Megrepedt aorta aneurizma

Még az aorta aneurizma kialakulásának dinamikájának rendszeres monitorozása mellett sem lehet előre megjósolni a kóros folyamat lefolyását. Sajnos elég gyakran előfordulnak szövődmények, és a probléma csak műtéttel szüntethető meg teljesen. A legsúlyosabb és legkedvezőtlenebb következmény az aorta aneurizma szakadása lehet. Ha az artéria megváltozott szegmense évente 5 mm-rel növekszik, és az ér átmérője meghaladja a 45 mm-t, a szövődmény kialakulásának kockázata drámaian megnő, ami a műtéti beavatkozás indikációjaként szolgál.

Járványtan

Az aorta aneurizma szakadása tízezer kórházi betegből körülbelül egynél fordul elő (más adatok szerint - évente 100 ezer emberre számítva 6 esetben fordul elő aneurizmarepedés). De figyelembe kell venni azt a tényt, hogy több beteg hal meg a kórházi kezelés előtt.

Időseknél és nőknél a prognózis kedvezőtlenebb a gyakori atipikus megnyilvánulások és a késői diagnózis miatt.

Az aneurizmarepedés leggyakoribb kockázati tényezője az artériás hipertónia, amelyet a betegek 70%-ánál diagnosztizálnak. Az aneurizmarepedésekkel felvett betegek átlagéletkora 62-64 év, közülük a férfiak mintegy 65%-át teszik ki.

800 postmortem orvosi vizsgálaton (boncolásra) körülbelül két rétegződési esetet, 1000 hirtelen halálos emberre 10 esetet és a szív- és érrendszeri rendellenességek miatti halálozások 4%-át találják.

Orvosi ellátás hiányában a rétegzett betegek korai halálozási arányát óránként 1%-ra becsülik - azaz óránként százból egy beteg - az első 24 órában, 75%-a pedig 14 napon belül, ill. Több mint 90%-a több hónap alatt meghal.

Az aorta aneurizma ruptura gyakrabban fordul elő 60 és 70 éves kor között, a férfiaknál gyakrabban, mint a nőknél.[1]

Okoz Az aorta aneurizma megrepedése.

Az aorta aneurizma szakadásának leggyakoribb okozója a magas vérnyomás, amely az ilyen patológiában szenvedő betegek 75-85% -ánál figyelhető meg. Veleszületett betegségek, amelyek szakadáshoz vezethetnek, a Marfan-, Ehlers-Danlos-, Turner-szindrómák, valamint a veleszületett bicuspidalis aortabillentyű, aorta coarctatio, óriássejtes aortitis, visszatérő polychondritis.

Terhes nőknél fordultak elő aneurizmarepedés, különösen 40 év alatti betegeknél, többnyire a terhesség harmadik trimeszterében. Az aortarepedés az akut szívinfarktushoz és a hirtelen halálszindrómához hasonlóan szezonális és cirkadián ritmust követ, a legtöbb eset télen és a reggeli órákban (4-5 óra) fordul elő. Ezt az összefüggést a vérnyomásindexek fiziológiás változásai magyarázzák.[2]

A megrepedt aorta aneurizma megnehezíti az ilyen veleszületett rendellenességeket:

• Az aortaér koarktációja ;
• Marfan-kór stb.

A szerzett patológiák szövődményei lehetnek:

• aortitis;
• aorta érelmeszesedés , magas vérnyomás;
• zárt mellkasi zúzódás;
• terhességi toxémia stb.

Leírják az artériás disszekciót további artériás rupturával orvosi manipulációk után, különösen a fő ér vagy annak ágai kanülálása, pulzáló készülék behelyezése után. A szakadással járó iatrogén disszekció jellemzőbb az idős betegekre, és gyakrabban észlelhető markáns ateroszklerotikus elváltozások hátterében.

A legtöbb esetben a szakadás az aorta disszekciójából adódik, amelyet viszont a közeg degenerációja okoz. Az aneurizmák az atherosclerosishoz kapcsolódó degeneratív folyamatok eredményeként vagy az artériás fal szerkezeti rendellenességeire adott reakcióként jelentkeznek, a szöveti metalloproteinázok szintjének változásával.

