Ortosztatikus (posturális) hypotensio: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az ortosztatikus (posturális) hipotónia a vérnyomás éles csökkenése (általában 20/10 Hgmm-nél nagyobb), amikor a beteg függőleges helyzetben van. Néhány másodpercig vagy tovább, ájulás, eszméletvesztés és zavartság, szédülés és látáskárosodás léphet fel. Egyes betegeknél sorozatos syncopalis állapotokat tártak fel. A testmozgás vagy a bőséges étkezés ilyen körülmények között provokálhat. A legtöbb egyéb megnyilvánulás összefügg az alapjául szolgáló okokkal. Az ortosztatikus hipotenzió a különböző okok okozta rendellenes vérnyomás szabályozásának megnyilvánulása, nem egyetlen betegség.

Az idős emberek 20% -ában az ortosztatikus hipotónia fordul elő. Gyakran előfordulhat olyan betegeknél, akiknek egyidejűleg betegsége van, főleg magas vérnyomás, és azoknál a betegeknél, akik régóta ágyban pihennek. Sok elesés előfordulhat az ismeretlen ortosztatikus hipotónia miatt. A hipotenzió megjelenése az evés és a vagus idegesség stimulálása után (pl. Vizelés, kiszökés után) súlyosbodik.

Poszturális ortosztatikus tachycardia szindróma (SPOT), vagy az úgynevezett spontán poszturális tachycardia, vagy krónikus vagy idiopátiás ortosztatikus reakciót, egy olyan szindróma kifejezett hajlamot mutat ortosztatikus reakciók fiatal korban. Ambulation kíséri tachycardia és különböző egyéb tünetek (például fáradtság, szédülés, képtelen teljesíteni a fizikai aktivitás, zavartság), a vérnyomás csökken, a nagyon kis érték, vagy nem változik. A szindróma oka ismeretlen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Az ortosztatikus hipotenzió okai

A homeosztázis fenntartására szolgáló mechanizmusok nem képesek megbirkózni a vérnyomás visszaállításával az autonóm reflexek afferens, központi vagy efferens összekapcsolási rendellenessége esetén. Ez bizonyos gyógyszerek alkalmazásával előfordulhat, ha a szívizom kontraktilitását vagy az érrendszer ellenállását elnyomják, a hypovolemia és a dysmonomális állapotok esetén.

Az idős emberek leggyakoribb oka a baroreceptorok érzékenységének és az artériás érzékenység csökkenésének kombinációja. A baroreceptorok csökkent érzékenysége a szívinfúzió súlyosságának csökkenését eredményezi függőleges helyzetben. Paradox módon azonban a hipertónia az egyik oka lehet a baroreceptorok érzékenységének csökkentésében, ami növeli az ortosztatikus hipotónia hajlamát. A hypotensio étkezés után is előfordul. Ennek oka nagy mennyiségű inzulin szintézise a szénhidráttartalmú élelmiszerek használatával, valamint a vér emésztőrendszerben történő kiáramlása. Ezt az állapotot súlyosbítja az alkoholfogyasztás.

Az ortosztatikus hipotenzió okai 

Neurológiai (beleértve az autonóm diszfunkciót is)
 

Központi	Multifokális szisztémás atrófia (korábban Shi-Dreger szindróma). Parkinson-kór. Strokes (különböző)
A gerincvelő	Aboral dorsalis. Keresztirányú myelitis. Daganatok
Kerületi	Amyloidosis. Diabetikus, alkoholos vagy élelmiszer-neuropátia. Családi autonóm diszfunkció (Riley-Dai szindróma). Guillain-Barre-szindróma. Paraneoplasztikus szindrómák. Súlyos autonóm kudarc (korábban idiopátiás ortosztatikus hipotenzió). Sebészeti szimpatektómia

Szív-

Gipovolemiya	Mellékvese elégtelenség. Degidratatsiya. Vérvesztés
A vasomotor hangjának megsértése	Hosszú túllépés. Gipokaliemiya
Szívkárosodás károsodása	Aorta stenosis. Constrictív pericarditis. Szívelégtelenség. MI. Tachy- és bradyarrhythmiák
Más	Hyperaldosteronism *. Perifériás vénás elégtelenség. Feohromocytoma *

Gyógyszerek

Vazodilatatorы	Kalciumcsatorna-blokkolók. Nitrátok
Szimpatikus szabályozás befolyásolása	A-blokkolók (prazosin). Antihipertenzívumok (klonidin, metildopa, reserpin, néha P-blokkolók). Antipszichotikus (főleg fenotiiazinok). Monoamino-oxidáz inhibitorok (iMAO). Triciklikus vagy tetraciklusos antidepresszánsok
Más	Alkohol. Barbituratı. A Levodopa (Parkinson-kórban szenvedő betegeknél ritka). Loop diuretikumok (pl. Furoszemid). Kinidin. Vinkrisztin (neurotoxicitás miatt)

* Vízszintes helyzetben artériás hipotenziót okozhat. A tünetek a kezelés kezdetekor hangsúlyosabbak.

