Mélyvénás trombózis és tüdőembólia rákos betegekben

PE - a fő törzs vagy a pulmonalis artéria embolus (thrombus) lumenének lezárása, ami a tüdő véráramlásának drasztikus csökkenéséhez vezet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Járványtan

A rákos betegeknél a műtét utáni thromboembolia 5-ször gyakrabban fordul elő, mint az általános sebészeti profilú betegeknél.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

A mélyvénás trombózis okai

A rákos betegeknél végzett sebészeti beavatkozások a trombus előfordulását okozzák, függetlenül a tumor elhelyezkedésétől és a működés volumenétől. Jelenleg célszerűnek bizonyult a mélyvénás trombózis megelőzése sebészeti beavatkozás alatt álló betegeknél.

A vénás trombózis valószínűsége a tumorok nosológiai formáitól függ. Tüdőrákban trombózist észleltek az esetek 28% -ában, gyomor-, vastagbél- és hasnyálmirigy-rákban, gyakoriságuk 17, 16 és 18% volt. A prosztatarákban, méhben és petefészekrákban a vénás trombot az esetek 7% -ában észlelték. Az alsó végtagok és a medence mélyvénák utóoperatív thrombosisai az operált betegek 60-70% -ánál fordulnak elő, és az esetek 70% -ában a trombózis tünetmentes.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

A mélyvénás trombózis és a tünetek tünetei

A mélyvénás trombózisban, a műtét után a végtag duzzanata megnövekedett, a borjú izomzatának tapintása sűrűsége és a fájdalmas fájdalom az érintett vénák mentén haladva azonban tünetmentes tanfolyam is lehetséges.

Klinikailag PE kell gyanakodni a hirtelen megjelenése nehézlégzés, mellkasi fájdalom, hipoxémia, tachycardia és a vérnyomás csökkenése, amíg PATE sokk jellemzi, mint a jelenléte súlyos alacsony vérnyomás vagy mérsékelt sokk (ha ultrahangos jeleket csökkentve a kontraktilitás a jobb kamra), és nem nehéz.

Besorolás

A mélyvénás trombózis a proximalis (a poplitealis fossa fölött) és disztális (a poplitealis fossa alatt) osztályozható.

[24], [25], [26], [27]

Diagnosztika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratóriumi kutatás

Az O-dimer szintjének meghatározása a vérben. Az elvégzett vizsgálatok kimutatták, hogy PE-ben szenvedő betegeknél a D-dimer tartalma 10-15-szeresére növekszik a thromboticus szövődmények nélküli betegekhez képest. A legmagasabb D-dimer-koncentrációt (12-15 μg / ml) figyelték meg masszív thromboemboliás betegekben, thrombosisban szenvedő betegeknél a D-dimer szint 3,8-6,5 μg / ml volt.

Instrumentális kutatás

A mellkas röntgen, az EKG és az EchoCG a PE-ben kevéssé informatív.

Az alsó végtagok edényeinek ultrahangos dopplerográfiáját a műtét után 3-4 nappal végezzük krónikus vénás elégtelenségben szenvedő betegeknél. A módszer átlagos érzékenységet mutat, különösen a distalis mélyvénás trombózisban (30-50%).

A szellőztetés-perfúziós tüdőszcintigráfia egy nem invazív, informatív (90%) módszer a PE diagnosztizálására.

Az alsó végtagok vénái ultrahangját a preoperatív időszak alatt végezzük:

• az alsó láb vagy az alsó végtag ödémája,
• fájdalom a borjú izomban, amikor séta,
• vénás erek,
• fájdalom az alsó végtag érfali csomójának tapintásakor,
• PE és mélyvénás trombózis az anamnézisben,
• elhízottság
• keringési elégtelenség.

Kezelés

Nem gyógyszeres kezelés

Ha mélyvénás trombózist észlelünk, akkor a műtét előtt egy cava szűrőt kell bevinni.

Gyógyszer

Gyógyszeres kezelésként az antitrombotikus és a trombolitikus terápia szerepel.

