Megrepedt aorta aneurizma

Még az aorta aneurizma fejlődésének dinamikájának rendszeres nyomon követésével sem lehet előre megjósolni a patológiás folyamat folyamatát. Sajnos a szövődmények meglehetősen gyakran fordulnak elő, és a probléma csak műtéttel teljesen kiküszöbölhető. A legsúlyosabb és legkedvezőbb következménye az aorta aneurizma szakadása. Ha az artéria megváltozott szegmense évi 5 mm sebességgel növekszik, és az edény átmérője meghaladja a 45 mm-t, akkor ennek a komplikációnak a kockázata drasztikusan növekszik, ami a műtéti beavatkozás jeleként szolgál.

Járványtan

Aorta aneurysma törés a tízezer kórházi betegből kb. De figyelembe kell vennünk azt a tényt, hogy több beteg hal meg a kórházi ápolás előtt.

A prognózis az időskorúak és a nőknél kedvezőbb, a gyakori atipikus megnyilvánulások és a késői diagnózis miatt.

Az aneurysma törés leggyakoribb kockázati tényezője az artériás hipertónia, amelyet a betegek 70% -ánál diagnosztizálnak. Az aneurysma-szakadásokkal befogadott személyek átlagéletkora 62-64 év, ebből a férfiak mintegy 65%-ot tesznek ki.

Körülbelül két rétegződési esetet találtak 800 posztmortem orvosi vizsgálaton (boncolások), tíz esetben 1000 emberre, hirtelen halállal, és a szív- és érrendszeri rendellenességek miatt bekövetkező halálesetek 4% -át.

Orvosi ellátás hiányában a rétegződési betegek korai halálozási aránya becslések szerint 1% óránként - azaz egy beteg óránkénti meghalásban - az első 24 órában, akár 75% -ig 14 napon belül meghal, és több mint 90% -uk meghal több hónap alatt.

Az aorta aneurizma-törése gyakrabban fordul elő 60 és 70 év között a férfi lakosságban, mint a nőknél. [1]

Okoz Az aorta aneurizma megrepedése.

Az aorta aneurysma repedésének leggyakoribb okozó tényezője a magas vérnyomás, amelyet az ilyen patológiában szenvedő betegek 75-85% -ánál figyelnek meg. A repedéshez vezethetnek olyan veleszületett betegségek, amelyek Marfan, Ehlers-Danlos, Turner-szindrómák, valamint veleszületett bicuspid aorta szelep, aorta coarktation, óriási sejt aortitis, visszatérő polychondritis.

A terhes nőknél az aneurizma repedése történt, különösen a 40 év alatti betegek esetében, főleg a terhesség harmadik trimeszterében. Az akut miokardiális infarktushoz és a hirtelen halálos szindrómahoz hasonlóan az aorta törése szezonális és cirkadián ritmust követ, a legtöbb eset télen és reggeli órákban (4-5 óra) fordul elő. Ezt a kapcsolatot a vérnyomás-mutatók fiziológiai változásai magyarázzák. [2]

A szakadt aorta aneurizma bonyolítja az ilyen veleszületett rendellenességeket:

• Az aorta edény koarktációja;
• Marfan-kór stb.

A megszerzett patológiák szövődményei lehetnek:

• Aortitis;
• Aorta atherosclerosis, magas vérnyomás;
• Zárt mellkasi zúzás;
• A terhesség toxémiája stb.

Az artériás boncolás leírása további artériás szakadással az orvosi manipulációk után, különösen a fő edény vagy annak ágainak kanüle után, az ellenpulzációs eszköz behelyezése után. Az iatrogén boncolás a töréssel inkább az idős betegekre jellemző, és gyakrabban észlelik a jelentős ateroszklerotikus változások hátterét.

A legtöbb esetben az aorta boncolásának következményei, amelyeket viszont a közeg degenerációja okozza. Az aneurizmák az atherosclerosishoz kapcsolódó degeneratív folyamatok eredményeként vagy az artériás fal szerkezeti rendellenességeinek reakciójaként merülnek fel, a szöveti metalloproteinázok szintjének változásaival.

