Tüdőatelektázis: korong alakú, jobb, bal, felső, alsó, középső lebeny, felső, alsó, középső lebeny

A klinikai pulmonológiában a tüdő parenchyma területeinek tömörödésével és a gázcsere zónájukban (alveolusok és alveoláris csatornák) lévő levegő hiányával járó tünetek komplexumát pulmonális atelektázisnak nevezik, azaz az egyes lebenyek vagy szegmensek hiányos tágulása az alveoláris funkció elvesztésével.

Az atelektázis a tüdő légzési térfogatának és szellőzésének jelentős csökkenéséhez vezet, a tüdő légzőszövetének teljes károsodása esetén pedig halálos kimenetelű légzési elégtelenséghez.

Az ICD-10 szerint ez a kóros állapot J98.1 kóddal rendelkezik.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Az American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine szerint az inhalációs anesztézia utáni pulmonális atelektázia az amerikai sebészeti betegek 87%-ánál, a kanadai betegek 54-67%-ánál fordul elő. A fejlett országokban a nyílt szívműtét utáni ezen pulmonális szövődmény előfordulása jelenleg 15%, a betegek halálozási aránya 18,5%, ami a sebészeti beavatkozások szövődményeiből eredő teljes halálozás 2,79%-a.

A WHO adatai szerint az elmúlt 20 évben világszerte folyamatosan nőtt a koraszülöttek száma. A koraszülések (a terhesség 37. hete előtt bekövetkezőek) az évi 12,6 millió születés 9,6%-át teszik ki. Ez a szám azonban régiónként változó, a koraszülések aránya Afrikában a legmagasabb (11,8%), Európában pedig a legalacsonyabb (6,3%).

Az Egyesült Államokban az újszülöttkori légzési distressz szindróma a csecsemőhalálozások öt leggyakoribb oka közé tartozik, a halálesetek 5,6%-át teszi ki.

A veleszületett atelektázia az újszülöttek halálozásának 3,4%-át okozza.

Az atelektázis a kisgyermekeknél is gyakori, mivel légutak szűkebbek, és sok struktúra még kialakulóban van.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz pulmonális atelektázis

A tüdő atelektázisának nincs egyetlen oka a patológia minden változata esetében. Így az érintett terület méretében eltérő típusok - a parciális atelektázis (fókuszos, izolált vagy szegmentális atelektázis) és a teljes atelektázia vagy tüdőösszeomlás - eltérő etiológiájúak lehetnek.

A pulmonális atelektázia patogenezisének magyarázatakor emlékeztetni kell arra, hogy a bronchopulmonális alveolusok buborékokként néznek ki, amelyeket kötőszöveti válaszfalak választanak el egymástól, és amelyeket kapilláris hálózat hatol át, amelyben az artériás vér oxigénellátáson megy keresztül (azaz elnyeli a belélegzett oxigént), a vénás vér pedig szén-dioxidot bocsát ki. Atelektázia esetén a tüdő egy részének szellőzése zavart szenved, az alveolusokat töltő levegő oxigén parciális nyomása csökken, ami a tüdőkeringésben a gázcsere zavarához vezet.

A tüdőgyógyászok az atelektázis típusait a légzőszerkezetekben való lokalizációjának jellemzői alapján határozzák meg - jobb tüdő atelektázisa, bal tüdő atelektázisa, tüdőlebeny (alsó, középső vagy felső) atelektázisa -, vagy a patogenezisét figyelembe véve. Így az elsődleges atelektázis, más néven veleszületett atelektázis, a tüdőnyílás rendellenességeivel küzdő újszülötteknél fordul elő (különösen koraszülöttek esetén); erről bővebben alább - az Újszülöttek atelektázisa című részben - lesz szó.

Minden más esetet másodlagos vagy szerzett állapotnak tekintünk, amelyek közé tartozik az obstruktív vagy obstruktív atelektázia, valamint a nem obstruktív (beleértve a kompressziós és distensziós atelektáziát) állapot.

Mivel a tüdő jobb középső lebenye a legszűkebb és nagy mennyiségű nyirokszövet veszi körül, a tüdő középső lebenyének atelektázisa a leggyakoribb.

