Parametritis

A parametritis a parauterin szövet gyulladása.

A diagnózis nem nehéz. A kezelés a betegség stádiumától függ: akut stádiumban - antibiotikum-terápia, gennyes stádiumban - sebészeti kezelés. A prognózis, a szeptikus formát kivéve, kedvező.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz paraméterezés

Leggyakrabban abortuszok (főleg kórházon kívüli) és szülés szövődményeként jelentkezik. A parametritisz a méhhez közeli szervek (végbél, vakbél stb.) gyulladásával is előfordulhat. Ebben az esetben a kórokozók általában limfogén úton jutnak be a parauterin szövetbe. A parauterin szövet hematogén fertőzése esetén a parametritisz általános fertőző betegségek (influenza, mandulagyulladás stb.) szövődménye lehet.

Kockázati tényezők

A betegség kialakulását elősegíthetik a sebészeti beavatkozások (mind hüvelyi - méhen belüli fogamzásgátló behelyezése, a méhnyakcsatorna tágítása, diagnosztikai küret, mind hasi - a belső nemi szervek interligamentáris daganatainak, gennyes daganatok eltávolítása).

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenezis

A paraméteritisz a legtöbb esetben a méh függelékeinek gennyes elváltozásai hátterében alakul ki, mivel a paraméteriális szövet is érintett a gyulladásos folyamatban. A fertőzés útja túlnyomórészt per continuitatem. A szülés utáni és abortusz utáni paraméteritisz jelenleg rendkívül ritka. A szövet fertőzésének útja limfogén. A szövetben a gyulladásos folyamat tovább terjed a nyirokerek, valamint a vénák mentén.

Tünetek paraméterezés

A parametritis tünetei a legtöbb esetben súlyos gyulladásos folyamatnak felelnek meg. Korai tünet az erős, állandó alhasi fájdalom, amely a keresztcsontba és a derékba sugárzik. A betegség előrehaladtával a betegek állapota romlik. A testhőmérséklet 38-39°C-ra emelkedik; gyengeség, szomjúság, fejfájás jelentkezik. A betegek kényszerhelyzetet vesznek fel - behajlítják és a lábukat az érintett oldalon a hashoz emelik.

A pulzus a hőmérsékletnek megfelelő. A vizelés és a székletürítés nehézkes lehet.

Hüvelyi vizsgálat során a méh oldalán sűrű, mozdulatlan, fájdalmas beszűrődést észlelnek, amely a méhből indul és a medencefalig ér. A méh az egészséges oldalra tátong.

Szakaszai

A parametritis kialakulása és progressziója több szakaszon megy keresztül.

1. Az exudációs szakasz a parametritis kezdeti időszakának felel meg.
2. Az infiltrációs stádium (váladéktömörödés) a váladék fokozatos helyettesítése sűrű (néha rendkívül sűrű) infiltrátummal. Ez a fibrin lerakódása miatt következik be. A kezelés általában megállítja az akut gyulladást a függelékben, és segít csökkenteni az egyidejű parametritisz tüneteit. A parametritisz lefolyása ezeknél a betegeknél az infiltrációs stádiumra korlátozódik. A parametritium területén lévő infiltrátum fokozatosan csökken, de mindig reziduális infiltrációs területeket hagy maga után.
3. A gennyesedési stádiumot gyakrabban jellemzi a többszörös mikroabszcesszusok jelenléte az infiltrátum szerkezetében. Néhány ritka esetben (3,1%) a parametriális szövet teljes gennyes olvadása következik be.

A paraméteritisz során megkülönböztetjük az infiltráció, az exudáció és a tömörödés (hegesedés) stádiumát. Az exudáció stádiumában az infiltrátum gennyesedhet, gennyes paraméteritisz alakulhat ki.

Forms

Elülső, hátulsó és oldalsó parametritok léteznek. Az utóbbiak különösen gyakoriak (körülbelül 90%).

Komplikációk és következmények

Amikor a parametrikus infiltrátum gennyesedik, a beteg állapota romlik, a fájdalom hirtelen fokozódik, a hőmérséklet hektikussá válik, hidegrázás jelentkezik, a leukocita-képlet balra tolódik és az LII emelkedik, valamint a dysuricus jelenségek fokozódnak. A hüvelyi vizsgálat az infiltrátum lágyulását és ingadozását, a hüvelyboltozat túlcsordulását mutatja. A beteg állapotának rövid távú javulása, a genny megjelenése a hüvelyben (vizeletben vagy székletben) a tályog áttörését jelzi.

