A tüdőgyulladás okai gyermekeknél

A közösségben szerzett (otthoni) tüdőgyulladás okai gyermekeknél

A közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiáját az esetek 50%-ában vegyes mikroflóra képviseli, és az esetek többségében (30%-ában) a közösségben szerzett tüdőgyulladást vírusos-bakteriális társulás okozza. Ez az ok gyakrabban fordul elő kis- és óvodáskorú gyermekeknél. Az esetek kis százalékában (5-7%) az etiológiát vírusos-virális vegyes mikroflóra, 13-15%-ában pedig bakteriális-bakteriális társulás képviseli, például a Streptococcus pneumoniae és az akapszuláris Haemophilus influenzae társulása. Az esetek fennmaradó 50%-ában a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiája kizárólag bakteriális. A kórokozó baktérium típusa a gyermek életkorától függ.

Az élet első 6 hónapjában a pneumococcus és a Haemophilus influenzae etiológiai szerepe elhanyagolható, mivel az ezen kórokozók elleni antitestek az anyától a méhen belül terjednek át. Ebben a korban a vezető szerepet az E. coli, a K. pneumoniae és az S. aureus, valamint az epidermidis játssza. Mindegyik etiológiai jelentősége kicsi, és nem haladja meg a 15-20%-ot, de a betegség legsúlyosabb formáit okozzák gyermekeknél, amelyeket fertőző toxikus sokk és tüdőkárosodás bonyolít. A Moraxella catarrhalis az esetek 3%-ában fordul elő. A tüdőgyulladások egy másik csoportja ebben a korban az atipikus kórokozók, főként a Chlamydia trachomatis okozta tüdőgyulladás, amellyel a gyermekek az anyától fertőződnek meg, akár intranatálisan (ritkábban prenatálisan), akár az élet első napjaiban. Ezenkívül a Pneumocystis carinii fertőzés is lehetséges (különösen koraszülötteknél).

6 hónapos kortól 6-7 éves korig a tüdőgyulladást főként a Streptococcus pneumoniae okozza, amely az összes tüdőgyulladásos eset akár 60%-át is teszi ki. Gyakran, mint már említettük, az akapszuláris Haemophilus influenzae-t is tenyésztik ki. A b típusú Haemophilus influenzae-t ritkábban (az esetek 7-10%-ában) észlelik. Ez a kórokozó általában súlyos tüdőgyulladást okoz, amelyet tüdőkárosodás és mellhártyagyulladás szövődményez. Az S. aureus, S. epidermidis és S. pyogenes által okozott betegségek általában súlyos vírusfertőzések, például influenza, bárányhimlő, kanyaró, herpeszfertőzés szövődményeként alakulnak ki, és gyakoriságuk nem haladja meg a 2-3%-ot. Az ebben a korban élő gyermekeknél az atipikus kórokozók által okozott tüdőgyulladást főként az M. pneumoniae és a C. pneumoniae okozza. Meg kell jegyezni, hogy az M. pneumoniae szerepe a gyermekek tüdőgyulladásának okában az elmúlt években egyértelműen megnőtt. A Mycoplasma fertőzést gyakran az élet második vagy harmadik évében diagnosztizálják. A C. pneumoniae-t általában 5 év feletti gyermekeknél észlelik.

A 7 év feletti gyermekek tüdőgyulladásának etiológiája gyakorlatilag nem különbözik a felnőttekétől. A tüdőgyulladást leggyakrabban az S. pneumoniae (az összes eset akár 35-40%-ában), az M. pneumoniae (23-44%), a C. pneumoniae (15-30%) okozza. Az olyan kórokozók, mint a H. influenzae b típusa, az Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli stb.), az S. aureus és az S. epidermidis gyakorlatilag nem mutathatók ki.

A vírusok szintén okozhatnak közösségben szerzett tüdőgyulladást. Lehetnek a betegség független okai, és (sokkal gyakrabban) vírus-bakteriális társulásokat hozhatnak létre. A legfontosabb a PC vírus, amely a vírusos és vírus-bakteriális betegségek körülbelül 50%-ában fordul elő; az esetek 25%-ában a betegség oka a 3-as és 1-es típusú parainfluenza vírusok. Az A és B influenzavírusok, valamint az adenovírusok kisebb szerepet játszanak. A rhinovírusok, enterovírusok és koronavírusok ritkábban észlelhetők. Meg kell jegyezni, hogy leírtak már kanyaró, rubeola és bárányhimlő vírusok okozta tüdőgyulladásokat is.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kórházban szerzett (nozokomiális) tüdőgyulladás gyermekeknél

A kórházi tüdőgyulladások jelentősen eltérnek a közösségben szerzett tüdőgyulladásoktól a kórokozók spektrumában és az antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájukban. A kórházi, nem lélegeztetőgéphez kapcsolódó tüdőgyulladás bakteriális és gombás kórokozóinak spektruma bizonyos mértékig függ a beteg tartózkodási helyének kórházi profiljától. Így a terápiás osztály betegeinél a kórházi tüdőgyulladást okozhatja pneumococcus, de gyakrabban S. aureus, S. epidermidis vagy K. pneumoniae. Koraszülött csecsemőknél a második szakaszban a kórházban - S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae, vagy (ritkább esetekben) Pneumocystis carinii.

