Haemothorax

A mellhártya üregébe történő vérzés gyakori szövődménye a zárt vagy nyitott mellkasi sérüléseknek. Leggyakrabban a hemothorax a mellkasfal vagy a tüdő ereinek repedése miatt alakul ki. A vérzés mennyisége elérheti a két litert vagy többet.

Kiterjedt hemothorax esetén leggyakrabban az intercostális artériák, ritkábban az aorta vagy a mellkas más nagy ereinek integritása sérült. Ez az állapot elsősorban a tüdő fokozatos összenyomódása és a légzési elégtelenség kialakulása, valamint a hatalmas vérveszteség miatt veszélyesnek tekinthető.

ICD 10 kód

• J00-J99 A légzőrendszer betegségei;
• J90-J94 Egyéb mellhártyabetegségek;
• J94 Egyéb mellhártya-rendellenességek;
• J94.2 Hemothorax.
• S27.1 Traumás hemothorax.

A hemothorax okai

Etiológiailag a haemothorax a következő típusokra oszlik:

• traumás (áthatoló sérülések vagy zárt mellkasi sérülés következtében jelentkezik);
• kóros (különböző belső patológiák következtében alakul ki);
• iatrogén (műtét, pleurális punkció, katéter behelyezése a központi vénás erekbe stb. következtében jelentkezik).

Van egy teljes lista a betegségekről és helyzetekről, amelyek a legtöbb esetben vérzést okozhatnak a pleurális üregben. Közülük:

• mellkasi sebek (lövés vagy kés);
• mellkasi sérülések;
• bordatörés;
• kompressziós törések;
• aorta aneurizma;
• tüdőtuberkulózis;
• a tüdő, a mellhártya, a mediastinális szervek vagy a mellkasi régió onkológiája;
• tüdőtályog;
• károsodott véralvadás (koagulopátia, vérzéses diatézis);
• tüdőműtét következményei;
• mellkasi vizsgálat;
• a pleurális üreg elvezetése;
• katéter elhelyezése a központi vénás erekben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A hemothorax tünetei

A kisebb hemothoraxot a betegeknél nem feltétlenül kísérik különösebb panaszok. Ütőhangszerekkel a Damoiseau-vonalon rövidült hang észlelhető. Hallgatással a tüdő hátsó alsó részében a légzőmozgások gyengesége észlelhető.

Súlyos hemothorax esetén akut belső vérzés jelei vannak:

• sápadt bőr;
• a hideg izzadás megjelenése;
• megnövekedett pulzusszám;
• vérnyomás csökkentése.

Az akut légzési elégtelenség tünetei fokozatosan fokozódnak. Az ütőhangszeres vizsgálat tompa hangot mutat a tüdő középső és alsó régiójában. Hallgatáskor a légzési hangok megszűnése vagy hirtelen gyengülése észlelhető. A betegek mellkasi nehézségre, légszomjra és a teljes, teljes légzés képtelenségére panaszkodnak.

Hemothorax gyermekeknél

Gyermekkorban a nagy kaliberű erek károsodása rendkívül ritka, mivel a gyermekeknél a behatoló sérülések ritka előfordulás. De a hemothorax állapota gyermeknél a bordatörés következtében is előfordulhat, amely a bordaközi artériák integritásának megsértésével jár.

A hemothorax kísérleti modellezése kimutatta, hogy a mellhártya üregébe történő hatalmas vérzés vérnyomáscsökkenést okoz. Ebben a tekintetben a szülőknek különösen figyelmesnek kell lenniük, hogy ne hagyják ki a fontos tüneteket, és időben segítséget nyújtsanak gyermeküknek. A belső vérzés első jelei lehetnek: légzési nehézség, sápadt vagy kék bőr, ziháló hangok belélegzéskor. Mit tehetnek a rokonok ebben a helyzetben? Hideg kendővel kenjük be a mellkast, és azonnal hívjunk mentőt.

Gyermekek segítésekor fontos a vénás hozzáférés gyors biztosítása, mivel a vér gyors pumpálása a pleurális üregből gyakran a keringő vér mennyiségének csökkenéséhez, sőt szívmegálláshoz is vezet.

Ha a gyermek mellkasi sérülést szenvedett, és a nyomás csökkenni kezdett, és látható vérzés tünetei nem jelentkeztek, haemothorax gyanúja merült fel, és megfelelő újraélesztési intézkedéseket kell végezni.

Osztályozás

A hemothoraxnak több osztályozási lehetősége van. Például a pleurális üregben lévő vérzés súlyosságától függően megkülönböztetik a fokozatokat:

• kisebb vérzés (vagy kisebb haemothorax) – a vérveszteség mennyisége nem éri el a 0,5 litert, vér halmozódik fel az arcüregben;
• mérsékelt vérzés – másfél literes vérveszteség, a vérszint a negyedik borda alatt határozható meg;
• részösszegű fok – a vérveszteség elérheti a 2 litert, a vérszint a második borda alsó határáig meghatározható;
• a vérzés teljes mértéke – a vérveszteség mennyisége meghaladja a 2 litert, a röntgenfelvétel az érintett oldalon az üreg teljes sötétedését mutatja.