Kockázati tényezők

Főbb kockázati tényezők:

• Genetika (ha közeli férfi rokonoknak volt aneurizmájuk szakadással vagy anélkül);
• szív- és érrendszeri patológiák (artériás magas vérnyomás, ischaemiás szívbetegség, szívhibák, szívinfarktus, artériás szűkületek);
• a lipoprotein szintjének megsértése a vérben, progresszív atherosclerosis.

Egyéb kockázati tényezők a következők:

• aorta vagy aortabillentyű rendellenességek anamnézisében;
• kedvezőtlen örökletes anamnézis az aorta bármely patológiája szempontjából;
• koszorúér-sebészeti beavatkozásokon esett át;
• dohányzás, kábítószer-használat (különösen amfetamin, kokain);
• mellkasi zúzódások;
• közúti balesetek.

A kóros anatómiai adatok szerint az esetek 20%-ában fordult elő aortarepedés a gépjármű-baleset következtében elhunyt személyeknél.[3]

Pathogenezis

Amikor az artéria belső rétege elszakad, aneurizma disszekció képződik. A nyomás hatására a vér áthatol ezen a szakadáson, és leválik a középső aortahüvelyről. A vérzés az ér mentén irányítható: ebben a helyzetben a vérömleny elzárja az egyik ágat - az aortaívtől a bélartériás erekig. A retrográd leválás negatívan befolyásolja az aortabillentyű lebenyeinek szilárdságát és annak elégtelen működését. A hamis csatorna kialakulása a középső aortahüvely külső részén történik. A külső fal az aortafal eredeti vastagságának csak ¼-e. Ez a fejlemény az érrepedés leggyakoribb mechanizmusa a boncolási aneurizmában szenvedő betegeknél.

Az aortaív régiójában bekövetkező szakadás főként a mediastinum üregébe, a leszálló aorta szakadása a bal pleurális üregbe, a hasi aorta szakadása pedig a retroperitoneális régióba kerül.

Mivel a parietális szívburok a felszálló aortához kapcsolódik, proximálisan a brachialis törzs kimenetéhez, bármelyik felszálló szegmens szakadása perikardiális tamponádot válthat ki.

Az esetek megközelítőleg 70%-a a felszálló aortában, az esetek 10%-a az ívben, az esetek 20%-a pedig a leszálló aortában fordul elő. A hasi aorta a legritkábban megreped.

A preparáló aneurizma túlnyomórészt a belső aortaréteg szakadása vagy megnyúlása után alakul ki, intramurális vérzés hátterében. A belső réteg felszakadását gyakrabban okozza a megnövekedett nyomás és/vagy az ér megnyúlása. A véráramlás állandó lüktetésének hatására az érrétegek elkülönülnek.

A felszálló aorta különböző helyeken megrepedhet:

• az esetek 60% -ában a domború felület szakadása van;
• az esetek 30% -ában - a disztális szegmens szakadása a bal szubklavia artériából;
• Az esetek 10%-ában aortaív szakadás.

A betegek kevesebb mint 10%-ának van spontán szakadása.

A patológiában a patológia lefolyásának következő változatait osztályozzák:

1. Az aortarepedés disszekció nélkül történik.
2. A belső aortarétegek felszakadnak, a rétegeket a véráramlás szétválasztja, majd a falon belüli vérömleny az aortát körülvevő szövetekbe tör be.
3. A hematoma az aorta lumenébe szakad, és krónikus disszekáló aneurizma képződik.
4. A falon belüli hematóma képződik, amely a szakadás veszélyével jár.

A rendellenesség összetettsége abban rejlik, hogy maga az aorta aneurizma sok évig fennállhat minden nyilvánvaló tünet nélkül. Ugyanakkor a szövődmények kialakulásának kockázata szinte minden percben jelen van. Az aneurizma szakadása súlyos vérzést okoz, amely többnyire halállal végződik. Még a legmagasabb orvosi képességekkel rendelkező országokban is a kórház előtti halálozási arány akár 40%, a posztoperatív szakaszban pedig akár 60%.