[8], [9], [10], [11]

Az ortosztatikus hipotónia kórélettana

Normális esetben a gyors emelkedés következtében fellépő gravitációs stressz egy bizonyos mennyiségű vér (0,5-1 liter) mozgását eredményezi az alsó végtagok és törzs vénáiban. A vénás visszatérés későbbi átmeneti csökkenése csökkenti a szív kimenetét, következésképpen a vérnyomást. Az első megnyilvánulások az agy csökkent vérellátásának jelei lehetnek. Ugyanakkor nem mindig csökken a vérnyomás az agy hypoperfúziójához.

Baroreceptorokat az aortaív és a nyaki terület reagálni hipotenzió aktiválása vegetatív reflexek helyreállítását célzó vérnyomást. A szimpatikus idegrendszer fokozza a pulzusszámot és a szívizom kontraktilitását. Ezután a felhalmozódás ereje növekszik. Ugyanakkor a paraszimpatikus reakciók gátlása a szívfrekvencia növekedéséhez vezet. Ha a beteg továbbra állni fordul elő aktiválja a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer és a szekréció antidiuretikus hormon (ADH), ami egy késleltetést válik a nátrium és a víz, növeli a vér térfogatát.

Az ortosztatikus hipotónia diagnózisa

Az ortosztatikus hipotenziót diagnosztizálják, ha a mért vérnyomás csökkenése és az artériás hipotónia klinikai tüneteinek megjelenése felmerül és eltűnik ezeken a tüneteknél vízszintes helyzetben. Meg kell határozni az okokat.

Történelem

A beteg kihallgatták azonosítani ismert kiváltó tényezők (például gyógyszeres kezelés, hosszantartó ágynyugalom, folyadékveszteség) és tünetei autonóm meghibásodása [mint például a változó nézetet mydriasis és rendellenességek szállást, inkontinencia, émelygés, gyenge tűrés hő (túlzott izzadás) , impotencia]. Szintén figyelemre egyéb neurológiai tünetek, a kardiovaszkuláris rendszer rendellenességei mentális funkciók.

Célkitűzés. A vérnyomás és a pulzusszám mérését 5 perc elteltével végezzük, miután a pácienst vízszintes helyzetbe, valamint a felszállás után 1 és 3 perccel vettük. Ha a beteg nem képes állni, ülőhelyzetben vizsgálják. A hipotenzió nélkül kompenzáló szívfrekvencia-növekedést (<10 ppm) jelzi megsértését reflexek, észrevehető növekedést (> 100 ppm) - mintegy hipovolémiához vagy ha tünetek nélkül hipotenzió, a SPOT. Más megállapítások lehetnek az idegrendszeri funkciók károsodásának jelei, beleértve a parkinsonizmust is.

További kutatási módszerek. A rutinszerű vizsgálatok ebben az esetben az EKG, a glükózkoncentráció és a vérplazma elektrolit összetételének meghatározása. Ugyanakkor ezek és más vizsgálatok általában kevéssé informatívak, mint a konkrét klinikai tünetek.

Szükséges tisztázni az autonóm idegrendszer állapotát. Normális működésével a szívfrekvencia emelkedése figyelhető meg inspiráció során. Annak ellenőrzésére, a működtetni állapot figyelés kardiális aktivitás gátlására egy betegben közben lassú, mély légzés és (körülbelül 5 perc - levegőt 7 - kilégzés) 1 percig. A kilégzés során a RR legnagyobb intervalluma általában 1,15-szor hosszabb, mint az inspiráció minimális intervalluma. Az intervallum lerövidülése vegetatív rendellenességet jelez. A pihenőidő és a Valsalva-próba 10-15 másodperces teljesítményének összehasonlításakor hasonló időtartambeli különbségeket kell alkalmazni. Betegek rendellenes intervallum RR vagy más jelei autonóm diszfunkció szorul további vizsgálatra, hogy zárja ki a cukorbetegség, a Parkinson-kór, esetleg a sclerosis multiplex és súlyos kudarc a vegetatív idegrendszert. Ez utóbbi esetében számos tanulmány a norepinefrin vagy a vazopresszin a páciensek vérplazmájában mind vízszintes, mind függőleges helyzetben.