Az obstruktív atelektázist (a legtöbb esetben részlegeset) akkor diagnosztizálják, amikor a tüdő összeomlása a légutakba jutó idegen test (amely elzárja a levegő útját) vagy a gastrooesophagealis reflux betegség során bejutó tömegek miatt következik be; a hörgők nyálkahártyás váladékkal történő elzáródása obstruktív hörghurut, súlyos tracheobronchitis, emfizéma, bronchiektázia, akut és krónikus eozinofil és intersticiális tüdőgyulladás, asztma stb. során.

Például a tuberkulózisban (általában szegmentális) előforduló atelektázis leggyakrabban akkor alakul ki, amikor a hörgőket vérrögök vagy a barlangokból származó sasos tömegek elzárják; tuberkulózis esetén a túlburjánzott granulomatózus szövetek is nyomhatják a hörgők szövetét.

A teljes obstruktív atelektázis stádiumai, elhelyezkedésüktől függetlenül, egyik szakaszból a másikba haladnak a beteg állapotának gyors romlásával – mivel az oxigén, a szén-dioxid és a nitrogén felszívódik az „elzáródott” alveolusokban, és a vérgázok általános összetétele megváltozik.

A tüdőszövet kompressziós atelektáziája okozta diszfunkciója a hipertrófiás nyirokcsomók, megnagyobbodott rostos daganatok, nagy daganatok, pleurális folyadékgyülem stb. által okozott extrathoracalis vagy intrathoracalis kompresszió eredménye, ami az alveolusok összeomlásához vezet. A szakemberek gyakran megfigyelnek atelektáziát tüdőrákban, mediastinumban lokalizált thymomákban vagy limfómákban, bronchoalveoláris karcinómában stb.

A tüdő parenchyma teljes károsodása esetén teljes atelektázia és tüdőkollapszus diagnosztizálható. Amikor mellkasi trauma következtében a mellkasi szorítóerő megszakad, és a pleurális üregbe levegő jut, tenziós pneumothorax alakul ki atelektáziával együtt (de az atelektázia nem a pneumothorax szinonimája).

Az úgynevezett diszkoid vagy lamelláris atelektázis egy kompressziós atelektázis, és a nevét a röntgenfelvételen látható árnyék képéről kapta - megnyúlt keresztirányú csíkok formájában.

A distensio atelektázis vagy funkcionális (leggyakrabban szegmentális és szubszegmentális, az alsó lebenyekben lokalizálódik) etiológiailag összefügg a medulla oblongata légzőközpontjának neuronjainak aktivitásának elnyomásával (agysérülések és daganatok esetén, általános inhalációs érzéstelenítéssel, maszkon vagy endotracheális tubuson keresztül adagolva); a rekeszizom funkcióinak csökkenésével ágyhoz kötött betegeknél; a hasüregben a nyomás növekedésével a vízkór és a fokozott gázképződés miatt a bélben. Az első esetben az atelektázis iatrogén okai vannak: endotracheális érzéstelenítés esetén a gázok nyomása és felszívódása megváltozik a tüdőszövetekben, ami az alveolusok összeomlását okozza. Ahogy a sebészek megjegyzik, az atelektázis a különböző hasi műtétek gyakori szövődménye.

Egyes források megkülönböztetik a kontraktilis atelektázist (szűkületet), amelyet az alveolusok méretének csökkenése és a felületi feszültség növekedése okoz hörgőgörcsök, sérülések, sebészeti beavatkozások stb. során.

Az atelektázis számos intersticiális tüdőbetegség tünete lehet, amelyek károsítják az alveolusokat körülvevő szöveteket: exogén allergiás alveolitisz (allergiás pneumonitisz vagy pneumoconiosis), pulmonális szarkoidózis, obliteráló bronchiolitisz (kriptogén pneumónia), desquamatív intersticiális pneumónia, pulmonális Langerhans-hisztocitózis, idiopátiás tüdőfibrózis stb.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kockázati tényezők

Az atelektázis kockázati tényezői a következők:

• három év alatti vagy 60 év feletti életkor;
• hosszan tartó ágynyugalom;
• károsodott nyelési funkció, különösen időseknél;
• tüdőbetegségek (lásd fent);
• bordatörések;
• koraszülött terhesség;
• hasi műtétek altatásban;
• légzőizom-gyengeség izomdisztrófia, gerincvelő-sérülés vagy más neurogén állapot miatt;
• mellkasi deformitások;
• olyan gyógyszerek használata, amelyek mellékhatásai kiterjednek a légzőrendszerre (különösen altatók és nyugtatók);
• elhízás (túlzott testsúly);
• dohányzó.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tünetek pulmonális atelektázis

A nem teljes tüdőfunkció első jelei a légszomj és a mellkasfal csökkent tágulása belégzéskor.

