A tüdőgyulladás okai

A tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozói a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumok, az intracelluláris kórokozók, ritkábban pedig gombák és vírusok. Fiataloknál a tüdőgyulladást gyakran egyetlen kórokozó okozza (monoinfekció), míg idős betegeknél és társbetegségben szenvedőknél a tüdőgyulladást gyakran bakteriális vagy vírus-bakteriális társulások (vegyes fertőzés) okozzák, ami komoly nehézségeket okoz a megfelelő etiotróp kezelés kiválasztásában.

A tüdőgyulladás minden formáját (közösségben szerzett, kórházban szerzett stb.) a legvalószínűbb kórokozók saját spektruma jellemzi. Ez az alapja mind a tüdőgyulladás modern osztályozásának, mind az empirikus etiotróp terápia kezdeti megválasztásának elveinek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Közösségben szerzett tüdőgyulladás

Jelenleg több tucat mikroorganizmust írtak le, amelyek képesek közösségben szerzett tüdőgyulladást okozni. A vezető szerepet az olyan bakteriális kórokozók kapják, mint:

• pneumococcusok (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catatrhalis);
• mikoplazmák (Mycoplasma spp.);
• klamidia (Chlamydophila vagy Chlamydia pneumoniae);
• Legionella (Legionella fajok).

A felsorolt kórokozók a közösségben szerzett tüdőgyulladásos esetek körülbelül 70-80%-át teszik ki, a pneumococcus továbbra is vezető helyet foglal el, a közösségben szerzett tüdőgyulladásos betegek 30-50%-ánál okozva fertőzést.

A pneumococcusok Gram-pozitív baktériumok (diplococcusok), amelyeket egy poliszacharid kapszula vesz körül, amely megakadályozza az opszonizációt és az azt követő makrofágok általi fagocitózist. A lakosság jelentős részében a pneumococcusok a felső légutak normál mikroflórájának egyik alkotóelemei. A pneumococcusok tünetmentes hordozásának gyakorisága felnőtteknél eléri a 2,5%-ot, iskolás és óvodai intézményekbe járó gyermekeknél pedig az 56%-ot. A pneumococcusok levegőben lévő cseppekkel terjedhetnek mind a tüdőgyulladásos betegekről, mind a baktériumhordozókról.

A pneumococcus okozta tüdőgyulladás kitörései télen és zsúfolt helyeken (óvodák, bentlakásos iskolák, börtönök, laktanyák stb.) figyelhetők meg. A pneumococcus okozta tüdőgyulladás legnagyobb kockázata az időseknél van, akiknél belső szervek egyidejű betegségei is fennállnak.

A felnőtteknél előforduló közösségben szerzett tüdőgyulladások körülbelül 5-10%-át Gram-negatív Haemophilus influenzae okozza, különösen a dohányosoknál és a krónikus obstruktív hörghurutban szenvedő betegeknél. 6 hónapos és 5 éves kor közötti gyermekeknél a Haemophilus influenzae okozta közösségben szerzett tüdőgyulladás előfordulása eléri a 15-20%-ot és magasabb értéket. A Haemophilus influenzae levegőben lévő cseppek útján terjed. A pneumokokkuszokhoz hasonlóan a Haemophilus influenzae is gyakran az orrgarat normál mikroflórájának része. A tünetmentes hordozás előfordulása széles skálán mozog, eléri az 50-70%-ot.

A Moraxella (Moraxella catarrhalis) egy Gram-negatív kokkobaktérium, amely viszonylag ritka okozója a közösségben szerzett tüdőgyulladásnak (az esetek 1-2%-ában), főként krónikus obstruktív hörghurutban szenvedő egyéneknél. A Moraxella a szájüreg és az orrgarat normális lakója is. Ennek a kórokozónak a megkülönböztető jegye a béta-laktamáz antibiotikumokkal szemben rezisztens törzsek jelentős előfordulása a béta-laktamázok aktív termelése miatt.