Az antitrombotikus terápia alapja a mélyvénás trombózis patogenetikai farmakoterápiájának alapja, amely csökkenti annak következményeit, megakadályozza a további fejlődést és a szövődmények kialakulását. Megjelenik a közvetlen és közvetett antikoagulánsok kinevezése.

Közvetlen antikoagulánsként NFH-t vagy LMWH-t írnak elő.

• UFH előírt kezelésére vénás trombózis, amelynek kezdeti dózisa 5000 NE / vagy n / k későbbi beadás végezzük / csepegtető 30 000 egység naponta, a dózis a hatóanyag szabályozott elsősorban APTT meghatározására. Gyakori vénás trombózis esetén az UFH-kezelés 5 napig folytatódik. A kábítószer 10-14 napos alkalmazása DVT és PE betegek körében gyakoribbá vált az Egyesült Államok klinikai gyakorlatában. Az európai országokban a heparin-nátrium kezelés időtartama rövidebb és 4-5 nap. Az orosz javasoljuk nátrium-heparint adjuk legalább 7 napon át, a rendszer: UFH / v bolus 3000-5000 NE, akkor n / a 250 U / kg, 2-szer naponta, csak 5-7 napig. Adag kiválasztásra kerül, a következők szerint UFH / v bolus 80 U / kg dózisban, majd a / az infúziós 18 NE / kghch), de nem kevesebb mint 1250 U / h, 5-7 nap. A gyógyszer adagolása olyan módon szükséges, hogy az APTT 1,5-2,5-szer nagyobb legyen, mint a rendes érték az orvosi intézmény laboratóriumához képest. A dózis kiválasztása során az APTT-t 6 óránként határoztuk meg, az indikátor stabil terápiás értékeivel - napi 1 alkalommal. Meg kell jegyezni, hogy a heparin iránti igény nagyobb a thrombosis kialakulását követő első napokban.
• LMWH nem igényel laboratóriumi ellenőrzés, azonban a kezelés a súlyos tüdőembólia UFH kell előnyben részesíteni, mivel a hatékonysága LMWH nem teljesen tisztázott. Az LMW dalteparin-nátrium, a supraparin kalcium, az enoxaparin-nátrium előállítása. Dalteparin-nátrium alá fecskendezik hasi bőrbe 200 anti-Xa IU / kg, a maximális 18.000 anti-Xa IU 1 alkalommal naponta, egy megnövekedett vérzési kockázat, 100 anti-Xa IU / kg naponta kétszer, 5-7 nappal. Nadroparin kalcium has bőre alá 86 anti-Xa IU / kg naponta kétszer, vagy 171 anti-Xa IU / kg, legfeljebb 17 100 anti-Xa ME-szor egy nap, 5-7 napig enoxaparin-nátrium alatt a has bőrén 150 anti-Xa Napi egyszer, vagy napi kétszer 100 mg / kg (1 mg / kg) anti-ha IU / kg (1,5 mg / kg, maximum 180 mg), 5-7 nap.
• A közvetett hatás antikoagulánsai széles körben használatosak mélyvénás trombózis és PE kezelésére. Általában a gyógyszerek után beadott stabilizációs folyamat segítségével heparinok és heparin egyidejűleg az elején, vagy a következő napokban, a dózis szint van kiválasztva az INR, amelyek cél értékek 2,0-3,0. Előnyben részesítik a kumarin-sorozat (warfarin, acenokumarol) közvetett hatásának antikoagulánsai jobb farmakokinetikai tulajdonságok és egy kiszámíthatóbb antikoaguláns hatás miatt. Az Aceococamarol-ot naponta 2-4 mg-os dózisban adják be (kezdeti dózis), és a fenntartó dózist egyedileg az INR ellenőrzése mellett választják ki. A warfarint szájon át 2,5-5,0 mg / nap (kezdeti dózis), a fenntartó dózist hasonlóképpen választják ki. A heparinok legkorábban 4 nappal a közvetett hatású antikoagulánsok beadása után törlődnek, és csak akkor, ha az INR terápiás értékei két egymást követő napon maradnak érintetlenül. A közvetett hatású antikoagulánsok alkalmazásának időtartama legalább 3-6 hónap.