Ha a kóros folyamat a tüdő kis területét érinti, a tüdő atelektázia tünetei minimálisak, és a légszomj és a gyengeség érzésére korlátozódnak. Jelentős elváltozás esetén a személy elsápad; orra, füle és ujjbegyei elkékülnek (cianózis); szúró fájdalmak jelentkeznek az érintett oldalon (nem gyakran). Láz és szapora szívverés (tachycardia) figyelhető meg, ha az atelektáziát fertőzés kíséri.

Az atelektázis tünetei ezenkívül a következők: szabálytalan, gyors, felületes légzés; vérnyomásesés; hideg lábak és kezek; lázcsökkenés; köhögés (köpet nélkül).

Ha atelektázis hörghurut vagy bronchopneumonia hátterében alakul ki, és a lézió kiterjedt, akkor az összes tünet hirtelen súlyosbodása figyelhető meg, a légzés gyors, felületes és aritmiás lesz, gyakran zihálással.

Az újszülötteknél az atelektázis tünetei a következők: zihálás, nyöszörgő kilégzés, apnoéval járó szabálytalan légzés, az orrlyukak kitágulása, az arc és az egész bőr cianózisa, a bordák közötti résekben a bőr visszahúzódása belégzéskor (az atelektázis kialakulásának oldaláról). Szintén megfigyelhető a megnövekedett pulzusszám, a testhőmérséklet csökkenése, az izommerevség és a görcsök.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektázis újszülötteknél

Az újszülöttek atelektázisa vagy primer atelektázisa az úgynevezett újszülöttkori légzési distressz szindróma (ICD-10 kód – P28.0-P28.1) fő oka.

Veleszületett atelektázia a magzatvíz vagy mekónium aspirációja által okozott légúti elzáródás miatt alakul ki, ami a tüdőben és a pleurális üregben megnövekedett nyomáshoz, valamint az alveoláris hám károsodásához vezet. Ez a patológia a tüdő és a hörgők szöveteinek méhen belüli alulfejlettségének (Wilson-Mikiti szindróma), bronchopulmonális diszpláziának (32 hetesnél fiatalabb terhességi korban született gyermekeknél), veleszületett alveoláris vagy alveoláris-kapilláris diszpláziának, méhen belüli tüdőgyulladásnak és a felületaktív anyagok szekréciójának veleszületett rendellenességének is a következménye lehet.

Ez utóbbi tényező különösen fontos a veleszületett atelektázia patogenezisében. Normális esetben az alveoláris falak nem tapadnak össze az alveoláris alaphártya speciális sejtjei (II. típusú alveolocyták) által termelt felületaktív anyag – egy felületaktív tulajdonságokkal rendelkező (felületi feszültséget csökkentő) fehérje-foszfolipid anyag – miatt, amely belülről beborítja az alveoláris falakat.

A felületaktív anyag szintézise a magzati tüdejében az embrionális fejlődés 20. hete után kezdődik, és a gyermek tüdejének felületaktív rendszere csak a 35. hét után kész a születéskor történő tágulásra. Tehát a magzati fejlődés bármilyen késése vagy rendellenessége, valamint a méhen belüli oxigénhiány felületaktív anyaghiányt okozhat. Ezenkívül összefüggést találtak e rendellenesség és az SP-A, SP-B és SP-C felületaktív fehérjék génjeinek mutációi között.

Klinikai megfigyelések szerint az endogén felületaktív anyag hiánya esetén disszeminált, diszontogén atelektázok alakulnak ki, amelyek a tüdő parenchyma ödémájával, a nyirokérfalak túlzott nyújtásával, fokozott kapilláris permeabilitással és vérpangásssal járnak. Természetes következménye az akut hipoxia és a légzési elégtelenség.

