Tüdőtályog

A tüdőtályog a tüdőszövet nem specifikus gyulladása, amelyet korlátozott fókusz formájában történő olvadás és egy vagy több gennyes-nekrotikus üreg kialakulása kísér.

A tüdőtályog egy nekrotizáló fertőzés, amelyet lokalizált gennygyülem jellemez. A tályogokat szinte mindig a szájüregi váladék aspirációja okozza tudatzavaros betegeknél. A tüdőtályog tünetei közé tartozik a tartós köhögés, láz, izzadás és fogyás. A tüdőtályog diagnózisa a kórtörténeten, a fizikális vizsgálaton és a mellkasröntgenen alapul. A tüdőtályog kezelése általában klindamicinnel vagy béta-laktám antibiotikumok és béta-laktámáz inhibitorok kombinációjával történik.

A betegek 10-15%-ánál a folyamat krónikus tályoggá alakulhat, amelyről legkorábban a betegség kezdetétől számított 2 hónapon belül lehet beszélni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a tüdőtályogot?

A legtöbb tüdőtályog szájnyálkahártya-váladék aspirációját követően alakul ki olyan betegeknél, akik ínygyulladásban vagy rossz szájhigiéniában szenvednek, és eszméletlenek, vagy alkohol, illegális drogok, érzéstelenítők, nyugtatók vagy opioidok miatt csökkent az eszméletük. Az idős betegek és azok a betegek, akik – gyakran idegrendszeri károsodás miatt – nem tudják eltávolítani a szájnyálkahártya-váladékot, veszélyben vannak. A tüdőtályog ritkábban a nekrotizáló tüdőgyulladás szövődménye, amely a tüdő hematogén beoltásából eredhet intravénás droghasználatból eredő szeptikus embóliák vagy gennyes tromboembólia következtében. Az aspirációval ellentétben ezek az állapotok általában többszörös, nem pedig egyetlen tüdőtályogot okoznak.

A leggyakoribb kórokozók az anaerob baktériumok, de az esetek körülbelül felét anaerob és aerob organizmusok keveréke okozza. A leggyakoribb aerob kórokozók a streptococcusok. Az immunhiányos tüdőtályoggal rendelkező betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő Nocardia, mikobaktériumok vagy gombák okozta fertőzés. A fejlődő országokban élők a Mycobacterium tuberculosis, az amőba fertőzés (Entamoeba histolytica), a paragonimiasis vagy a Burkholderia pseudomallei miatt tályog kialakulásának kockázatának vannak kitéve.

Ezen kórokozók tüdőbe jutása kezdetben gyulladást eredményez, ami szövetelhaláshoz, majd tályogképződéshez vezet. Leggyakrabban a tályogok hörgővé szakadnak, és tartalmukat a szervezet felköhögi, levegővel és folyadékkal teli üreget hagyva maga után. Az esetek körülbelül egyharmadában a pleurális üregbe történő közvetlen vagy közvetett terjedés (broncho-pleurális sipolyn keresztül) empyemához vezet. A tüdőüreg elváltozásai nem mindig tályogok.

A tüdőben kialakuló cisztás elváltozások okai

Anaerob baktériumok

• Gram-negatív bacilusok
  • Fusobacterium faj.
  • Prevotella faj.
  • Bacteroides fajok
  • Gram-pozitív coccusok
  • Peptostreptococcus faj.
• Gram-pozitív bacilusok
  • Clostridium faj
  • Aktinomicéták

Aerob baktériumok

• Gram-pozitív coccusok
  • Streptococcus milleri és más streptococcusok
  • Staphylococcus aureus
• Gram-negatív bacilusok
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gram-pozitív bacilusok
  • Nocardia
  • Mycobacteriumok
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Gombák
  • Hisztoplazmózis
  • Aszpergillózis
  • Blasztomikózis
  • Kokcidioidomikózis
  • Kriptococcus fertőzés
  • Mukormikózis
  • Sporotrichózis
  • Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinii) fertőzés
• Paraziták
  • Paragonimiasis
  • Echinococcosis
  • Amebiasis
  • Bronchiektázia

Nem fertőző okok

• Tüdőrák
• Bulla folyadékszinttel
• Pulmonális szekvesztráció
• Tüdőembólia
• Wegener-granulomatózis
• Noduláris szilikózis csomó központi nekrózissal

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tüdőtályog tünetei

Mielőtt a genny áttör a hörgőkbe, jellemzőek a magas testhőmérséklet, hidegrázás, erős izzadás, száraz köhögés mellkasi fájdalommal az érintett oldalon, nehézlégzés vagy nehézlégzés a mélylégzés képtelensége vagy korai légzési elégtelenség miatt. A tüdő kopogtatása az érintett területen a hang intenzív rövidülését, a hallgatózás pedig gyengült légzést, rekedt, néha hörgőszerű hangot mutat. A vizsgálat során tipikus esetekben a tüdőtályog tipikus tünetei észlelhetők. Sápadt bőr, néha cianotikus pír az arcon, ami az érintett oldalon hangsúlyosabb. A beteg kényszerhelyzetben van (általában a "beteg" oldalon). A pulzus szapora, néha aritmiás. A vérnyomás gyakran csökkenni hajlamos, rendkívül súlyos lefolyás esetén hirtelen vérnyomáseséssel járó baktériás sokk is előfordulhat. A szívhangok tompák.