A lélegeztetőgéphez kapcsolódó kórházi tüdőgyulladás bakteriális etiológiája a beteg tartózkodási helyétől függően

A tanszék jellege	Tüdőgyulladás kórokozói
Újraélesztés, intenzív ellátás	Ps. aeruginosa S. aureus és epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter fajok Candida fajok
Sebészet, égési osztály	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter fajok S. aureus és epidermidis Anaerobok
Onkohematológia	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli és más enterobaktériumok S. aureus és epidermidis Aspergillus fajok
Terápiás osztályok	S. aureus és epidermidis K. tüdőgyulladás S. pneumoniae
Második szakaszú osztályok koraszülöttek ápolására	S. aureus és epidermidis K. tüdőgyulladás Pneumocystis carinii

A kórházi tüdőgyulladás etiológiájában (valamint a közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiájában) gyermekeknél a légúti vírusok jelentős helyet foglalnak el (az esetek akár 20%-áig). Ezek a kórokozók önállóan vagy gyakrabban vírus-bakteriális társulás formájában okozzák a betegséget, az esetek 7%-ában - Candida gombák vírusokkal vagy vírusokkal és baktériumokkal való társulása formájában. A kórházi tüdőgyulladást okozó vírusok közül az influenza A vírusok dominálnak, ritkábban - az influenza B. Még ritkábban figyelhetők meg a parainfluenza vírusok, az adenovírusok és a Coxsackie B vírusok, a PC vírusok és a Coxsackie A vírusok pedig izolált megfigyelésekben.

A lélegeztetőgéphez kapcsolódó kórházi tüdőgyulladások között korai és késői tüdőgyulladásokat különböztetünk meg. Etiológiájuk eltérő. Az intubáció utáni első 72 órában kialakuló tüdőgyulladások etiológiája általában megegyezik az azonos korú betegek közösségben szerzett tüdőgyulladásaival. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy patogenezisüket elsősorban a szájgarat tartalmának mikroaspirációja, és ennek megfelelően a felső légúti nyálkahártyákat szennyező és kolonizáló mikroflóra határozza meg. Így a 2 hetes és 6-7 hónapos kor közötti gyermekeknél a korai VAP-okat általában az E. coli, a K. pneumoniae, az S. aureus és epidermidis okozza. 6-7 hónapos és 6-7 éves kor közötti gyermekeknél az S. pneumoniae, bár előfordulhatnak H. influenzae okozta tüdőgyulladások is. 7 év feletti gyermekeknél és serdülőknél a tüdőgyulladásokat általában az M. pneumoniae, valamivel ritkábban az S. pneumoniae okozza.

Késői VAP esetén (amikor a tüdőgyulladás 72 órás lélegeztetés után alakul ki) a kórházi tüdőgyulladás etiológiáját olyan kórokozók uralják, mint a Ps. aeruginosa, az S. marcescens, az Acinetobacter spp, valamint az S. aureus, a K. pneumoniae, az E. coli, a Candida stb. Ennek az az oka, hogy a késői VAP-ot a légzőberendezéseket kolonizáló kórházi mikroflóra okozza, ezért itt elsődleges fontosságúak a nem fermentáló Gram-negatív baktériumok, elsősorban a Pseudomonas aeruginosa. A lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladás etiológiáját a 76-2. táblázat mutatja be.

A lélegeztetőgéphez kapcsolódó kórházi tüdőgyulladás okai gyermekeknél

Lélegeztetőgép okozta tüdőgyulladás	Tüdőgyulladás kórokozói
Korai	Az etiológia megfelel a közösségben szerzett tüdőgyulladás életkori etiológiai struktúrájának
Késő	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. coli Candida spp

Különösen érdemes megemlíteni a tüdőgyulladás etiológiáját immunhiányos betegeknél. Primer sejtes immunhiányban szenvedő gyermekeknél, HIV-fertőzött és AIDS-es betegeknél a tüdőgyulladást leggyakrabban a Pneumocystis carinii és a Candida gombák, valamint a M. avium-intracellulare és a herpeszvírus, a citomegalovírus okozza. Humorális immunhiány esetén a tüdőgyulladást leggyakrabban az S. pneumoniae, valamint a staphylococcusok és az enterobaktériumok, neutropéniában pedig a Gram-negatív enterobaktériumok és gombák okozzák.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A tüdőgyulladás okai immunhiányos betegeknél