Az utóbbi években jelentősen megnőtt az úgynevezett "atipikus" kórokozók - mikoplazmák, klamidia, legionella stb. - epidemiológiai jelentősége. Intracelluláris kórokozókként képesek egy makroorganizmus sejtjén belül szaporodni, magas rezisztenciát fenntartva az antibakteriális gyógyszerekkel szemben.

A mikoplazma fertőzés leggyakrabban közösségben szerzett tüdőgyulladást okoz gyermekeknél, serdülőknél és fiataloknál (35 év alattiak), akik elszigetelt vagy részben elszigetelt közösségekben (óvodák, iskolák, katonai egységek stb.) élnek. A mikoplazma tüdőgyulladások aránya elérheti a közösségben szerzett tüdőgyulladás összes esetének 20-30%-át vagy többet is, ami gyakran mikoplazma fertőzési járványok kialakulását okozza ezeken a szervezett közösségeken belül. Az idősebb korcsoportokban a mikoplazmák ritkábban okozzák a közösségben szerzett tüdőgyulladást (1-9%).

A mikoplazmák két jellegzetes biológiai tulajdonsága gyakorlati jelentőséggel bír, amelyek magyarázzák a fertőzés rezisztenciáját bizonyos antibakteriális gyógyszerekkel szemben, valamint a mikoplazma hosszú távú fennmaradását az emberi szervezetben:

1. A mikoplazmáknak nincs merev külső sejtmembránjuk, amelyet elsősorban a penicillinek és más béta-laktám antibiotikumok céloznak meg.
2. A mikoplazmák képesek szilárdan kötődni a fertőzött sejt membránjához, és így „elkerülni” a fagocitózist és a makroorganizmus természetes védekezőrendszerének (makrofágok) sejtjei általi pusztulást.
3. Míg egy makroorganizmus sejtjén belül vannak, a mikoplazmák képesek replikálódni (reprodukcióra).

A klamidia szintén az "atipikus" intracelluláris kórokozók közé tartozik.

Felnőtteknél a klamidia a közösségben szerzett tüdőgyulladások körülbelül 10-12%-át okozza, gyakran közepes vagy súlyos formában. A fiatalok fogékonyabbak a klamidia okozta tüdőgyulladásra. A klamidia levegőben lévő cseppek útján terjed az emberre, és a felső légutak tünetmentes kolonizációja ezen mikroorganizmusok által valószínűtlen. A szervezetbe jutva és a sejtekbe behatolva a klamidia citoplazmatikus zárványokat képez ott - az úgynevezett elemi és retikuláris testeket. Az utóbbiak intracelluláris szaporodásának ciklusa 40-72 órán át folytatódik, ezt követően a gazdasejt felbomlik.

A sejtek közötti térbe jutó klamidia testek képesek új sejteket megfertőzni, progresszív károsodást okozva a makroorganizmus sejtjeiben, és ennek megfelelően gyulladásos reakciót kiváltva a szövetben és a szervben. A klamidia hosszú távú perzisztálása a sejtekben is lehetséges, egyelőre a betegség klinikai tünetei nélkül.

A klamídiális tüdőgyulladás egy speciális típusa az ornitózis (psittacosis), amelyet a Chlamydia psittaci okoz, és fertőzött madarakkal való érintkezés útján terjed az emberre. Az ornitózisos tüdőgyulladás előfordulása nem haladja meg az 1-3%-ot.

A Legionella baktériumok az esetek 2-8%-ában közösségben szerzett tüdőgyulladást okoznak, aerob Gram-negatív pálcikák, és „atipikus” intracelluláris kórokozóként vannak besorolva. Amikor bejutnak az emberi szervezetbe, behatolnak a sejtekbe és gyorsan szaporodnak, főként az alveoláris makrofágokban, a polimorfonukleáris neutrofilekben és a vér monocitákban. A mikoplazmákhoz hasonlóan a makroorganizmus sejtjeiben perzisztáló Legionella is rezisztens a béta-laktám antibiotikumokkal szemben, és nem fagocitózisnak vannak kitéve.

