Neurofibromatózis és a szem elváltozásai

A neurofibromatózis két autoszomális domináns formára oszlik, amelyeket eltérő klinikai lefolyás jellemez:

1. I. típusú neurofibromatózis (NF1) - Recklinghausen-szindróma;
2. II-es típusú neurofibromatózis - kétoldali akusztikus neurofibromatózis.

A neurofibromatózis további formáit is leírták, beleértve a szegmentális neurofibromatózist, a III-as típusú bőrön jelentkező kevert neurofibromatózist, a IV-es típusú neurofibromatózis egy variánsát és a késői kezdetű VII-es típusú neurofibromatózist. Nem világos, hogy ezek a formák mindegyike különálló betegség-e.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Az I. típusú neurofibromatózis prevalenciája

Megállapították, hogy a neurofibromatózis prevalenciája 1:3000-1:5000-nek felel meg, így ez a betegség az egyik leggyakoribb autoszomális domináns úton öröklődő rendellenesség. A penetráció szinte teljes, a neurofibromatózisban szenvedő betegek 50%-ánál a spontán mutációk magas szintje miatt új mutációk jelennek meg. Az érintett gén a 17-es kromoszóma proximális hosszú karján lokalizálódik (17qll.2).

Az I. típusú neurofibromatózis tünetei

• Pigmentált foltok a testen, tejeskávé színűek. Ezek az elváltozások azonban nem a neurofibromatózis patognomonikus jelei, és egészséges embereknél is előfordulhatnak.
• A kis foltok főként a bőr redőiben helyezkednek el - a hónaljban, az ágyékban és a nők mellei alatt.

Perifériás neurofibrómák

Az I. típusú neurofibromatózisban szenvedő betegek szinte mindegyikénél 16 éves korukra perifériás bőr-, ritkább esetekben pedig a bőr alatti szövet neurofibrómái alakulnak ki, amelyek a perifériás idegek mentén tapinthatók.

Plexiform neurofibrómák

Sajátos, lágy állagú daganatok. Az I. típusú neurofibromatózis patognómonikus tünete. Jellemző tünetek a környező szövetek hipertrófiája, a lokális szövetszaporodás és a hipertrichózis az érintett területen. Amikor a folyamat a szemüregben lokalizálódik, jelentős látásvesztés lehetséges a látóideg közvetlen kompressziója miatt, vagy a daganat okozta ptózis és/vagy kancsalság miatt kialakuló amblyopia.

Csökkent tanulási képesség

Bár az értelmi fogyatékosság ritka az I. típusú neurofibromatózisban, enyhe látáskárosodás előfordulhat.

Szemészeti tünetek

A neurofibromatózis gyanújával diagnosztizált beteg szemészeti vizsgálata nemcsak a diagnózis megerősítése, hanem a látószerv szövődményeinek azonosítása és lehetőség szerint a kezelés korai felírása szempontjából is fontos. A látószerv kóros elváltozásai a szemüregben lokalizálódhatnak, és a következők lehetnek:

1. látóideg glióma;
2. a látóideg meningeális meningiómája;
3. orbitális neurofibróma;
4. orbitális csonthibák.

Az exophthalmus a szemgolyó helyzetének megváltozásával járhat, amelyet később kancsalság és amblyopia kísér. Az orbitális daganatok gyakran okoznak változásokat a látóidegben, ami a papilla pangásában, atrófiában és ritkábban a látóideg hypoplasiájában nyilvánul meg. További változások a következők:

1. optociliáris shuntök (különösen látóideg-meningióma esetén);
2. choroidea membrán hajtogatása;
3. a tekintet iránya által meghatározott amaurózis.

Neurológiai vizsgálatok szükségesek az I. típusú neurofibromatózisban az exophthalmus különböző okainak megkülönböztetésére.

Szemhéjak

1. A leggyakoribb szemhéjelváltozások a plexiform neurofibróma, amely a felső szemhéj szélének jellegzetes S alakú deformitásával jár. Az ezen elváltozásokból eredő kancsalság és/vagy ptosis amblyopiához vezethet.
2. A veleszületett ptosis még orbitális daganat hiányában is előfordul.

Írisz

A Lisch-csomók (az írisz melanocitás hamartómái) az I. típusú neurofibromatózis patognomonikus jelei. A II. típusú neurofibromatózisban ritkák. Az I. típusú neurofibromatózisban előfordulásuk az életkorral növekszik. A Lisch-csomók nem gyakoriak a kisgyermekkorban, de 20 éves korra a betegek közel 100%-ánál megtalálhatók.

Látóideg

A látóideg kóros folyamatban való érintettsége látóideg-gliómákban (asztrogliómákban) nyilvánul meg. Az összes látóideg-glióma 70%-a I. típusú neurofibromatózisban szenvedő betegeknél fordul elő. Az I. típusú neurofibromatózisban való előfordulásuk valódi gyakoriságát nehéz meghatározni a tünetek hiánya és ezért a szubklinikai lefolyás miatt. Az I. típusú neurofibromatózisban szenvedő, normális látásélességű betegek körülbelül 15%-ánál röntgenfelvételen kimutatható látóideg-glióma. Ezeket a daganatokat két kategóriába sorolják.

Elülső (orbitális gliómák)

Ezek a gliómák exophthalmusszal, látásvesztéssel és esetenként a szemgolyó helyzetének megváltozásával jelentkeznek. A látóideg érintettsége a folyamatban annak sorvadásában, diszpláziájában, közvetlen daganatkárosodásában és pangásos papilla kialakulásában nyilvánul meg. Néha optociliáris érrendszeri shuntök alakulnak ki a daganat oldalán. Ezen változások következtében gyakran előfordul kancsalság.