Tünetek Az aorta aneurizma megrepedése.

A szakadt aorta aneurizma klinikai megjelenése általában a következő tüneteket tartalmazza:

• hirtelen fellépő éles fájdalom a mellkasban vagy a hasban (attól függően, hogy az aorta melyik része sérült);
• a vérnyomás éles csökkenése;
• súlyos szívdobogásérzés;
• hirtelen fellépő légszomj;
• a bőr lividitása;
• motoros és beszédzavar;
• Fokozott izzadás (hideg, nyirkos izzadás);
• hányinger, hányás;
• súlyos szédülés;
• homályosodás és eszméletvesztés.

Az aorta preparáló aneurizma szakadása az ér fokozatos rétegekre való szétválásának utolsó szakasza, az utolsó, külső réteg véráramlás általi felszakadásával. A szakemberek megjegyzik, hogy a szakadás küszöbön álló közeledése sok esetben már jóval a szövődmény kialakulása előtt észlelhető. Így egyes betegek panaszkodnak fokozódó tartós fájdalomra (mellkasban, hasban, hátban - a leválás lokalizációjától függően), a vérnyomás emelkedésére, hamis anginás rohamokra, amelyek nem alkalmasak gyógyszeres korrekcióra. Ha ezekkel a problémákkal időben fordulnak hozzáértő kardiológushoz, akkor nemcsak az aneurizmában szenvedő beteg egészségét, hanem életét is megmentheti.

A hasi aorta aneurizma megrepedése, a hasi aorta aneurizma megrepedése azonos fogalmak, amelyek a leszálló aortaér nagy részének integritásának megsértését jelzik a membránnal való metszéspontja alatt. Ha fennáll a komplikáció veszélye, a beteg tompa, de fokozódó fájdalmat érez a hasában vagy a bordák alatt. Gyakran lüktető vagy lüktető fájdalom érezhető. A szakadás pillanatában a súlyos belső vérzés minden jele észlelhető. Ugyanakkor már néhány másodperces késés is jelentősen csökkenti a beteg életesélyeit.

A mellkasi aorta aneurizma szakadása ugyanazt az elvet követi:

• éles, "szakadó" fájdalom a mellkasban;
• hemorrhagiás sokk tünetei (hirtelen gyengeség, szédülés, hányinger, szájszárazság, elsötétült szemek, homályos és eszméletvesztés).

Éles fájdalom jelentkezhet a hátban, a vállban és a hasban. A patológia sok esetben akut infarktus, mesenterialis thrombosis, tüdőembólia módjára fut, ami körültekintő, ugyanakkor gyors differenciálódást igényel.

A felszálló mellkasi aorta aneurizma megrepedése is felfedi magát belső vérzés jeleivel:

• hirtelen (összeomlott) gyengeség;
• ájulás (összeomlás);
• sápadt, kék bőr;
• a vérnyomás csökkenése (szó szerint "a szeme előtt");
• fokozott pulzusszám.

A szakadás jeleinek intenzitása szinte azonnal felgyülemlik: a végzetes vérveszteséget korántsem mindig sikerül időben pótolni, vagy a vérzést el lehet állítani. Ezért a probléma gyakran végzetes eredménnyel zárul.

Az aortaív aneurizma szakadása a vér masszív felszabadulásával jár a pleurális vagy szívburok üregébe. A szegycsont mögött erős fájdalom jelentkezik, amely a nyakra, vállakra, karokra, hátra, lapockákra sugárzik. Lehetséges véres hányás, véres köhögés. A beteg elveszti az eszméletét és gyorsan meghal, ha nem nyújtanak segítséget.

Komplikációk és következmények

Az aorta aneurizma szakadása magas halálozási aránnyal, valamint a káros hatások és szövődmények ugyanolyan magas előfordulásával jár, még időben történő sebészeti beavatkozás esetén is. A halálozási arány különböző információk szerint eléri a 60-80%-ot.

