Otogén kisagyi tályog: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A 20. század második feléből származó összefoglaló statisztikák szerint a kisagy gennyes betegségeinek 98%-át otogén kisagytályog okozza.

A betegség patogenezisében a következő fertőzési utakat különböztetik meg:

1. a labirintusszerű útvonal (60%) a leggyakoribb, melyet a hátsó félkörös ívjáratban gennyes fertőzés góca okoz; ritkábban a fertőzés a vestibularis vízvezetéken és az endolimfatikus zsákon, még ritkábban pedig a hátsó félkörös ívjáraton és az arcüregjáraton keresztül terjed;
2. Az otogén cerebelláris tályog kialakulásában a hematogén út a második leggyakoribb fertőzési út; a fertőzés leggyakrabban a szigmaüregekhez és a petrosus sinusokhoz kapcsolódó vénákon keresztül terjed; az artériás fertőzési út rendkívül ritka;
3. a hossz mentén (per continuitatem); ez az út a középfülben krónikus, gennyes folyamat súlyosbodása során alakul ki, amely a mastoid folyamat sejtjeiben, a mély intersinofacialis és retrolabirintális sejtekben fejlődik ki, a hátsó koponyaüreg agyhártyáinak bevonásával a kóros folyamatba.

Kóros anatómia. Az otogén kisagytályog a kisagy belsejében is elhelyezkedhet anélkül, hogy károsítaná annak kérgét; felületes lokalizáció esetén a tályog a kisagy szürkeállományában, részben pedig a fehérállományában helyezkedik el, és általában egy „kocsányfisztula” útján kommunikál a fertőzés elsődleges gócpontjával. Az otogén kisagytályog lehet egyedülálló vagy többszörös, mérete a mogyorótól a dióig terjedhet. A tok sűrűségét a betegség időtartama határozza meg - a friss esetekben rosszul differenciált és törékeny, a régi tályogokban pedig élesen megvastagodott és erős.

Az otogén kisagytályog tünetei. Az otogén kisagytályog kezdeti időszakát elfedi az alapbetegség klinikai képe, és körülbelül a középfülben a gennyes folyamat súlyosbodásának első hetének vége között tart, és akár 8 hétig is eltarthat, csak a fertőző folyamat általános jeleiként nyilvánul meg. Ebben az időszakban nem könnyű gyanakodni az otogén kisagytályog előfordulására, és csak az időszak második felében válik ez lehetővé a beteg alapos vizsgálatával egy tapasztalt neurológus által.

A „fényes” intervallum időtartama a gyógyulás illúzióját kelti, több hétig is eltarthat. Ez idő alatt a beteg állapota kielégítő, csak a tályog oldalán észlelhetők bizonyos mozgászavarok.

A csúcsidőszakot általános toxikus, hidrocephalikus és fokális szindrómák jellemzik. A legkorábbi és legkifejezettebb tünetek a megnövekedett koponyaűri nyomás. A fejfájás a nyakszirt régiójában lokalizálódik, gyakran előfordul hányás, szédülés és eszméletvesztés; az esetek 20-25%-ában bradycardia és látóideg-pangás figyelhető meg. A fokális tüneteket a nyelési zavar, a dysarthria, a kóros reflexek megjelenése, a féloldali bénulás, az agyidegbénulás és a spontán kisagyi nystagmus jellemzi. A kisagyi tüneteket gyakran kíséri:

1. járási zavar jelei („részeg járás” - rendezetlen tántorgás, hajlamos hátraesni és az érintett terület felé);
2. akaratlagos mozgások zavarai (szándékos remegés mutatási tesztek során, hipermetria, adiadochokinézia, szkennelt beszéd stb.);
3. A vestibularis zavarok perifériás és centrális tünetekként jelentkezhetnek.

Perifériás tünetek akkor jelentkeznek, amikor a fertőzés elsődleges góca a fül labirintusában (hátsó félkörös ívjárat) található, majd megelőzik a kisagy otogén tályogát, és a szerózus labirintitisz kezdeti szakaszában spontán függőleges felfelé irányuló nystagmusként, gennyes labirintitisz esetén pedig az egészséges labirintus felé lefelé vagy átlósan vagy vízszintesen rotáló (kör alakú) spontán nystagmusként jelentkeznek. A labirintus kikapcsolt állapotában a rajta végzett kalorikus teszt (bitermális kalorikus teszt) nem okoz változást a spontán nystagmusban, míg ugyanez a teszt, ha hideg, a spontán nystagmus intenzitásának csökkenéséhez vezet, hőteszt esetén pedig fokozódik. A spontán nystagmus ezen változásai annak perifériás, azaz labirintus eredetű eredetére utalnak. Ugyanakkor a mozgáskoordinációs tesztek harmonikus zavarai, a spontán nystagmus irányával és összetevőivel összhangban lévő szisztémás szédülés, valamint vestibulo-vegetatív reakciók jelentkeznek. Centrális vestibularis zavarok (labirintitisz hiánya!) az agytörzs összenyomódásával jelentkeznek azon a területen, ahol a vestibularis magok találhatók, azaz a hátsó koponyaüregben megnövekedett nyomás miatt, amelyet az agy-gerincvelői folyadékpályák elzáródása és a kisagy nyomása a velőállományra okozhat. Ebben az esetben a spontán nystagmus centrális jellegű, és megváltozik, ha a fül labirintusát csak hideg vagy meleg kalorikus ingerekkel öntözik (a spontán nystagmus irányú változásai).

