Portál hipertónia - diagnózis

A portális vénás rendszer vizualizációja

Nem invazív módszerek

A nem invazív vizsgálati módszerek lehetővé teszik a vena portae átmérőjének, a mellékkeringés jelenlétének és súlyosságának meghatározását. Figyelmet kell fordítani az esetleges térfogati képződmények jelenlétére. A vizsgálat a legegyszerűbb módszerekkel kezdődik - ultrahanggal és/vagy CT-vel. Ezután szükség esetén összetettebb érrendszeri vizualizációs módszereket alkalmaznak.

1. Ultrahangvizsgálat

A májat hosszirányban, a bordaív mentén, és harántirányban, az epigasztrium régióban kell vizsgálni. Normális esetben a vena portae és a superior mesenterica látható. A vena lexikon nehezebben látható.

Ha a vena portae megnagyobbodott, felmerülhet a portális hipertónia gyanúja, de ez nem diagnosztikai jel. A mellékágak kimutatása megerősíti a portális hipertónia diagnózisát. Az ultrahang lehetővé teszi a portális véna trombózisának megbízható diagnózisát; lumenében néha kimutathatók a trombusok jelenléte által okozott fokozott echogenitású területek.

Az ultrahang előnye a CT-vel szemben, hogy bármely szervrészletet képes vele vizsgálni.

Doppler ultrahangvizsgálat

A Doppler ultrahang képes feltárni a vena portae és a májátartéria szerkezetét. A vizsgálat eredményei a kép részleteinek gondos elemzésétől, a technikai készségektől és a tapasztalattól függenek. Nehézségek merülnek fel kis méretű, cirrózisos máj vizsgálatakor, valamint elhízott egyéneknél. A vizualizáció minőségét javítja a színes Doppler térképezés. A helyesen elvégzett Doppler ultrahang ugyanolyan megbízhatóan képes diagnosztizálni a vena portae elzáródását, mint az angiográfia.

A Doppler ultrahang klinikai jelentősége

Portális véna

• Átjárhatóság
• Hepatofugális véráramlás
• Anatómiai rendellenességek
• A portoszisztémás shuntök átjárhatósága
• Akut keringési zavarok

Májartéria

• Átjárhatóság (transzplantáció után)
• Anatómiai rendellenességek

Májvénák

• Budd-Chiari-szindróma kimutatása

A májcirrózis eseteinek 8,3%-ában a Doppler ultrahang hepatofugális véráramlást mutat ki a portális, a lép- és a felső mesenterialis vénákon keresztül. Ez megfelel a májcirrózis súlyosságának és az encephalopathia jeleinek jelenlétének. A varikózisból származó vérzés leggyakrabban hepatopetális véráramlással alakul ki.

A Doppler ultrahang képes kimutatni a portális véna intrahepatikus ágainak rendellenességeit, ami fontos a sebészeti beavatkozás tervezésekor.

A színes Doppler-térképezés hasznos a portoszisztémás shuntök azonosításában, beleértve a stentekkel végzett transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntelés (TIPS) utániakat is, és a rajtuk áthaladó véráramlás irányának meghatározásában. A módszerrel azonosíthatók a természetes intrahepatikus portoszisztémás shuntök is.

A színes Doppler-térképezés hatékony a Budd-Chiari-szindróma diagnosztizálásában.

A májartériát nehezebb kimutatni, mint a májvénát kisebb átmérője és hossza miatt. A duplex ultrahang azonban a májartéria átjárhatóságának felmérésére szolgáló fő módszer májátültetés után.

A duplex ultrahangot a portális véráramlás meghatározására használják. A portális vénában a véráramlás átlagos lineáris sebességét megszorozzák a keresztmetszeti területével. A különböző kezelők által mért véráramlási értékek eltérőek lehetnek. Ez a módszer jobban alkalmazható az akut, jelentős véráramlási változások meghatározására, mint a portális hemodinamika krónikus változásainak monitorozására.

A portális véna véráramlási sebessége korrelál a nyelőcső varixok jelenlétével és méretével. Cirrózis esetén a portális véna véráramlási sebessége általában csökken; ha értéke 16 cm/s alatt van, a portális hipertónia kialakulásának valószínűsége jelentősen megnő. A portális véna átmérője általában növekszik; ilyenkor kiszámítható a pangási index, azaz a portális véna keresztmetszeti területének és az azon áthaladó átlagos véráramlási sebességnek az aránya. Ez az index visszérben megnő, és korrelál a májfunkcióval.