További veszélyt jelentenek az olyan szövődmények, amelyek közvetlen veszélyt jelentenek a beteg életére - ezek a szív- és érrendszeri és légúti szövődmények, az emésztőrendszer és az alsó végtagok ischaemia, tromboembólia, kompartment szindróma. Ezek a rendellenességek a kórházi és a posztoperatív időszakra jellemzőek.

Annak ellenére, hogy a sürgősségi és kritikus állapotú terápiás intézkedések minőségét rendszeresen javítják és tökéletesítik, az akut aneurizmarepedés kezelésének eredményei továbbra is nem kielégítőek. Ez a pont különösen igaz azokra a régiókra, amelyek nem rendelkeznek speciális érrendszeri központokkal és speciális kórházakkal, amelyek megfelelő felszereléssel és képzett sebészeti és aneszteziológiai személyzettel rendelkeznek.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények az ischaemiás vastagbélgyulladás és az érembólia. A legveszélyesebb életveszélyes betegségek az akut veseelégtelenség, a tüdőgyulladás és a sebfertőzés.

Diagnostics Az aorta aneurizma megrepedése.

A diagnosztikai manipulációt azonnal elvégzik egy sebészeti lehetőséggel rendelkező létesítményben. Tegyen különbséget a belső fájdalom és a hatalmas vérveszteség egyéb valószínű okaitól. A következő megállapításokra van szükség:

• Laboratóriumi tesztek:
  • Vércsoport, Rh faktor meghatározása;
  • a vérlemezkék szintjének értékelése;
  • a vérlemezke-aggregációs funkció értékelése;
  • a plazma hemosztázis vizsgálata;
  • fibrinolízis vizsgálata.
• A műszeres diagnosztikát képalkotó vizsgálatok (angio-computer tomográfia, transoesophagealis echokardiográfia, mellkas röntgen, mágneses rezonancia képalkotás) képviselik.

Megkülönböztető diagnózis

Az aorta aneurizma korlátozott szakadása gyanítható, ha a diagnózis az artéria patológiás tágulatát azonosítja egy megőrzött fal mellett, és a beteg éles fájdalom megjelenését észleli. Ebben a helyzetben nagy a veszélye a további szakadásnak, amit általában a fájdalom szindróma kiújulása vagy fennmaradása, a hasi vagy a pleurális üregben felhalmozódó folyadék jelez.

A vizualizáció során a megrepedt aorta aneurizmát gyakran nehéz megkülönböztetni a korlátozott rupturától. Ez különbözik a szabad fal integritásának megsértésétől, amelyben az összes falréteg megsemmisül, és masszív haematoma képződik: a korlátozott szakadást hamis aneurizma kialakulásával vagy anélkül perivaszkuláris hematóma képződése jellemzi, amely " a periaortikus struktúrák mögé rejtőzik - különösen a mellhártya, a szívburok, a mediastinum, a retroperitoneális tér vagy a közeli szervek. A korlátozott aortarepedésben szenvedő betegeket stabil hemodinamika jellemzi.

Kezelés Az aorta aneurizma megrepedése.

Az aorta aneurizma megrepedése a sürgősségi műtét abszolút indikációja. Szakadás gyanúja esetén azonnal mentőt kell hívni: minden késés a beteg életébe kerül.

A mentősök megérkezése előtt az alábbi lépéseket kell követni:

• a beteget vízszintes helyzetbe kell helyezni, felemelt fejtámlával;
• teljes pihenésre van szükségünk, mozgás nélkül;
• A mentő megérkezése előtt folyamatosan beszélni kell a beteggel, lehetőség szerint megnyugtatni, megelőzni a pánikrohamok és sokkrohamok megjelenését;
• Semmilyen körülmények között nem szabad ételt vagy italt kínálni az áldozatnak;
• A fájdalom csökkentése érdekében a betegnek nitroglicerint kell adni.

Az első orvosi segélynyújtást a kórházi kezelés hátterében a sebészeti osztály szív-újraélesztő csapata végzi, és magában foglalja:

• Fájdalomcsillapítás (nem kábító és kábító fájdalomcsillapítók (Promedol, Morphine, Omnopon) beadása;
• sokkkontroll (kardiopulmonális újraélesztés);
• a vérnyomás normalizálása.

