Hydrothorax

A szerózus folyadék – transzudátum vagy exudátum – patológiás felhalmozódását a pleurális üregben hidrothoraxnak nevezik.

Járványtan

A klinikai statisztikák szerint a szívelégtelenségben szenvedő betegek 81%-ában kétoldali hydrothorax, 12%-ában jobboldali hydrothorax, 7%-ában pedig baloldali hydrothorax alakul ki.

Tüdőrákban a hydrothorax a betegek 7-15%-ánál, reumatoid artritiszben 3-5%-nál fordul elő. Májcirrózis esetén ez a patológia a betegek 5-6%-ánál fordul elő, a pleuraüreg jobb oldalán található hydrothorax aránya az esetek körülbelül 80%-át teszi ki. Hipoalbuminémia és nefrózis szindróma esetén pedig a kétoldali hydrothorax eseteinek 90%-ában fordul elő.

Az orvosok a betegek körülbelül 25%-ánál azonosítják a hasnyálmirigy-gyulladással összefüggő hidrothoraxot.

Okoz hydrothorax

A hydrothorax egy nem gyulladásos típusú pleurális folyadékgyülem, és a szerózus folyadéknak a környező pleura lemezei közötti terekbe történő kiáramlásának leggyakoribb okai a krónikus pangásos szívelégtelenség, a cirrózis, a rosszindulatú daganatok és/vagy áttétek.

Az alsó végtagi ödéma és a hydrothorax szívelégtelenségben az ödéma szindróma része, amely dilatatív kardiomiopátiában és a szív jobb kamrájának funkcionális elégtelensége esetén fordul elő. A zsigeri mellhártyán (annak belső vitorláján) keresztül a pleurális üregbe szivárgó szöveti (intersticiális) folyadék mennyiségének növekedése dekompenzált bal kamrai elégtelenség esetén is előfordul.

A májcirrózisban a hydrothorax általában a betegség terminális stádiumában fellépő patofiziológiai rendellenességek szövődményeként alakul ki. Ebben az esetben a pleurális transzudátum térfogata meghaladhatja a 0,5 litert, és gyakrabban a pleurális üreg jobb oldalán képződik - jobboldali hydrothorax.

Veseelégtelenségben és nephrotikus szindrómában szenvedő betegeknél pangásos hydrothorax alakul ki súlyos hipoalbuminémia (a vérben lévő fehérje koncentrációjának csökkenése) hátterében. És vesepótló terápia során veseelégtelenség miatt peritoneális dialízisben részesülő betegeknél akut hydrothorax alakulhat ki.

Jobb- vagy baloldali hydrothorax tüdőembólia - tüdőembólia (TELA) - esetén is megfigyelhető; csökkent pajzsmirigyműködés hipotireózisban, autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban vagy myxödémában szenvedő betegeknél; tüdőszarkoidózisban; autoimmun betegségekben (reumatoid artritisz vagy lupus).

Kétoldali vagy kétoldali hydrothorax (mindkét pleurális üregben folyadékgyülem) mellkasi trauma - traumás hydrothorax - esetén fordul elő. Zárt sérülés esetén bordatörés esetén is kialakulhat hydrothorax, de a bordatörés a pleurális üreg integritásának megsértéséhez és a tüdő megrepedéséhez vezethet, ami ilyen esetekben pneumothoraxhoz vezet.

A kétoldali hydrothorax az exudatív mellhártyagyulladásra is jellemző, és a hydropericardiummal kombinálva szívelégtelenségben, szívizomgyulladásban, pulmonális szarkoidózisban és szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél is megfigyelhető.

Az exudatív hydrothorax exudatív mellhártyagyulladásban és tüdőembóliában, valamint az egyik kedvezőtlen tüdőszövődményként akut hasnyálmirigy-gyulladásban alakul ki.