A portális hipertónia ultrahangos jelei:

• a portális és a lépvénák átmérőjének növekedése, valamint a portális véna elégtelen tágulása belégzéskor. A portális véna átmérője kilégzéskor normálisan nem haladja meg a 10 mm-t, belégzéskor - a 12 mm-t. Ha a portális véna átmérője kilégzéskor meghaladja a 12 mm-t, és belégzéskor alig mutat átmérőnövekedést - ez a portális hipertónia kétségtelen jele. A lépvéna átmérője kilégzéskor normálisan legfeljebb 5-8 mm, belégzéskor - legfeljebb 10 mm. A lépvéna átmérőjének 10 mm-nél nagyobb mértékű tágulása a portális hipertónia megbízható jele;
• a vena mesenterica superior átmérőjének növekedése; normális esetben belégzéskor az átmérője legfeljebb 10 mm, kilégzéskor - legfeljebb 2-6 mm. A vena mesenterica superior átmérőjének növekedése és a növekedés hiánya belégzéskor a portális hipertónia megbízhatóbb jele, mint a portális és a lépvénák átmérőjének növekedése;
• köldökvéna rekanalizációja;
• portocaval és gastrorenalis anasztomózisokat határoznak meg.

2. A splenomanomometriát a lép 0,8 mm átmérőjű tűvel történő megszúrása után végzik, amelyet ezután egy víznyomásmérőhöz csatlakoztatnak.

Normális esetben a nyomás nem haladja meg a 120-150 mm Hg-ot (8,5-10,7 mm Hg).

A 200-300 mm H2O nyomás mérsékelt portális hipertóniát, a 300-500 mm H2O és afeletti nyomás jelentős magas vérnyomást jelez.

3. A hepatomanometriát májpunkció után végzik, függetlenül a tű májban elfoglalt helyzetétől, a sinusoidok közelében mért nyomás tükrözi a portális rendszerben uralkodó nyomást. Az intrahepatikus nyomás normális esetben 80-130 mm H2O, CP esetén 3-4-szeresére nő.
4. Portomanometria - a portális rendszerben (véna portális) a nyomás közvetlen mérése laparotomia, valamint transzumbilikus portográfia során is elvégezhető. Ebben az esetben egy katétert vezetnek be a behelyezett köldökvénán keresztül a vénába. Hagyományosan megkülönböztetünk közepes fokú portális hipertóniát (portális nyomás 150-300 mm H2O) és súlyos portális hipertóniát (portális nyomás 300 mm H2O felett).
5. A portomanometria portohepatográfiával végződik - kontrasztanyagot injektálnak a portális vénába egy katéteren keresztül, amely lehetővé teszi a májban lévő érrendszer állapotának és az intrahepatikus blokk jelenlétének megítélését.
6. A splenoportográfiát a splenomanometria után végzik, melynek során kontrasztanyagot fecskendeznek a lépbe katéteren keresztül. A splenoportográfia képet ad a splenoportális ágy állapotáról: átjárhatóságáról, a portális véna rendszer és a máj ereinek elágazásáról, a lép és a rekeszizom vénái közötti anasztomózisok meglétéről. Intrahepatikus blokk esetén a splenoportogramon a portális véna elágazásának csak a főtörzsei láthatók. Extrahepatikus blokk esetén a splenoportográfia lehetővé teszi a helyének meghatározását.
7. A hepatovenográfia és a kavográfia kulcsfontosságú a Badz-Chiari-szindróma felismerésében.
8. Az esophagoscopia és a gastroscopia lehetővé teszi a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáinak azonosítását (a betegek 69%-ánál), ami a portális hipertónia megbízható jele.
9. Nyelőcső-vizsgálat - a nyelőcső visszérének kimutatása átvilágítás és röntgen segítségével. Ebben az esetben a nyelőcső visszérét lekerekített, láncszerű vagy elágazó csíkos tágulatként határozzák meg. Ugyanakkor látható a gyomor szívizomzatában lévő vénák tágulata. A vizsgálatot sűrű bárium-szuszpenzióval kell elvégezni, a betegnek hanyatt fekve.
10. A rektomanoszkópia visszér-vizsgálatot végez, amely a bélfodri-aranyér traktus mentén oldalágak kialakulásával jár. A végbél és a szigmabél nyálkahártyája alatt akár 6 mm átmérőjű visszerek is láthatók.
11. A szelektív arteriográfiát (cöliákia stb.) ritkán alkalmazzák, általában műtét előtt. A módszer lehetővé teszi számunkra, hogy következtetéseket vonjunk le a májartéria véráramlásának állapotáról.
12. Számítógépes tomográfia

A kontrasztanyag beadása után lehetővé válik a vena portae lumenének meghatározása, valamint a retroperitoneális térben elhelyezkedő visszerek, valamint a periviscerális és paraesophagealis vénák azonosítása. A nyelőcső visszerei a lumenébe duzzadnak, és ez a dudor a kontrasztanyag beadása után jobban észrevehetővé válik. A köldökvéna azonosítható. A gyomor visszerei gyűrű alakú, a gyomor falától megkülönböztethetetlen képződményekként láthatók.