Természetes körülmények között (a természetben) a legionella gyakori az édesvízi testekben, de képesek megtelepedni mesterséges vízrendszerekben - légkondicionálókban, vízvezetékekben, kompresszorokban és zuhanyzókban, különféle ipari és háztartási aeroszolos rendszerekben, beleértve az orvosi helyhez kötött aeroszolos berendezéseket is, amelyeket például a hörgőelzáródásos szindrómában szenvedő betegek kezelésére használnak. A fertőzés általában levegőben lévő cseppekkel terjed, de a közvetlen fertőzés egy beteg személytől szinte lehetetlen, mivel a fertőzés továbbításához finom aeroszolra van szükség.

A Legionella tüdőgyulladás leggyakrabban a középkorú és idős embereket érinti, különösen, ha társbetegségeik és kockázati tényezőik vannak, általában súlyos tüdőgyulladást okozva, amely béta-laktám antibiotikumokkal rosszul kezelhető. A Legionella tüdőgyulladás a második leggyakoribb halálok (a pneumococcus tüdőgyulladás után). A Legionella tüdőgyulladás meglehetősen ritka azoknál a gyermekeknél és fiataloknál, akiknek nincsenek társbetegségeik.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb kórokozója a pneumococcus. A pneumococcusok, a Haemophilus influenzae és a Moraxella a felső légutak normál mikroflórájának részét képezik, ami a baktériumok tünetmentes hordozásának meglehetősen gyakori gyakoriságát okozza.

Az „atipikus” kórokozók (mikoplazmák, klamidia és legionella), amelyek intracelluláris kórokozók, nem részei a száj és az orrgarat normál mikroflórájának, bár egy makroorganizmust megfertőzve képesek hosszú távon fennmaradni a sejten belül, és magas rezisztenciát fenntartani az antibakteriális terápiával szemben. A mikoplazmák és a klamidia leggyakrabban fiataloknál, a legionella pedig középkorú és idős betegeknél okoz tüdőgyulladást. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kitörései leggyakrabban elszigetelt vagy részben elszigetelt csoportokban élő emberek körében figyelhetők meg.

A felsorolt kórokozók a közösségben szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb okai. Ritkábban (az esetek 5-15%-ában) az Enterobacillus család egyes Gram-negatív baktériumai, a Staphylococcus aureus, az anaerob baktériumok, a Pseudomonas aeruginosa és mások járnak kóroki tényezőként. Szerepük a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában növekszik az idősebb korcsoportokban és azoknál az egyéneknél, akiknél a belső szervek krónikus betegségei is fennállnak.

A Staphylococcus aureus viszonylag ritka kórokozója a közösségben szerzett tüdőgyulladásnak (kb. 3-5%), de az általa okozott tüdőgyulladások súlyosak és hajlamosak a tüdőszövet károsodására. A Staphylococcus aureus egy Gram-pozitív coccus, amely szőlőfürtökhöz hasonló fürtöket alkot. A Staphylococcus fertőzés gyakoribb télen, és az esetek 40-50%-ában vírusfertőzéssel (ARI, influenza) társul. Az idős betegek, a drogfüggők, a cisztás fibrózisban szenvedő betegek és az egyidejűleg krónikus betegségben szenvedők fogékonyabbak a staphylococcus okozta tüdőgyulladásra.

Az Enterobakteriaceae családba tartozó Gram-negatív enterobaktériumok (Klebsiella és E. coli) rendkívül virulensek, és súlyos betegséget okozhatnak, 20-30%-os halálozási aránnyal. Ismert, hogy a Gram-negatív enterobaktériumok a felső légutak normál mikroflórájában is jelen vannak, és ez a jelenlét az életkorral növekszik. Az enterobaktériumok okozta közösségben szerzett tüdőgyulladás általában idős, legyengült betegeknél, idősotthonokban élőknél, súlyos tüdő- és szívbetegségekben (COPD, krónikus szívelégtelenség stb.) szenvedőknél alakul ki.

A Klebsiella pneumoniae gyakran okoz tüdőgyulladást krónikus alkoholizmusban szenvedő férfiaknál.

