A tüdőgyulladásos betegek pszichoszociális rehabilitációja a kezelés ambuláns szakaszában

Általános követelményeket fogalmaztak meg a pneumokoniózisban szenvedő betegek pszichoszociális rehabilitációjának megszervezésére ambuláns stádiumban. Kifejlesztettek egy integratív terápiás komplexumot, amely magában foglalja a modern pszichoterápiás módszereket az információs és biológiai terápiával kombinálva, amelyek hozzájárulnak a betegek társadalmilag elfogadható életsztereotípiájának kialakulásához és a mentális zavarok korrekciójához. Megállapították, hogy a megfelelő szisztematikus kezelés optimális gyógyszeradagokkal ambuláns stádiumban lehetővé teszi a betegség stabil remisszióját a betegek 46,3%-ánál 6-12 hónap elteltével.

Kulcsszavak: pneumoconiosis, életminőség, pszichoszociális rehabilitáció, járóbeteg-ellátás, pszichokorrekció, elsődleges kezelés, remisszió.

Az elmúlt évtizedekben aktív pszichológiai kutatások folytak a szomatikus orvoslás területén. Ez annak köszönhető, hogy felismerték a pszichológiai tényezők szerepét a különféle szomatikus rendellenességek előfordulásában, lefolyásában és kezelésében, fokozott figyelmet fordítva az ember mentális és fizikai tulajdonságaira a betegség körülményei között.

A betegséghelyzet drámaian megváltoztatja az ember és a környező világ közötti kapcsolat jellegét. Ezért a betegség és a személyiség közötti kapcsolat átfogó vizsgálata lehetővé teszi számunkra, hogy ne a beteg fizikai és/vagy mentális állapotának változásáról beszéljünk, hanem a világgal és a világgal való kapcsolatainak teljes rendszeréről.

A hazai klinikai pszichológia ezen irányzatának elméleti alapja V. Mjasišcsev személyiségfogalma, amelyben a személyt egyetlen biopszichoszociális rendszerként, a személyiséget pedig érzelmileg terhelt kapcsolatok rendszereként, a társadalmi környezettel és önmagával értelmezik. Ebben a rendszerben a betegség, mint bizonytalan helyzet és kiszámíthatatlan eredmény, önálló pszichotraumatikus tényezőként működhet, destabilizálva a világ képét, elpusztítva az önbecsülést, az események szokásos rendjét, az interperszonális interakció jellegét és általában az egyén társadalmi működését.

Az utóbbi időben jelentős számú tanulmány foglalkozott a tüdőpatológiában szenvedő betegek egészségével összefüggő pszichológiai jellemzők és életminőség (QOL) vizsgálatával. Különösen a pneumokoniózisban (PnC) szenvedő betegek életminőségének vizsgálata iránti érdeklődés jelentősen megnőtt. A pneumokoniózisos esetek számának növekedése mind hazánkban, mind külföldön meghatározta a betegséghez való hozzáállást, mint a modern egészségügy fontos orvosbiológiai és társadalmi problémáját.

Az orvostudomány jelenlegi fejlődési szakaszában egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy a betegekkel végzett pszichoprofilaktikus és pszichokorrekciós munka tudományosan megalapozott és hatékony megvalósítása csak a psziché változásainak belső pszichológiai mintázatainak ismerete alapján lehetséges. A krónikus betegségek pszichére gyakorolt hatásáról szóló teljes körű tudományos adatok megszerzése hozzájárulhat a hatékonyabb terápiás beavatkozásokhoz, az orvosok által alkalmazott egyéni megközelítéshez a kezelési stratégia és taktika kiválasztásában, valamint szükség esetén a pszichológiai támogatáshoz. Ez teljes mértékben vonatkozik a súlyos krónikus betegségekre, amelyeket jelentős pszichológiai változások és az életminőség változásai kísérnek, beleértve a tüdőkoniózist is.

Tanulmányunk célja egy pneumokoniózisban szenvedő betegek pszichoszociális rehabilitációs programjának kidolgozása volt ambuláns keretek között, és annak hatékonyságának megerősítése a pneumokoniózisban szenvedő betegek életminőségének vizsgálatával.