Kockázati tényezők

Fő kockázati tényezők:

• Genetika (ha a közeli férfi rokonok aneurizmákkal rendelkeztek töréssel vagy anélkül);
• Kardiovaszkuláris patológiák (artériás hipertónia, ischaemiás szívbetegség, szívhibák, miokardiális infarktus, artériás stenózisok);
• A lipoprotein szintek megsértése a vérben, progresszív ateroszklerózis.

Egyéb kockázati tényezők a következők:

• Aorta vagy aorta szelep rendellenességek története;
• Kedvezőtlen örökletes történelem az aorta patológiái szempontjából;
• Koszorúér műtéti beavatkozásokon ment keresztül;
• Dohányzás, kábítószer-használat (különösen amfetamin, kokain);
• Mellkasi csapások;
• Közlekedési balesetek.

A patológiás anatómiai adatok szerint az aorta repedése az esetek 20% -ában volt jelen a gépjármű-balesetek eredményeként halt meg. [3]

Pathogenezis

Amikor az artéria belső rétege szakadt, aneurysma boncolási formája alakul ki. A nyomással nyomott vér behatol ezen a repedésen, és levágja a középső aorta hüvelyét. A vérzés irányítható az edény mentén: Ebben a helyzetben a hematoma elzárja az egyik ágot - az aorta ívtől a bél artériás erekig. A retrográd leválasztás negatívan befolyásolja az aorta szelep szárnyak szilárdságát és annak elégtelen működését. A hamis csatorna képződése a középső aorta hüvely külső részén fordul elő. A külső fal csak ¼ az aorta fal eredeti vastagságából. Ez a fejlődés a leggyakoribb érrendszeri mechanizmus az aneurizmában szenvedő betegeknél.

Az aorta ív régiójában a repedést elsősorban a mediastinalis üregbe, a csökkenő aorta törését - a bal pleurális üregbe és a hasi aorta repedésébe - a retroperitoneális régióba.

Mivel a parietális pericardium csatlakozik a növekvő aortához, a brachialis csomagtartó kimeneti kimeneti nyílásához, a növekvő szegmensek repedése a pericardialis tamponádot provokálhatja.

A repedés eseteinek kb. 70% -a fordul elő a növekvő aortában, az esetek 10% -a az ívben, az esetek 20% -a pedig a csökkenő aorta. A hasi aorta a legritkábban szakadt.

A boncoló aneurizma elsősorban a belső aorta réteg repedése vagy nyújtása után alakul ki, az intramuralis vérzés hátterében. A belső réteg repedését gyakrabban az edény fokozott nyomása és/vagy nyújtása okozza. A véráram állandó pulzálásának hatására az érrendszeri rétegek elválasztanak.

A növekvő aorta megszakadhat a különböző helyszíneken:

• Az esetek 60% -ában a konvex felület megszakad;
• Az esetek 30% -ában - a disztális szegmens törése a bal szubklaviánus artériából;
• Az esetek 10% -a, az aorta ív törése.

A betegek kevesebb mint 10% -ánál spontán szakadások vannak.

A patológiában a patológiának a következő variánsait osztályozzuk:

1. Az aorta repedése boncolás nélkül fordul elő.
2. A belső aorta rétegek szakadnak, a rétegeket a véráramlás választja el, majd a falon belüli vérzés az aortát körülvevő szövetekbe robbant.
3. A hematoma az aorta lumenbe szakad, és krónikus boncolási aneurizma alakul ki.
4. A falon belüli hematoma képződik a repedés kockázatával.

A rendellenesség bonyolultsága abban rejlik, hogy maga az aorta aneurizma sok éven át létezhet nyilvánvaló tünetekkel. Ugyanakkor szinte minden percben a komplikáció kialakulásának kockázata van. Az aneurizma megszakadása súlyos vérzést okoz, amely nagyrészt halálos véget ér. Még a legmagasabb orvosi képességekkel rendelkező országokban a kórház előtti halálozási arány akár 40%, és a posztoperatív szakaszban - akár 60%-ig.

Tünetek Az aorta aneurizma megrepedése.