Gyógyszerek

Az aneurizmarepedés sürgősségi ellátása magában foglalja a beteg sürgősségi ellátását egy speciális sebészeti intézménybe sürgősségi műtét céljából. Ezzel egyidejűleg biztosítson erőteljes krisztalloid oldatok (kb. 3 ml/1 ml vérveszteség) vagy kolloid oldatok (kb. 1 ml/1 ml vérveszteség) erőteljes adagolását, de csak addig, amíg a vörösvér-készítményt nem lehet beadni. Sejteket. Határozza meg a vércsoportot, az átömlött vörösvértest tömeget, egy univerzális donor vérét vagy a megfelelő csoport készítményét. Figyelje meg a hematokritot, ne hagyja, hogy 30% alá csökkenjen. A vörösvértesttömegen kívül frissen fagyasztott plazmát, vérlemezke-koncentrátumot és krioprecipitátumot is átvittek. A trombokoncentrátumot akkor használják, ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 50 ezer / μl, és krioprecipitátumot 1 egység / 10 kg mt mennyiségben, ha a fibrinogén koncentrációja kevesebb, mint 1,5 g / l. Transzfundáljon 1 egység frissen fagyasztott plazmát és 1 egység trombokoncentrátum minden egyes átömlött vörösvérsejt-tömeg egységhez.

Szabályozza a testhőmérsékletet, korrigálja az acidózist és a hipokalcémiát. Lehetőség van tranexámsav alkalmazására (intravénásan, 1 g-os telítő adagban 10 percen keresztül, további előírás szerint), vérkomponensek transzfúziója, rekombináns aktivált VII-es faktor alkalmazása.

Sebészeti kezelés

A szakadt aorta aneurizma miatti sebészeti beavatkozások sajátossága, hogy azokat a lehető legsürgősebben hajtják végre, mivel minden perc késés jelentősen növeli a halálos kimenetel valószínűségét. A páciens műtétre való felkészítése gyakorlatilag hiányzik, és a körülményektől függetlenül nem szabad késleltetni a manipuláció megkezdését. Fontos a vénás hozzáférés biztosítása (bármilyen típusú - perifériás, centrális-vénás) és az infúziós és transzfúziós kezelés megkezdése. Ha a kezdeti szisztolés nyomás kisebb, mint 70 Hgmm, akkor az indukciós érzéstelenítés előtt noradrenalin infúziót kell végezni 80-90 Hgmm szisztolés nyomásig. Az antibiotikum profilaxist 2-3 generációs cefalosporinok képviselik.

Ennek során monitorozzák a vérnyomást, a pulzusszámot, az oxigénszaturációt, az elektrokardiogramot, a diurézist, a hemoglobinszintet, az INR-t, az APTV-t, a fibrinogént és a vérlemezkeszámot.

A következő műveletek hajthatók végre:

• Aortabillentyű kivágási műtét az aortabillentyű és a felszálló aorta protézisével, egyetlen kombinált implantátummal.
• Szuprakoronáris aorta protézis.

Az aorta aneurizma szakadásának műtéte hosszadalmas, munkaigényes, és nagy vérveszteség hátterében történik. Mesterséges keringés körülményei között hajtják végre. Különös odafigyeléssel a beavatkozás során biztosítsa a szívizom védelmét, sóoldatos kardioplégiás és alternatív megoldásokkal. A páciens hipotermiás, ami a magas vérveszteség és az elhúzódó mesterséges keringés hátterében számos posztoperatív szövődményhez vezet, beleértve a DIC kialakulását.

A nyaki és fejerek reimplantációjával járó protetika során a vérkeringés teljesen leáll, és az agy retrográd perfúziója a belső jugularis vénákon keresztül történik. Ebben az esetben az agyat 12-14°C-ig mély hipotermia biztosításával és olyan gyógyszerek beadásával védik, mint a Seduxen, Propofol (csökkentik az agy oxigénfogyasztását). Az elhúzódó és retrográd perfúzió, a vérkeringés gátlása nem tudja kedvezően befolyásolni a központi idegrendszer működését, így a posztoperatív szövődmények aránya meglehetősen magas.