A vizsgálatokat a donyecki Foglalkozási Betegségek Regionális Klinikai Kórházának 3. terápiás osztályán végezték 2008 és 2011 között. A vizsgálati csoport 146, 40 és 60 év közötti pneumokoniózisos betegből állt (1,41 (95,13%) férfi és 5 (4,87%) nő).

Klinikai-epidemiológiai, klinikai-pszichopatológiai, pszichodiagnosztikai és statisztikai módszereket alkalmaztak.

Minden betegnél átfogó vizsgálatot végeztek, amely magában foglalta a klinikai vizsgálatot (panaszok gyűjtése, a betegség anamnézisének és az életnek az áttekintése). Az életminőség vizsgálatához az általánosan elfogadott nemzetközi WHO100 életminőségi kérdőívet használták. A javasolt rehabilitációs programok hatékonyságának felmérésére 112 pneumokoniózisos beteg dinamikus megfigyelését végezték, a megtett intézkedések hatékonyságának 3 hónapos kontrolljával. Ők alkották a dinamikus megfigyelés fő csoportját. A javasolt program hatékonyságának összehasonlítására egy összehasonlító csoportot hoztak létre - 34 pneumokoniózisos beteget, akik járóbeteg-megfigyelés alatt álltak, de nem vettek részt rehabilitációs intézkedésekben.

A rehabilitációs program három szakaszból állt: fekvőbeteg-ellátás, járóbeteg-ellátás és readaptáció. A klinikán tartózkodás alatt minden beteg számára a betegség súlyosságától függően optimális rehabilitációs intézkedéseket határoztak meg: a terápiás gyógyszerek adagjának egyéni kiválasztása, fizioterápiás eljárások, légzőgyakorlatok és masszázs, oktatási programok, valamint pszichoterápiás beavatkozás. A betegek 6 hónapig járóbeteg-megfigyelést végeztek, a kezelés hatékonyságát 8, 16 és 24 hét elteltével, valamint a dinamika ismételt monitorozását egy év elteltével.

A rehabilitáció fő szakasza az orvosi-pszichológiai rehabilitációs terápia volt. Az orvosi-pszichológiai rehabilitációs program célja a beteg szubjektív jólétének javítása és a teljes társadalmi működés helyreállítása, fő feladata pedig a beteg betegséghez való hozzáállásának megváltoztatása, és ennek alapján a nem megfelelő reakciók és viselkedési minták korrigálása.

Az irodalmi adatok elemzése és a saját kutatásunk első szakaszában kapott eredményei szolgáltak alapul a pneumokoniózisban szenvedő betegek hosszú távú járóbeteg-megfigyeléséhez és relapszus elleni kezeléséhez információs terápia, pszichoterápia és pszichokorrekció segítségével.

A rehabilitáció második szakaszát járóbeteg-ellátás keretében, poliklinika, rendelő vagy szakközpont szakembereinek felügyelete alatt végezték. Ennek a szakasznak a fő célja a beteg betegség előtti társadalmi státuszának fenntartása, illetve az ambuláns körülmények között történő élethez és esetleges munkához való alkalmazkodása volt. Ebben a szakaszban a biológiai terápia megtartja vezető szerepét. A beteg első szakaszból a másodikba, a kórházi körülményekből az otthoni körülményekbe való átmenete azonban a betegségre káros hatással lévő exogén tényezők számának és minőségének növekedésével jár. Ezért ebben a szakaszban további munkát folytatnak a terápia optimalizálása érdekében.

A betegekkel és hozzátartozókkal végzett pszichoterápiás, információs terápiás és oktatási munka nagy jelentőséggel bír, és olyan módszerek kidolgozásából áll, amelyekkel csökkenthetők a beteg betegséggel, munkával, társadalmi környezettel és kezeléssel kapcsolatos attitűdrendszerében felmerülő változások. Hangsúlyt kell fektetni a pozitív kezelési perspektíva lehetőségére, az úgynevezett várható kezelési eredmények modelljére, és más témák is egyénileg megvitathatók. A munkaerő-orientáció a rehabilitáció második szakaszának fő jellemzője.