A szakadt aorta aneurizma klinikai bemutatása általában a következő jeleket tartalmazza:

• Hirtelen éles fájdalom a mellkasban vagy a hasban (attól függően, hogy az aorta melyik része sérült);
• A vérnyomás-leolvasások éles csökkenése;
• Súlyos szívdobogások;
• Hirtelen a légszomjat;
• A bőr élénksége;
• Motor és beszédbotó;
• Megnövekedett izzadás (hideg, kombás izzadság);
• Hányinger, hányás;
• Súlyos szédülés;
• A tudat elmosódása és elvesztése.

Az aorta boncolás aneurizma szakadása az edény fokozatos szétválasztásának végső szakasza, az utolsó, külső réteg véráramlása révén. A szakemberek megjegyzik, hogy sok esetben a szakadás küszöbön álló megközelítése jóval a komplikáció kialakulása előtt észlelhető. Így egyes betegek panaszkodnak a tartós fájdalom fokozására (a mellkasban, a hasban, a hátul - a leválás lokalizációjától függően), a vérnyomás növekedését, a hamis angina támadásokat, amelyek nem alkalmazhatók a kábítószer-korrekcióhoz. Ha ezeket a problémákat időben egy kompetens kardiológusnak kezelik, akkor nemcsak az egészség, hanem az aneurizma beteg életének megmentése is lehet.

A repedezett hasi aorta aneurizma, a repedezett hasi aorta aneurizma azonos fogalmak, amelyek azt jelzik, hogy megsértik a csökkenő aorta edény nagy részének integritását a membrán és a membrán metszéspontja alatt. Ha fennáll a szövődmény kockázata, a beteg unalmasnak, de növekvő fájdalmat érez a hasban vagy a bordák alatt. Gyakran lüktető vagy pulzáló fájdalom érezhető. A repedés pillanatában a súlyos belső vérzés minden jele megfigyelhető. Ugyanakkor még néhány másodperc késleltetés is jelentősen csökkenti a beteg élet esélyét.

A mellkasi aorta aneurizma szakadása ugyanazt az alapelvet követi:

• Éles, "szakító" fájdalom a mellkasban;
• A vérzéses sokk tünete (hirtelen gyengeség, szédülés, émelygés, szájszárazság, elsötétített szem, elmosódott és tudatvesztés).

Az éles fájdalom a hátsó, a vállak és a has felé fordulhat. Sok esetben a patológia akut infarktus, mesenterikus trombózis, tüdőembólia, amely gondos és ugyanakkor gyors differenciálódást igényel.

A növekvő mellkasi aorta szakadt aneurizmája a belső vérzés jeleivel is feltárja magát:

• Hirtelen (összeomlott) gyengeség;
• Ájulás (összeomlás);
• Sápadt, kék bőr;
• Csökkenje meg a vérnyomás-leolvasásokat (szó szerint "a szemed előtt");
• Megnövekedett pulzusszám.

A repedés jeleinek intenzitása szinte azonnal felmerül: a halálos vérveszteség messze nem mindig feltöltötte az időben, vagy a vérzés megállítható. Ezért a probléma gyakran végzetes eredményvel ér véget.

Az aorta ív-aneurizma-törést a vér hatalmas felszabadítása kíséri a pleurális vagy pericardialis üregbe. A szegycsont mögött súlyos fájdalom van, a nyakra, a vállakra, a karjaira, a hátra, a lapátra. Lehetséges véres hányás, vért köhögve. A beteg elveszíti az eszméletét és gyorsan meghal, ha nem nyújtanak segítséget.

Komplikációk és következmények

Az aorta aneurizma-törése a magas halálozási arányhoz, valamint a káros hatások és szövődmények ugyanolyan magas előfordulási gyakoriságához kapcsolódik, még az időben történő műtéti beavatkozással is. A halálozási arány különböző információk szerint eléri a 60-80%-ot.

További veszélyt jelentenek az olyan szövődmények, amelyek közvetlen veszélyt jelentenek a beteg életére - ezek a szív- és érrendszeri és légzőszervi szövődmények, az emésztőrendszer és az alsó végtagok ischaemia, a thromboembolia, a rekesz szindróma. Ezek a rendellenességek jellemzőek a kórház és a posztoperatív időszakra.