Ezenkívül a koraszülöttek atelektázisa, méhlepényleválás, perinatális aszfixia, terhes nőknél cukorbetegség és sebészeti szülés esetén a fibrilláris hialin fehérje koagulált rostjainak jelenlétének tünete lehet az alveolusok falán (hialinmembrán szindróma, pulmonális hialinosis, újszülött endoalveoláris hialinosisa vagy 1-es típusú légzési distressz szindróma). Időre született csecsemőknél és kisgyermekeknél az atelektázist genetikailag meghatározott betegség, például cisztás fibrózis válthatja ki.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikációk és következmények

Az atelektázis főbb következményei és szövődményei:

• hipoxémia (a vér oxigénszintjének csökkenése a légzési mechanizmus károsodása és a tüdőgázcsere csökkenése miatt);
• csökkent vér pH-érték (respirációs acidózis);
• fokozott terhelés a légzőizmokra;
• atelektázis okozta tüdőgyulladás (fertőző gyulladásos folyamat kialakulásával a tüdő atelektázisában);
• kóros elváltozások a tüdőben (ép lebenyek túlnyúlása, pneumosclerosis, bronchiectasis, a tüdő parenchyma egy részének hegesedése, retenciós ciszták a hörgőzónában stb.);
• fulladás és légzési elégtelenség;
• a tüdő artériás és vénás ereinek lumenének szűkülete.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics pulmonális atelektázis

Az atelektázis diagnosztizálásához az orvos feljegyzi az összes panaszt és tünetet, és fizikális vizsgálatot végez a betegen, tüdejét sztetoszkóppal hallgatózva.

Az ok azonosításához vérvizsgálatokra van szükség - általános, biokémiai, vér pH- és gázösszetétel, fibrinogén, antitestek (beleértve a Mycobacterium tuberculosis elleni antitesteket), reumatoid faktor stb.

Az instrumentális diagnosztika spirometriából (a tüdőtérfogat meghatározása) és pulzoximetriából (a vér oxigéntelítettségének szintjének meghatározása) áll.

A kórtan fő diagnosztikai módszere a mellkasröntgen proximális-disztális és laterális vetületben. Az atelektázis röntgenfelvétele lehetővé teszi a mellkasi szervek állapotának vizsgálatát, és az atelektázis területén árnyék látható. A képen jól látható az oldalra eltolódott légcső, a szív és maga a tüdőgyökér, valamint a bordaközi távolságok és a rekeszizom boltozatának alakjának változásai.

A nagy felbontású CT képes kimutatni a tüdő atelektáziát: megjeleníteni és tisztázni az intersticiális tüdőbetegségek finom részleteit. A nagy felbontású CT-képek segíthetnek megerősíteni például az idiopátiás tüdőfibrózis diagnózisát, és elkerülni a tüdőbiopszia szükségességét.

Atelektázia esetén bronchoszkópiát végeznek (flexibilis bronchoszkópot vezetnek a tüdőbe a szájon vagy az orron keresztül) a hörgők vizsgálatára és kis szövetminta vételére. A bronchoszkópiát kezelési célokra is alkalmazzák (lásd alább). Ha azonban egy adott, röntgen- vagy CT-felvétellel azonosított területről további tüdőszövetre van szükség szövettani vizsgálathoz, sebészeti endoszkópos biopsziát alkalmaznak.

[ 25 ], [ 26 ]

Megkülönböztető diagnózis

A betegek röntgenvizsgálata során végzett differenciáldiagnózis célja, hogy megkülönböztesse ezt a patológiát a tüdőgyulladástól, a hörgők krónikus gyulladásos folyamatától, a tuberkulózisfertőzés okozta bronchostenosistól, a tüdőelzáródástól, a cisztás és daganatos képződményektől stb.

Kezelés pulmonális atelektázis

Az atelektázis kezelése a betegség etiológiájától, időtartamától és súlyosságától függ, amelyben kialakul.

Az újszülöttek atelektázisát tracheotomiával kezelik a légutak megnyitása érdekében, légzéstámogatással (pozitív nyomású légzés) és oxigén adagolásával. A hosszú ideig alkalmazott magas oxigénkoncentráció azonban súlyosbítja a tüdőszövet károsodását, és koraszülötteknél retrolentális fibroplasia kialakulásához vezethet. A legtöbb esetben mesterséges lélegeztetésre van szükség a vér oxigénellátásának biztosításához az artériákban.