Az onkológiában a hydrothorax bármely olyan daganat esetén előfordulhat, amely áttétet ad a mellhártyába vagy a tüdőbe, de leggyakrabban tüdőrák, pleurális mesothelioma és emlőrák esetén fordul elő. A pleurális üregben váladékfelhalmozódás fordulhat elő mediastinális non-Hodgkin limfómában, hepatocelluláris karcinómában és petefészekrákban szenvedő betegeknél is.

Terhességben a hidrothorax súlyos preeklampsziában , Burhave-szindrómában - a nyelőcső spontán perforációjában hyperemesis (terhes nők fékezhetetlen hányása) miatt, valamint IVF (in vitro fertilizáció) alkalmazása esetén - a petefészek-hiperstimulációs szindróma kialakulása miatt, amely a petefészek tüszőfejlődésének stimulálása (ovuláció indukciója) - hCG (humán koriongonadotropin) injekciók után jelentkezhet.

A legtöbb esetben a gyermekeknél a hydrothorax diffúz vesebetegségekben alakul ki: akut és krónikus nephritis, lipoid nephrosis, veseartériák rendellenességei és betegségei, veseelégtelenség és peritoneális dialízis után.

Mivel a hydrothorax nem kapcsolódik fertőző gyulladáshoz, a vírusos vagy bakteriális etiológiájú tüdőgyulladásban előforduló savós folyadékgyülemhez, a hozzáértő pulmonológusok parapneumonikus pleurális folyadékgyülemként definiálják, nem pedig tüdőgyulladásban előforduló hydrothoraxként. És ilyen folyadékgyülem alakul ki a pneumococcus tüdőgyulladás eseteinek csaknem felében. [ 1 ], [ 2 ]

Kockázati tényezők

Az etiológiailag összefüggő betegségek jelenléte mellett a hidrothorax kialakulásának kockázati tényezői a következők:

• Dohányzás és alkoholfogyasztás;
• Jóindulatú azbeszt mellhártyagyulladás;
• Dressler-szindróma;
• Policisztás vesebetegség;
• Sárgaköröm-szindróma, más néven primer nyiroködéma;
• Kötőszöveti betegségek, beleértve a szisztémás szklerózist, a granulomatózist poliangiitisszel, Still-kórt (fiatalkori reumatoid artritisz);
• Megnövekedett kapilláris permeabilitás;
• Ambuláns peritoneális dialízis;
• Koszorúér-bypass;
• Sugárterápia a mellkasi területen;
• Ergot alkaloidokkal, valamint metotrexáttal (antimetabolikus szer), amiodaronnal és nitrofurantoinnal (Furodonin) végzett gyógyszerek hosszú távú alkalmazása.

Pathogenezis

Szívelégtelenség esetén a hidrothorax kialakulásának mechanizmusa a szívelégtelenség patogenezisének köszönhető, különösen a perctérfogat és a vese véráramlásának csökkenésének, a víz-elektrolit egyensúly változásainak (nátrium-retenció és hipernatrémia a fordított felszívódás növekedése miatt), az extracelluláris folyadék térfogatának növekedésének, a hipervolémiának (a keringő vér térfogatának növekedése), a megnövekedett érfal-permeabilitásnak és a hidrosztatikai nyomásnak mindkét keringésben.

A májzsugorodásban szenvedő betegeknél a hydrothorax patogenezisét a portális vénában megnövekedett nyomás okozta ascites kialakulása magyarázza - portális hipertónia. A megnövekedett intraabdominális nyomás és a negatív intrathoracalis nyomás (amely belégzéskor keletkezik) kombinációjával a folyadék a hasüregből a pleurális üregbe áramlik a rekeszizom kis hibáin keresztül (az inaik közelében).

Ezenkívül döntő szerepet játszik a máj szérum globuláris fehérje albumin termelésének jelentős csökkenése - hipoalbuminémia -, amelyben felborul a vérplazma és a véráramlás közötti extracelluláris folyadékeloszlás egyensúlya, és csökken az intravaszkuláris onkotikus (kolloid-ozmotikus) nyomás, aminek következtében intravaszkuláris folyadék jut a szövetekbe.