A biológiai terápia, annak megfelelősége és optimalizálása a rehabilitáció mind a 2., mind a 3. szakaszában fő helyet foglal el. A beteg és családja felelős a gyógyszeres kezelési rend helyes betartásáért. Az orvos kezelési ajánlásainak betartásával járó összetettség megértéséhez emlékeztetni kell arra, hogy a legtöbb beteg jelenleg egynél több gyógyszert kap. Negatív tényezőként kell megjegyezni a rehabilitáció ezen szakaszában, hogy a klinikailag összefüggő szindrómák esetén különféle gyógyszeres kezelési rendek léteznek. Mindez ahhoz vezet, hogy az alapbetegség elért remissziója megszakad, amint a beteget hosszú távú járóbeteg-kezelésbe helyezik át. Ezért az első dolog, amire a beteggel való találkozáskor figyeltünk, a magas terápiás hatást biztosító gyógyszeradagok voltak. Másodszor, meghatároztuk a patogenetikai terápia mennyiségét és jellegét; harmadszor, a gyógyszeres kezelés biológiailag indokolt időtartamát.

A járóbeteg-ellátásban végzett fenntartó terápia főbb alapelvei: az egyéni megközelítés, a kezelés következetessége, időtartama és folytonossága. A pneumokoniózis kezelésének sajátossága az „orvos-beteg” partnerség elvének átfogó megvalósítása.

A rehabilitáció fő szakasza a célzott pszichológiai korrekció, az információs támogatás és a belső tartalékok növelésének módjai. A pszichokorrekció magában foglalja az általános (konfliktusmentes viselkedés, asszertivitás, érzelmi önszabályozás és a megfelelő érzelmi önkifejezés tréningjei) és a patogenetikai tényezőket. A betegségre adott személyes reakciók célzott pszichokorrekciója megakadályozza a dekompenzációhoz vezető distresszt.

A célzott pszichológiai patogenetikai korrekció jelentése abban rejlik, hogy a beteg személynek fel kell ismernie a betegséghez való hozzáállásának ellentmondásos jellegét, amelyet az intraperszonális konfliktus alakított ki, ami lehetővé teszi annak konstruktív megoldását. Ez úgy érhető el, hogy új, adekvát hozzáállást alakítunk ki a betegséghez, és világosan megértjük annak okait, következményeit, a súlyosbodások és szövődmények kialakulásának okait. A betegséghez való nem megfelelő, ellentmondásos hozzáállás kiküszöbölése megszakítja az összes másodlagos rendellenesség további fejlődését. Az élet egzisztenciálisan jelentős eseményével - a krónikus tüdőbetegséggel és a légzési zavarral - kapcsolatos aggodalmak kiküszöbölésével helyreállítható az önszabályozás. Szükséges a beteg hozzáállásának újjáépítése, amely a pszichogén dekompenzáció forrása.

A betegnek nyomon kell követnie betegsége eredetének és fejlődésének történetét, a súlyosbodások és szövődmények előfordulásának okait, saját hibáit, amelyek a tervezett alapterápia figyelmen kívül hagyásából állnak. A betegség okainak és tüneteinek az orvossal közös elemzése során a beteg világosan megérti a betegség okait, saját viselkedésének változásait.

A szisztematikus alapterápia lefolytatásának, az orvosi előírások fegyelmezett végrehajtásának feltétele a betegség kialakulásának és fejlődésének meggyőző okainak, valamint a kezelés elveinek megállapítása a beteg számára. Az okok világos megértése a beteg mély meggyőződésévé válik, és szükséges feltétele annak, hogy bebizonyosodjon ezen okok valamilyen módon történő kiküszöbölésének lehetősége.

Ambuláns képzési programunk főbb alapelvei az egyszerű, világos és orvosi szakkifejezéseket nem tartalmazó megfogalmazások, a beteg képességeinek maximális individualizálása, tanulási motivációjának mértéke és személyes tapasztalata, az egészségi állapot lehető legnagyobb mértékű normalizálódását célzó gyakorlati intézkedések tartalma, az „operacionalizálás” elemeinek alkalmazása, azaz a célok elérésének eszközeinek bemutatása; a betegséggel való otthoni megküzdés készségeinek elsajátítása voltak. A sikeres munka kritériuma a beteg kezelésre való felkészültségének felmérése is volt.