A tesztet egy ferde felület (ferde táblázat) variabelen kisebb, mint a vérnyomás mérésére a vízszintes és függőleges helyzetben, és megszünteti a befolyása a vénás visszaáramlás láb izom összehúzódásokat. A beteg legfeljebb 30-45 percig függőleges helyzetben lehet, amely alatt vérnyomásmérést végeznek. A vizsgálat elvégezhető, ha fennáll az autonóm szabályozás zavara. A kábítószer-etiológia kizárására csökkenteni kell az ortosztatikus hipotenziót okozó gyógyszerek mennyiségét vagy általában az alkalmazását.

[12], [13], [14], [15], [16]

Az ortosztatikus hipotónia megelőzése és kezelése

Azoknál a betegeknél, akik kénytelenek lesznek betartani az elhúzódó pihenőhelyet, naponta le kell ülniük az ágyba, és lehetőség szerint testmozgásokat kell végezniük. A betegeknek lassan kell emelkedniük, ülve vagy oldalukon, el kell érni a szükséges mennyiségű folyadékot, korlátozni vagy akár abba kell hagyniuk az alkoholt, és lehetőség szerint fizikai gyakorlatokat kell végezniük. A közepes intenzitású rendszeres testmozgás a perifériás érrendszeri tónus növekedéséhez vezet, és csökkenti a vér lerakódását. Az idős betegeknek kerülniük kell a hosszantartó állást. Az emelkedett fej alatti alvás csökkentheti a tüneteket a megnövekedett nátriumtartalom és a nocturia csökkenése miatt.

Az étkezést követő artériás hipotónia gyakran megelőzhető az élelmiszer és szénhidrát összetevőjének összmennyiségének csökkentésével, minimálisra csökkentve az alkohol fogyasztását és elkerülve az evés utáni hirtelen emelkedést.

A rugalmas kötésnek köszönhetően a lábfejek szoros összefonódása növelheti a vénás visszatérést, a szív kimenetét és a felemelkedést követően a BP-t. Súlyos esetekben egy felfújható öltözék, amely hasonló a pilóta antigravitációs öltözetéhez, felhasználható a lábak és a hasüreg kompressziójának kialakításához, különösen akkor, ha kifejezett ellenállóképesség áll fenn.

A nátriumtartalom növekedése, ami a keringő vér térfogatának növekedéséhez vezet, segít csökkenteni a tüneteket. A szívelégtelenség és az artériás hipertónia hiányában a nátriumionok mennyisége 5-től 10 g-ig növelhető, egyszerűen növelve fogyasztását élelmiszerrel (több étel-telítés vagy nátrium-klorid tabletták bevitele). Ez a kinevezés növeli a szívelégtelenség kialakulásának kockázatát, különösen idős betegek és károsodott szívműködésű betegek esetében; az e módszer által okozott ödéma megjelenése a szívelégtelenség kialakulása nélkül nem tekinthető ellenjavallatnak a kezelés folytatásához.

Fludrocortisone mineraiokortikoid okoz nátrium visszatartást, növeli a plazma tartalma és gyakran csökkenti a jelenség alacsony vérnyomás, csak akkor eredményes, ha a megfelelő nátrium-bevitel. A gyógyszer adagja éjjel-nappal 0,1 mg, hetente 1 mg-mal vagy a perifériás ödéma megjelenéséig. Ez a gyógyszer képes továbbá fokozni a szimpatikus stimuláció perifériás vazokonstriktor hatását. Arteriális hipertónia lehet a hajlamos helyzetben, szívelégtelenségben, hypokalaemiában. Lehet, hogy káliumot kell bevinnie.

A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), mint például indometacin dózisban 25-50 mg / nap, képes gátolni a prosztaglandin-indukálta vazodilatációt, növekvő perifériás vaszkuláris rezisztenciát. Emlékeztetni kell arra, hogy a nem szteroid gyulladásgátlók okozhat bélrendszeri megbetegedéseket és okát vérnyomásválaszok (a jelentések az egyenértékűség részesülő indometacin és szimpatomimetikumok).

A propranolol és más b-adrenoblockerek fokozzák a nátrium- és mineralokortikoid-kezelés pozitív hatásait. A propranolol-6-adrenoreceptorokkal való blokád szabálytalan a-adrenerg vazokonstrikcióhoz vezet, ami megakadályozza az ortosztatikus vasodilatációt egyes betegeknél.