Az artériás portográfiával végzett CT lehetővé teszi a kollaterális véráramlási utak és az arteriovenózus shuntök azonosítását.

13. Mágneses rezonancia képalkotás

A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) lehetővé teszi az erek nagyon tiszta vizualizációját, mivel azok nem vesznek részt a jelgenerálásban, és lehetővé teszi azok tanulmányozását. A shuntök lumenének meghatározására, valamint a portális véráramlás felmérésére szolgál. A mágneses rezonancia angiográfia adatai megbízhatóbbak, mint a Doppler ultrahang adatai.

14. A hasi röntgenfelvétel segít kimutatni az ascitest, a hepatomegaliát és a splenomegaliát, a máj- és lépartériák meszesedését, a portális véna fő törzsében vagy ágaiban lévő meszesedéseket.

A röntgenvizsgálat lehetővé teszi a máj és a lép méretének meghatározását. Alkalmanként kimutatható az elmeszesedő vena portae; a komputertomográfia (CT) érzékenyebb.

Felnőtteknél bélinfarktus vagy csecsemőknél enterokolitisz esetén esetenként megfigyelhetők a vena portae ágaiban, különösen a máj perifériás területein felhalmozódott gázok okozta lineáris árnyékok; a gáz kórokozó mikroorganizmusok aktivitásának eredményeként képződik. A gáz megjelenése a vena portae-ban összefüggésben lehet a disszeminált intravaszkuláris koagulációval. A CT és az ultrahangvizsgálat (UH) gyakrabban mutat ki gázt a vena portae-ban, például gennyes cholangitis esetén, amelyben a prognózis kedvezőbb.

Az azygos véna tomográfiája feltárhatja annak megnagyobbodását, mivel a kollaterálisok jelentős része belefolyik.

A bal paravertebrális régió árnyékának kiterjedése előfordulhat, amelyet a pleura szakaszának az aorta és a gerincoszlop közötti, a kitágult hemiazygos véna általi oldalirányú elmozdulása okoz.

A paraözofageális oldalvénák jelentős tágulása esetén sima mellkasröntgenen láthatóvá válnak, mint a szív mögött található mediastinumban lévő volumetrikus képződmény.

Bárium-tanulmány

A báriumvizsgálatok nagyrészt elavulttá váltak az endoszkópos technikák bevezetése óta.

A nyelőcső vizsgálatához kis mennyiségű báriumra van szükség.

Normális esetben a nyelőcső nyálkahártyája hosszú, vékony, egyenletesen elosztott vonalaknak tűnik. A visszerek a nyelőcső sima kontúrjának hátterében tömési hibáknak tűnnek. Leggyakrabban az alsó harmadban helyezkednek el, de felfelé terjedhetnek, és a nyelőcső teljes hosszában kimutathatók. Kimutathatóságukat megkönnyíti, hogy kitágultak, és a betegség előrehaladtával ez a tágulat jelentőssé válhat.

A nyelőcsővarixok szinte mindig a kardián áthaladó és a szemfenéket bélelő gyomorvénák tágulásával járnak; féregszerű megjelenésük van, így nehéz megkülönböztetni őket a nyálkahártya-redőktől. A gyomorvarixok néha lebenyes képződményként jelennek meg a gyomorfenéken, rákos daganatra hasonlítva. A kontrasztanyagos portográfia segíthet a differenciáldiagnózisban.

15. Venográfia

Májcirrózisban, ha a vena portae átjárhatóságát bármilyen módszerrel megállapítják, a venográfiával történő megerősítés nem kötelező; májtranszplantáció vagy vena portae műtét tervezésekor javallt. Ha szcintigráfia alapján felmerül a vena portae trombózis gyanúja, a diagnózis megerősítéséhez venográfia szükséges.

A portális véna átjárhatóságának vizsgálata nagy jelentőséggel bír a gyermekek splenomegalia diagnózisában, valamint a májzsugorodás hátterében kialakuló hepatocelluláris karcinóma portális vénába történő inváziójának kizárásában.