Az onkológiában és az autoimmun betegségekben az exudatív hidrothorax kialakulásának mechanizmusa vagy a megnövekedett kapilláris permeabilitásnak, vagy a nem megfelelő nyirokfelszívódásnak tulajdonítható.

A nem gyulladásos pleurális effúzió kialakulása veseelégtelenségben a nephrotikus szindróma részeként az onkotikus nyomás csökkenésének köszönhető, amely az albumin vizelettel történő fokozott kiválasztásának és a vérplazmában lévő szintjének csökkenésének köszönhető.

Ha a pleurális üregben összenövések (adhéziók) vannak, valamint szerózus folyadék halmozódik fel a zsigeri pleurális redőkben, korlátozott vagy drenált hydrothorax alakul ki. A lokalizációtól függően mediastinális, paramediastinális, interradiális (lobaris), costo-diaphragmatikus (peri-costalis), rekeszizom- vagy bazális hydrothoraxot különböztetünk meg. [ 3 ]

Tünetek hydrothorax

A hydrothorax a pleurális szindróma része, melynek első jelei a mellkasban jelentkező nehézség és nyomás érzése, bár ha kis mennyiségű folyadékgyülem van a pleurális üregben, akkor nem jelentkeznek nyilvánvaló tünetek.

A jelentős folyadékfelhalmozódás tipikus légzési tüneteket okoz. Így a hydrothoraxban fellépő belégzési nehézlégzés változó intenzitása a túlzott intrapleurális folyadék okozta tüdőkompresszió következménye.

Fokozott fáradtság, nedves zihálás légzés közben, bőrcianózis, nyaki vénák duzzanata és improduktív köhögés jelentkezik hydrothorax esetén. A mély légvételek fájdalmat okozhatnak a mediastinumban.

A cirrózisban előforduló hydrothorax klinikai tünetei az aszimptomatikus lefolyástól a súlyos légzési elégtelenségig terjedhetnek. Cirrózissal összefüggő hydrothorax esetén szublázas testhőmérséklet is előfordulhat, bár más esetekben a testhőmérséklet enyhe csökkenése is előfordulhat.

Komplikációk és következmények

Mi a hydrothorax veszélye? A pleurális üregben fellépő jelentős mennyiségű folyadékgyülem következménye lehet a szív elmozdulása, valamint a tüdőszövet összenyomódása, ami a tömörödését okozza - a tüdő (vagy annak egyes szegmensei) atelektázisa restriktív légzési elégtelenséggel éslégzési elégtelenség kialakulásával.

Ez csökkenti a légzés perctérfogatát, hipoxia (oxigénhiány az artériás vérben) és hiperkapnia (a szén-dioxid szintjének emelkedése a vérben) alakul ki, ami szisztémás, több szervet érintő szövődményekhez vezet.

Ezenkívül sok esetben a szerózus folyadék újra felhalmozódhat a pleurális üregben, ami azt jelenti, hogy a hydrothorax kiújulhat.

Diagnostics hydrothorax

A pleurális üregben a serózus folyadék kóros felhalmozódásának diagnosztizálásakor a pulmonológusok különböző módszereket alkalmaznak:

• Tüdő tapintása;
• Tüdőhallgatás; hydrothorax hallgatózása hólyagos légzést mutat - a légzési zörej jelentős csökkenése;
• Tüdőütőhangok, amelyek kopogáskor tompa hangot adnak, vagyis a hidrothoraxban ütőhangként fellépő hangot tompa-dobhúros hang jellemzi, ami a pleurális üregben lévő folyadék felhalmozódására jellemző.

Hydrothorax esetén szúrást végzünk - diagnosztikai thoracentézis, további információkért lásd - pleurális üreg szúrás.

És elvégezzük a pleurális folyadék általános klinikai vizsgálatát, vérvizsgálatokat (általános és biokémiai), teljes vizeletelemzést végzünk.

A pleura üregének vizualizálására szolgáló műszeres diagnosztikai módszerek közé tartozik a tüdő röntgen, a pleura üreg endoszkópos vizsgálata - thoracoszkópia, kontrasztanyagos ultrahang - pleurális ultrahang, valamint CT - mellkasi komputertomográfia és CT pulmonális angiográfia.

A hydrothorax röntgenfelvétele a tüdőtér vagy annak egy részének sötétedését mutatja.

Az ultrahangon a hidrothorax homogén anechogenikus területnek tűnik, amelynek határai a hátsó bordák két anechogenikus vízszintes árnyéka és a pulmonális vonal - a parietális és a zsigeri pleura.

A komputertomográfia lehetővé teszi a tüdő, a mellhártya és a mellhártyaüreg vizualizálását; a CT-n a hydrothorax homogén, vízszerű folyadék jelenléteként látható a mellhártyaüregben. A CT információt nyújt a pleurális folyadékgyülem számszerűsítéséhez is.

Megkülönböztető diagnózis

A hydrothorax igazolásához differenciáldiagnózis szükséges, elsősorban az exsudatum és a transudátum differenciáldiagnózisa.

Szükséges megkülönböztetni a hydrothoraxot és a zsigeri pleurális megvastagodást, amelyek hasonló tüneteket okoznak: exudatív mellhártyagyulladás és hydrothorax, hydrothorax és ödéma mediastinitisben (fertőzés következtében, a felső mediastinum endoszkópiája után vagy mellkasi műtét után); levegő a pleurális üregben - pneumothorax és hydrothorax; tüdőszövet megvastagodása - atelektázia és hydrothorax; vér jelenléte a pleurális üregben - hemothorax és hydrothorax. Szükség van a hydrothorax és a tüdőemfizéma differenciálására is.

Kezelés hydrothorax

A hydrothorax kezelésekor az alapbetegséget is kezelni kell, azaz Az alapbetegséget kell kezelni:

• A szívelégtelenség kezelése
• Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése
• Petefészekrák kezelése stb.

A máj hydrothorax kezelése só- és vízmegvonásból, valamint diuretikumok adásával járhat. A hydrothorax gyógyszeres kezelése cirrózisban a portális hipertónia csökkentésére szolgáló gyógyszereket is magában foglalhatja: béta-blokkolókat (propranolol, nadolol stb.) és sztatinokat (pl. szimvasztatin).

A mellhártya üregéből perkután thoracentézissel (pleurocentézis) távolítsuk el a szerózus folyadékot, azaz a mellhártya üregét hidrothoraxban ultrahangvezérlés alatt trokár segítségével - egy rögzített kanül segítségével, amelyen keresztül a dréncsövet a megfelelő helyre helyezzük.

A transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shunt (TIPS), a portális véna alacsonyabb nyomású összeköttetése a szomszédos erekkel, ami csökkenti az intrahepatikus véráramlási nyomást és a folyadék kiáramlását a pleurális üregbe, pozitív eredményeket mutat a máj hydrothoraxában. [ 4 ]

A hidrothoraxban lévő antibiotikumokat, mivel nem fertőző eredetűek, nem írják fel.

Alternatív - népi gyógymódok víztoraxra - fitoterápia alkalmazása: Növények gyökereinek és rizómáinak főzete és/vagy forrázata, mint például a diszkurénia (Descurainia sophia), a gumós uszony (Asclepias tuberosa), a kansui tejesbükköny (Euphorbia kansui) vagy a pekingi tejesbükköny (Euphorbia pekinensis), a laconos (Phytolacca americana), az erdei róka (Angelica sylvestris), az orvosi rebarbara (Rheum officinale).

Megelőzés

A hidrothorax megelőzését az etiológiailag összefüggő betegségek időben történő kezelése segíti elő.

Előrejelzés

A sikeres thoracentézis és az alapbetegség helyes etiológiai kezelése előfeltételeket teremt a hidrothorax kimenetelének kedvező prognózisához, kivéve a májcirrózis és az autoimmun betegségek terminális stádiumát.