A betegség lefolyása szerinti osztályozása is ismert.

• Alvadt - sebészeti beavatkozások után figyelhető meg, amikor a beteg koaguláns terápián esik át. Ennek a terápiának az eredményeként a beteg véralvadhatósága megnő, ami miatt a pleurális üregbe jutó vér koagulálódik.
• Spontán – rendkívül ritkán figyelhető meg. Jellemzője a spontán, váratlan vérzés a pleurális üregben. Az ilyen patológia okait még nem állapították meg.
• A pneumo hemothorax egy kombinált patológia, amikor nemcsak a vér, hanem a levegő is felhalmozódik a pleurális üregben. Ez az állapot gyakran akkor fordul elő, amikor a tüdő megreped, vagy amikor egy tuberkulózisos elváltozás megolvad.
• Traumás – valamilyen trauma következtében alakul ki, áthatoló sérülések vagy zárt mellkasi trauma után. Leggyakrabban bordatörések esetén figyelhető meg.
• Bal oldali - ez a tüdő bal lebenyében lévő pleurális üreg vérzése.
• Jobboldali - ez a vér kiáramlása a mellhártya üregébe a jobb tüdőből. Egyébként, az egyoldali haemothorax bármelyik oldalon akut légzési elégtelenséghez vezet, ami közvetlen veszélyt jelent a beteg életére.
• Kétoldali – mind a jobb, mind a bal tüdő károsodását jelenti. Ez az állapot rendkívül kedvezőtlen, és megjelenésétől számított egy-két percen belül abszolút halálosnak tekinthető.

Az állapot összetettségétől függően különbséget tesznek a nem fertőzött és a fertőzött hemothorax között, amelyet a pleurális üregben lévő fertőzés jelenléte határoz meg.

Dinamikus szempontból a betegség két típusra oszlik: progresszív lefolyás és stabil hemothorax lefolyás.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosztika

A pneumothorax gyanúja esetén alkalmazott diagnosztikai vizsgálatok lehetnek laboratóriumiak vagy műszeresek. A leggyakoribbak a következők:

• Röntgenvizsgálat;
• a pleurális üreg ultrahangos vizsgálati technikája;
• számítógépes és mágneses rezonancia képalkotási technikák;
• bronchoszkópos vizsgálat egyidejű biopsziával;
• köpet citológia;
• thoracentézis elvégzése Petrov vagy Rivilois-Gregoire tesztekkel.

A pleurális punkció diagnosztikai és terápiás intézkedésként is alkalmazható. A hemothorax esetén a mellkasfal és a tüdőt borító hártya szúrása. Ez az egyik legegyszerűbb és legkönnyebben hozzáférhető beavatkozás, amely sok esetben segít megmenteni a sérült életét.

A radiográfia során lehetőség van egy különálló patológiai forma tüneteinek kimutatására - a legtöbb esetben ez jellemző a pleurális üregben adhéziós változásokkal rendelkező betegekre. Az izolált haemothoraxot a tüdő középső és alsó régiójában egyenletes szerkezetű, körülhatárolt sötétedésként határozzák meg.

Informatívabb eljárás a mellhártyaüreg tartalmának gyűjtése a thoracentézis. Ezt a vizsgálatot a folyamatban lévő vérzés vagy a mellhártyafertőzés tüneteinek megállapítására végzik. Ezzel egyidejűleg a hemothorax vizsgálatát is elvégzik:

• Petrov tesztje segít kimutatni a vérvétel átlátszóságának romlását, ami fertőzés jelenlétére utalhat;
• A Rivilois-Gregoire teszt lehetővé teszi a vérvétel során keletkező véralvadás jeleinek kimutatását.

A leginformatívabb módszernek azonban a torakoszkópiát tekintik, amelyet csak komoly indikációk esetén végeznek. Ez egy endoszkópos eljárás, amely lehetővé teszi a pleurális üreg belső felületének vizsgálatát.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Elsősegély

A hemothorax elsősegélynyújtásának a következő tevékenységeket kell magában foglalnia:

• mentőcsapat hívása;
• az áldozatot megemelt helyzetbe helyezve, az ágy fejét megemelve;
• hideg alkalmazása a mellkas érintett területére.

Ha lehetséges, intramuszkulárisan 2 ml mennyiségű 50%-os analginoldatot, valamint szív- és érrendszeri gyógyszereket (kordiamin vagy szulfokampokain, 2 ml szubkután) lehet beadni.