A tályogképződés mindig nagymértékben súlyosbítja az alapbetegség lefolyását, és különböző irányokba fejlődhet.

• A gennyes olvadás leggyakrabban a parametrium alsó szakaszait és a retinaculum uteri területét érinti. A folyamatban a húgyhólyag fala is érintett, vizelés közben fájdalom, pyuria jelentkezik, ami a tályog húgyhólyagba való perforációjának kezdeti előjele.
• Ritkábban a tályogképződés és a genny terjedése „nyelvszerűen” felfelé és előre halad a kerek szalag irányába, majd széles beszűrődés formájában a medence oldalfala mentén és a lágyékszalag (pupart) felett. A tályognak ezt a lokalizációját „Dupuytren-tályognak” nevezik. A lágyékszalag felett ezeknél a betegeknél mindig sűrű, élesen fájdalmas beszűrődés alakul ki, amely látható aszimmetriát hoz létre a hasfal elülső részén, és megjelenik a bőr vérbősége.
• A paraméteriális szövet gennyesedésének legveszélyesebb változata a méhfüggelék gennyes betegségeiben szenvedő betegeknél természetesen a plexus lymphaticus spermaticus területén kialakuló tályog - az úgynevezett felső laterális parametritis. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az effúzió és a genny a parametriális szövet hátsó részén átterjed a kis-, majd a nagymedence falára, és innen, a vakbél vagy a szigmabél mögé haladva, a paranephriás szöveten keresztül "felterjeszkedhet" a vesébe, paranefrotikus, néha szubrekeszizom-tályogot képezve. Az ilyen parametritis klinikai tünetei általában a külső csípővéna periphlebitisének kialakulásával kezdődnek, miközben súlyos trombózisformák is kialakulhatnak. Az érintett oldalon a comb mérete megnő, a lágyékszalag területétől kezdve, kifejezett cianózis jelenik meg, amely a periféria felé fokozódik, és a lábban szétrobbanó fájdalmak jelentkeznek. A duzzanat és a fájdalom 2-3 nap után némileg csökken, ami egybeesik a collaterális kiáramlás kialakulásával. A felsorolt tünetek súlyossága a trombózis prevalenciájától és az ér elzáródásának mélységétől függ. Meg kell jegyezni, hogy ilyen szövődmények esetén a külső csípővéna teljes elzáródása gyakorlatilag nem fordul elő, de mindig fennáll a tromboembólia veszélye. E tekintetben az ilyen nők kezelése különösen nehéz, és magában kell foglalnia a visszérgyulladás és a flebotrombózis megállítására, valamint az embólia megelőzésére irányuló intézkedések teljes skáláját.
• Egy másik, ugyanilyen súlyos szövődmény a gennyes folyamat átterjedése a vese körüli szövetre. A paranephritis eleinte korlátozott folyamatként jelentkezik, de később gyorsan elfoglalja az egész zsíros kapszulát, ami flegmon kialakulásához vezet. Klinikailag a paranephritis a korai stádiumban psoitis tüneteivel jelentkezik. Az érintett oldalon a láb a térd- és csípőízületben behajlítva van, és enyhén a has felé tolódik. Kiegyenesítéskor éles fájdalmak fokozódnak a csípőtáji régióban. Ugyanakkor a testhőmérséklet egyre jobban emelkedik (akár 39-40 °C-ig), óránként gyorsan növekszik a leukociták száma, neutrofil eltolódás is megfigyelhető, és a mérgezés súlyossága fokozódik. Hátul, a vese területén éles határok nélküli duzzanat jelenik meg, a derék kontúrjai kisimulnak.