Annak ellenére, hogy a sürgősségi és kritikus körülmények között a terápiás intézkedések minősége rendszeresen javul és tökéletesül, az akut aneurysma törés kezelésének eredményei továbbra is nem kielégítő szinten maradnak. Ez a pont különösen igaz azokra a régiókra, amelyek nem rendelkeznek speciális érrendszeri központokkal és speciális kórházakkal, megfelelő felszereléssel, valamint képesített műtéti és érzéstelenítési személyzettel.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények az ischaemiás vastagbélgyulladás és az érrendszeri embolia. A legveszélyesebb életveszélyes rendellenességek az akut veseelégtelenség, a tüdőgyulladás és a sebfertőzés.

Diagnostics Az aorta aneurizma megrepedése.

A diagnosztikai manipulációt azonnal műtéti képességgel rendelkező létesítményben hajtják végre. Különbséget kell tenni a belső fájdalom és a hatalmas vérveszteség más valószínű okaival. A következő megállapítások szükségesek:

• Laboratóriumi vizsgálatok:
  • A vércsoport meghatározása, RH faktor;
  • A vérlemezke szint értékelése;
  • A vérlemezke-aggregációs funkció értékelése;
  • A plazma hemosztázisának vizsgálata;
  • A fibrinolízis vizsgálata.
• A hangszeres diagnosztikát képalkotó vizsgálatok képviselik (angio-számú tomográfia, transzesophagealis echokardiográfia, mellkasi radiográfia, mágneses rezonancia képalkotás).

Megkülönböztető diagnózis

Az aorta aneurizma korlátozott szakadása feltételezhető, ha a diagnózis azonosítja az artéria patológiás tágulását egy tartósított falon, és a beteg az éles fájdalom megjelenését megjegyzi. Ebben a helyzetben nagy a további törés kockázata, amelyet általában a fájdalom szindróma megismétlődése vagy kitartása, a folyadék felhalmozódása a hasi vagy pleurális üregben.

A megjelenítés során a szakadt aorta aneurizmát gyakran nehéz megkülönböztetni a korlátozott szakadástól. Ez különbözik a szabad fal integritásának megsértésétől, amelyben az összes falréteg megsemmisül, és hatalmas hematoma alakul ki: korlátozott szakadás a hamis aneurizma képződésével vagy anélkül, a perivaszkuláris hematoma képződése, amely "elrejti" a periaortikus szerkezetek mögött, vagy különösen a Pleura, Pericardium, a Mediastinum, a Retropeon, vagy a Retropeonealis mögött. A korlátozott aorta töréssel rendelkező betegeket stabil hemodinamika jellemzi.

Kezelés Az aorta aneurizma megrepedése.

A szakadt aorta aneurizma abszolút jelzi a sürgősségi műtétet. Ha a repedés gyanúja merül fel, akkor azonnal fel kell hívni a sürgősségi csapatot: minden késleltetés a beteg életének költségeit fogja fizetni.

Mielőtt a mentősök megérkeznek, ezeket a lépéseket be kell tartani:

• A beteget vízszintes helyzetbe kell helyezni, a fejtámla emelésével;
• Teljes pihenésre van szükségünk, egyáltalán nem mozgás nélkül;
• A mentőautó megérkezése előtt folyamatosan kell beszélni a beteggel, ha lehetséges, megnyugtatni, megakadályozva a pánik és a sokk támadások megjelenését;
• Semmilyen körülmények között nem szabad ételt vagy italt felajánlani az áldozatnak;
• A fájdalom csökkentése érdekében megengedett, hogy a betegnek tablettát adjon nitroglicerinnek.

Az első orvosi támogatást a kórházi ápolás háttere ellen a műtéti osztályon a szív újraélesztési csoportja végzi, és magában foglalja a következőket:

• Fájdalomcsillapítás (nem narcotikus és kábítószer-fájdalomcsillapítók (Promedol, Morphine, Omnopon);
• Sokkvezérlés (cardiopulmonalis újraélesztés);
• A vérnyomás normalizálása.