Az orvosok érkezésekor nyújtott elsősegély oxigénterápiából és fájdalomcsillapításból áll. Anti-sokk intézkedések is elvégezhetők:

• szoros kötés alkalmazása;
• vagosympatheticus novokain blokád;
• glükózoldat (40%), aszkorbinsav (5%) intravénás beadása;
• hidrokortizon intramuszkuláris beadása legfeljebb 50 mg mennyiségben;
• 10%-os kalcium-klorid intravénás beadása.

Hipovolémia tünetei esetén sürgősen 400 ml Rheopolyglucint kell intravénásan beadni cseppentéssel. Ha a beteg kórházba szállítása késik, akkor a lapocka szélén a 7. bordaközi térben pleurális punkciót végeznek, és a kiömlött vért leszívják.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hemotorax kezelése

Az áldozat kezelését különböző szakterületek szakemberei végezhetik - sebészek, rehabilitációs szakemberek, pulmonológusok stb.

A kezelés hatékonysága közvetlenül függ a patológia felismerésének időszerűségétől és a megfelelő sürgősségi ellátástól. Természetesen a kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni, mivel a légzési elégtelenség kialakulása mellett a kiömlött vér fertőzése is előfordulhat, ami rendkívül kedvezőtlen tényezőnek tekinthető.

Konzervatív kezelés antimikrobiális és gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel csak enyhe hemothorax esetén írható fel, a beteg szerveinek és rendszereinek jelentős diszfunkciójának hiányában. A kezelést kizárólag szakember felügyelete mellett, állandó röntgenvizsgálat mellett végzik. A kiömlött vér felszívódásához elegendő legmegfelelőbb időtartam 14 naptól egy hónapig terjedő időszaknak tekinthető. A felszívódás felgyorsítása érdekében proteolitikus enzimek injekcióit javaslom (például napi 2,5 mg kimotripszin intramuszkulárisan 15 napon keresztül), valamint a pleurális üreg közvetlen kezelését urokináz és sztreptokináz folyadékokkal.

Más fokú haemothorax esetén a betegeket sürgősen kórházba kell vinni, ahol pleurális punkciót végeznek. Ezt a beavatkozást a hatodik-hetedik bordaközi térben végzik, az aszepszis minden alapelvének betartásával. A kiömlött vért kiszívják, és helyette antimikrobiális oldatokat juttatnak be.

Ha a pleurális punkció nem javítja a beteg állapotát, sürgősségi thoracoszkópiát vagy thoracotomia szükséges.

A hemothorax esetén végzett thoracotomia egy sebészeti bemetszés, amely az empyema üregébe ejt bemetszést jelent. Ez a műtét lehet egyszerű (a bordaközi térben ejtett bemetszéssel) vagy reszekció (a borda egy részének eltávolításával). Az egyszerű thoracotomiát a 7. vagy 8. bordaközi térben, a hátsó hónaljvonal szintjén végzik. A hemothorax esetén végzett drénezést egy kis bordaterület (kb. három centiméter) reszekciója után végzik, a mellhártyában egy speciális nyílást vágva a beépített drén átmérőjének megfelelően.

Egy kellően nagy dréncsövet óvatosan behelyeznek az üregbe, amelynek alsó részét (a szabad végét) egy folyadékkal teli tartályba engedik le. Ez egy zárt szifonrendszer létrehozását teszi lehetővé, amely biztosítja a vér vagy más folyadékok kiáramlását. Kora gyermekkorban a thoracotomiát drénezés nélkül is el lehet végezni.

Prognózis és megelőzés

A megelőző intézkedések közé tartozik a mellkasi sérülések megelőzése és a mellkasi-hasi sebekkel küzdő betegek kötelező tüdősebészi konzultációja. A tüdőben és a mediastinális szervekben végzett sebészeti beavatkozások során szükséges a hemosztázis szabályozása, valamint az invazív beavatkozások szakszerű és körültekintő elvégzése.

A hemothorax prognózisa a mellkas és a szomszédos szervek sérülésének súlyosságától, valamint a vérveszteség mennyiségétől és a sürgősségi ellátás megfelelőségétől függ. Ezenkívül a kezelés hatékonysága a sérülés jellegétől (egyoldali vagy kétoldali vérzés) is függhet. Enyhe és közepes fokú hemothorax esetén optimistább prognózist állapítanak meg. Az alvadt forma növeli a pleurális empyema kockázatát. A hemothorax következményei, amelyeket hosszan tartó vagy egyszeri nagy vérzés kísér, a legpesszimistábbak, akár a beteg haláláig is vezethetnek.

Ha a kezelést időben és szakszerűen végezték, akkor a prognózis általában kedvező. A rehabilitációs időszak alatt a betegeknek ajánlott úszni, versenygyalogolni, és speciális légzőgyakorlatokat végezni, hogy megakadályozzák a mellhártya összenövéseinek kialakulását, ami jelentősen befolyásolhatja a rekeszizom működését. Fontos megérteni, hogy a hemothorax nagyon súlyos állapot, és a felépülési időszak meglehetősen hosszú lehet.