Hysteroscopia méh rendellenességek esetén

Az endometrium patológiájának hiszteroszkópos képe

Endometriális hiperplázia

Endoszkópos és szövettani vizsgálatok kimutatták, hogy az endometrium hiperplázia (fókuszos és polipoid) gyakrabban fordul elő reproduktív korú nőknél és a menopauza előtt. Ezekben a korcsoportokban az endometrium hiperplázia vezető helyet foglal el az endometrium kóros folyamatainak szerkezetében. Minden harmadik betegnél az endometrium hiperplázia adenomiózissal kombinálódik. Az endometrium hiperplázia klinikai tünetei lehetnek mind menorrhagia, mind metrorrhagia. A menstruáció késése és a gyakori, elhúzódó vérzés ugyanolyan gyakori lehet. Az endometrium hiperplázia polipoid formájában szenvedő betegeknél erős vérzést figyelnek meg, amely vérszegénységhez vezet.

A hiszteroszkópos kép eltérő lehet, és a hiperplázia (normális vagy polipoid) jellegétől, prevalenciájától (fókuszos vagy diffúz), a vérzés jelenlététől és időtartamától függ.

Normális hiperplázia és véres váladék hiányában a méhnyálkahártya megvastagodott, változó magasságú redőket képez, halvány rózsaszín, ödémás, és nagyszámú mirigyvezeték látható (átlátszó pontok). Amikor a méhüregbe áramló folyadék sebessége megváltozik, a méhnyálkahártya hullámszerű mozgása figyelhető meg. Ha elhúzódó véres váladékkal hiszteroszkópiát végeznek, a halvány rózsaszín méhnyálkahártya rojtos darabkái leggyakrabban a méhfenékben és a petevezetékek szájának területén találhatók. Az endometrium többi része vékony és halvány. A leírt hiszteroszkópiás képet nehéz megkülönböztetni a korai proliferációs fázisban lévő méhnyálkahártyától. A végső diagnózist a méhüreg nyálkahártyájának kaparásának szövettani vizsgálata állítja fel.

A hiperplázia polipoid formájában a méh üregét halvány rózsaszínű, néha hólyagokkal tarkított endometrium növedékek töltik ki. Többszörös endometriális szinekhiák észlelhetők. Az endometrium felszíne egyenetlen, gödröcskéket, cisztákat, polipoid alakú barázdákat képez. Méretük 0,1x0,3 és 0,5x1,5 cm között változik. Általában a leírt változások a méh alján hangsúlyosabbak.

Az endometrium polipoid hiperpláziája, különösen a menstruáció előestéjén végzett hiszteroszkópia során, nehéz megkülönböztetni a késői szekréciós fázisban lévő endometriumtól.

Amint látható, az endometrium hiperplázia különböző formáiban a hiszteroszkópos kép a menstruációs ciklus egyik fázisában egy normális nyálkahártyára hasonlíthat. Ilyen esetekben a diagnózis felállításához össze kell hasonlítani a hiszteroszkópos kép jellegét a betegség klinikai képével és a menstruációs ciklus napjával.

A hiszteroszkópiás adatok és a kaparások szövettani vizsgálatának eredményeinek összehasonlításakor a könyv szerzői megállapították, hogy az endometrium hiperpláziájában a hiszteroszkópos kép sokfélesége ellenére a patológia ezen formájának diagnosztikai pontossága 97,1%.

Az endometrium adenomatózus elváltozásai (atípiás hiperplázia és fokális adenomatózis) a nők minden korcsoportjában észlelhetők (gyakrabban reproduktív korban, ritkábban a posztmenopauzális időszakban). Leggyakrabban az endometrium ezen patológiáját policisztás petefészek-elváltozásokkal és diencephalikus szindrómával rendelkező betegeknél diagnosztizálják. A pre- és posztmenopauzális időszakban lévő, endometrium adenomatózus elváltozásai miatt operált nők petefészkeinek szövettani vizsgálata során gyakran találtak hormonálisan aktív struktúrákat (thecoma, stromális hiperplázia, thecomatózis) a petefészek szövetében.

A fokális adenomatózis és az atípusos hiperplázia klinikai tünetei jellemzően a metrorrhagia és a posztmenopauzális vérzés.

Az atípusos endometrium hiperplázia és a fokális adenomatózis nem rendelkezik jellegzetes endoszkópos kritériumokkal, hiszteroszkópos képük a közönséges mirigycisztás hiperpláziára hasonlít. Az atípusos hiperplázia súlyos formáiban sárgás vagy szürkés színű, tompa, mirigyes polipoid kinövések láthatók. Gyakrabban foltos megjelenésűek - sárgásszürke, fehéres bevonattal. A végső diagnózist általában szövettani vizsgálat után állítják fel.

Az endometrium polipjai a leggyakoribb méhnyálkahártya-patológia (53,6%), amelyet a posztmenopauzás időszakban észlelnek a nőknél. A betegek 70%-ánál 2-7 diagnosztikai méhküret szerepel a kórtörténetben, és a küret során nyert anyag szövettani vizsgálata polipokat vagy atrófiás endometrium töredékeit mutatta ki. Ezek az adatok arra utalnak, hogy a hiszteroszkópia nélkül végzett küret során a polipokat nem sikerült teljesen eltávolítani, és a hormonterápia hatástalan volt.

Az endometrium polipokat véres váladékozás kísérheti a nemi szervekből. Tünetmentes esetekben ultrahanggal kimutatható diagnosztikai leletként is szolgálhatnak. A szerzők szerint a méhnyakpolipos betegek 35%-ánál található endometrium polip a méhüregben. Postmenopauzában lévő betegeknél gyakran észlelhető a méhfenékből származó polip a méhnyakcsatornában. Ezért méhnyakpolip esetén hiszteroszkópia alatt végzett polip eltávolítás ajánlott.

A szövettani szerkezet szerint megkülönböztetünk rostos, mirigyes-cisztás, mirigyes-rostos és adenomatózus endometrium polipokat.

A méhnyálkahártya rostos polipjait hiszteroszkópiával halvány színű, kerek vagy ovális alakú, gyakran kis méretű (0,5x1-től 0,5x1,5 cm-ig) egyedi képződményekként határozzák meg. Ezeknek a polipoknak általában nyélük van, sűrű szerkezetük van, sima felületük van, enyhén erezettek. Néha a méhnyálkahártya rostos polipjai nagy méreteket érnek el, ilyenkor hiszteroszkópia során diagnosztikai hiba követhető el: a polip felszíne, amely szorosan a méh falához simul, összetéveszthető a méhüreg sorvadt nyálkahártyájával. Ezt figyelembe véve a méhüreg vizsgálatakor következetesen meg kell vizsgálni az üreg összes falát és a forma belső nyílását, a petevezeték szájának nyaki csatornájáig, a teleszkóp fokozatos eltávolításával a belső nyíláshoz, panorámafelvételt kell készíteni a méhüregről, és csak ezután kell véglegesen eltávolítani a hiszteroszkópot.

Polip észlelésekor minden oldalról meg kell vizsgálni, fel kell mérni a méretét, helyét, tapadási helyét és a nyálka hosszát. A rostos polipok a szubmukózus miómás csomókra hasonlítanak, és gyakran nehéz megkülönböztetni őket.

Az endometrium mirigyes-cisztás polipjai, ellentétben a rostos polipokkal, gyakran nagyobb méretűek (0,5x1-től 5x6 cm-ig). Egyedi képződményként definiálják őket, de egyszerre több polip is előfordulhat. A polipok alakja lehet hosszúkás, kúpos, szabálytalan (hidakkal). A felületük sima, egyenletes, egyes esetekben vékony falú, átlátszó tartalommal rendelkező cisztás képződmények emelkednek ki felette. A polipok színe halványrózsaszín, halványsárga, szürkésrózsaszín. A polip teteje gyakran sötétlila vagy kékeslila. A polip felszínén kapilláris hálózat formájában lévő erek láthatók.

Az endometrium adenomatózus polipjai leggyakrabban a petevezetékek szájához közelebb helyezkednek el, és kis méretűek (0,5x1 és 0,5x1,5 cm között). Fakóbbnak, szürkébbnek és lazábbnak tűnnek.

Adenomás elváltozások a mirigyes cisztás polipok szövetében is meghatározhatók; ebben az esetben a polip jellege endoszkópos vizsgálat során nem határozható meg.

Az endometriális polipok jellegzetes vonása, hogy alakjuk változékonysága a méh üregébe áramló folyadék vagy gáz mennyiségének változásával változik. A polipok ellaposodnak, átmérőjük megnő, és amikor a nyomás csökken, megnyúlnak és oszcilláló mozgásokat végeznek.

Több mint 3000 beteg bevonásával végzett vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a posztmenopauzában az endometriális polipok gyakrabban egyetlen, 2 és nagyon ritkán 3 polipot észlelnek. A posztmenopauzában az endometriális polipokat mindig atrófiás nyálkahártya hátterében határozzák meg. Reproduktív korban és premenopauzában az endometriális polipok mind az endometriális hiperplázia hátterében, mind normális nyálkahártya mellett láthatók a menstruációs ciklus különböző fázisaiban.

A könyv szerzői gyakorlatilag nem találtak eltéréseket a hiszteroszkópia adatai és az endometriális polipban szenvedő betegek szövettani diagnózisának eredményei között.

Az „endometriális polipózis” kifejezés magában foglalja mind az endometrium polipoid hiperpláziáját, mind az egyes többszörös endometriális polipokat. A hiszteroszkópos kép nagyon hasonló. A diagnózist általában szövettanász állítja fel.

Az endometriumrákot leggyakrabban posztmenopauzális betegeknél észlelik, akiknél a nemi szervekből kóros váladék (véres, vizes, gennyes) jelentkezik. Ebben a korban a hiszteroszkópia az esetek közel 100%-ában diagnosztizálja az endometriumrákot. Ilyenkor szürkés vagy piszkosszürke színű, különböző formájú papillomatózus növedékeket határoznak meg, vérzéses és nekrózisos területekkel. Amikor a méh üregébe áramló folyadék mennyisége megváltozik, a szövet könnyen szétesik, kilökődik, morzsolódik és vérzik. A hiszteroszkópia nemcsak a betegség diagnosztizálását teszi lehetővé, hanem célzott biopsziát is végezhet, meghatározhatja a folyamat lokalizációját és prevalenciáját, és bizonyos esetekben a miometriumba csírázhat. A fal jellemzően korrodált a sérülés helyén (kráter), az izomszövet foszladozik, a rostok különböző irányokba helyezkednek el. Ilyen esetekben óvatosan kell eljárni, mivel merev hiszteroszkóppal a méh vékony falának perforációja lehetséges.

A prognózist és a kezelési taktikát meghatározó hiszteroszkópos kritériumok közé tartozik a méh pontos mérete, a méhnyakcsatorna nyálkahártyájának vagy annak stromális komponensének érintettsége, a miometriumba való növekedés, a daganat mérete és lokalizációja. Kiterjedt endometriumrák esetén nem célszerű megpróbálni eltávolítani a daganatot; elegendő a szövetminta vétele szövettani vizsgálathoz.

Méhmióma, adenomiózis és egyéb méhen belüli patológia hiszteroszkópos képe

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Submucosus méhmióma

A szubmukózus miómák gyakran egy, ritkábban többszörösek. Főként reproduktív korú betegeknél és premenopauzában észlelhetők. A szubmukózus miómákat ritkán diagnosztizálják posztmenopauzában és 18 év alatti lányoknál. A fő panasz a méhvérzés, amely általában erős és fájdalmas, ami vérszegénységhez vezet. A szubmukózus mióma gyakran okoz vetélést, meddőséget és koraszülést.

A hiszteroszkópia nagy pontossággal diagnosztizálja a submucusus nyirokcsomókat, még akkor is, ha azok kicsik. A méhüreg töltődési hibáját általában ultrahanggal vagy metrográfiával mutatják ki, de hiszteroszkópia szükséges a hiba jellegének meghatározásához. A submucusus nyirokcsomók gyakran gömb alakúak, éles kontúrokkal rendelkeznek, fehéres színűek, sűrű állagúak (hiszteroszkóp hegyével megérintve meghatározva), és deformálják a méhüreget. A nyirokcsomó felszínén apró pontszerű vagy kiterjedt vérzések láthatók, és néha látható a kitágult és kitágult erek hálózata, amelyet elvékonyodott méhnyálkahártya borít. Amikor a méhüreg folyadékellátásának sebessége megváltozik, a submucusus miómás nyirokcsomók alakja és mérete nem változik, ami a fő megkülönböztető jellemzőjük az endometrium poliptól.

Az intersticiális-szubmukózus miómás nyirokcsomók hiszteroszkópia során a méh egyik falának kidudorodásaként láthatók. A kidudorodás mértéke a miómás nyirokcsomó növekedésének méretétől és jellegétől függ. A nyirokcsomó felszíne feletti méhnyálkahártya vékony, halvány, a képződmény kontúrjai tiszták.

A könyv szerzői szerint minden harmadik betegnél a szubmukózus nyirokcsomók endometrium hiperpláziával vagy adenomiózissal kombinálódnak. A kettős patológiára mindig különös figyelmet kell fordítani a kezelési taktika meghatározásának nehézségei miatt.

A szubmukózus miómás nyirokcsomók általában könnyen azonosíthatók. Nagyobb, szinte az egész méhüreget kitöltő nyirokcsomó, illetve nagyméretű endometrium polip esetén azonban diagnosztikai hibák léphetnek fel. A teleszkóp a méhfal és a nyirokcsomó közé kerül, és a méhüreg résszerűnek tűnik.

Amikor egy szubmukózus nyirokcsomót észlelnek, meghatározzák annak méretét, helyét és az alap szélességét. Fontos, hogy minden oldalról megvizsgálják, hogy meghatározzák az intramurális és a szubmukózus komponensek méretének arányát. Mindezek a mutatók fontosak a csomó eltávolításának módszerének kiválasztásához és a hormonális preoperatív előkészítés szükségességének felméréséhez.

A szubmukózus nyirokcsomóknak számos osztályozása létezik. A metrográfiai adatok alapján Donnez és munkatársai (1993) a következő osztályozást javasolták:

1. Submucous csomók, amelyek főként a méhüregben helyezkednek el.
2. Submucosalis nyirokcsomók, amelyek főként a méh falában helyezkednek el.
3. Több szubmukózális nyirokcsomó (több mint 2).

1995-ben az Európai Hiszteroszkóposok Szövetsége (EAH) elfogadta a Wamsteker és de Blok által javasolt szubmukózális nyirokcsomók hiszteroszkópos osztályozását, amely az intramurális komponenstől függően határozza meg a csomók típusát:

• 0. Nyálkahártya alatti nyirokcsomók a kocsányon intramurális komponens nélkül.
• I. Széles bázison elhelyezkedő submucosus nyirokcsomók, amelyek intramurális komponense kevesebb, mint 50%.
• II. 50%-os vagy annál nagyobb intramurális komponensű myomás nyirokcsomók.

Mindkét osztályozás kényelmes a kezelési módszer kiválasztásához.

Adenomyosis

A legnehezebben diagnosztizálható patológia típus, nagyszámú álpozitív és álnegatív eredménnyel. A nőgyógyászati betegségek struktúrájában az adenomyosis a harmadik leggyakoribb a nemi szervek gyulladásos betegségei és a méhmióma után. Az adenomyosis klinikai tünetei a folyamat súlyosságától és lokalizációjától függenek. A leggyakoribb panasz az erős és fájdalmas (az első 1-2 napban) menstruáció. Az adenomyosis nyaki formájánál kontakt véres folyás jelentkezhet nagyon erős menstruációs vérzéssel együtt.

Az adenomiózis hiszteroszkópiával történő kimutatása nagy tapasztalatot igényel. Előfordul, hogy a hiszteroszkópiás adatok nem elegendőek a pontos diagnózishoz; ezekben az esetekben dinamikus ultrahanggal és metrográfiai adatokkal kell alátámasztani azokat. Jelenleg az adenomiózis diagnosztizálásának leginformatívabb módszere a mágneses rezonancia képalkotás (MRI), de magas költségei és alacsony elérhetősége miatt ezt a módszert ritkán alkalmazzák.

Az adenomiózis hiszteroszkópos jelei változatosak és függenek a formájától és súlyosságától. A patológia kimutatásának legjobb ideje a menstruációs ciklus 5-6. napja. Az adenomiózis sötétlila vagy fekete szemekre hasonlíthat, pontozott vagy rés alakú lehet (a szemekből vér üreghet); a méhfalban is előfordulhatnak elváltozások barázdák vagy csomós kitüremkedések formájában.

A könyv szerzői szerint a betegek 30%-ánál adenomyosis és endometrium hiperplázia kombinációja is fennáll. Ebben az esetben az adenomyosis csak kontroll hiszteroszkópiával mutatható ki a hiperplasztikus endometrium eltávolítása után.

Az adenomyosis hiszteroszkópos osztályozását is kidolgozták. A súlyosság mértéke szerint a könyv szerzői az adenomyosis három stádiumát különböztetik meg.

• I. szakasz. A falak domborzata változatlan, az endometrioid átjárók sötétkék szemek vagy nyílt szemek formájában jelennek meg, vérzés (a vér szivárogva szabadul fel). A méh falai a küretálás során normális sűrűségűek.
• II. szakasz. A méhfalak (általában a hátsó) domborzata egyenetlen, hosszanti vagy harántirányú bordák vagy rojtos izomrostok megjelenésűek, endometrioid járatok láthatók. A méh falai merevek, a méhüreg rosszul nyújtható. Kaparáskor a méh falai a szokásosnál sűrűbbek.
• III. szakasz. A méh belső felszínén különböző méretű, éles kontúrok nélküli dudorok határozódnak meg. Ezen dudorok felszínén néha láthatók nyitott vagy zárt endometrioid átjárók. Kaparáskor a fal egyenetlen felülete, bordázott, sűrű méhfalak érezhetők, jellegzetes nyikorgó hang hallható.

Fontos ismerni a méhnyak adenomyosisának jellegzetes jeleit - a méhfal egyenetlen megkönnyebbülése a belső os és az endometrioid csatornák szintjén, amelyekből a vér szivárogva folyik (a "hóvihar" tünete).

Ez az osztályozás segít meghatározni a kezelési taktikát. Az adenomyosis I. stádiumában a könyv szerzői a hormonterápiát tartják megfelelőnek. A II. stádiumban a hormonterápia az első stádiumban javallt, de a kezelés hatásának hiánya az első 3 hónapban a sebészeti kezelés indikációját jelenti. Az adenomyosis III. stádiumában az első felismerés a műtét indikációját jelenti. A nyaki adenomyosis a méh eltávolításának indikációja. B. Méhen belüli összenövések. A méhüreg curettage-je után kialakuló méhen belüli összenövéseket, vagy szinekhiákat először Fritsch írta le 1854-ben, de klinikai jelentőségüket Asherman bizonyította 1948-ban egy traumás szülés utáni másodlagos amenorrhoeás beteg példáján keresztül. Azóta az Asherman-szindróma az intrauterin összenövések általánosan elfogadott kifejezésévé vált. A méh üregét részlegesen vagy teljesen elzáró összenövések menstruációs ciklus zavarokat okozhatnak, akár amenorrhoeáig, meddőségig vagy vetélésig, a folyamat prevalenciájától függően. Bizonyított tény, hogy a méhen belüli összenövéssel rendelkező nőknél nagyobb valószínűséggel fordul elő méhlepény previa és akkréta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Méhen belüli összenövések

A normális endometrium három rétegből áll: bazális (működő, a teljes endometrium vastagságának 25%-a), középső (25%) és funkcionális (50%). A menstruáció során az utolsó két réteg kilökődik.

Jelenleg számos elmélet létezik a méhen belüli összenövések kialakulásáról: fertőző, traumás, neuroiszkérális. A fő tényezőnek azonban a méhnyálkahártya bazális rétegének mechanikai sérülését tekintik a szülés vagy abortusz utáni sebfázisban, a fertőzés másodlagos tényező. A szülés vagy a terhességmegszakítás utáni első 4 hetet tekintik a legveszélyesebbnek a méhnyálkahártya esetleges traumája miatt. A méhen belüli összenövések kialakulásának kockázata magas a "befagyott" terhességű betegeknél. A méhüreg curettage-je után gyakrabban alakulnak ki méhen belüli összenövések, mint a hiányos abortuszú betegeknél. Ez azzal a ténnyel függ össze, hogy a megmaradt méhlepényi szövetre reagálva a fibroblasztok aktiválódnak, és kollagén képződik az endometrium regenerációja előtt. Néha méhen belüli összenövések alakulnak ki a méhen végzett sebészeti beavatkozások, például a méhnyak konizációja, miomektómia, metroplasztika vagy a méhüreg diagnosztikai curettage-je után. Endometritisz után, különösen tuberkulózisos etiológiájú esetén, méhen belüli összenövések is megjelenhetnek, amenorrhoea kíséretében. Az adhéziók előfordulását kiváltó egyik tényező lehet a méhen belüli méhmembrán is.

Azonban ugyanazon sérülések esetén egyes nőknél összenövések alakulnak ki, míg másoknál nem. Ezért úgy vélik, hogy minden a test egyéni jellemzőitől függ.

A méh üregének összenövésének mértékétől függően a méhen belüli összenövések következő tüneteit különböztetjük meg: hipomenstruációs szindróma vagy amenorrhoea és meddőség. A méh alsó részének normálisan működő méhnyálkahártyával való összenövése esetén a felső részében vérömleny alakulhat ki. A méh üregének jelentős összenövése és a normálisan működő méhnyálkahártya hiánya megnehezíti a megtermékenyített petesejt beágyazódását.

Amikor a terhesség méhen belüli összenövések miatt következik be, a nők 1/3-ánál spontán vetélés, 1/3-ánál koraszülés, 1/3-ánál pedig méhlepényi patológia (méhlepény letapadása, méhlepény előtte) alakul ki. Így a méhen belüli összenövések miatt teherbe esett nők a magas kockázatú csoportba tartoznak, nagy a valószínűsége a szövődményeknek a terhesség, a szülés és az azt követő időszak alatt. Ha méhen belüli összenövéseket észlelnek, sebészeti beavatkozásra van szükség.

Méhen belüli összenövések gyanúja esetén először hiszteroszkópiát kell végezni. A hiszteroszalpingográfia számos álpozitív eredményt adhat a méhnyálkahártya töredékei, a nyálka és a méhüreg görbülete miatt. Diagnosztikai hiszteroszkópia után szükség esetén hiszteroszalpingográfia is végezhető. Az ultrahang sem nyújt elegendő információt méhen belüli összenövések esetén. Pontosabb eredményeket lehet kapni a méhüreg kontrasztanyaggal végzett ultrahangvizsgálatával, de ez nem helyettesítheti a hiszteroszkópiát.

Voltak kísérletek az MRI használatára a méhen belüli összenövések diagnosztizálásának pontosságának javítása érdekében, de nem találtak előnyöket más módszerekkel szemben.

Tehát a méhen belüli összenövések diagnosztizálásának fő módszere a hiszteroszkópia. A hiszteroszkópia során az összenövéseket fehéres, avascularis, különböző hosszúságú, sűrűségű és kiterjedésű szálakként határozzák meg, amelyek a méh falai között helyezkednek el, gyakran csökkentve az üreg térfogatát, és néha teljesen elfedve azt.

A szinekhiák a méhnyakcsatornában is elhelyezkedhetnek, ami annak túlzott növekedéséhez vezet. A finom szinekhiák halvány rózsaszín szálaknak tűnnek (hasonlóan egy hálóhoz), néha a rajtuk áthaladó erek is láthatóak.

A sűrűbb összenövéseket fehéres szálakként definiáljuk, amelyek általában az oldalfalak mentén helyezkednek el, és ritkán a méhüreg közepén.

Többszörös transzverzális szinekiák esetén a méh üregének részleges lezárása több, különböző méretű üreg kialakulásával történik mélyedések (nyílások) formájában. Néha összetévesztik őket a petevezetékek szájával.

Hisztroszkópia elvégzése során, ha méhen belüli összenövések gyanúja merül fel, a méh üregét nem szabad vizsgálni. Célszerűbb diagnosztikai testtel ellátott hiszteroszkópot használni. A méhnyakcsatorna tágítása előtt gondosan meg kell vizsgálni a méhnyakcsatorna bejáratát és meg kell határozni annak irányát. A méhnyakcsatornát óvatosan, erőltetés nélkül kell tágítani, hogy elkerüljük a hamis átjáró vagy a méh perforációját. Ez különösen fontos másodlagos amenorrhoea és a méhüreg teljes záródásának gyanúja esetén. A hiszteroszkópot vizuális kontroll mellett, folyamatos folyadékellátás mellett, nyomás alatt helyezik be a méhnyakcsatornába a méh üregének tágítása érdekében. Ha összenövéseket észlelnek a méhnyakcsatornában, azokat hidraulikus boncolás, olló vagy csipesz segítségével fokozatosan megsemmisítik. Ezt követően, a diagnosztikai hiszteroszkópia során meghatározzák az összenövések típusát és kiterjedését, a méhüreg elzáródásának mértékét, és megvizsgálják a petevezeték nyílásainak területét. Ha a méhüreg jelentős részét összenövések foglalják el, a hiszteroszkópia során lehetetlen alaposan megvizsgálni. Ilyen esetekben hiszteroszalpingográfia szükséges.

Az intrauterin adhézióknak több osztályozása létezik.

A szövettani szerkezet alapján Sugimoto (1978) háromféle intrauterin összenövést különböztet meg:

1. Enyhe - filmszerű szinekhiák, általában a bazális endometriumból állnak; könnyen boncolhatók hiszteroszkóp hegyével.
2. A középsőek fibromuszkulárisak, endometriummal borítottak, és vágáskor véreznek.
3. Súlyos - kötőszöveti, sűrű összenövések, vágáskor általában nem vérzik, nehezen vágható.

A méhüreg érintettségének gyakorisága és mértéke alapján March és Izrael (1981) a következő osztályozást javasolta:

• I. fokozat. A méhüreg kevesebb, mint 1/4-e érintett, vékony összenövések, a csövek alja és szája szabad.
• II. fok. A méhüreg 1/4-től 3/4-ig terjedő része érintett, a falak nem tapadnak össze, csak összenövések, a csövek alja és szája részben zárva van.
• III. fokozat. A méhüreg több mint 3/4-e érintett.

1995 óta Európában a Wamsteker és de Block (1993) által javasolt, az Európai Nőgyógyászok és Endoszkóposok Társasága (ESH) által elfogadott osztályozást alkalmazzák. Ez az osztályozás a méhen belüli összenövések 5 fokát különbözteti meg a hiszterográfiai és hiszteroszkópiai adatok alapján, az összenövések állapotától és kiterjedésétől, a petevezeték-nyílások elzáródásától, valamint az endometrium károsodásának mértékétől függően.

• I. A vékony, finom összenövéseket a hiszteroszkóp teste könnyen elpusztítja, a petevezetékek szájának területei szabadok.
• II. Egyetlen sűrű összenövés, amely a méhüreg különálló, elszigetelt területeit köti össze, mindkét petevezeték szája általában látható, és a hiszteroszkóp teste önmagában nem tudja elpusztítani.
• IIa. Összenövések csak a belső szájnyílás területén, a méhüreg felső részei normálisak.
• III. Többszörös, sűrű összenövések, amelyek a méhüreg különálló, elszigetelt területeit kötik össze, a petevezetékek szájának egyoldali elzáródása.
• IV. Kiterjedt, sűrű összenövések a méhüreg részleges elzáródásával, mindkét petevezeték nyílása részben zárva van.
• Va. Az endometrium kiterjedt hegesedése és fibrózisa I. vagy II. fokozattal kombinálva, amenorrhoeával vagy nyilvánvaló hypomenorrhoeával.
• Vb. A méhnyálkahártya kiterjedt hegesedése és fibrózisa III. vagy IV. fokú amenorrheával kombinálva.

Az USA-ban 1988-ban fogadták el az Amerikai Meddőségi Társaság (AIA) osztályozását. Ez az osztályozás némileg nehézkes, mivel a pontokat három részben számítják ki: a méh üregének érintettségének mértéke, a tapadás típusa és a menstruációs zavar (ezen mutatók súlyosságától függően). Ezután kiszámítják a pontokat. Három stádiumot különböztetnek meg: enyhe (I), közepes (II) és súlyos (III).

Az intrauterin összenövések osztályozása AAB

A méhüreg érintettségének mértéke	<1/3 - 1 pont	1/3 - 2/3 - 2 pont	2/3 - 4 pont
A szinekia típusa	Gyengéd - 1 pont	Gyengéd és sűrű - 2 pont	Sűrű - 4 pont
Menstruációs zavarok	Normál - 0 pont	Hypomenorrhoea - 2 pont	Amenorrhoea - 4 pont

A pontozást külön végzik a hiszteroszkópia és a hiszterosalpingográfia adatai alapján.

• I. szakasz - 1-4 pont.
• II. szakasz - 5-8 pont.
• III. szakasz - 9-12 pont.

Az EAG szerinti I. és II. fok az AAB szerinti I. stádiumnak, az EAG szerinti III. fok az AAB szerinti II. stádiumnak, az EAG szerinti IV. és V. fok az AAB szerinti III. stádiumnak felel meg.

A méhüregben lévő szeptum

Az embriogenezis során a méh a Müller-csatornákból alakul ki. A középső sövény kanalizációjának és visszafelé történő felszívódásának eredményeként (általában a terhesség 19-20. hetére) egyetlen méhüreg alakul ki. Kedvezőtlen tényezők hatására ebben az időszakban a középső sövény teljes felszívódása nem következik be, és méhanomália alakul ki. A méh rendellenességei gyakran húgyúti rendellenességekkel kombinálódnak.

A méhsövény az átlagos populációban a nők körülbelül 2-3%-ánál fordul elő.

A méhsövényes nőknél általában vetélés, ritkábban meddőség alakulhat ki. A méhsövény terhesség lefolyására gyakorolt hatásának lehetséges mechanizmusai:

1. A méhüreg térfogata nem elegendő; a méhszeptum nem tudja befogadni a méh méretének növekedését a terhesség alatt.
2. Isthmiás-méhnyaki elégtelenség, gyakran méhszeptummal kombinálva.
3. Embrió beültetése vérerek nélküli szeptumba.

A septum hossza is nagy jelentőséggel bír. Gyakrabban fordul elő terhességi patológia a méh teljes septumával.

A méhben lévő septum gyakori tünetei a dysmenorrhoea és a rendellenes méhvérzés.

A méhsövényt általában vetéléses beteg alapos vizsgálata (hiszteroszalpingográfia) vagy véletlenül a méhüreg curettage-je vagy a szülés utáni kézi vizsgálata során észlelik (fejlődési rendellenesség gyanúja merül fel).

Az első szakaszban hiszteroszalpingográfiát végeznek. Ez a módszer csak a méhüreg belső kontúrjainak meghatározását teszi lehetővé, míg a külső kontúrok nem láthatók, ezért hiba léphet fel a méhdefektus típusának meghatározásában. A hiszteroszalpingográfiával nehéz megkülönböztetni a méhsövényt a kétszarvú méhtől. Siegler (1967) hiszterográfiai diagnosztikai kritériumokat javasolt a különböző méhfejlődési rendellenességek esetén:

1. A kétszarvú és a kettős méh esetében az üregek feleinek ívelt (domború) középső fala van, és a közöttük lévő szög általában meghaladja a 90°-ot.
2. A méhüregben lévő szeptummal a középső falak egyenesek, és a közöttük lévő szög általában kisebb, mint 90°.

A gyakorlatban, még ezen kritériumok figyelembevétele mellett is, hibák merülhetnek fel a különféle méhfejlődési rendellenességek differenciáldiagnosztikájában. A legfontosabb ebben az esetben a méhfelszín vizsgálata a hasüregből. Emiatt a hiszteroszkópia nem teszi lehetővé a méhfejlődési rendellenesség típusának pontos meghatározását.

Az ultrahangot diagnosztikára is használják, de információtartalma is alacsony.

A hiba jellege maximális pontossággal meghatározható MRI segítségével, de ez a módszer a magas költségei miatt nem talált széles körű alkalmazást. A méh rendellenességének jellegéről a legteljesebb információt a hiszteroszkópia adja, kiegészítve laparoszkópiával. A hiszteroszkópia során meg kell határozni a szeptum vastagságát és hosszát.

A méhszeptum lehet teljes, elérve a méhnyakcsatornát, vagy hiányos. Amikor a hiszteroszkóp a belső szájnyílás szintjén van, két sötét nyílás látható a méhnyakcsatornában, amelyeket fehéres csík választ el egymástól. Vastag méhszeptum esetén nehézségekbe ütközik a kétszarvú méh patológiájának megkülönböztetése. Ha a teljes szeptummal rendelkező hiszteroszkóp közvetlenül az egyik üregbe jut, a diagnózis téves lehet. Ezért mindig emlékezni kell a tájékozódási pontokra - a petevezetékek szájára. Ha csak az egyik cső szája látható, ki kell zárni a méh rendellenességét. Leggyakrabban a szeptum hosszanti, és 1-6 cm hosszú, de haránt szeptumok is előfordulnak. A hosszanti szeptum háromszögként határozható meg, amelynek alapja megvastagodott, és a méh alján helyezkedik el. A méhnyakcsatornában található szeptumok ritkák. A méh rendellenességének típusát, különösen vastag és teljes méhszeptum esetén, pontosabban meg lehet határozni a hiszteroszkópia hiszteroszalpingográfiával és laparoszkópiával való kiegészítésével.

Ha méhfejlődési rendellenességet észlelnek, teljes urológiai vizsgálatot kell végezni, mivel ez a patológia gyakran kombinálódik a húgyúti rendszer rendellenességeivel.

Idegen testek a méhüregben

Méhen belüli fogamzásgátló. A hiszteroszkópia indikációi közé tartozik a spirál más módszerekkel történő sikertelen eltávolítási kísérlete, a fogamzásgátló töredékeinek a méhüregben maradása a sikertelen eltávolítás után, valamint a méh perforációjának gyanúja a spirál által. A fogamzásgátló hosszú távú jelenléte a méhüregben néha szoros tapadáshoz, sőt a miometrium vastagságába való benövéshez vezet. Az ilyen helyzetekben az eltávolítására irányuló kísérletek sikertelenek. A hiszteroszkópia lehetővé teszi a spirál vagy töredékeinek helyének meghatározását és célzott eltávolítását.

Az endoszkópos kép a spirál típusától és a vizsgálat időpontjától függ. Ha a spirál hosszú ideig a méhüregben van, részben összenövések és méhnyálkahártya-lebenyek borítják. Ha a spiráltöredékek maradványainak gyanúja miatt hiszteroszkópiát végeznek, a vizsgálatot a proliferáció korai szakaszában kell elvégezni, a méh összes falát gondosan megvizsgálva. Ha a méh spirál általi perforációját diagnosztizálják, a hiszteroszkópiát laparoszkópia egészíti ki.

A csonttöredékek maradványai általában véletlenszerűen kerülnek elő menstruációs zavarokkal, hosszan tartó endometritiszben vagy másodlagos meddőségben szenvedő nőknél. A gondos anamnézisgyűjtés feltárja a korábbi késői terhességmegszakításokat (13-14 hét vagy több), amelyeket általában elhúzódó vérzés bonyolít. A hiszteroszkópos kép a csonttöredékek méhüregben való jelenlétének időtartamától függ. Ha az időszak viszonylag rövid, sűrű, lemezes, fehéres képződmények láthatók, amelyek beágyazódnak a méhfalba és éles szélekkel rendelkeznek. Eltávolításuk megkísérlésekor a méhfal vérezni kezd.

Ha a csonttöredékek már régóta (több mint 5 éve) a méh üregében vannak, jellegzetes kristályos szerkezettel rendelkeznek (korallszerű alakjuk), és csipesszel történő eltávolításkor homokszerűen szétmorzsolódnak. Leggyakrabban a csonttöredékek a petevezetékek szájának területén és a méh alján találhatók.

A ligatúrák, általában selyemből vagy lavsanból, krónikus endometritisben és pyometrában szenvedő betegeknél észlelhetők, akiknek kórtörténetében császármetszés vagy konzervatív miomektómia szerepel. Ezek a nők a nemi szervekből állandó gennyes váladékozásra panaszkodnak, amely nem reagál a masszív antibakteriális terápiára, valamint másodlagos meddőségre. Hiszteroszkópia során, a méhnyálkahártya általános hiperémiájának hátterében az alsó harmadában az elülső fal mentén (császármetszés után) vagy a méhfal különböző területein (konzervatív miomektómia után), fehéres ligatúrák észlelhetők, amelyek részben a méh üregébe jönnek ki.

A megtermékenyített petesejt vagy méhlepény maradványai sötétlila vagy sárgásfehéres színű, alaktalan szövetként határozhatók meg, különböző méretű vérzésekkel, amelyek leggyakrabban a méh alján helyezkednek el. Gyakran vérrögök és nyálka található a méhüregben, amelyek könnyen eltávolíthatók mosófolyadékkal. A kóros szövet lokalizációjának pontos ismerete lehetővé teszi a célzott eltávolítását a környező méhnyálkahártya károsítása nélkül.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krónikus endometritisz

A hiszteroszkópia során specifikus tünetek jelentkeznek, ezeket a proliferáció korai szakaszában (lehetőleg az 1. napon) határozzák meg. A méhfal felszíne hiperémiás, élénkvörös, a fal könnyen sérül, a legkisebb érintésre is vérzik, a méhfalak petyhüdtek. Fehéres vagy sárgás szigetecskék határozhatók meg - a méh hipertrófiás, ödémás nyálkahártyájának területei.

Makrohiszteroszkópia során, az általános hiperémia hátterében, fehéres mirigycsatornák („epermező”) láthatók.

A krónikus endometritist csak hiszteroszkóposan lehet diagnosztizálni; szövettani vizsgálat szükséges.

Korai méhen belüli terhesség. A hiszteroszkópos képet egy halvány rózsaszín színű, nedvdús nyálkahártya jelenléte jellemzi, amelynek egyik területén fehér megvastagodás látható. Amikor a méh üregének a bevitt folyadékkal való telítettségének mértéke megváltozik, a korionbolyhok ingadozása kimutatható. Részletes vizsgálattal azonosíthatóak a magzati hólyag membránjai érrendszeri mintázattal.

Természetesen a hiszteroszkópiát nem a méhen belüli terhesség kimutatására végzik. A hiszteroszkópos kép adatait a méhen kívüli és a méhen belüli terhesség differenciáldiagnosztikája során nyerik. A kívánt terhesség a hiszteroszkópia ellenjavallata a megszakításának magas kockázata miatt.

Így a hiszteroszkópia ma már biztonságos és rendkívül informatív módszer az endometrium és a méhen belüli patológia kóros folyamatainak diagnosztizálására. Ez a módszer lehetővé teszi nemcsak a patológia jellegének meghatározását, hanem pontos lokalizációjának, prevalenciájának meghatározását, valamint a megfelelő kezelési módszer kiválasztását is. Bizonyos esetekben a diagnosztikai hiszteroszkópia sebészeti beavatkozássá alakítható.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]