Gyógyszerek

Az aneurysma-törés sürgősségi ellátása magában foglalja a beteg sürgősségi műtéti létesítménybe történő sürgősségi műtéti műtéti műtétbe történő sürgősségi beadását. Ugyanakkor biztosítsa a kristályloid oldatok (kb. 3 ml / 1 ml vérveszteség) vagy kolloid oldatok (kb. 1 ml / 1 ml vérveszteség) erőteljes beadását, de csak addig, amíg a vörösvértestek előállításának beadása nem lehet. Határozza meg a vércsoportot, a transzfúziós vörösvértestet, az univerzális donorból származó vért vagy a megfelelő csoport előkészítését. Vegye figyelembe a hematokritot, és ne hagyja, hogy 30%alá esjen. A vörös sejtek tömege mellett a friss fagyasztott plazma, a vérlemezke-koncentrátum és a krioprecipitátum mellett. A trombokoncentrátot akkor használják, ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 50 ezer / μl, és a krioprecipitát 1 egység / 10 kg m-es mennyiségben. T. 1,5 g / L-nél kisebb fibrinogén koncentrációjában. Transfuse 1 egység friss fagyasztott plazmát és 1 egység trombokoncentrátot a vörösvértestek tömegének transzfúziójához.

A testhőmérséklet, a helyes acidózis és a hypocalcemia szabályozása. Lehetőség van a tranexaminsavat (intravénás módon, 1 g-os terhelési dózisban 10 percig, a jelzés szerint tovább), a vérkomponensek transzfúziója, a rekombináns aktivált VII faktor használata.

Műtéti kezelés

A szakadott aorta aneurizma műtéti beavatkozásainak sajátossága az, hogy ezeket a lehető legkevésbé sürgősen hajtják végre, mivel a késleltetés minden percében jelentősen növeli a halálos eredmény valószínűségét. A beteg műtéti előkészítése gyakorlatilag hiányzik, és nem szabad késleltetni a manipuláció kezdetét, a feltételektől függetlenül. Fontos, hogy vénás hozzáférést biztosítsunk (bármilyen típusú - perifériás, központi-vénás), és megkezdjük az infúziót és a transzfúziós terápiát. Ha a kezdeti szisztolés nyomás kevesebb, mint 70 mm Hg, akkor az indukciós érzéstelenítés előtt a norepinefrin infúzióját 80-90 mm Hg szisztolés nyomáson hajtjuk végre. Az antibiotikum-megelőzést 2-3 generációs cefalosporin képviseli.

A folyamat során a vérnyomás, a pulzus, az oxigéntelítettség, az elektrokardiogram, a diuresis, a hemoglobin szint, az INR, az APTV, a fibrinogén és a vérlemezkék számát ellenőrzik.

A következő műveletek végrehajthatók:

• Az aorta szelepkivágó műtét az aorta szelep protézisével és a növekvő aortával egyetlen kombinált implantátummal.
• Szupracoronális aorta protézis.

Az aorta aneurysma-szakadásának műtéte hosszú, munkaigényes, és a nagy vérveszteség hátterében hajtják végre. A mesterséges keringési körülmények között hajtják végre. A beavatkozás során különleges ellátással biztosítja a szívizom védelmét, a sós kardiogikus és alternatív megoldások felhasználásával. A beteg hipotermikus, amely a magas vérveszteség és a hosszabb mesterséges keringés hátterében számos posztoperatív komplikációhoz vezet, beleértve a DIC kialakulását.

A nyaki és fejedök újratelepítésével rendelkező protetikában az vérkeringés teljesen le van állítva, és az agy retrográd perfúzióját a belső juguláris vénákon keresztül végezzük. Ebben az esetben az agyat védi azáltal, hogy mély hipotermiát biztosít 12-14 ° C-ig, és olyan gyógyszereket ad be, mint a szedux, propofol (csökkentse az agy oxigénfogyasztását). A hosszan tartó és retrográd perfúzió, a vérkeringés gátlása nem befolyásolja kedvezően a központi idegrendszer funkcionalitását, tehát a posztoperatív szövődmények százaléka meglehetősen magas.