A hörgőkbe való áttörés után: köhögési roham nagy mennyiségű (100-500 ml) váladékozással, gennyes, gyakran bűzös. A tályog jó elvezetése esetén az egészségi állapot javul, a testhőmérséklet csökken, a tüdő kopogtatásakor - a hang a lézió felett rövidül, ritkábban - dobhártya-árnyékolódás a levegő jelenléte miatt az üregben, hallgatózáskor - finom buborékoló szörtyzörej; 6-8 héten belül a tüdőtályog tünetei megszűnnek. Rossz elvezetés esetén a testhőmérséklet magas marad, hidegrázás, izzadás, rossz szagú váladékkiválasztással járó köhögés, légszomj, mérgezési tünetek, étvágytalanság, a végpercek megvastagodása "dobcomb" formájában és körmök "óraüveg" formájában.

A tüdőtályog lefolyása

A betegség kedvező lefolyása esetén, a tályog spontán áttörése után a hörgőkbe, a fertőző folyamat gyorsan leáll, és a gyógyulás megtörténik. Kedvezőtlen lefolyás esetén a gyulladásos-nekrotikus góc nem tisztul meg, és különféle szövődmények jelentkeznek: pyopneumothorax, pleurális empyema, légzési distressz szindróma (a tüneteket a vonatkozó fejezetek ismertetik), baktériális (fertőző-toxikus) sokk, szepszis, tüdővérzés.

A vérzés a tüdőtályog gyakori szövődménye. Artériás eredetű, és a hörgőartériák károsodása (eróziója) okozza. A tüdővérzés napi 50 ml-nél több vér távozása köhögéskor (az 50 ml-ig terjedő vérveszteséget hemoptízisnek tekintik). A napi 50-100 ml-es vérveszteséget enyhe vérveszteségnek; a 100-500 ml-t átlagosnak, az 500 ml feletti vérveszteséget pedig bőségesnek vagy súlyosnak tekintik.

Klinikailag a tüdővérzés habos, skarlátvörös vérrel kevert köpet felköhögésében nyilvánul meg. Bizonyos esetekben a vér szinte köhögési impulzusok nélkül is kifolyhat a szájból. Jelentős vérveszteség esetén jellegzetes tünetek jelentkeznek: sápadtság, gyenge töltésű, gyors pulzus, artériás hipotenzió. A vér aspirációja súlyos légzési elégtelenséghez vezethet. A súlyos tüdővérzés halált okozhat.

Tüdőtályog diagnózisa

Tüdőtályog gyanúja felmerül az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a mellkasröntgen alapján. Aspiráció okozta anaerob fertőzés esetén a mellkasröntgen klasszikusan konszolidációt mutat egyetlen üreggel, amely egy légbuborékot tartalmaz, és folyadékszint mutatható ki az érintett tüdőrekeszekben, amikor a beteg hanyatt fekszik (pl. hátsó felső lebeny vagy felső alsó lebeny). Ez a lelet segít megkülönböztetni az anaerob tályogot az üreges tüdőbetegség egyéb okaitól, például a diffúz vagy embolikus tüdőbetegségtől, amely több üreget okozhat, vagy a tüdőcsúcs tuberkulózisától. CT-vizsgálat általában nem szükséges, de hasznos lehet, ha a mellkasröntgen üreges elváltozásra utal, vagy ha egy drenáló szegmentális hörgőt összenyomó tüdőtömeg gyanúja merül fel. Anaerob baktériumokat ritkán mutatnak ki tenyészetben, mivel a szennyezetlen mintákat nehéz beszerezni, és mert a legtöbb laboratórium nem vizsgálja rutinszerűen az anaerob flórát. Ha a köpet rothadó, a patológia oka valószínűleg anaerob fertőzés. A bronchoszkópia néha indokolt a rosszindulatú daganat kizárására.

Amikor az anaerob fertőzés valószínűsége kisebb, aerob, gombás vagy mikobakteriális fertőzés gyanúja merül fel, és megpróbálják azonosítani a kórokozót köpet, bronchoszkópos aspirátum vagy mindkettő segítségével.

[ 10 ], [ 11 ]

A tüdőtályog laboratóriumi diagnosztikája

1. Teljes vérkép: leukocitózis, sáveltolódás, neutrofilek toxikus granulációja, az ESR jelentős emelkedése. A jó elvezetésű hörgőbe való áttörés után a változások fokozatos csökkenése. Krónikus tályogban - vérszegénység jelei, megnövekedett ESR.
2. Általános vizeletvizsgálat: mérsékelt albuminuria, cylindruria, mikrohematuria.
3. Biokémiai vérvizsgálat: megnövekedett szialinsav-, szeromukoid-, fibrin-, haptoglobin-, α2- és gamma-globulin-tartalom; krónikus tályog esetén csökkent albuminszint.
4. A köpet általános klinikai elemzése: gennyes, kellemetlen szagú köpet, amely állni hagyva két rétegre válik szét, mikroszkóp alatt - nagyszámú leukocita, elasztikus rostok, hematoidin kristályok, zsírsavak.

