Mélyvénás trombózis és tüdőembólia rákos betegeknél

A PE a tüdőartéria fő törzsének vagy ágainak lumenének embolus (trombus) általi lezárása, ami a tüdőben a véráramlás hirtelen csökkenéséhez vezet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Járványtan

A rákos betegek posztoperatív tromboembóliája ötször gyakrabban fordul elő, mint az általános sebészeti betegeknél.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A mélyvénás trombózis okai

A rákos betegeknél végzett sebészeti beavatkozások a daganat helyétől és a műtét méretétől függetlenül trombusképződést váltanak ki. A mélyvénás trombózis megelőzésének célszerűsége a sebészeti kezelésen átesett betegeknél ma már bizonyított.

A vénás trombózis valószínűsége a daganatok nozológiai formáitól függ. Tüdőrákos betegeknél az esetek 28%-ában, gyomor-, vastagbél- és hasnyálmirigyrák esetén 17, 16 és 18%-ban észlelhető trombózis. Prosztatarák, méhrák és petefészekrák esetén az esetek 7%-ában fordul elő vénás trombózis. Az alsó végtagok és a medence mélyvénáinak posztoperatív trombózisa a műtött betegek 60-70%-ánál észlelhető, az esetek 70%-ában a trombózis tünetmentes.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A mélyvénás trombózis és a tüdőembólia tünetei

Mélyvénás trombózis esetén, műtét után, a végtag fokozódó duzzanata, a vádli izmainak tapintása során jelentkező feszülés és az érintett vénák mentén jelentkező fájdalom észlelhető, azonban tünetmentes lefolyás is lehetséges.

Klinikailag a PE-re hirtelen fellépő légszomj, mellkasi fájdalom, hipoxémia, tachycardia és sokkig terjedő vérnyomáscsökkenés esetén kell gyanakodni. A PE-t súlyosnak minősítik artériás hipotenzió vagy közepesen súlyos sokk (ultrahangvizsgálattal a jobb kamra csökkent kontraktilitásának jelei) és nem súlyosnak.

Osztályozás

A mélyvénás trombózist proximálisra (a térdhajlat feletti árok) és disztálisra (a térdhajlat alatti árok) osztják.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosztika

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratóriumi kutatás

Az O-dimer szintjének meghatározása a vérben. A vizsgálatok kimutatták, hogy tüdőembóliában szenvedő betegeknél a D-dimer tartalma 10-15-szörösére nő a trombotikus szövődmények nélküli betegekhez képest. A D-dimer legmagasabb koncentrációját (12-15 μg/ml) masszív tromboembóliás betegeknél figyelték meg, trombózisos betegeknél a D-dimer szintje 3,8-6,5 μg/ml.

Műszeres kutatás

A mellkasröntgen, az EKG és az echokardiográfia kevéssé hasznos a PE esetén.

Krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegeknél a műtét után 3-4 naponta egyszer végzik az alsó végtagi erek ultrahangos dopplervizsgálatát. A módszer átlagos érzékenységgel rendelkezik, különösen disztális mélyvénás trombózis esetén (30-50%).

A ventilációs-perfúziós tüdőszcintigráfia egy nem invazív, meglehetősen informatív (90%) módszer a tüdőembólia diagnosztizálására.

Az alsó végtagok vénáinak ultrahangvizsgálatát a műtét előtti időszakban a következő esetekben végzik:

• az alsó lábszár vagy az egész alsó végtag duzzanata,
• fájdalom a vádli izmában járás közben,
• a varikózus vénák jelenléte,
• fájdalom az alsó végtag érrendszerének tapintásakor,
• Tüdőembólia és mélyvénás trombózis a kórtörténetben,
• elhízottság,
• keringési elégtelenség.

Kezelés

Nem gyógyszeres kezelés

Mélyvénás trombózis kimutatása esetén a műtét előtt cava-filter behelyezése javasolt.

Gyógyszeres kezelés

Gyógyszeres kezelésként antitrombotikus és trombolitikus terápiát javallottak.