A portális vénás rendszer anatómiai szerkezetét meg kell vizsgálni olyan beavatkozások előtt, mint a portoszisztémás shunt beültetése, májreszekció vagy transzplantáció. Venográfiára lehet szükség a felhelyezett portoszisztémás shunt átjárhatóságának megerősítéséhez.

A krónikus hepatikus encephalopathia diagnózisában nagy jelentőséggel bír a vena portae rendszerben a kollaterális keringés súlyossága. A kollaterális keringés hiánya kizárja ezt a diagnózist.

A flebográfia a portális vénában vagy annak ágaiban lévő töltési hibát is feltárhatja, ami térfogati képződménnyel történő összenyomódást jelez.

Portális véna venogramokon

Ha a vena portae véráramlása nem károsodott, akkor csak a lép- és a portális vénákat kontrasztanyaggal vizsgáljuk. A lép- és a felső mesenterica véna találkozásánál töltődési hiba észlelhető, amelyet a kontrasztanyag és a normál vér keveredése okoz. A lép- és a portális vénák mérete és lefutása jelentős ingadozásnak van kitéve. A májban a vena portae fokozatosan elágazik, és ágainak átmérője csökken. Egy idő után a májszövet átlátszósága csökken a sinusoidok töltődése miatt. Későbbi röntgenfelvételeken a májvénák általában nem láthatók.

Májcirrózis esetén a venográfiai kép meglehetősen változatos. Maradhat normális, vagy számos oldalsó erek lehetnek jelen, és a májon belüli érhálózat jelentős torzulása is látható lehet (a „téli fa” képe).

Extrahepatikus portális véna elzáródása vagy lépvéna elzáródása esetén a vér visszaáramlik a lépet és a lépvénát a rekeszizommal, a mellkassal és a hasfallal összekötő számos eren keresztül.

Az intrahepatikus ágakat általában nem észlelik, bár a portális véna rövid blokkjával a vér áramolhat az elzáródott területen a portális véna disztális részeibe áramló bypass ereken keresztül; ebben az esetben az intrahepatikus vénák jól láthatóak, bár némi késéssel.

16. A máj véráramlásának értékelése

Folyamatos festékbefecskendezési módszer

A máj véráramlását úgy mérhetjük, hogy állandó sebességgel indocianinzöldet injektálunk, és katétert helyezünk a májvénába. A véráramlást a Fick-módszerrel számítjuk ki.

A véráramlás meghatározásához olyan festékanyagra van szükség, amelyet csak a máj és állandó sebességgel távolít el (amit a stabil artériás nyomás is bizonyít), és nem vesz részt az enterohepatikus keringésben. Ezzel a módszerrel a máj véráramlásának csökkenését igazolták fekvő helyzetben, ájulás, szívelégtelenség, májzsugorodás és fizikai megterhelés esetén. A máj véráramlása láz esetén fokozódik, de nem változik a perctérfogat növekedésével, amit például tireotoxikózis és terhesség esetén figyeltek meg.

A plazmából történő extrakció meghatározásán alapuló módszer

Az indocianin zöld intravénás beadása után a máj véráramlása mérhető a perifériás artéria és a májvéna festékkoncentrációs görbéinek elemzésével.

Ha az anyag csaknem 100%-ban kiürül a májból, ahogyan azt például hődenaturált albumin és ^131I kolloid komplexének alkalmazásakor megfigyelték, a máj véráramlása az anyag perifériás erekből történő kiürülése alapján becsülhető; ebben az esetben nincs szükség a májvéna katéterezésére.

Cirrózis esetén a májon áthaladó vér akár 20%-a is eltérülhet a normál véráramlási útvonaltól, és a máj általi anyagkiválasztás csökken. Ezekben az esetekben májvéna-katéterezésre van szükség a máj extrakciójának mérésére és így a máj véráramlásának felmérésére.

Elektromágneses áramlásmérők

A téglalap alakú impulzus alakú elektromágneses áramlásmérők lehetővé teszik a véráramlás külön mérését a portális vénában és a májartériában.

Véráramlás az azygos vénán keresztül

A nyelőcső és a gyomor visszérvénáin átáramló vér nagy része az azygos vénába jut. Az azygos vénán átáramló vér termodilúcióval mérhető, kettős katéter segítségével, amelyet fluoroszkópos kontroll alatt helyeznek az azygos vénába. Alkoholos májzsugorodás esetén, amelyet visszérvérzés szövi, a véráramlás körülbelül 596 ml/perc. A propranolol beadása után az azygos vénán átáramló vér jelentősen csökken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]