Diagnostics paraméterezés

A hüvelyi vizsgálat során a betegek fő nőgyógyászati patológiáját határozzák meg, azaz gyulladásos képződmények (méh, függelékek és szomszédos szervek) konglomerátumát a szervek egyértelmű azonosítása nélkül. Kétoldali folyamat esetén a méh általában rosszul kontúrozott. A parametrium vizsgálata során a folyamat stádiumától függően változó konzisztenciájú infiltrátumokat határoznak meg - a beszűrődés szakaszában lévő fás sűrűségtől az egyenetlen, a gennyesedés során lágyuló területekig; az infiltrátumok mérete a folyamat súlyosságától vagy fázisától függően eltérő lehet. Így a kezdeti stádiumban vagy a felszívódás szakaszában a mandzsetta alakú infiltrátumok "beburkolják" a méhnyakat és a méhet, súlyos folyamatok esetén az infiltráció szakaszában elérhetik a medence, a keresztcsont és a szeméremcsont oldalfalait. A hüvelyboltozat (boltozatok) nyálkahártyája a sejtes szöveti infiltráció területén mozdulatlan, a boltozatok megrövidültek.

Műtött betegeknél az infiltrátum a medence közepén, a méhnyak csonkja felett helyezkedik el, vagy a kis medence felét foglalja el. A teljes képződmény teljes mozdulatlanságát és a világos kontúrok hiányát határozzák meg.

A parametriumban a tályogképződés jelei a feltörő vagy pulzáló fájdalom, a hipertermia és gyakran a hidegrázás.

A parametrium tályogok (különösen a posztoperatív szövődményekből eredőek) perforálódhatnak a szomszédos üreges szervekbe (a bél vagy a húgyhólyag disztális részei), ilyen esetekben a preperforáció tünetei jelentkeznek, és ha a kezelés nem időben történik, a tályog perforációjának tünetei a megfelelő szervekbe.

A hüvelyi vizsgálat során a medenceüregben szervek konglomerátumát is meghatározzák, amely magában foglalja az érintett függelékeket, a méhet, a cseplesztet, a bélhurkokat és az infiltrált hólyagot. A tapintás nem teszi lehetővé a konglomerátumban lévő szervek relatív helyzetének meghatározását, de mindig lehetséges a kialakult szövődményre jellemző jelek azonosítása:

1. az érintett parametrium beszűrődött, akut fájdalmas, az infiltrátum elérheti a medencecsontokat és az elülső hasfal felé terjedhet;
2. az oldalsó boltozat élesen lerövidül;
3. a méhnyak aszimmetrikusan helyezkedik el a középvonalhoz képest, és a parametrium lézióval és a tályogképződéssel ellentétes oldalra tolódik el;
4. A medencei szervek (konglomerátum) elmozdulása gyakorlatilag lehetetlen.

Szükséges egy rekto-vaginális vizsgálat elvégzése, amely szükséges az infiltrátum vagy tályog végbél felé történő prolapsusának azonosításához, és a felette lévő nyálkahártya állapotának meghatározásához (mozgékony, korlátozott mozgásképességű, mozdulatlan), amely tükrözi a végbél elülső vagy oldalsó falainak gyulladásos folyamatban való részvételének tényét és mértékét.

A fő további diagnosztikai módszer az ultrahang.

A méh és a függelékek károsodására vonatkozó fent leírt ultrahangkritériumok mellett a parametritisben szenvedő betegeknél a kis medence sejttereinek károsodásának következő echográfiai jelei is megfigyelhetők:

• A kismedencei gyulladásos infiltrátumokat az echogramon szabálytalan alakú, echopozitív képződményekként határozzák meg, egyértelmű kapszula és pontos kontúrok és határok nélkül; méretük változó, egyes esetekben az infiltrátumok elérik a medencecsontokat;
• Az infiltrátumokat a környező szövetekhez képest csökkent echogenitás jellemzi, és gennyesedés esetén szerkezetükben egy vagy több cisztás képződményt tartalmaznak, átlátszó kapszulával és vastag heterogén tartalommal.

Adataink szerint a komputertomográfia módszerének információtartalma a parametrium tályogok diagnosztizálásában 80%, a panmetritisz és a pancellulitisz azonosításában pedig 68,88% volt.

A fő patológia mellett a röntgenfelvétel a parametrikus szövet csökkent echogenitását is feltárja, amely csökkent sűrűségű üregeket (gennyes tartalmat) tartalmazhat.