Hátsó (chiasmális gliómák)

Ezen gliómák tünetei közé tartozik a hydrocephalus, az endokrin patológia és a látáscsökkenés, valamint a nystagmus. A nystagmus lehet vertikális, rotációs vagy aszimmetrikus (ritkán utánozza a nutans-görcsöket). Gyakran előfordul disszociált vertikális nystagmus.

Kötőhártya

A kötőhártya neurofibrómái ritkák, és általában a limbális zónában helyezkednek el.

Szaruhártya

Az I. típusú neurofibromatózisban a szaruhártya idegeinek megvastagodása figyelhető meg, de ez a tünet nem patognóm. Sokkal gyakrabban fordul elő ez a rendellenesség többszörös endokrin neoplázia szindrómában.

Uveális traktus

A pigmentált choroidea hamartómák a betegek 35%-ánál fordulnak elő. A diffúz neurofibrómák az egész uveális traktus megvastagodását okozzák, ami glaukómához vezet.

Retina

Az I. típusú neurofibromatózisban a retina ritkán vesz részt a kóros folyamatban. Elszigetelt esetekben a retina és pigmenthámjának asztrocitás hamartómáiról is beszámoltak.

Kutatás

1. Az agy és a szemüreg komputertomográfiája (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) képes kimutatni a csontpatológiát, a meningiómákat és a látóideg gliómáit.
2. A vizuális kiváltott válaszok (VEP) segítenek a chiasma állapotának felmérésében, valamint a chiasmális gliómák dinamikájának monitorozásában.

A II-es típusú neurofibromatózis tünetei

• A tejeskávé színű foltok a testen a betegek körülbelül 60%-ánál fordulnak elő.
• A bőr neurofibrómái az esetek körülbelül 30%-ában fordulnak elő. A plexiform fibromák ritkák.

A központi idegrendszerből származó megnyilvánulások

A neurofibromatózis jellemzője a kétoldali akusztikus neuróma. A daganat növekedésével más agyidegek is érintettek lehetnek, különösen az V, VI és VII idegpárok. Gyakoriak a gliómák, meningiómák és schwannomák.

A látásszerv megnyilvánulásai

• A Lisch-csomók, ha előfordulnak, ritkák.
• A hátsó subcapsularis szürkehályog gyakran előfordul, de csekély hatással van a látásélességre.
• A pigmenthám és a retina kombinált hamartómái.
• Epiretinális membránok enyhe látáskárosodással.

A II-es típusú neurofibromatózis szemészeti manifesztációinak legtöbb esetben nincs szükség kezelésre. A kezelés szükségessége akkor merül fel, amikor a VIII-as agyidegek párjának kétoldali meningiómája jelenik meg, különösen, ha a daganat kicsi.

I. típusú neurofibromatózis

II. típusú neurofibromatózis (kétoldali akusztikus)

A betegségnek ez a formája ritkább, mint az I. típusú neurofibromatózis. A rendellenességért felelős gén a 22-es kromoszóma hosszú karjának közepe közelében található (22qll.l-ql3.1).

Az I. típusú neurofibromatózis diagnosztikai kritériumai

A következő jellemzőket határozták meg az I. típusú neurofibromatózis diagnózisának felállítására szolgáló kritériumokként. A diagnózis felállításához legalább kettőnek jelen kell lennie ezek közül.

1. Öt vagy több 5 mm-nél nagyobb átmérőjű café-au-lait pigmentált makula prepubertás korú gyermeknél, és hat vagy több 15 mm-nél nagyobb átmérőjű café-au-lait pigmentált makula posztpubertás korú betegnél.
2. Két vagy több bármilyen típusú neurofibróma, vagy egy plexiform neurofibróma.
3. Hónalj- vagy ágyéki foltok.
4. Látóideg glióma.
5. Két vagy több Lisch-csomó.
6. Jellemző csonthibák (a sípcsont pszeudoarthrosisa vagy a sphenoid csont szárnyának dysplasiája).
7. I. típusú neurofibromatózisban szenvedő közeli hozzátartozók.

[ 4 ]

Az I. típusú neurofibromatózis kezelése

Az I. típusú neurofibromatózisban szenvedő betegek kezelésének taktikája a mai napig vitatott. A kezelés általában összetett. A teljes körű kezelés szerves részét képezi a beteg összes családtagjának genetikai tanácsadása. A neurofibromatózis látószervi szövődményeinek kezelése összetett, és a következőket foglalja magában:

Plexiform neuroma

A kemoterápia és a sugárterápia hatástalan. A sebészeti eltávolítás technikailag nehéz és magas a szövődményaránya. Ha amblyopia gyanúja merül fel, elzárás ajánlott.

A látóideg és a chiasma gliómái

A kezelési kérdések a mai napig relevánsak. Kis daganatok és megőrzött látásfunkciók esetén konzervatív kezelés javallt. Idősebb betegeknél néha sugárterápiát javasolnak (fiatalabb gyermekeknél a sugárterápiát mentális retardáció szövődményezheti). Súlyos exophthalmus esetén a vak szem műtéti kezelése javasolt. A chiasmális gliómák sebészeti eltávolítása technikailag lehetetlen. Bizonyos esetekben csak a társuló cisztákat távolítják el. A kemoterápia egyre népszerűbb a chiasmális gliómák kezelésében, ha hipotalamusz diszfunkcióval kombinálják őket. Egyes, megnövekedett koponyaűri nyomással rendelkező chiasmális gliómás betegeknél bypass műtét javallt. Minden chiasmális gliómás beteg endokrinológiai vizsgálata javasolt.

Glaukóma

Általában sebészeti beavatkozást igényel, és kedvezőtlen prognózissal jár.