A terminális szakban a bulbáris tünetek fokozódnak, melyek szív- és légzési zavarokban, dysphagiában, dysarthriában, a faroki csoport idegeinek és az MMU idegek károsodásában nyilvánulnak meg, beleértve az arcidegbénulást, az arc hiperesztéziáját, a szaruhártya- és pupillareflexek eltűnését az érintett oldalon. A halál az érrendszeri és légzőközpontok bénulásából következik be, amelyet agyödéma és a velőállomány foramen magnumba való sérve okoz.

A prognózist ugyanazok a kritériumok határozzák meg, mint a temporoparietális régió otogén tályogánál, de súlyosabb, mivel a kisagy otogén tályogja az agytörzs létfontosságú központjai közelében alakul ki, és ha nem ismerik fel időben, a velőállomány hirtelen elzáródását, valamint légzésleállás és szívmegállás miatti hirtelen halált okozhat.

Az otogén kisagytályog diagnózisa nehéz a kezdeti stádiumban, amikor a kisagy tünetei nem kifejezettek, és a beteg általános állapota, valamint a halántékcsontban fellépő helyi gyulladásos jelenségek elfedik az otogén kisagytályog kezdetének jeleit. Általában az otogén kisagytályog diagnózisát a csúcspontjának időszakában állítják fel egy triász jelenléte alapján - szédülés, spontán nystagmus, kancsalság, jellegzetes kisagyi tünetekkel kombinálva.

Jelenleg az agytályog diagnosztizálásának fő instrumentális módszerei az MRI és a CT, amelyek nagy felbontással rendelkeznek a tályog helyének, méretének és szerkezetének meghatározásában, például a tok sűrűségének vagy az üreg tartalmának vizsgálatában. Ezen módszerek hiányában a koponya és az agy áttekintő és tomográfiai röntgenvizsgálatát, a Schuller, Mayer és Stenvers szerinti halántékcsontok röntgenfelvételét, valamint néhány axiális vetületet alkalmaznak, amelyek lehetővé teszik a koponya és az agy bazális részeinek állapotának felmérését. Lehetséges más agyvizsgálati módszerek is, például EEG, ultrahangdiagnosztika, reoencefalográfia, angiográfia, kamrai szonda, de az MRI és a CT gyakorlatba való bevezetésével ezek a módszerek csak kiegészítő funkciókat tartottak meg.

Differenciáldiagnózist végeznek a temporális lebeny tályogja, a labirintitisz, az endolimfatikus zsák empyemája (az úgynevezett retrolabirintális tályog) és az otogén hidrocephalus között:

• labirintitisz esetén nincsenek megnövekedett koponyaűri nyomás és az agy-gerincvelői folyadék változásainak jelei, de a vestibularis apparátus perifériás károsodásának egyértelmű jelei vannak (spontán nystagmus, a mutatópróbák harmonikus zavara, lateropulzió stb.) és a csiga (kifejezett perceptuális halláskárosodás vagy süketség);
• A retrolabirintális tályog lényegében egy köztes stádium a labirintitisz és az otogén cerebelláris tályog között, ezért tartalmazhat labirintitisz jeleit és az otogén cerebelláris tályog kezdeti stádiumát;
• Az otogén hidrocephaluszt a középfül krónikus, gennyes gyulladásának kombinációja jellemzi, amelyet általában cholesteatoma és csontszuvasodás bonyolít, rohamokban jelentkező vagy állandó súlyos fejfájással, amelyet a szemfenékben kifejezett pangás kísér; az otogén hidrocephalus a cerebelláris tályogtól a fej kényszerhelyzetének hiányában (a fej hátravetésében), meningeális tünetekben, tudatzavarban és jellegzetes cerebelláris tünetekben különbözik; otogén hidrocephalus esetén magas cerebrospinális folyadéknyomás figyelhető meg (akár 600 mm H2O), a cerebrospinális folyadék fehérjetartalma normális vagy enyhén csökkent (0,33-0,44 g / l), a sejtek száma normális.

Otogén kisagytályog kezelése. Ha otogén kisagytályog tünetei észlelhetők, de CT vagy MRI vizsgálattal nem bizonyítható kellően meggyőzően a jelenléte, akkor először egylépcsős kiterjesztett reszekciót (RO) végeznek, melynek során eltávolítják a teljes érintett csontot és a mastoid sejteket, a perisinus és a perilabyrinthinus sejteket, felnyitják a hátsó koponyaüreget és feltárják a szigmaüreget, felmérik annak állapotát és a dura mater állapotát. Ha a hátsó koponyaüreg ezen területén észlelik a tályogot, eltávolítják, és 24-48 órán át kivárnak. Ez idő alatt a fülsebet nyíltan, masszív antibiotikum-terápiával kezelik, és intézkedéseket tesznek a koponyaűri nyomás és a létfontosságú szervek működésének stabilizálására. Ha ez idő alatt a beteg általános állapota nem javul, és az általános agyi és kisagyi tünetek fokozódnak, akkor otogén kisagytályog keresését kezdik, és ha találnak, eltávolítják. Ha CT vagy MRI segítségével tályogot találnak, akkor nem alkalmaznak kiváró módszert, és az általános üreg reflexoszkópia után elkezdik keresni a tályogot és eltávolítani. Az otogén kisagytályog és a középfül posztoperatív üregét 48 órán keresztül folyamatosan antibiotikumos oldatokkal mossák, és géz turundákkal lecsapolják.

Szigmaüreg-trombózis esetén eltávolítják annak kórosan megváltozott részét, és az otogén kisagytályogot a sinus egy részének eltávolítása után megmaradt téren keresztül felnyitják. Labirintuskárosodás esetén eltávolítják.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]