Trombolitikus terápia

Jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték a thrombolytic terápia előnyeire a nátrium-heparin alkalmazása előtt. A mélyvénás trombózis trombolitikus terápiája szinte lehetetlen a hemorrhagiás szövődmények rendkívül magas kockázata miatt a posztoperatív időszakban. Ez a kockázat csak akkor indokolt, ha súlyos PE-vel rendelkező beteg életét veszélyezteti. A trombolitikus gyógyszereket súlyos PE és artériás hipotónia, sokk, refrakter hipoxémia vagy jobb kamrai elégtelenség esetén jelentik. A trombolitikus terápiát gyorsítja helyreállítása átjárhatóságát az elzáródott tüdőartéria, súlyosságának csökkentésére pulmonáris hipertenzió és a jobb kamrai utóterhelés összehasonlítva a beadásának hatását a heparin-nátrium. Nincs azonban meggyőző bizonyíték arra, hogy a hemodinamikai paraméterek gyors javulása javítja a súlyos PE-ben jelentkező klinikai kimeneteleket. Nem világos, hogy indokolt-e a hemorrhagiás szövődmények kialakulásának nagyobb kockázata. A trombolitikus terápia hatékony alkalmazása 14 másodperccel a tüneteinek megjelenése után. A sztreptokinázt és az urokinázt monoterápiaként alkalmazzák. Bevezetés alteplase kombinálni heparin-nátrium, lehetséges rendelni (vagy azt kell beadni) thrombolysis után, amikor a protrombin idő APTI vagy lesz kevesebb, mint kétszerese a normál értéket. Az alábbiak hozzárendelése:

• alteplase intravénás infúzió 100 mg 2 órán át,
• sztreptokináz IV infúziója 250 000 egység 30 percig, majd 100 000 U / h sebességgel 24 órán át,
• urokináz IV infúzió 4400 NE / kghh) 10 percig, majd 4400 NE / kghh sebességgel) 12-24 órán át.

Sebészeti kezelés

A specializált angiosurgiai egységek trombektómiát végeznek a femoralis, iliac és inferior vena cava szegmentális thrombosisai esetén. A beavatkozás radikális jellege a fõvénákban kiküszöböli a masszív PE kockázatát, és javítja a vénás trombózis hosszú távú prognózisát.

Ugyanakkor a beteg állapotának súlyossága, az elsődleges műtéti beavatkozás jellegének és mértékének, valamint az egyidejűleg kialakuló betegségeknek köszönhetően, nagyon korlátozott számú esetben alkalmazhatja ezt az eljárást. Ezért a vérrögök a combcsont, a csípő vénák és vena teszi kívül antikoaguláns kezelés igénybe részleges elzáródása a vena cava inferior. A betegek postoperatív kontingensében a választás módja egy cava szűrő beültetése. Ha ez a beavatkozás nem végezhető el a hasi műtéten átesett betegeknél, akkor az alsó vena cava mechanikus varrással történő elszívásával indítható.

Megelőzés

A megelőző intézkedések alkalmazásának jelzéseinek meghatározásához a sebészi betegeket kockázati csoportokra osztják. Szerint anyagok a 6. Konszenzus Konferencia az antitrombotikus kezelés az American College of Thoracic Orvosok (2001), a rákos betegeknél a legnagyobb kockázatot a tromboembóliás szövődmények. Hiányában a megelőzésére: műtét utáni trombózis alakul ki 40-50% a rákos betegek, amelyek 10-20% volt megfigyelhető proximális trombózist, amely 4-10% -ában bonyolítja tüdőembólia, halálos 0,2-5% -ában. A thromboticus szövődmények megelőzése a sebészeti beavatkozás minden szakaszában szükséges.