Betegcsoportok	Tüdőgyulladás kórokozói
Primer sejtes immunhiányban szenvedő betegek	Pneumocystis Candida nemzetségbe tartozó gombák
Primer humorális immunhiányban szenvedő betegek	Pneumococcus Staphylococcusok Enterobaktériumok
Szerzett immunhiányos betegek (HIV-fertőzött, AIDS-es betegek)	Pneumocystis Cytomegalovirusok Herpes vírusok Mycobacterium tuberculosis Candida gombák
Neutropéniás betegek	Gram-negatív enterobaktériumok A Candida, Aspergillus, Fusarium nemzetséghez tartozó gombák

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A tüdőgyulladás patogenezise gyermekeknél

A tüdőgyulladás patogenezisében bizonyos szerepet játszik a gyermekek alacsony fertőzésellenes védelme (a felnőttekhez képest). Ez különösen jellemző a kisgyermekekre, ezért nagyobb a tüdőgyulladás kialakulásának hajlama. Ezenkívül fontos a mukociliáris clearance relatív elégtelensége, különösen légúti vírusfertőzés kialakulása esetén, amellyel általában a tüdőgyulladás gyermeknél kezdődik, különösen fiatal korban. Azt is meg kell jegyezni, hogy a légutak nyálkahártyája a gyulladás kialakulása során hajlamos az ödémára és a viszkózus köpet képződésére, ami szintén megzavarja a mukociliáris clearance-t gyermeknél.

A tüdőgyulladás kialakulásának négy fő patogenetikai mechanizmusa ismert: a garatnyálkahártya-váladék mikroaspirációja, aeroszolt tartalmazó mikroorganizmusok belélegzése, a mikroorganizmusok hematogén terjedése extrapulmonális fertőzési forrásból, és a fertőzés közvetlen terjedése a szomszédos érintett szervekből.

A fenti mechanizmusok közül a szájgarat váladékának mikroaspirációja a legnagyobb jelentőséggel bír gyermekeknél. Jelentős szerepet játszik mind a közösségben szerzett, mind a kórházi tüdőgyulladás patogenezisében. A légutak elzáródása szintén nagy jelentőséggel bír a mikroaspirációban (különösen a broncho-obstruktív szindróma esetén, amely olyan gyakori a kis- és óvodáskorú gyermekeknél). Gyakran megfigyelhető ezen mechanizmusok kombinációja. A felső légutakból és/vagy a gyomorból nagy mennyiségű tartalom aspirációja jellemző az újszülöttekre és az élet első hónapjaiban élő gyermekekre, és etetés és/vagy hányás, valamint regurgitáció során jelentkezik.

Amikor a mikroaspiráció (vagy aspiráció, vagy mikroorganizmusokat tartalmazó aeroszol belélegzése) egybeesik a gyermek szervezetének nem specifikus rezisztenciájának mechanizmusainak megsértésével, például ARVI esetén, kedvező feltételek jönnek létre a tüdőgyulladás kialakulásához. A mikroorganizmusok hematogén terjedése a fertőzés extrapulmonális gócpontjából és a fertőzés közvetlen terjedése a szomszédos érintett szervekből szintén nagy jelentőséggel bír a patogenezis szempontjából. Azonban gyakrabban ezek a mechanizmusok játszanak fontos szerepet a másodlagos tüdőgyulladás kialakulásában.

A mikroaspirációra és következésképpen a tüdőgyulladás kialakulására hajlamosító tényezők:

• legfeljebb 6 hónapos korban, különösen koraszülöttek;
• különböző eredetű encephalopathia (poszthipoxiás, agyi rendellenességekkel és örökletes betegségekkel, görcsös szindrómával);
• dysphagia (hányásos és regurgitációs szindróma, nyelőcső-tracheális fisztulák, achalasia, gastrooesophagealis reflux);
• bronchoobstruktív szindróma légúti, beleértve a vírusos fertőzéseket is;
• a védőgát mechanikai sérülései (nazogasztrikus cső, endotracheális intubáció, tracheostomia, gastroduodenoszkópia);
• ismételt hányás bélbénulással, súlyos fertőző és szomatikus betegségekkel;
• mesterséges lélegeztetés végzése; kritikus állapot kialakulása az alapbetegség miatt;
• fejlődési rendellenességek (különösen szív- és tüdőhibák) jelenléte;
• neuromuszkuláris blokád.