Az Escherichia coli leggyakrabban a tüdőszövetet fertőzi meg, és hematogén módon terjed oda egy extrapulmonális gócból, amely a gyomor-bél traktusban, a húgyutakban stb. található. A hajlamosító tényezők közé tartozik a cukorbetegség, a veseelégtelenség, a krónikus szívelégtelenség stb.

Az anaerob baktériumok (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. stb.) szintén a felső légúti normál mikroflórához tartoznak. Az ezen kórokozók által okozott tüdőgyulladás a felső légúti tartalom tömeges aspirációja következtében alakul ki olyan neurológiai betegségekben szenvedő betegeknél, akiket eszméletvesztés, nyelési nehézségek kísérnek, alkoholizmusban, drogfüggőségben, altatók és nyugtatók visszaélésszerű szedésében szenvedőknél. A fogszuvasodás vagy fogágybetegség jelenléte ezeknél a betegeknél jelentősen növeli a nagy mennyiségű anaerob baktérium aspirációjának és az aspirációs tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát.

A Pseudomonas aeruginosa ritkán okoz közösségben szerzett tüdőgyulladást. A fertőzés aspiráció és hematogén transzmisszió útján terjedhet. A Pseudomonas aeruginosa által okozott kórházban szerzett tüdőgyulladás általában bronchiektáziában, cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, valamint kortikoszteroid-terápiában részesülő személyeknél alakul ki. A Pseudomonas aeruginosa által okozott tüdőgyulladást súlyos lefolyás és magas halálozási arány jellemzi.

Így az a konkrét klinikai és epidemiológiai helyzet, amelyben a közösségben szerzett tüdőgyulladás kialakult - a betegek életkora, az egyidejűleg fennálló betegségek és néhány kockázati tényező (alkoholizmus, dohányzás, drogfüggőség) - nagymértékben meghatározza, hogy a kórokozók közül melyik a közösségben szerzett tüdőgyulladás oka egy adott konkrét esetben.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás legvalószínűbb kórokozói a klinikai és epidemiológiai helyzettől, valamint a kockázati tényezők meglététől függően

Klinikai és epidemiológiai helyzet és kockázati tényezők	Legvalószínűbb kórokozók
6 hónapos és 6 éves kor közötti gyermekek	Pneumococcus. Staphylococcus. Haemophilus influenzae. Moraxella. Légúti vírusok. Mycoplasmas
7 és 15 év közötti gyermekek	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Moraxella. Légúti vírusok. Mycoplasma. Chlamydia
16 és 25 év közötti életkor	Mycoplasma. Chlamydia. Pneumococcus
60 év feletti életkor	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Gram-negatív enterobaktériumok
Téli időszak, elszigetelt csoportban lenni	Pneumococcus
Tüdőgyulladás kitörése influenzajárvány idején	Pneumococcus. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Vírus-bakteriális kapcsolatok
Tüdőgyulladás kitörése egy katonai egységben	Pneumococcus. Chlamydia. Adenovírusok. Mycoplasmas. Vírus-bakteriális kapcsolatok
Tüdőgyulladás-járvány menhelyeken és börtönökben	Pneumococcus. Mycobacterium tuberculosis
Tüdőgyulladás járvány az idősek otthonaiban	Chlamydia. Pneumococcus. Influenza A vírus. Vírus-bakteriális kapcsolatok
Ápolási otthonban élő betegek (szórványos tüdőgyulladásos esetek)	Pneumococcus. Klebsiella. Escherichia coli. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerobok. Chlamydia.
Légkondicionálóval és zárt vízellátó rendszerrel rendelkező szállodákban való tartózkodás a közelmúltban	Legionella
Dohányzás, COPD jelenléte	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Mycoplasma. Legionella.
Légúti elzáródás jelenléte	Anaerobok. Pneumococcus. Hemophilus influenzae. Staphylococcus aureus
Bronchiektázia és cisztás fibrózis	Pseudomonas aeruginosa és Staphylococcus aureus
Alkoholizmus	Pneumococcus. Klebsiella. Staphylococcus aureus. Anaerobok
Intravénás kábítószer-használat	Staphylococcus aureus. Anaerobok. Mycobacterium tuberculosis. Pneumococcus
Antibakteriális terápia az elmúlt 3 hónapban	Penicillin-rezisztens pneumokokkusz törzsek. Pseudomonas aeruginosa
Madarakkal való friss kapcsolat	Chlamydia psittaci
Legutóbbi kontaktus macskákkal, szarvasmarhákkal, juhokkal, kecskékkel	Chlamydia burnetii
Cukorbetegség, diabéteszes ketoacidózis	Pneumococcus és Staphylococcus aureus
Fogágybetegségek, fogszuvasodás	Anaerob baktériumok
Megnövekedett aspirációs kockázat (stroke, neurológiai betegségek, tudatzavar stb.)	Anaerob baktériumok