Az infiltratív parametritisz kialakulása néha jelentős deformációkhoz, a húgyvezeték összenyomódásához, valamint kifejezett hydroureter és hydronephrosis kialakulásához vezet, ami a húgyvezeték katéterezését és húgycső-stent behelyezését igényli. Az infiltratív parametritisz nemcsak a vizelet kiáramlását gátló mechanikai akadály kialakulása miatt okoz urethropyeoectasis kialakulását, hanem azért is, mert ezekben az esetekben a húgyvezeték neuromuszkuláris apparátusának működése a gyulladásos folyamat hatására károsodik. Hangsúlyozni kell, hogy a további módszerekkel végzett vizsgálatok során a betegek 78%-ánál pyelonephritist észleltek, amelynek nincsenek klasszikus klinikai tünetei.

A másodlagos vesebetegségek súlyossága közvetlenül függ az alapbetegség időtartamától, annak súlyosságától, gyakoriságától és a relapszusok időtartamától. Fontos hangsúlyozni, hogy a progresszív gennyes folyamat minden esetében a vesék funkcionális kapacitása folyamatosan romlik, amíg olyan súlyos betegség, mint a krónikus veseelégtelenség kialakulása nem következik be.

Ezért minden olyan betegnél, akinél a paraméteres infiltrátumok jelenlétében bonyolult gennyes gyulladásos formák jelentkeznek, vese echográfiát kell végezni.

Amikor a húgyvezeték gyulladásos szűkülete vagy pyelonephritis következtében hidronefrózis alakul ki, a vesemedence átmérője általában meghaladja a normálist (3 cm), míg a parenchyma és a csésze-medencei rendszer vastagságának aránya az utóbbi felé tolódik el, és 1,5:1 vagy 1:1 (a normális érték 2:1). A hidroureter diagnózisát 1 cm vagy nagyobb húgyvezeték átmérője esetén állítják fel.

Az exkréciós urográfia szükséges a vesék különböző fokú hidronefrotikus transzformációjában vagy hidroureterében szenvedő betegeknél, amelyet a vesék ultrahangvizsgálata során észlelnek. Az exkréciós urográfia során az ureterális szűkület jelei egyértelműen korlátozott szűkület a medencei régióban.

A vesefunkció vizsgálatához minden olyan betegnél, akinél a belső nemi szervek súlyos gennyes-szeptikus betegségei vannak, radioizotópos renográfiát ajánlott végezni a műtét előtt és után is. Súlyos gennyes elváltozások esetén az izosztenurikus vagy afunkcionális típusú renográfiai görbe dominál.

A cisztoszkópia paraméteritiszben és a húgyhólyag perforációjának veszélyére utaló klinikai tünetek esetén javallt. Ilyen esetben a húgyhólyag nyálkahártyájának bullózus ödémája észlelhető, ami gyulladásos infiltrátumnak és a húgyhólyag felé süllyedő érrendszeri tágulatnak felel meg.

Megkülönböztető diagnózis

A kismedencei infiltrátumokkal rendelkező betegek differenciáldiagnózisát elsősorban a méh és a függelékek rosszindulatú daganataival végzik. A betegség gyors progressziója, az ok-okozati összefüggés a kockázati tényezőkkel (különösen az IUD használatával), a gennyes gyulladás uralkodó laboratóriumi kritériumai, a tapintható kóros struktúrák és a laboratóriumi paraméterek kifejezett regressziója komplex gyulladáscsökkentő és infúziós terápia hatására lehetővé teszi a betegség gyulladásos eredetének feltételezését, ellenkező esetben időben konzultációra van szükség egy onkológussal, valamint a fizioterápiás kezelési módszerek teljes kizárására a diagnózis tisztázásáig.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kezelés paraméterezés

A parametritisben szenvedő betegek kötelező kórházi kezelésnek vannak kitéve. A parametritis kezelése a betegség stádiumától függ. Az akut stádiumban jégborogatást írnak fel az alsó hasra. Komplex konzervatív terápiát végeznek. A felbontás (tömörödés) szakaszában a kezelést fizioterápiás eljárásokkal (ultrahang, elektroforézis stb.), biogén stimulánsokkal egészítik ki.

Parametritisz eltömődése esetén sebészeti beavatkozás szükséges - a tályog megnyitása a hüvelyi boltozaton keresztül (kolpotómia), vízelvezetés.

Az átvitt parametritis kifejezett hegváltozásokat hagy maga után, a méhet a betegség oldalára tolja, és néha fájdalommal és menstruációs zavarokkal jár.