A mélyvénás trombózis patogenetikai farmakoterápiájának alapja az antitrombotikus terápia, amely csökkenti annak következményeit, megakadályozza a további progressziót és a szövődmények kialakulását. Közvetlen és közvetett antikoagulánsok felírása javasolt.

Az UFH-t vagy az LMWH-t direkt hatású antikoagulánsként írják fel.

• Az UFH-t vénás trombózis kezelésére 5000 E kezdeti dózisban írják fel intravénásan vagy szubkután, a további adagolásokat intravénásan csepegtetik, napi 30 000 E-ig, a gyógyszeradag szabályozása főként az APTT meghatározásával történik. Szövődménymentes vénás trombózis esetén az UFH-terápiát 5 napig folytatják. Az Egyesült Államokban a klinikai gyakorlatban elterjedt a gyógyszer 10-14 napig tartó alkalmazása mélyvénás trombózisban és tüdőembóliában szenvedő betegeknél. Az európai országokban a nátrium-heparin-terápia időtartama rövidebb, 4-5 nap. Oroszországban a nátrium-heparin legalább 7 napig tartó alkalmazása ajánlott a következő séma szerint: UFH intravénásan 3000-5000 E bólusban, majd szubkután 250 E/kg dózisban, naponta kétszer, összesen 5-7 napig. A gyógyszer dózisát a következőképpen választják ki: UFH intravénásan 80 E/kg bólusban, majd intravénásan 18 E/kg (óra) infúzióban, de legalább 1250 E/óra, 5-7 napig. A gyógyszert úgy kell adagolni, hogy az APTT 1,5-2,5-szer magasabb legyen, mint az adott orvosi intézmény laboratóriumában normál érték. A dózis kiválasztásának időszakában az APTT-t 6 óránként, a mutató stabil terápiás értékeivel - naponta egyszer határozzák meg. Figyelembe kell venni, hogy a heparin iránti igény a trombózis kezdete utáni első napokban nagyobb.
• Az LMWH alkalmazása nem igényel laboratóriumi monitorozást, azonban súlyos PE kezelésében az UFH-t kell előnyben részesíteni, mivel az LMWH hatékonyságát még nem vizsgálták teljes mértékben. LMWH gyógyszerek: nátrium-dalteparin, kalcium-nadroparin, nátrium-enoxaparin. A nátrium-dalteparint szubkután adják be a hasba 200 anti-Xa NE/kg, maximum 18 000 anti-Xa NE dózisban naponta egyszer, fokozott vérzésveszély esetén 100 anti-Xa NE/kg adagban naponta kétszer, 5-7 napig. Nadroparin-kalcium, szubkután a hasfalba, naponta kétszer 86 anti-Xa NE/kg vagy 171 anti-Xa NE/kg, maximum 17 100 anti-Xa NE, naponta egyszer, 5-7 napig. Enoxaparin-nátrium, szubkután a hasfalba, 150 anti-Xa NE/kg (1,5 mg/kg, maximum 180 mg) naponta egyszer vagy 100 anti-Xa NE/kg (1 mg/kg) naponta kétszer, 5-7 napig.
• A közvetett antikoagulánsokat széles körben alkalmazzák mélyvénás trombózis és tüdőembólia kezelésében. A gyógyszereket általában a folyamat heparinnal történő stabilizálása után és a heparin-terápia megkezdésével egyidejűleg vagy a következő napokban írják fel, az adagot az INR-szint alapján választják ki, amelynek célértékei 2,0-3,0. Előnyben részesülnek a kumarin-sorozat közvetett antikoagulánsai (warfarin, acenokumarol) jobb farmakokinetikai tulajdonságaik és kiszámíthatóbb antikoaguláns hatásuk miatt. Az acenokumarolt szájon át, napi 2-4 mg-os dózisban (kezdő adag) írják fel, a fenntartó adagot pedig egyénileg, az INR szabályozása alatt választják ki. A warfarint szájon át, napi 2,5-5,0 mg-os dózisban (kezdő adag) veszik be, a fenntartó adagot hasonlóképpen választják ki. A heparinokat legkorábban a közvetett antikoagulánsok szedésének megkezdése után 4 nappal kell abbahagyni, és csak akkor, ha az INR-értékek két egymást követő napon terápiásak. A közvetett antikoagulánsok alkalmazásának időtartama legalább 3-6 hónap.

Trombolitikus terápia

Jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték a trombolitikus terápia nátrium-heparinnal szembeni előnyére. A mélyvénás trombózis trombolitikus terápiája gyakorlatilag lehetetlen a vérzéses szövődmények rendkívül magas kockázata miatt a közvetlen posztoperatív időszakban. Ez a kockázat csak akkor indokolt, ha a beteg életét masszív PE veszélyezteti. A trombolitikus gyógyszerek súlyos PE-ben és artériás hipotenzióban, sokkban, refrakter hipoxémiában vagy jobb kamrai elégtelenségben szenvedő betegeknél javallottak. A trombolitikus terápia felgyorsítja az elzáródott pulmonális artéria átjárhatóságának helyreállítását, csökkentve a pulmonális hipertónia súlyosságát és a jobb kamra utóterhelését a nátrium-heparin hatásához képest. Azonban nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a hemodinamikai paraméterek gyors javulása javítaná a klinikai eredményeket súlyos PE esetén. Továbbra sem világos, hogy a vérzéses szövődmények magasabb kockázata indokolt-e. A trombolitikus terápia hatékony alkalmazásának időtartama a tünetek megjelenésétől számított 14 másodperc. A sztreptokinázt és az urokinázt monoterápiaként alkalmazzák. Az alteplázt nátrium-heparinnal kombinálva adják, és a trombolízis befejezése és a protrombinidő vagy az APTT normálérték kétszeresénél kisebb értéke után adható be (vagy folytatható). Az alábbi szerek egyikét alkalmazzák:

• altepláz intravénás infúzióban, 100 mg-os dózisban 2 órán keresztül,
• sztreptokináz intravénás infúzióban 250 000 E dózisban 30 percig, majd 100 000 E/h sebességgel 24 órán át,
• urokináz intravénás infúzióban 4400 NE/kg/óra sebességgel 10 perc alatt, majd 4400 NE/kg/óra sebességgel 12-24 órán keresztül.

Sebészeti kezelés

Speciális érsebészeti osztályokon trombektómiát végeznek a combcsont, a csípővéna és az alsó vena cava szegmentális trombózisa esetén. A fővénákon végzett beavatkozás radikális jellege kiküszöböli a masszív tüdőembólia kockázatát, és javítja a vénás trombózis hosszú távú prognózisát.

Ugyanakkor a beteg állapotának súlyossága, az elsődleges sebészeti beavatkozás jellege és mértéke, valamint a kísérő betegségek miatt, nagyon korlátozott számú esetben teszi lehetővé ennek az eljárásnak az alkalmazását. Ezért a combcsontban, a csípőben vagy az alsó vena cava-ban kialakuló trombusok esetén az antikoaguláns terápia mellett az alsó vena cava részleges elzárásához is folyamodni kell. A posztoperatív betegek kontingensében a választott módszer egy cava filter beültetése. Ha ez a beavatkozás nem lehetséges a hasi műtétre szoruló betegeknél, akkor az alsó vena cava mechanikus varrattal történő felhelyezésével kezdhető.

Megelőzés

A megelőző intézkedések alkalmazásának indikációinak meghatározásához a sebészeti betegeket kockázati csoportokba sorolják. Az Amerikai Mellkassebészeti Kollégium 6. Antitrombotikus Terápiáról szóló Konszenzus Konferenciájának (2001) anyagai szerint a rákos betegeknél a legnagyobb a tromboembóliás szövődmények kialakulásának kockázata. A műtét utáni profilaxis hiányában a rákos betegek 40-50%-ánál trombózis alakul ki, közülük 10-20%-nál proximális trombózis alakul ki, amely az esetek 4-10%-ában tüdőembólia szövődménye, az esetek 0,2-5%-ában halálos kimenetelű. A trombotikus szövődmények megelőzése a sebészeti kezelés minden szakaszában szükséges.

A posztoperatív mélyvénás trombózis (DVT) megelőzése érdekében különféle fizikai (mechanikai) és farmakológiai eszközöket alkalmaznak:

• A mechanikus eszközök felgyorsítják a vénás véráramlást, ami megakadályozza a vér stagnálását az alsó végtagok vénáiban és a trombusképződést; ezek közé tartozik a „lábpedál”, a rugalmas és az időszakos kompresszió.
• Az alsó végtagok rugalmas összenyomása speciális rugalmas térdharisnyával vagy harisnyával.
• A lábak szakaszos pneumatikus összenyomása speciális kompresszor és mandzsetták segítségével.
• A "lábpedál" a vádli izmainak passzív összehúzódását biztosítja a műtét alatt és után.
• A farmakológiai szerek az injekciók közötti APTT-értéket 1,5-szeresen meghaladó szinten tartják. A műtéti trombózis megelőzésére antikoagulánsok, antibiotikumok és a hemosztázis vérlemezke-kapcsolatára ható gyógyszerek javallottak.

A műtét előtt direkt antikoagulánsokat írnak fel, és a közvetlen posztoperatív időszakban (7-14 nap) is folytatják az adagolást, azonban bonyolult lefolyás esetén hosszabb farmakoterápiára (legalább 1 hónapra) lehet szükség. A nátrium-heparint nem írják fel a műtét előtti és a korai posztoperatív időszakban nyelőcsőrák, hepatopancreatoduodenális zóna daganatai és preoperatív besugárzással járó végbél eltávolítás esetén stb. A heparinokkal végzett megelőző terápia műtét előtt nem alkalmazható azoknál a betegeknél, akiknél a műtét során várhatóan nagy mennyiségű vérveszteség áll fenn, vagy kiterjedt műtéti felülettel és a sérült szövetekből bőséges váladékozással rendelkeznek. A nátrium-heparin alacsony dózisú alkalmazása körülbelül 2/3-ával csökkenti a posztoperatív mélyvénás trombózis, és 2-szeresére a tüdőembólia kockázatát.

• Nátrium-heparin szubkután 5000 E a műtét előtt 2 órával, majd naponta 2-3 alkalommal, a műtét utáni időszakban az adagot az APTT-től függően módosítják.
• A dalteparin-nátriumot szubkután kell beadni 2500 anti-Xa nemzetközi egységben (NE) 12 órával a műtét előtt és 12 órával utána, vagy 5000 anti-Xa NE 12 órával a műtét előtt, majd 5000 anti-Xa NE naponta egyszer.
• Nadroparin-kalcium szubkután, 38 anti-Xa NE dózisban 12 órával a műtét előtt, 12 órával utána, majd 57 anti-Xa NE naponta egyszer.
• Enoxaparin-nátrium szubkután 4000 anti-Xa NE 40 mg 12 órával a műtét előtt, majd naponta egyszer.
• Az acetilszalicilsav nem a választott gyógyszer a mélyvénás trombózis megelőzésére, de megbízható adatok vannak arról, hogy a gyógyszer műtét után 2 hétig történő alkalmazása 34-25%-kal csökkenti a mélyvénás trombózis előfordulását.
• A dextrán egy glükóz polimer, amely csökkenti a vér viszkozitását és vérlemezke-gátló hatással rendelkezik.
• A műtét után 5-7 napig naponta 400 ml reopoliglucin infúziója pentoxifillinnel, vagy más, a hemosztázis vérlemezke-kapcsolatát befolyásoló szerek (klopidogrel, dipiridamol stb.) alkalmazása a jelzett nozológiai csoportokba tartozó betegeknél mechanikus eszközökkel kombinálva hatékony.

Felületes visszértrombózis súlyosbodása esetén a műtét előtt antibakteriális és antikoaguláns terápiát javallnak.

Előrejelzés

Kezelés hiányában a PE okozta halálozás eléri a 25-30%-ot, antikoagulánsok kinevezésével 8%-ra csökken, az ismétlődő tromboembólia kockázata az első 4-6 hétben a legmagasabb, a PE sokk okozta halálhoz és súlyos légzési elégtelenséghez vezethet. Távolabbi következmények a krónikus pulmonális hipertónia és a légzési elégtelenség.

[ 36 ], [ 37 ]