Megjegyzés: * - légúti vírusok: PC, influenza, parainfluenza, adenovírusok, enterovírusok.

A táblázatban bemutatott adatok minden bizonytalanságuk ellenére hasznosak lehetnek a kezdeti empirikus etiotróp terápia kiválasztásában, valamint a tüdőgyulladás kórokozóinak ellenőrzéséhez szükséges diagnosztikai tesztek optimális megválasztásában.

Hozzá kell tenni, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiai tényezője és a betegség súlyossága között is van bizonyos kölcsönös függőség.

Súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél a leggyakoribb kórokozók a következők:

• pneumokokkok,
• Staphylococcus aureus,
• legionella,
• Klebsiella.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kórházban szerzett (nozokomiális) tüdőgyulladás

A kórházban szerzett (nosocomiális) tüdőgyulladást a legtöbb esetben a betegek, köztük az antibiotikumokkal kezelt betegek erősen virulens autogén mikroflóra, vagy a kórházban keringő patogén mikroorganizmustörzsek okozzák:

• pneumococcus (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteusz (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila);
• anaerob baktériumok (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

A nozokomiális tüdőgyulladás egyes kórokozóinak kimutatási gyakorisága.

Gerjesztő	Észlelési arány, %
Streptococcus pneumoniae	10-16.3
Staphylococcus aureus	2.7-30
Escherichia coli	17,3–32,3
Legionella pneumophila	Akár 23-ig
Proteus vulgaris	8.2-24
Klebsiella pneumoniae	8.2-12
Pseudomonas aeruginosa	17
Anaerob flóra	5-10

A táblázat azt mutatja, hogy a kórházban szerzett tüdőgyulladás kórokozói között a Gram-negatív mikroflóra és az anaerob baktériumok aránya nagyon magas, ami általában súlyos, magas halálozási aránnyal járó nozokomiális tüdőgyulladás kialakulását okozza. Például a Klebsiella, az Escherichia coli vagy a Staphylococcus aureus okozta tüdőgyulladás esetén a kórházi halálozás eléri a 32-36%-ot, a Pseudomonas aeruginosa fertőzés esetén pedig az 51-70%-ot.

A közösségben szerzett tüdőgyulladáshoz hasonlóan a nozokomiális tüdőgyulladást okozó kórokozó típusa nagymértékben függ attól a klinikai helyzettől, amelyben a betegség kialakul. Például az alsó légutakba jutó kórokozó mikroorganizmusok miatt a kórházakban károsodott tudatállapotú, gyomor-bélrendszeri vagy neuromuszkuláris betegségben szenvedő betegeknél előforduló aspirációs tüdőgyulladás leggyakoribb okai a következők:

• anaerob mikroorganizmusok (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobakterium nucleatum, Prevotella spp.);
• Staphylococcus aureus (gyakran antibiotikum-rezisztens törzsek);
• gram-negatív euterobaktériumok (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Proteus vulgaris.

Nem szabad elfelejteni, hogy az aspirációs nozokomiális tüdőgyulladást okozó kórokozók spektruma némileg eltér az aspiráció következtében kialakuló kórházban szerzett tüdőgyulladást okozó kórokozók spektrumától. Ez utóbbiakat az anaerob kórokozók mellett gyakrabban okozzák a Staphylococcus aureus és a Pneumococcus.