A leszálló mellkasi aorta szakadására irányuló beavatkozás során protézist végeznek az interkostális erek implantátumba történő újraimplantációjával. A műtét egyik sajátossága a protézis beépítési terület megkerülése teljes véráramlás leállítással és retrográd agyi perfúzióval. Egytüdős intubációt és agyvédelmet végeznek.

Megelőzés

Az aneurizmarepedés elkerülhető, ha a problémát időben észlelik és kezelik, nem kell megvárni a szövődmény kialakulását. Az aneurizmák csak műtéttel gyógyíthatók: a konzervatív terápia tüneti jellegű, és a patológia megszüntetése nélkül csak kis mértékben javíthatja a beteg életminőségét. A műtét történhet klasszikus módon - üregbeavatkozásként, vagy endoprotézissel.

Az aorta aneurizmás betegek szakképzett sebészeti kezelése a legtöbb esetben biztonságos, különösen fiatal betegek esetében. A sebészeti beavatkozás során az aortaeret a kórosan megváltozott terület alatt és felett szorítják, az aneurizma területét poliészter metszetre cserélve.

A perioperatív szövődmények (szív- és légúti szövődmények, posztoperatív sérv, végtagbénulás és halál) kockázata idősebb betegeknél magasabb. A beültethető stenttel végzett endovaszkuláris kezelés biztonságosabb eljárásnak tekinthető az ilyen betegek számára.

Egyéb kötelező megelőző intézkedések az aneurizma szakadásának megelőzésére:

• a dohányzás abbahagyása;
• a vérnyomás mérésének rendszeres ellenőrzése;
• rendszeres ellenőrzések;
• a testsúly, a vér koleszterinszintjének szabályozása;
• Az alacsony koleszterintartalmú egészséges étrend betartása.

A fejlődésének korai szakaszában észlelt és megoperált aneurizma a legjobb módja az aortarepedés megelőzésének.

Előrejelzés

Az aortarepedés az amúgy is alattomos és kiszámíthatatlan betegség - az aneurizma - félelmetes szövődménye. Az aorta a fő véredény, amely minden szervet és rendszert vérrel lát el. Ez a fő artéria a szívből származik, és a mellkas középső részében és a hasüregben fut, és nagy nyomás alatt hatalmas mennyiségű vért vezet át magán. Az edény integritásának bármilyen megsértése (szakadása) életveszélyes vérzést okozhat. Maga az aneurizma gyakran gyakorlatilag nincs tudatában önmagának, és a rutin megelőző vizsgálatok során véletlenül észlelik.

A szakadás kockázata különösen nagy a nagy és gyorsan növekvő aneurizmák esetén: ilyen helyzetekben komolyan meg kell fontolni a műtétet, akár sürgősen is. Az aortarepedés miatti sürgősségi műtét sokkal nagyobb halálozási kockázatot jelent. Sőt, a legtöbb beteg aneurizmában megrepedt az orvosok megérkezése előtt meghal.

Halál oka szakadt aorta aneurizma esetén

Az aneurizma felszakadásakor nem csak gyorsan, hanem sürgősen segítséget kell nyújtani, és ez kizárólag műtéti beavatkozás. Azonnali műtét nélkül hatalmas vérveszteség és ennek következtében halál. A legtöbb beteg meghal, mielőtt orvosi intézménybe kerül. A műtéti kezelés utáni túlélési esélyek azonban szintén nem száz százalékosak.

A nagymértékű vérveszteség a keringő vér mennyiségének éles csökkenésével, hipoxiás és hipoxémiás állapot későbbi kialakulásával, hipotenzióval, a belső szervek vérellátásának éles hiányával és a metabolikus acidózis növekedésével jár. DIC is előfordulhat.

Már 150 ml/perc vérveszteség esetén a halálos kimenetel 15-20 percen belül következik be. Az aorta aneurizma megrepedését a szervek normális működéséhez szükséges vérellátás hiánya, vérzéses sokk kialakulása, eszméletvesztés, szívmegállás kíséri.