A pneumokoniózisban szenvedő betegek orvosi és pszichológiai rehabilitációs programjának fő szakasza 10, egy adott témában tartott foglalkozásból és pszichokorrekcióból állt. Egy foglalkozás időtartama 1 óra, beleértve 40 perc információs blokkot és 20 perc pszichokorrekciót. Az órákat 8-10 fős betegcsoporttal tartották. Az információs blokk férfiak és nők számára azonos volt, a pszichológiai korrekció pedig eltérő, ezért a betegeknek azonos neműeknek kell lenniük, az életkoruk eltérő lehet. Szükségesen figyelembe vették a foglalkoztatással, az átképzéssel (a betegeket ismertetik a betegszabadság kiadásának eljárásával, megadják a kijelölt szakmák listáját, ha szakmát kell váltani, egyéni ajánlásokat adnak), valamint a kedvezőtlen prognózis és fogyatékosság esetén a társadalombiztosítással (a betegeket ismertetik a fogyatékkal élők jogaival, tájékoztatják őket a szociális támogatás igénybevételének lehetőségeiről, a társadalombiztosítási központokról, a jogi támogatásról) kapcsolatos kérdéseket.

A terápiás stratégia is maximálisan individualizált volt, a képzés kötelező eleme a partnerség, valamint a kölcsönös megértés és bizalom légkörének megteremtése volt, ami közvetlenül összefügg a betegképzés személyre szabásának szükségességével. A pneumokoniózisos betegek kezelésének minőségének javítása érdekében a családtagokat is bevonták a képzési folyamatba, akiknek lehetőségük van meghatározni a betegek életmódját.

A program során a beszélgetés során tanácsokat adtak a megelőző intézkedésekről. A betegnek lehetősége volt kifejezni aggályait és megbeszélni azokat. Ennek alapján az orvos és a beteg megállapodtak a kezelés céljaiban.

A második szakaszban végzett pszichokorrekció során különös figyelmet fordítottunk azokra a betegekre, akiknél a betegségre nem volt megfelelő személyes reakció, kedvezőtlen belső képpel rendelkeztek. A pszichokorrekciós munkát az általunk kidolgozott program szerint végeztük, befolyásolva a beteg érzelmi szféráját, a szuggesztiót ébrenlét, relaxáció, önbizalom állapotában végeztük, a béke és a relaxáció állapotának önszuggesztióját az autogén tréning módszerével gyakoroltuk a harag és az ingerültség negatív érzelmeinek kifejezésében, valamint az érzelmi reakciók megváltoztatásában pszichotraumás helyzetek felidézésekor.

A racionális pszichoterápiát a terápiás intézkedések komplexumának ebben a szakaszában szélesebb körben alkalmazták, mint a pszichoterápiás munka más módszereit. Ennek a módszernek az alkalmazása logikán és a beteg elméjére való felhíváson alapul, feltételezi a személyiség alapos ismeretét, valamint a betegség természetének és mechanizmusainak részletes tanulmányozását.

A személyiségváltozások korrekcióját olyan esetekben végezték, amikor a beteg a kezelés első szakaszában pszichokorrekciós munkára volt felkészülve, amikor maga az orvossal és pszichológussal folytatott beszélgetés során bizonyos mértékig felismerte viselkedésének bizonyos formáinak nemkívánatosságát önmagára nézve, részben vagy teljesen megértette, hogy ezek okozzák munkatevékenységének rendezetlenségét, és feszültséget okoznak a családban az interperszonális kapcsolatokban.

Az érvek, indokok, példák megválasztása és az érzelmi kontaktus szintje a betegek egyéni tipológiai jellemzőihez kapcsolódott. A megőrzött verbális-logikai intelligenciafunkciókkal rendelkező betegeknél célszerű volt verbális tréninget és a verbális terápia különböző formáit alkalmazni. Az absztrakt-logikai gondolkodás szintjének csökkenésével, a korlátozott tudással és az egyén kommunikatív tulajdonságainak gyengülésével a motoros-gyakorlati, nonverbális tréningformák a legjobbak. A pszichokorrekciós munka elve a legkedvezőbb, nyugtató hatásúak kiválasztásában rejlett.