Jelenleg a nozokomiális tüdőgyulladásnak egy speciális formáját is megkülönböztetik, amely mesterséges lélegeztetésen (AVL) lévő betegeknél alakul ki, és amelyet lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladásnak (VAP) neveznek. Ebben az esetben különbséget tesznek a korai VAP között, amely az ALV kezdetétől számított kevesebb mint 7 napon belül alakul ki, és a késői VAP között, amely akkor jelentkezik, amikor az ALV több mint 7 napig tart. A lélegeztetőgép-aspirációs tüdőgyulladás e két formája közötti fő különbség a nozokomiális tüdőgyulladás ezen formáinak etiológiai heterogenitása (RG Wunderik).

A korai lélegeztető-aspirációs tüdőgyulladás leggyakoribb okai a pneumococcusok, a Haemophilus influenzae, a Staphylococcus aureus és az anaerob baktériumok. A késői lélegeztető-aspirációs tüdőgyulladásban nagyobb jelentőséggel bírnak az Enterobacteriaceae, a Pseudomonas aeruginosa, az Acinetobacner spp. és a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) gyógyszerrezisztens törzsei.

A kórházban szerzett tüdőgyulladás kórokozóinak spektruma nagymértékben függ a beteg kórházának profiljától, valamint a kórházi kezelés alapjául szolgáló patológia jellegétől. Így az urológiai profilú betegeknél a kórházi tüdőgyulladás kórokozói leggyakrabban az Escherichia coli, a Proteus és az enterococcusok, hematológiai betegeknél pedig az Escherichia coli, a Klebsiella, a Pseudomonas aeruginosa és a Staphylococcus aureus. Műtéten átesett betegeknél a nozokomiális tüdőgyulladást leggyakrabban a Staphylococcus aureus, az Escherichia coli, a Proteus és a Pseudomonas aeruginosa okozza. A krónikus bronchopulmonális betegségben szenvedő betegeknél a kórházi tüdőgyulladás oka leggyakrabban az enterococcusok, a Pseudomonas aeruginosa és a Klebsiella.

A kórházi körülmények között kialakuló „atipikus” tüdőgyulladásokat leggyakrabban Legionella fertőzés okozza. A betegség kialakulásának kockázata fokozódik azoknál a betegeknél, akik hosszú ideje glükokortikoid terápiát vagy citosztatikumokat kapnak, valamint a kórházban autonóm vízellátó források használata esetén. Nem szabad elfelejteni, hogy a mikoplazmák és a klamidia nagyon ritkán okozzák a kórházi tüdőgyulladást.

Hosszú távú antibiotikum- vagy glükokortikoid-kezelésben részesülő betegeknél a nozokomiális tüdőgyulladást gombák, például Aspergillus spp. okozhatják.

A kórházban szerzett tüdőgyulladás virális etiológiája az A és B influenzavírusok, valamint a légzőszervi syncytial vírus (RSV) fertőzésével függ össze, bár a tüdőparenchyma „tisztán” vírusos károsodásának valószínűsége megkérdőjelezhető. A közösségben szerzett tüdőgyulladáshoz hasonlóan a kórházi betegek vírusfertőzései nyilvánvalóan hozzájárulnak a saját védekező mechanizmusaik elnyomásához, és hozzájárulnak a nozokomiális tüdőgyulladásra jellemző bakteriális fertőzés kialakulásához.

Hangsúlyozni kell, hogy a nozokomiális tüdőgyulladás hozzávetőleges kórokozójára vonatkozó ajánlások csak a legáltalánosabb és valószínűségi jellegűek. Ezen kórokozók spektruma és az antibakteriális terápiára való érzékenységük jelentősen eltérhet a különböző intézményekben, sőt ugyanazon kórház különböző osztályain is, amit figyelembe kell venni az empirikus etiotrop terápia felírásakor.

A kórházban szerzett (nozokomiális) tüdőgyulladások legvalószínűbb kórokozói attól a klinikai helyzettől függenek, amelyben a tüdőgyulladás kialakult.

