Tüdő auszkultáció: főbb megállapítások

A pulmonális auszkultáció egy olyan módszer, amely a légutakon keresztül áramló légáramlás által keltett hangokat, valamint azok alveolusokkal és mellhártyával való kölcsönhatását vizsgálja. A modern terminológiában az összes hallható hangot célszerű három csoportra osztani: elsődleges légzési hangok, másodlagos légzési hangok és vokális rezonancia jelenségek. [1]

Az auszkultáció elsődleges értéke, hogy gyors támpontokat ad a patológia típusáról és helyéről: van-e hörgőelzáródás, tüdőszövet-konszolidáció jelei, folyadék a pleura üregében, és hogy a mellhártya érintett-e. A leleteket azonban csak a beteg panaszaival, fizikális vizsgálatával, légzésszámával, oxigénszaturációjával és egyéb adatokkal együtt értelmezzük. [2]

Az auszkultáció pontossága korlátozott. Egy metaanalízis, amely a légzőszervi panaszokkal küzdő felnőttek auszkultációjának diagnosztikai pontosságát értékeli, azt mutatja, hogy a sztetoszkóp önmagában ritkán nyújt elegendő bizonyosságot egy adott diagnózis kizárásához vagy megerősítéséhez további vizsgálatok nélkül. Ezért az auszkultáció egy algoritmus részeként, nem pedig végső „diagnosztikai pecsétként” működik. [3]

A gyakorlatban komoly problémát jelent a kifejezések reprodukálhatósága. A kutatások azt mutatják, hogy az orvosok közötti egyetértés lényegesen jobb, ha az egyszerű „sípoló légzés” és „crepitus” kategóriákat használják, mint ha számos ritka altípust próbálnak osztályozni. Ezért a jelenlegi ajánlás a következő: a hangot a kezdete, a hangszíne és a köhögési viselkedése alapján írják le, ahelyett, hogy ritka történelmi kifejezéseket használnának. [4]

1. táblázat. Mit tehet az auszkultáció, és hol nem elegendő a képességei

Klinikai kérdés	Mit mondhat el nekünk az auszkultáció?	Mire van gyakran szükség ezen felül?
Van hörgőelzáródás?	elhúzódó kilégzés, zihálás	spirometria, csúcsáramlásmérés, hörgőtágítókra adott válasz felmérése
Van-e tüdőszövet-tömörödés?	hörgőlégzés a periférián, fokozott hangrezonancia, lokális krepitáció	mellkasröntgen vagy CT-vizsgálat
Van mellhártya-probléma?	mellhártya-súrlódás, a légzési hangok gyengülése, speciális hangjelenségek a folyadékszint felett	tüdő ultrahangvizsgálat, röntgen
Létezik „csendes tüdő”?	a légzési hangok éles gyengülése	súlyossági felmérés, vérgázösszetétel, vizualizáció a jelzett időpontokban

A táblázat forrásai. [5]

Felkészülés és technika: hogyan tehetjük megbízhatóvá a hallgatást

A kiváló minőségű auszkultáció megfelelő körülményekkel kezdődik. Ezekhez csend, meleg szoba, kényelmes betegpozíció, valamint a sztetoszkóp membránja és a bőr közötti szoros érintkezés szükséges. A sztetoszkóp és a bőr közötti ruházat műtermékeket okoz, a hideg membrán pedig izomfeszültséget és szükségtelen zajt okozhat. [6]

Ezután megállapítják a légzési normát. A beteget jellemzően arra kérik, hogy a szokásosnál mélyebben, enyhén nyitott szájon át, nyugodt tempóban lélegezzen, hiperventilláció nélkül. Fontos figyelni a szédülésre: ha a légszomj súlyos, jobb, ha pontonként 2-3 lélegzetvételből álló rövid sorozatokban hallgatjuk a légzést, ahelyett, hogy a személyt több mély lélegzetvételre kényszerítenénk egymás után. [7]

A beteg testhelyzete befolyásolja az eredményeket. Ideális esetben az auszkultációt hátulról és elölről, ülő helyzetben végzik. Fekvő helyzetben a hátsó bazális területek „tompak” lehetnek, és a torlódás, valamint a finom zihálás a tövénél esetleg nem hallható, vagy éppen ellenkezőleg, a hipoventiláció miatt jelentkezhet. [8]

Az algoritmus alapelve a szimmetrikus összehasonlítás. Először egy pontot választanak ki jobbra, majd egy tükörpontot balra. Ez csökkenti az egyes jellemzők félreértelmezésének kockázatát, és gyorsabban feltárja a lokális aszimmetriákat, amelyek gyakran diagnosztikai értékkel bírnak. [9]

2. táblázat. Felnőttek auszkultációs pontjainak gyakorlati ábrája

Zóna	Tájékozódási pont	Mi kerül leggyakrabban rögzítésre?
Elöl lévő felsők	supraclavicularis régiók	ventilációs aszimmetria, lokális száraz zihálás
Elülső metszetek	a kulcscsont középső vonala mentén, 2-4 bordaközi rés	hörgőelzáródás, helyi változások
Oldalsó szakaszok	a középhónalj vonala mentén	bazális szörtyzörejek, pleurális jelenségek
Felső lebenyek hátulról	szuprascapularis régió	helyi fókuszváltozások
Lapockák közötti régió	paravertebrálisan	A hörgőlégzés általában közelebb van a nagy hörgőkhöz
Alsó részek hátulról	a lapocka szöglete alatt, közelebb a tüdő tövéhez	crepitus, pangásos elváltozások, pleurális folyadékgyülem

A táblázat forrásai. [10]

Normális légzési hangok és elfogadható eltérések

A normális légzési hangok a hallgatás helyétől függenek. A légcső és a nagy hörgők felett a hang hangosabb, magasabb hangfekvésű és durvább, mivel a légáramlás turbulensebb. A periférián, az alveoláris zónák felett a hang lágyabb és csendesebb, a kilégzés pedig rövidebb és kevésbé hangsúlyos. [11]

A mindennapi klinikai gyakorlatban két kulcsfogalmat használnak leggyakrabban: a hólyagos légzést, mint normális perifériás mintázatot, és a hörgőlégzést, mint a nagy légutakra korlátozódó hangot. Ha hörgőlégzés ott fordul elő, ahol hólyagos légzés várható, az szövetkompakcióra, üregkompakcióra vagy tüdőkompresszióra utal a megőrzött hörgőáteresztő képesség mellett. [12]

A légzési hangok erőssége nem csak a tüdőtől függ. A vékony emberek hangosabban hallják őket, míg a kiemelkedő bőr alatti szövettel és izmos mellkasfallal rendelkezők tompa légzést tapasztalnak. A csökkent hangszint felületes légzéssel, fájdalommal, a légzőizmok gyengeségével és korlátozott mellkasi tágulással is járhat. [13]

Fontos megkülönböztetni a normál eltéréseket a „csendes tüdőtől”. A légzési hangok éles, egyoldali gyengülése, különösen nehézlégzéssel, fájdalommal vagy csökkent oxigénszaturációval együtt, a pleurális folyadékgyülem, a pneumothorax, az atelektázia és egyéb okok kizárását igényli, ahelyett, hogy az „egyéni jellemzőkkel” magyaráznánk a diagnózist. [14]

3. táblázat. Normál légzési hangok és hol várhatók

A zaj típusa	Hol hallható?	Hogy hangzik?	Melyik következtetés biztonságos?
Légcső	a légcső felett	hangos, magas	normális ebben a zónában
Hörgő	a szegycsont felett, a lapockák között, közelebb a nagy hörgőkhöz	"üreges", a belégzés és a kilégzés egyformán hallható	csak a várható zónákban normális
Hólyagos	a periféria nagy része	halk, hangosabb belégzés, rövid kilégzés	a terület megőrzött szellőzésének jele

A táblázat forrásai. [15]

A fő légzési hangok változásai patológiában

A csökkent légzési hangoknak több mechanizmusa is lehet. Vagy a levegő kevésbé képes elérni a tüdő egy adott területét, mint például a hörgőelzáródás és az atelektázia esetén, vagy a hang kevésbé tud eljutni a mellkasfalhoz, mint például pleurális folyadékgyülem, pleurális megvastagodás vagy súlyos hiperinfláció esetén. Klinikailag fontos megkülönböztetni a „lokalizált csillapítást” a „diffúz csillapítástól”, mivel az okok eltérőek lehetnek. [16]

A hörgőhangok megjelenése a perifériás területeken leggyakrabban a tüdőszövet konszolidációjával jár, amikor a nagy légutakból érkező hang jobban terjed. A klasszikus forgatókönyv az alveoláris konszolidáció tüdőgyulladás esetén, valamint a kompresszió változása pleurális folyadékgyülem esetén. Fontos pontosítás: egyetlen hang nem feltétlenül jelent diagnózist, de a „hörgőhangok plusz a fokozott vokális rezonancia” kombinációja növeli a konszolidáció valószínűségét. [17]

A durva, hólyagos légzési hangok és a hosszan tartó kilégzés gyakran hörgőelzáródást, hörgőfal-gyulladást vagy hörgőgörcsöt tükröznek. A zihálás hiányozhat, különösen akkor, ha az elzáródás mérsékelt, vagy ha a beteg felületesen lélegzik. Ezért a kilégzési idő és az erőfeszítés felmérése ugyanolyan fontos, mint a „zihálás keresése”. [18]

Különösen fontos figyelembe venni a felső légúti elzáródást. A stridor, egy érdes, magas hang, gyakrabban társul a gége vagy a légcső problémájához, és más megközelítést igényel, mint az asztmával összefüggő zihálás. Ha a távolról hallható zajt fokozódó légszomj, bordaközi izomhúzódás vagy beszédkárosodás kíséri, az azonnali kivizsgálást igényel. [19]

4. táblázat. Az alapvető légzéshangok változásainak értelmezése

Lelet	Valószínű mechanizmus	Gyakori okok	Mit kell legközelebb ellenőrizni
Diffúz csillapítás	hipoventiláció vagy rossz hangvezetés	hiperinfláció, elhízás, felületes légzés	légzésszám, oxigénszaturáció, ütőhangszer
Helyi gyengülés	a terület szellőzése csökken	atelektázia, pleurális folyadékgyülem, pneumothorax	mellkasi szimmetria, kopogtatás, tüdő ultrahang
Bronchiális légzés a periférián	a tömítés vezeti a hangot	tüdőgyulladás, tüdőinfarktus, üreg kiürülő hörgővel	hangjelenségek, vizualizáció
Elnyújtott kilégzés	hörgőelzáródás	asztma, krónikus obstruktív tüdőbetegség, hörghurut	csúcsáramlásmérés, spirometria

A táblázat forrásai. [20]

További légzési hangok: zihálás, krepitáció, mellhártya-súrlódás

A zihálás egy folyamatos, dallamos hang, amelyet a légutak szűkülete és a turbulens légáramlás kelt. Leggyakrabban kilégzéskor hangosabb, de súlyos elzáródás esetén belégzéskor is hallható. Fontos tanács: a generalizált zihálás inkább a generalizált elzáródásra utal, míg a fokális zihálás esetén ki kell zárni a lokalizált elzáródást, beleértve az idegen testet vagy a daganatot. [21]

A mély hangú, „zümmögő”, ziháló hangok, amelyek köhögés után megváltozhatnak, leggyakrabban a nagy hörgőkben felgyülemlett nyálkával társulnak. A modern terminológiában az ilyen hangokat gyakran „ronchi”-ként osztályozzák, de a kifejezés gyakorlati értéke a viselkedésében rejlik: ha a hang köhögés után észrevehetően megváltozik, valószínűleg váladékról van szó. [22]

A krepitáció rövid, nem zenei, „ropogó” hang, amelyet leggyakrabban belégzéskor hallunk. A mechanizmus a klinikai kontextustól függően vagy a korábban lezárt perifériás légzőegységek megnyílásának, vagy a levegő kis struktúrákban lévő folyadékon keresztüli áthaladásának tulajdonítható. Hasznos ökölszabály, hogy a krepitáció általában nem múlik el köhögés után, ellentétben egyes nedves szörcsölő hangokkal. [23]

A nedves zihálás akkor fordul elő, ha folyadék van a légutakban, és lehet finom, közepes vagy durva. Azonban a finom altípusok alacsony reprodukálhatósága miatt a valós kommunikációban jobb három dolgot leírni: hol hallható a hang, a légzés melyik szakaszában, és hogy változik-e köhögés után. Ez a megközelítés csökkenti a „téves pontosság” kockázatát.

A mellhártya súrlódásos dörzsölése egy durva, kaparó hang, amely mind belégzés, mind kilégzés közben hallható, és gyakran felerősödik a sztetoszkóp nyomásával. A gyulladt mellhártya rétegeinek súrlódását tükrözi, és nem szabad összekeverni a zihálással, mivel a mellhártya fájdalmának és a hörgőelzáródásnak a kezelése alapvetően eltérő. [25]

5. táblázat. A főbb járulékos zajok megkülönböztetése

Jel	Ziháló hangok	Mély hangú, nyálkával járó zihálás	Crepitus	Pleurális súrlódásos dörzsölés
Hol keletkezik?	szűkült hörgők	nagy hörgők nyálkával	a tüdő perifériás részei	pleurális lemezek
Légzési fázis	gyakrabban lélegezzen ki	belégzés és kilégzés	gyakrabban lélegezni	belégzés és kilégzés
Muzikalitás	Igen	gyakrabban igen vagy vegyesen	Nem	Nem
Köhögési reakció	általában keveset változik	gyakran változik	általában nem tűnik el	nem tűnik el
Gyakori asszociációk	asztma, elzáródás	hörghurut, váladék	tüdőgyulladás, ödéma, intersticiális folyamatok	mellhártyagyulladás, szubpleurális folyamatok