A posztoperatív mélyvénás trombózis (DVT) megelőzése érdekében különböző fizikai (mechanikai) és farmakológiai ágenseket alkalmaznak:

• Mechanikus eszközök gyorsítják a vénás véráramlást, amely megakadályozza az alsó végtagok és a trombózis vénáiban a vér stagnálását, tartalmaznak egy "lábpedált", rugalmas és szakaszos tömörítést.
• Az alsó végtagok rugalmas összenyomódása speciális rugalmas golfokkal vagy harisnyákkal.
• A lábak szakaszos pneumompressziója speciális kompresszorral és mandzsettákkal.
• A "lábpedál" a csontritkulás izomzat passzív csökkenését biztosítja a műtét alatt és után.
• A farmakológiai hatóanyagok APTT-t támogatnak az injekciók között olyan szinten, amely 1,5-szeresére meghaladja az APTT értékét a kórház laboratóriumához képest. Az operatív trombózis megelőzésére antikoagulánsok, antibiotikumok és a thrombocyta hemostasisára ható szerek kerülnek ismertetésre.

Véralvadásgátlók közvetlenül jelentette adjuk a műtét előtt és folyamatos adagolás a közvetlen posztoperatív időszakban (7-14 nap), azonban bonyolult lehet szükség a hosszú gyógyszeres kezelés (legalább 1 hónap). Nátrium-heparint nem alkalmazható a preoperatív és posztoperatív időszakban a műtét nyelőcsőrák, daganatok hepatopancreatoduodenal zóna és kiirtása a végbelet preoperatív besugárzással és m. O. Profilaktikus heparin kezelés műtét előtt nem használják gyanús betegek masszív vérveszteséget a sebészeti beavatkozás vagy kiterjedt Sebészeti felület és bőséges váladék a sérült szövetekből. A nátrium-heparin alacsony dózisban csökkenti a kockázatot a posztoperatív mélyvénás trombózis mintegy 2/3, és PE - 2 alkalommal.

• Heparin nátrium s / c - 5000 egység 2 órával a műtét előtt, majd napi 2-3 alkalommal, a műtét utáni időszakban az adagot az APTT-től függően állítják be.
• Dalteparin-nátrium-c / c 2500 anti-Xa nemzetközi egységre (IU) 12 órával a műtét előtt, 12 óra múlva vagy 5000 anti-Ha IU 12 órával, majd 5000 anti-Ha IU naponta egyszer.
• A nadroparin-kalcium 38 injekciót mutatott be 12 órával a műtét előtt, 12 óra múlva, majd 57 anti-Ha IU naponta egyszer.
• Enoxaparin nátrium n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg 12 órával a műtét előtt, majd napi 1 alkalommal.
• Az acetilszalicilsav nem alkalmas a mélyvénás trombózis profilaxisára, de megbízható adatok vannak arról, hogy a műtét után 2 héten belül a gyógyszerek alkalmazása 34-25% -ra csökkenti a DVT előfordulását.
• A dextrán olyan glükóz polimer, amely csökkenti a vér viszkozitását, és gátló hatású.
• Reopoliglyukina infúzió 400 ml napi Trentállal 5-7 nappal a műtét után, vagy más módon befolyásolják a trombocita hemosztázis (clopidogrel, dipiridamol, stb), ezek a betegek nosological csoportok hatékony együtt mechanikus eszközökkel.

A mûtét elõtti felszínes hasnyálmirigyrák trombózisának súlyosbodásával antibakteriális és antikoaguláns terápia jelzi.

Kilátás

Kezeletlen halálozás PE eléri 25-30%, az antikoagulánsok adagolása mellett csökken 8%, a kockázat ismételt előfordulásának thromboembolia legmagasabb az első 4-6 hetében PE vezethet sokkhoz és halálhoz súlyos légzési elégtelenség. Hosszú távú következmények: krónikus tüdő-magas vérnyomás és légzési elégtelenség.

[37], [38]