Klinikai helyzetek	Legvalószínűbb kórokozók
Reparatív tüdőgyulladás tudatzavarban, gyomor-bélrendszeri betegségekben, neuromuszkuláris betegségekben stb. szenvedő betegeknél.	Anaerobok: Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp., Gram-negatív enterobacillusok: Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris
Korai VAP	Pneumococcus. Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus. Anaerob baktériumok
Késői VAP	Enterobacteriaceae. Pseudomonas aeruginosa. Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus
Maradjon urológiai kórházban	Escherichia coli. Proteus. Enterococcusok.
Hematológiai betegek	Escherichia coli, Kpebsiella, Pseudomonas aeruginosa és Staphylococcus aureus
Posztoperatív időszak	Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus és Pseudomonas aeruginosa.
Kapcsolódó krónikus bronchopulmonális betegségek	Enterococcusok. Pseudomonas aeruginosa. Kpebsiella
"Atipikus" tüdőgyulladás olyan betegeknél, akik hosszú ideig glükokortikoidokat, citosztatikumokat stb. kaptak.	Legionella
Autonóm vízellátó források és légkondicionálók használata a kórházban	Legionella
Olyan betegek, akik hosszú ideig antibiotikumokat vagy glükokortikoidokat kapnak	Gombák (Aspergillus fajok)

Immunhiányos állapotok hátterében kialakult tüdőgyulladás

Az immunstátusz zavarai rendkívül gyakoriak a klinikai gyakorlatban. Az AIDS mellett az immunhiányos állapotok leggyakoribb okai a következők:

1. Rosszindulatú daganatok.
2. Szerv- vagy csontvelő-átültetés.
3. Veleszületett vagy szerzett humorális vagy sejtközvetített immunhiány (mielóma multiplex, szerzett hipogammaglobulipémia, hipogammaglobulipémiával járó thymoma, szelektív: IgA vagy IgG hiány, krónikus limfocitás leukémia, limfogranulomatózis, szerzett humán immunhiány (HIV).
4. Krónikus betegségek vagy klinikai állapotok:
   • diffúz kötőszöveti betegségek;
   • COPD;
   • cukorbetegség;
   • veseelégtelenség;
   • májelégtelenség;
   • amiloidózis;
   • kortikoszteroid terápia;
   • berilliózis;
   • öregkor.

Különböző immunhiányos állapotokban, beleértve a gyógyszerszedéssel összefüggőeket is, az emberi védekezőrendszer minden olyan láncszeme felborul, amely megakadályozza a tüdőbetegségek kialakulását. Ez magában foglalja a szájüreg mikroflóra normál összetételének megváltozását, a tracheobronchiális váladék mukociliáris transzportjának zavarát, a helyi, nem specifikus védekező mechanizmusok károsodását (a komplement és a szekréciós IgA, az alveoláris makrofágok szintjének csökkenése), valamint a specifikus (humorális és sejtközvetített) védekező mechanizmusok károsodását. Ez megteremti a feltételeket az alsó légutak patogén és opportunista mikroorganizmusok általi kolonizációjához és a tüdő parenchyma gyulladásának kialakulásához.

Az immunhiányos állapotban lévő embereknél a tüdőgyulladást okozó leggyakoribb kórokozók a következők:

• Hemophilus influenzae;
• Legionella fajok;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• protozoák;
• gombák;
• vírusok (herpeszvírus, citomegalovírus);
• Mycobacterium tuberculosis.

A Pneumocystis carini okozta tüdőgyulladás különösen halálos. Viszonylag fiatal és középkorú betegeknél az immunhiányos állapotok hátterében kialakuló tüdőgyulladások akár 20-30%-át is „atipikus” intracelluláris kórokozók okozzák:

• Mikoplazma;
• Legionella fajok;
• Chlamydia fajok.

Idős betegeknél azonban a mikoplazma szinte soha nem okoz tüdőgyulladást (EL Aronseu), és a legrelevánsabb kórokozók továbbra is a pneumococcusok, a Haemophilus influenzae és a vírusok.

Nem szabad elfelejteni, hogy a kemoterápiás gyógyszerek vagy a kortikoszteroidok nagy dózisainak hosszú távú alkalmazása növeli a Pneumocystis carina vagy Nocardia aszteroidák okozta tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát.