Paracetamol mérgezés

A paracetamol-mérgezés néhány órán belül gyomor-bélhurutot, a bevételt követő 1-3 napon belül pedig májkárosodást okozhat. Az egyszeri akut túladagolás utáni májkárosodás súlyossága a plazma paracetamol-koncentrációjából előre jelezhető.

Az acetilciszteinnel történő kezelés megelőzi vagy minimalizálja a paracetamol májkárosodását.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenezis

A paracetamol több mint 100 vény nélkül kapható gyógyszerben található, beleértve a gyermekeknek szánt gyógyszereket (kapszulák, tabletták és szirupok), valamint a köhögés és megfázás elleni készítményeket. Számos vényköteles gyógyszer is tartalmaz paracetamolt. Emiatt gyakori a paracetamol-túladagolás. A paracetamol fő toxikus metabolitját, az N-acetil-b-benzokinon-imint a máj citokróm P450 enzimrendszere termeli; a májban a glutation méregteleníti. Akut túladagolás esetén a máj glutationraktárai kimerülnek. Ennek eredményeként az N-acetil-b-benzokinon-imin felhalmozódik, májsejtek nekrózisát okozva, és más szervek (vesék, hasnyálmirigy) károsodása is lehetséges. Elméletileg az alkoholos májbetegség és a rossz táplálkozás növelheti a sérülés kockázatát, mivel a májsejtek enzimrendszere megváltozik, és megnövekedett mennyiségű N-acetil-b-benzokinon-imint termel, és a kimerülés miatt (ami jellemző az alkoholistákra) a glutationraktárak csökkenéséhez vezet. Az azonban nem világos, hogy a kockázat valóban megnő-e. Az alkoholfogyasztás védő hatású lehet, mivel a máj P450 enzimjei elsősorban az etanolt metabolizálják, és ennek következtében nem képesek mérgező N-acetil-b-benzokinoneimint termelni.

Mérgezés esetén összesen >150 mg/ttkg (felnőtteknél körülbelül 7 g) akut túladagolás szükséges 24 órán belül.

A krónikus túlzott használat vagy ismételt túladagolás ritka esetekben májkárosodáshoz vezet. A krónikus túladagolás általában a gyógyszer nem megfelelő mennyiségű, fájdalomcsillapításra történő bevételéből, nem pedig szándékos mérgezésből ered.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tünetek paracetamol mérgezés

Az enyhe mérgezés tünetmentes lehet, vagy a tünetek a gyógyszer bevételét követő 48 órán belül minimálisak lehetnek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akut egyszeri paracetamol-túladagolás

A klinikai tünetek, amelyek 4 szakaszon mennek keresztül, többek között étvágytalanság, hányás, hányinger, fájdalom a jobb hipochondriumban. Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin-aminotranszferáz (ALT) aktivitása megemelkedhet, súlyos mérgezés esetén pedig az összbilirubin és az INR is. Az AST aktivitás >1000 U/l-re való emelkedése valószínűbb paracetamol-mérgezés következtében, mint krónikus hepatitisz vagy alkoholos májbetegség esetén. Veseelégtelenség és hasnyálmirigy-gyulladás is előfordulhat, néha májelégtelenség nélkül. 5 nap elteltével a májkárosodás vagy visszafejlődik, vagy többszervi elégtelenséghez progrediál, ami gyakran halálos kimenetelű.

A paracetamol-túladagolás lehetőségét minden olyan betegnél fontolóra kell venni, akinél nem véletlenül nyelt le gyógyszert, és amely öngyilkossági kísérlet lehetett, mivel a túladagolás gyakori. Továbbá a korai stádiumban a túladagolás tünetei minimálisak, potenciálisan halálosak, de kezelhetők, és a tudatzavarral vagy öngyilkosságot követő állapottal rendelkező betegek esetleg nem jelentik.

A májkárosodás valószínűsége és súlyossága a bevitt gyógyszer mennyisége, vagy pontosabban a vérben lévő koncentrációja alapján előre jelezhető. Ha a gyógyszer bevételének időpontja ismert, a Ramack-Matthew nomogram segítségével előre jelezhető a májkárosodás súlyossága. Ha a gyógyszer bevételének időpontja ismeretlen, a nomogram nem használható. A paracetamol hagyományos vagy gyors hatású formájának (7-8 perccel gyorsabban felszívódik) egyszeri akut túladagolása esetén a koncentrációját a bevétel után 4 órával mérik, és az értékeket a nomogramon ábrázolják. Ha a koncentráció 150 mcg/ml (990 mmol/l), és nincsenek mérgezési tünetek, a májkárosodás kockázata nagyon alacsony. A magasabb koncentráció májelégtelenség lehetőségét jelzi. A tartós hatóanyag-leadású paracetamol túladagolása esetén (amelynek 2 koncentrációcsúcsa van 4 órás időközönként), a koncentrációját a bevétel után 4 órával, majd 4 órával később mérik. Kezelés indokolt, ha az indikátorok valamelyike meghaladja a Rumack-Matthew vonal paramétereit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krónikus paracetamol-túladagolás

A tünetek hiányozhatnak, vagy hasonlíthatnak az akut túladagolás tüneteire. A Ramek-Matthew nomogramot nem alkalmazzák, de a klinikailag jelentős májelégtelenség valószínűsége az aminotranszferáz aktivitás és a vér paracetamol koncentrációja alapján becsülhető. Normális AST és ALT értékek (<50 U/l) és <10 μg/ml paracetamol koncentráció esetén a májkárosodás nem valószínű. Ha az aminotranszferáz aktivitás a normál tartományon belül van, de a paracetamol koncentrációja >10 μg/ml, és fennáll a májkárosodás lehetősége, az AST és ALT aktivitást 24 órán belül újra kell mérni. Ha az enzimaktivitás ismételt mérés után sem emelkedik, a májelégtelenség kockázata alacsony; fokozott aktivitás esetén májkárosodás feltételezhető. A májkárosodást kezdetben magas aminotranszferáz aktivitás esetén is feltételezni kell, függetlenül a vér paracetamol koncentrációjától.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Szakaszai

Színpad	Felvétel óta eltelt idő	Leírás
én	0-24 óra	Étvágytalanság, hányinger és hányás
II.	24-72 óra	Fájdalom a jobb hipochondriumban (jellemző); az ALT, AST, súlyos mérgezés esetén az összbilirubin és az INR is emelkedhet.
III.	72-96 óra	Hányás és májelégtelenség jelei; ALT, AST, összbilirubin és INR csúcs; egyes esetekben veseelégtelenség és hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki
IV.	>5 nap	A májkárosodás visszafejlődése vagy progressziója több szerv elégtelenséggé (néha halálos kimenetelűvé)

[ 24 ]

Kezelés paracetamol mérgezés

Ha gyanítható, hogy paracetamol van jelen a gyomor-bél traktusban, aktív szenet írnak fel. A paracetamol-mérgezés ellenszere az acetilcisztein. Ez a glutation prekurzora, amely a máj glutationtartalékának növelésével és esetleg más mechanizmusokon keresztül is csökkenti a paracetamol toxicitását.

Akut mérgezés esetén acetilciszteint írnak fel, ha a májkárosodás valószínűsége a paracetamol dózisán vagy a vérplazma koncentrációján alapul. A gyógyszer a mérgezést követő első 8 órában a leghatékonyabb.

Krónikus mérgezés esetén az első 24 órában acetilciszteint írnak fel, ha májkárosodás valószínű (az ALT és AST szint nem emelkedett, a paracetamol koncentrációja kissé emelkedett). Ha az ALT és AST szint ismételt vizsgálat során (24 óra elteltével) nem emelkedik, az acetilcisztein adagolását leállítják. Az AST és ALT szintjének emelkedése esetén az enzimek napi monitorozása és az acetilcisztein terápia folytatása szükséges, amíg ezek a paraméterek normalizálódnak. Ha májkárosodás valószínű (különösen a felvételkor mért magas transzamináz aktivitás esetén), teljes acetilcisztein terápiát alkalmaznak.

Az acetilcisztein intravénásan és orálisan adagolva egyaránt hatékony. Intravénásan a gyógyszert folyamatos infúzióban adják be. 150 mg/kg telítő dózist kell beadni 200 ml 5%-os glükóz- vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban 15 perc alatt; majd 4 óra alatt 50 mg/kg fenntartó dózist kell beadni 500 ml 5%-os glükóz- vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban; majd 16 óra alatt 100 mg/kg-ot 1000 ml 5%-os glükóz- vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban. Gyermekek kezelésekor a beadott folyadék teljes térfogatának csökkentése érdekében dózismódosítás szükséges; ajánlott konzultálni a Mérgezés-ellenőrző Központtal.

Az acetilcisztein telítő dózisa szájon át történő bevétel esetén 140 mg/kg, majd 4 óránként további 17 db 70 mg/kg-os adagot írnak fel. A kellemetlen íz miatt a gyógyszert 1:4 arányú hígításban, szénsavas itallal vagy gyümölcslével írják fel, de alkalmazása továbbra is hányást okozhat. Hányás esetén hányingercsillapítók írhatók fel; ha a hányingercsillapító bevétele után 1 órán belül hányás jelentkezik, akkor azt újra be kell venni.

A májelégtelenség kezelése támogató. A fulmináns májelégtelenségben szenvedő betegeknél májtranszplantációra lehet szükség.

Előrejelzés

Megfelelő kezelés mellett a halálozás alacsony. 24-48 óra elteltével a rossz prognosztikai jelek a következők:

• pH <7,3 megfelelő infúziós terápia után;
• INR>3;
• kreatinin >2,6;
• hepatikus encephalopathia III. stádium (zavartság és álmosság, félig eszméletlen állapot) vagy IV. stádium (kábulat és kóma);
• hipoglikémia és trombocitopénia.

A fenti paramétereket a mérgezést követő 24 és 48 óra elteltével vizsgálják. Az akut paracetamol-mérgezés nem vezet májcirrózis kialakulásához.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]