Az újszülöttek atelektázisának gyógyszereit - felületaktív helyettesítőket Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim - egyenlő időközönként adják be a gyermek légcsövébe, és az adagot a testtömegtől függően számítják ki.

Ha az atelektáziát légúti elzáródás okozza, először az elzáródás okait szüntetik meg. Ez magában foglalhatja a vérrögök eltávolítását elektromos szívókészülékkel vagy bronchoszkópiával (majd a hörgőket antiszeptikus oldatokkal átöblítik). Néha elegendő a testtartási drénezés köhögéssel: a beteg oldalfekvő helyzetben köhög, fejét a mellkasánál alacsonyabban tartja, és minden, ami elzárja a légutakat, a köhögéssel együtt távozik.

Antibiotikumokat írnak fel a fertőzés leküzdésére, amely szinte mindig kíséri a másodlagos obstruktív atelektázist – lásd: Antibiotikumok tüdőgyulladás esetén

Ágyfekvő betegeknél hipoxiával járó puffadásos atelektázis kialakulása esetén fizioterápiás kezelést végeznek állandó nyomás alkalmazásával oxigén és szén-dioxid keverékének belélegzése közben; UHF-ülések, gyógyszeres elektroforézis. Pozitív hatást fejt ki az atelektázis esetén végzett légzőtorna (a légzés mélységének és ritmusának növelése), valamint a pulmonális atelektázis esetén végzett terápiás masszázs, amely lehetővé teszi a váladék gyorsabb kiürülését.

Ha az atelektázist daganat okozza, kemoterápiára, sugárterápiára és műtétre lehet szükség. A műtétet olyan esetekben is alkalmazzák, amikor a tüdő érintett területét nekrózis miatt el kell távolítani.

Az orvosok szerint az atelektázis sürgősségi ellátása csak sürgős kórházi ápolással lehetséges. Orvosi intézményben a betegek sztrofantin, kámfor és kortikoszteroid injekciókat kapnak. A légzés serkentésére a légzésanaleptikumok csoportjába tartozó gyógyszerek alkalmazhatók, például nikotinsav-dietil-amid (Nicetamid) - parenterálisan 1-2 ml, naponta legfeljebb háromszor; cseppeket szájon át (20-30 csepp naponta két-három alkalommal); etimizol (tabletták formájában - 50-100 mg naponta háromszor; 1,5%-os oldat formájában - szubkután vagy intramuszkulárisan). Mindkét gyógyszer mellékhatásai közé tartozik a szédülés, hányinger, fokozott szorongás és alvászavarok.

Megelőzés

Először is, az atelektázia megelőzése azokat a betegeket érinti, akiknél inhalációs érzéstelenítésben műtétet terveznek, vagy akik már átestek műtéten. A tüdőkárosodás megelőzése érdekében legalább másfél-két hónappal a tervezett műtét előtt abba kell hagyni a dohányzást, és növelni kell a vízfogyasztást. A műtéten átesett betegeknél légzőgyakorlatok és megfelelő páratartalom szükséges a helyiségben. Ezenkívül az orvosok nem javasolják az ágyban „fekszenek” és mozogjanak, amikor csak lehetséges (ugyanakkor ez jó módszer a műtét utáni összenövések megelőzésére).

Az orvosok azt is határozottan javasolják, hogy a légzőszervi betegségeket (különösen gyermekeknél) helyesen kezeljék, és ne engedjék, hogy krónikussá váljanak.

[ 27 ], [ 28 ]

Előrejelzés

Az orvosok kedvező prognózist adnak a tüdő ezen kóros állapotának kimenetelére a kompressziós és feszülő atelektázisban. Az obstruktív atelektázis kimenetele pedig számos tényezőtől függ: az októl, a beteg állapotától, az orvosi ellátás minőségétől és időszerűségétől.

Ami az újszülöttek atelektázisát illeti, ma az újszülöttek primer atelektázisában és légzési distressz szindrómájában szenvedő csecsemők halálozási aránya száz esetből 15-16.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]