A tüdőtályog instrumentális diagnosztikája

Röntgenvizsgálat: mielőtt a tályog áttör a hörgőbe - a tüdőszövet beszűrődése, leggyakrabban a jobb tüdő II, VI, X szegmentjeiben, a hörgőbe való áttörés után - megvilágosodás vízszintes folyadékszinttel.

Szűrőprogram feltételezett tüdőtályog esetén

1. A vér, a vizelet, a széklet általános elemzése.
2. A köpet általános klinikai vizsgálata elasztikus rostok, atípusos sejtek, BK, hematoidin, zsírsavak kimutatására.
3. Bakterioszkópia és köpet tenyésztés választható táptalajon a kórokozó tenyésztése céljából.
4. Vér biokémiája: összfehérje, fehérjefrakciók, sziálsavak, szeromukoid, fibrin, haptoglobin, aminotranszferázok.
5. EKG.
6. A tüdő fluoroszkópiája és radiográfiája.
7. Spirometria.
8. Fiberoptikus bronchoszkópia.

A diagnózis megfogalmazásának példái

1. A jobb tüdő középső lebenyének posztpneumonikus tályogja, közepes súlyosságú, tüdővérzéssel bonyolítva.
2. A bal tüdő alsó lebenyének aspirációs tályogja (súlyos lefolyás, korlátozott pleurális empyema szövődménye; akut légzési elégtelenség III. fokozat).
3. A jobb tüdő akut staphylococcus tályogja az alsó lebeny károsodásával, súlyos lefolyású, pleurális empyemával.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tüdőtályog kezelése

A tüdőtályog kezelése antibiotikumokkal történik. A választott gyógyszer a klindamicin 600 mg intravénásan 6-8 óránként, kiváló antianaerob és antistreptococcus aktivitása miatt. Lehetséges alternatíva a béta-laktám antibiotikumok és béta-laktámáz inhibitorok kombinációja (pl. ampicillin-szulbaktám 1-2 g intravénásan 6 óránként, ticarcillin-klavulanát 3-6 g intravénásan 6 óránként, piperacillin-tazobaktám 3 g intravénásan 6 óránként). Metronidazol 500 mg 8 óránként alkalmazható, de ezt 2 millió egység penicillinnel (ampicillin) 6 óránként intravénásan vagy harmadik generációs cefalosporinokkal (ceftriaxon 2,0 g naponta kétszer vagy cefotaxim 1,0-2,0 g naponta háromszor) kell kombinálni. Kevésbé súlyos esetekben a beteg szájon át szedhető antibiotikumokkal, például 300 mg klindamicinnel 6 óránként vagy 875 mg/125 mg amoxicillin-klavulanáttal orálisan 12 óránként. Az intravénás antibiotikumok szájon át szedhető antibiotikumokkal helyettesíthetők, amikor a beteg felépülni kezd.

A kezelés optimális időtartama nem ismert, de a szokásos gyakorlat az, hogy a gyógyszereket 3-6 hétig alkalmazzák, kivéve, ha a mellkasröntgen korábban teljes gyógyulást mutat. Általánosságban elmondható, hogy minél nagyobb a tüdőtályog, annál tovább marad fenn a röntgenfelvételen. A nagy tályogok ezért általában több hetes vagy hónapos kezelést igényelnek.

A legtöbb szerző nem javasolja a mellkasi fizioterápiát és a testtartási drénezést, mivel ezek a fertőzés más hörgőkbe való átterjedését okozhatják, ami a fertőzés terjedését vagy akut elzáródás kialakulását okozhatja. Ha a beteg gyenge, bénult, vagy légzési elégtelenségben szenved, tracheostomia és a váladék leszívása válhat szükségessé. Ritkán a bronchoszkópos leszívás segít a drénezésben. Az egyidejű empyemát le kell drénezni; a folyadék jó táptalaj az anaerob fertőzéshez. A tüdőtályogok perkután vagy sebészeti drénezése a betegek körülbelül 10%-ánál szükséges, akiknek a betegsége nem reagál az antibiotikumokra. Az antibiotikum-terápiával szembeni rezisztencia nagy üregek és az elzáródást szövődményező fertőzések esetén fordul elő.

Sebészeti beavatkozás szükségessége esetén leggyakrabban lobektómiát végeznek; ha a tüdőtályog kicsi, a szegmentális reszekció elegendő lehet. Pulmonectomia válhat szükségessé többszörös tályogok vagy gyógyszerrezisztens tüdőüszkösödés esetén.