A pszichológiai vizsgálat eredményei, valamint a betegek klinikai vizsgálatának eredményei képezték a pszichoterápiás munka patogenetikai alapját, amely nemcsak a betegség egyes tüneteire gyakorolt hatást biztosított, hanem a beteg betegségéhez való viszonyulási rendszerében bekövetkezett változások kiküszöbölésére is irányult.

A beteg társadalmi és munkaügyi státuszának megváltozásával kapcsolatos attitűdjeinek korrekciójával kapcsolatos kérdéseket sokkal szélesebb körben vizsgálták. Ugyanakkor a program magában foglalta a pozitív kezelési perspektíva, a munkaerő-adaptáció és a betegség során elvesztett munkakészségek helyreállításának lehetőségét is.

A pneumokoniózisban szenvedő 83 beteg esetében egy évig folytatták ambuláns megfigyelést. A megfigyelés az első három hónapban havonta egyszer, majd a megfigyelés első évében két-három havonta egyszer, ezt követően pedig évente legalább négyszer vizsgálták meg a betegeket. A hosszú távú kezelés eredményeit klinikai adatok, elektrofiziológiai és a szociális működés, valamint az életminőség pszichológiai mutatói alapján is értékelték.

A fő csoport betegeinél az életminőségi mutatók minden területen szignifikánsan magasabbak voltak, mint az összehasonlító csoportban. Ugyanakkor az életminőségi mutatók integrált értékelése, a "normalizálódás", nagyfokú szignifikanciaszinttel korrelált az elért klinikai hatással. Ez az elképzelés megfelel a rehabilitáció utolsó szakaszában lévő betegek életminőségének vizsgálatának eredményeinek a stabil, hosszú távú remisszió időszakában. A legtöbb paraméter esetében a fő csoport betegei "jónak" értékelték az életminőséget, egyes esetekben pedig az egyes mutatók esetében az értékelés "nagyon jó" volt. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a kontrollált betegséglefolyású, különösen a hosszú távú remisszióban lévő betegek nagyon lelkiismeretesen követik az orvos ajánlásait. A kezelés sikerét, amely lehetővé teszi számukra, hogy jelentősen bővítsék társadalmi lehetőségeiket, nagyrészt a helyesen megválasztott gyógyszeres és információs terápiával, valamint a pszichoterápiával társítják.

A második szakaszban végzett orvosi rehabilitáció aspektusainak vizsgálata lehetővé tette a betegek három kategóriájának azonosítását: a pneumokoniózis összes klinikai megnyilvánulásának teljes remissziójával, részleges remisszióval és a pneumokoniózis torpid formáival.

A teljes remisszió a betegség összes klinikai manifesztációjának stabil (egy évig tartó) megszűnését jelenti. A pneumokoniózis hiányos vagy klinikai remissziója alatt a betegség klinikai manifesztációinak stabil (több hónapig tartó) hiányát értjük, miközben a progresszió instrumentális jelei megmaradnak.

A remissziók időzítését befolyásoló egyik fő tényező az időben történő és megfelelő terápia volt. Megállapították, hogy az optimális gyógyszerdózisokkal végzett megfelelő szisztematikus kezelés a betegek 46,3%-ánál 6-12 hónap elteltével stabil remissziót tesz lehetővé. A rendszertelenül kezelt betegeknél a remissziók időtartama 34 évre nőtt.

A rehabilitáció második szakaszával kapcsolatos vizsgálatok azt mutatják, hogy a pneumokoniózisban szenvedő betegek megfelelő, szisztematikus terápiája hozzájárul a betegek nagy százalékának stabil remissziójához, ami kifejezettebb az információs terápia és a pszichoterápia alkalmazásakor. A társadalmi működés és az életminőség javulása jelentősen kibővíti a betegek szakmai és családi rehabilitációjának lehetőségeit.

Így az időben elvégzett klinikai-pszichopatológiai, pszichodiagnosztikai, szociálpszichológiai diagnosztika, a lépésről lépésre történő biológiai terápia, a pszichoterápia és az információs technológiák alkalmazása lehetővé teszi a stabil remisszióban és a betegség remissziójában szenvedő betegek százalékos arányának jelentős növelését, ami hozzájárul a pneumokoniózisban szenvedő betegek társadalmi működésének és életminőségének javulásához.

PhD LA Vasyakina. // Nemzetközi Orvosi Folyóirat 4. szám 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]