A csökkenő mellkasi aorta megszakítására irányuló beavatkozás során az interkostális erek újratelepítésével végzett protézist végezzük az implantátumba. A művelet egyik sajátossága a protézis telepítésének megkerülése a teljes véráramlási leállással és a retrográd agyi perfúzióval. Egy tüdős intubációt és agyvédelmet végeznek.

Megelőzés

Az aneurysma-törés elkerülhető, ha a problémát időben észlelik és kezelik, anélkül, hogy a komplikáció kialakulására várna. Az aneurizmákat csak műtét útján lehet gyógyítani: a konzervatív kezelés tüneti, és csak kissé javíthatja a beteg életminőségét anélkül, hogy kiküszöbölné a patológiát. A műtét klasszikus módon végezhető - üreg beavatkozásként vagy endoprotézissel.

Az aorta aneurizma betegek képzett műtéti kezelése a legtöbb esetben biztonságos, különösen a fiatal betegek esetében. A műtéti beavatkozás során az aorta edényt a patológiailag megváltozott terület alatt és fölé szorítják, az aneurysma területet poliészter szakaszra helyettesítve.

A periperatív szövődmények (szív- és légúti szövődmények, posztoperatív sérv, végtagbénulás és halál) kockázata magasabb az idős betegekben. Az endovaszkuláris kezelést egy beültethető stenttel biztonságosabb eljárásnak tekintik az ilyen betegek számára.

Egyéb kötelező megelőző intézkedések az aneurizma repedésének megakadályozására:

• Dohányzás abbahagyása;
• A vérnyomás-leolvasások rendszeres megfigyelése;
• Rendszeres ellenőrzések;
• A testtömeg, a vér koleszterinszintje szabályozása;
• Az alacsony koleszterinszintű egészséges táplálkozás betartása.

A fejlődés elején észlelt és működtetett aneurizma a legjobb módja az aorta törésének megelőzésének.

Előrejelzés

Az aorta repedése a már félrevezető és kiszámíthatatlan betegség - aneurysma - félelmetes komplikációja. Az aorta a fő véredény, amely vért szállít minden szervhez és rendszerhez. Ez a fő artéria a szívből származik, és a mellkas és a hasi üreg középső részén fut, nagy nyomás alatt áthaladva magának egy hatalmas vért. A hajó integritásának (törése) bármilyen megsértése életveszélyes vérzést válthat ki. Maga az aneurizma gyakran gyakorlatilag nem ismeri magát, és véletlenül észlelhető a rutin megelőző vizsgák során.

A repedés kockázata különösen magas a nagy és gyorsan kibővítő aneurizma esetén: Ilyen helyzetekben a műtétet komolyan kell figyelembe venni, sürgősen is. Az aorta törés sürgősségi műtétje sokkal nagyobb a halálozási kockázatot. Sőt, a legtöbb szakadt aneurizmában szenvedő beteg az orvosok megérkezése előtt meghal.

Halál oka egy szakadt aorta aneurizmában

Amikor egy aneurizma megszakad, a segítséget nem csak gyorsan, hanem sürgősen, és kizárólag műtéti beavatkozásnak kell nyújtani. Azonnali műtét nélkül hatalmas vérveszteség és ennek következtében halál van. A legtöbb beteg meghal, mielőtt eljutna egy orvosi létesítménybe. Ugyanakkor a műtéti kezelés utáni túlélés esélye szintén nem száz százalék.

A hatalmas vérveszteséget a keringő vérmennyiség hirtelen csökkenése, a hipoxiás és hipoxémiás állapot későbbi kialakulása, a hipotenzió, a belső szervek vérellátásának éles hiánya és az anyagcsere acidózis fokozása. DIC is előfordulhat.

A halálos eredmény már 150 ml vérveszteséggel 15-20 percen belül megtörténik. Az aorta aneurizma repedését a szervek vérellátásának hiánya a normál munkájukhoz, a vérzéses sokk kialakulásához, a tudatosságvesztéshez, a szívmegálláshoz.