Az extracelluláris folyadék térfogatának növekedése

Az extracelluláris folyadék térfogatának növekedését a szervezet teljes nátriumtartalmának növekedése okozza. Általában szívelégtelenségben, nephrotikus szindrómában és májzsugorodásban figyelhető meg. Klinikai tünetei közé tartozik a súlygyarapodás, ödéma, orthopnoe. A diagnózis a klinikai adatokon alapul. A kezelés célja a felesleges folyadék korrigálása és az ok megszüntetése.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Okoz az extracelluláris folyadék térfogatának növekedése

A kulcsfontosságú patofiziológiai mozzanat a szervezet teljes nátriumtartalmának növekedése. Az ozmolalitás növekedése serkenti a vízvisszatartást okozó kompenzációs mechanizmusokat.

A folyadék mozgása az intersticiális és az intravaszkuláris terek között a kapillárisokban ható Stirling-erőktől függ. A szívelégtelenségben megfigyelhető megnövekedett kapilláris hidrosztatikai nyomás; a nephrotikus szindrómában megfigyelhető csökkent plazma onkotikus nyomás; és ezek kombinációja, amely cirrózisban megfigyelhető, folyadék beáramlását okozza az intersticiális térbe, amit ödéma kialakulásával kísér. Ilyen körülmények között az intravaszkuláris folyadéktérfogat későbbi csökkenése fokozza a vesében a nátrium-retenciót, ami folyadékfelesleg kialakulásához vezet.

Az extracelluláris folyadék növekedésének fő okai

Vese nátrium-retenció

• Zirrózis.
• Gyógyszerek szedése: minoxidil, NSAID-ok, ösztrogének, fludrokortizon.
• Szívelégtelenség, beleértve a tüdővért is.
• Terhesség és menstruáció előtti ödéma.
• Vesebetegség, különösen nephrotikus szindróma.

A plazma onkotikus nyomásának csökkenése

• Nefrózis szindróma.
• Fehérjevesztes enteropátia.
• Csökkent albumintermelés (májbetegség, alultápláltság).

Megnövekedett kapilláris permeabilitás

• Akut respirációs distressz szindróma.
• Quincke ödémája.
• Égési sérülések, traumák.
• Idiopátiás ödéma.
• IL2 vétel.
• Szeptikus szindróma.

Iatrogén

• Nátriumfelesleg beadása (pl. 0,9%-os sóoldat intravénásan)
• A megnövekedett extracelluláris folyadéktérfogat tünetei

Az ödéma kialakulását általános gyengeség és súlygyarapodás előzheti meg. A bal kamrai diszfunkció korai szakaszában előfordulhat terhelésre jelentkező nehézlégzés, csökkent terheléstolerancia, tachypnoe, orthopnoe és rohamokban jelentkező éjszakai nehézlégzés is. A megnövekedett juguláris vénás nyomás juguláris véna tágulást okozhat.

Az ödéma korai tünetei közé tartozik a szemhéjak duzzanata reggel és a cipő szorító érzése a nap végére. A kifejezett ödéma a szívelégtelenségre jellemző. Járóbetegeknél az ödéma általában a lábfejben és a sípcsonton figyelhető meg; ágynyugalomra szoruló betegeknél a fenékben, a nemi szervekben és a combok hátsó részén; kényszerű oldalfekvésű nőknél az ödéma a megfelelő oldalon lévő mellkason alakul ki. Az ödémát számos változás kísérheti, beleértve a tüdőzúgást, a megnövekedett centrális vénás nyomást, a galoppritmust, a tüdőödémával járó szívmegnagyobbodást és/vagy a mellkasröntgenen látható pleurális folyadékgyülem. Cirrózis esetén az ödéma gyakran az alsó végtagokra korlátozódik, és ascites kíséri. A cirrózis jelei közé tartozik még a pók angiomái, a gynecomastia, a tenyéri eritéma és a here atrófiája. Nefrózis szindrómában az ödéma általában diffúz, néha generalizált anasarca, pleurális folyadékgyülem és ascites kíséri; a periorbitális ödéma gyakori, de nem mindig van jelen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics az extracelluláris folyadék térfogatának növekedése

A tünetek és jelek, beleértve a jellegzetes ödémát is, diagnosztikai jellegűek. A fizikális vizsgálat utalhat az okra. Például az ödéma és az ascites jelenléte cirrózisra utal. A ropogások és a galoppritmus szívelégtelenségre utal. A diagnosztikai vizsgálatok jellemzően magukban foglalják a szérum elektrolitok, a vér karbamid-nitrogén, a kreatinin szintjének meghatározását és egyéb vizsgálatokat az ok azonosítására (pl. mellkasröntgen szívelégtelenség gyanúja esetén). Az izolált alsó végtagi ödéma okait (pl. nyiroködéma, vénás pangás, vénás elzáródás, helyi trauma) ki kell zárni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kezelés az extracelluláris folyadék térfogatának növekedése

Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a bal kamra funkciójának javítása (pl. inotrop szerekkel vagy az utóterhelés csökkentésével) növelheti a nátrium vesékbe juttatását és kiválasztását. A nefrózis szindróma okainak kezelése a vese hisztopatológiájától függ.

A kacsdiuretikumok, mint például a furoszemid, gátolják a nátrium-reabszorpciót a Henle-kacs felszálló ágában. A tiazid-diuretikumok gátolják a nátrium-reabszorpciót a disztális tubulusban. Mind a tiazid, mind a kacsdiuretikumok növelik a nátrium- és ezáltal a vízkiválasztást. A káliumvesztés problémát jelenthet egyes betegeknél; a K-megtakarító diuretikumok, mint például az amilorid, a triamteren és a spironolakton, gátolják a nátrium-reabszorpciót a disztális nefronban és a gyűjtőcsatornában. Önmagukban alkalmazva mérsékelten növelik a nátriumkiválasztást. A triamteren vagy az amilorid általában tiazid-diuretikummal kombinálva kerül alkalmazásra a K-veszteség megelőzése érdekében.

Sok beteg nem reagál megfelelően a diuretikumokra; a lehetséges okok közé tartozik a folyadéktúlterhelés okának nem megfelelő kezelése, a nátriummegvonás be nem tartása, a hipovolémia és a vesebetegség. Hatás érhető el a hurokdiuretikum adagjának növelésével vagy tiaziddal kombinálásával.

A felesleges folyadék korrekciója után a normál extracelluláris folyadékszint fenntartásához nátrium-megvonásra lehet szükség, kivéve, ha a kiváltó okot teljesen kizárták. A nátriumbevitelt napi 3-4 g-ra korlátozó diéták elfogadhatóak, jól tolerálhatók és meglehetősen hatékonyak az enyhe vagy közepes extracelluláris folyadéktérfogat-növekedés esetén szívelégtelenségben. Az előrehaladott cirrózis és a nefrózis szindróma súlyosabb nátrium-megvonást igényel (<> 1 g/nap). A nátriumsókat gyakran káliumsókkal helyettesítik a megvonás megkönnyítése érdekében; azonban óvatosság szükséges, különösen kálium-megtakarító diuretikumokat, ACE-gátlókat szedő vagy vesebetegségben szenvedő betegeknél, a halálos hiperkalémia lehetősége miatt.