A táblázat forrásai. [26]

Hangjelenségek és szindrómás értelmezés

A hangjelenségek kiegészítik a légzési auszkultációt, és segítenek a tüdőszövet tömörödésének vagy összenyomódásának gyanújában. Az alapvető megközelítés a mellkasfalon keresztüli beszédátvitel változásainak felmérését foglalja magában, beleértve a szavak megnövekedett kiejtését és a hangszín változásait. [27]

Az egofónia a beszédhangszín minőségi változásának egyik példája, amely a tüdőszövet tömörítése vagy összenyomódása során megváltozott hangfrekvencia-szűréssel jár. Klasszikusan „nazális” tónusként írják le, míg klinikailag gyakran a pleurális folyadékgyülem felső szintje felett vagy a konszolidációs zónában beszélnek róla. [28]

A bronchofónia és a suttogott melli beszéd a fokozott hangátvitelt tükrözi egy olyan területen keresztül, amely a hangot jobban vezeti a normálisnál, például a konszolidáció során. Ezek a tesztek nem "varázslatosak", de hasznosak, ha az auszkultációs leletek határesetiek, és további információkra van szükség a lokális konszolidációról.

A szindrómás megközelítés integrálja az összes leletet. Például a hörgőlégzési hangok, a lokalizált krepitációk és a fokozott vokalizációk kombinációja növeli a konszolidáció valószínűségét, míg a legyengült légzési hangok, az ütőhangok tompasága és a hangváltozások jellegzetes zónája pleurális folyadékgyülemre utal. Kétség esetén a tüdő ultrahangot egyre gyakrabban alkalmazzák gyors tisztázási módszerként. [30]

6. táblázat. A leletek kombinációi és a legvalószínűbb szindrómák

Kombináció	Mi a legvalószínűbb?	A következő gyakorlati lépés
Perifériás hörgőlégzés, valamint fokozott hangrezonancia	konszolidáció	mellkasröntgen, tüdő ultrahang, ha szükséges
Lokalizált krepitáció lázzal és tachypnoeával	tüdőgyulladás vagy más gyulladásos góc	súlyossági felmérés, képalkotás a megerősítéshez
Diffúz zihálás és elnyújtott kilégzés	generalizált elzáródás	hörgőtágító, válaszreakció felmérése, lehetőség szerint spirometria
Csökkent légzési hangok alul, plusz mellhártyagyulladásos fájdalom és lehetséges egofonia a felette	pleurális folyadékgyülem vagy mellhártyagyulladás	a tüdő ultrahangja a folyadék megerősítésére
Éles, egyoldali légzésgyengülés, valamint akut légszomj	pneumothorax, atelektázia	sürgősségi állapotfelmérés, képalkotás, oxigénszaturáció monitorozása

A táblázat forrásai. [31]

Amikor az auszkultáció nem elegendő: további vizsgálatok indikációi

Tüdőgyulladás gyanúja esetén számos klinikai irányelv hangsúlyozza az infiltrátum képalkotó vizsgálattal történő megerősítésének szükségességét, mivel az auszkultáció és a tünetek nem mindig biztosítanak kellő specificitást. Továbbá egy normál kezdeti mellkasröntgen nem zárja ki teljesen a tüdőgyulladást klinikailag súlyos betegeknél, és néha ismételt képalkotásra van szükség. [32]

Amikor gyors ágy melletti beavatkozásra van szükség, a tüdő ultrahangvizsgálata egyre fontosabbá válik. A legújabb szisztematikus áttekintések kimutatták az ultrahang nagy érzékenységét a konszolidációk és számos szövődmény kimutatásában, különösen sürgősségi ellátásban és kritikus állapotú betegeknél, feltéve, hogy a megfelelő technikát és a kezelői képzést követik. [33]

Az auszkultáció különösen érzékeny a szubjektivitásra és a körülményekre: a helyiség zajára, a ruházatra, a rossz minőségű sztetoszkópra, a mellkasfal jellemzőire és az orvosi tapasztalatra. Ezért klinikai eltérés esetén mindig előnyösebb az állapot dinamikájára, az életjelekre és az objektív megerősítő módszerekre támaszkodni, mint a „hang pontos leírására”. [34]

Végül vannak olyan helyzetek, amikor az idő kritikus fontosságú: progresszív légzési elégtelenség, az oxigénszaturáció jelentős csökkenése, felső légúti elzáródás jelei, hirtelen fellépő egyoldali mellkasi fájdalom légszomjjal. Ezekben az esetekben az auszkultáció célja nem a „kifejezés tisztázása”, hanem a fenyegető szindróma gyors azonosítása és a betegellátás felgyorsítása. [35]