Poszt-traumás stressz zavar

A poszttraumás stressz zavar (PTSD), az akut stressz zavarhoz hasonlóan, a tünetek közvetlen megjelenésével jellemezhető egy traumatikus esemény után. Következésképpen a PTSD-ben szenvedő betegek mindig új tüneteket vagy a tünetek változását tapasztalják, amelyek tükrözik a trauma sajátosságait.

Bár a poszttraumás stressz zavarban szenvedő betegek eltérő jelentőséget tulajdonítanak az eseménynek, mindegyiküknél jelentkeznek a traumához kapcsolódó tünetek. A poszttraumás stressz zavar kialakulásához vezető traumatikus esemény általában a saját halál (vagy sérülés) fenyegetésének megtapasztalásával, vagy mások halálának vagy sérülésének jelenlétével jár. Traumatikus esemény átélésekor a poszttraumás stressz zavarban szenvedőknek intenzív félelmet vagy horrort kell átélniük. Ilyen élmények előfordulhatnak baleset, bűncselekmény, harc, támadás, gyermeklopás vagy természeti katasztrófa szemtanújánál és áldozatánál egyaránt. A poszttraumás stressz zavar olyan személynél is kialakulhat, aki megtudta, hogy halálos betegségben szenved, vagy aki szisztematikus fizikai vagy szexuális bántalmazásnak van kitéve. Közvetlen összefüggést figyeltek meg a pszichológiai trauma súlyossága, amely viszont az élet vagy az egészség veszélyeztetettségének mértékétől függ, és a poszttraumás stressz zavar kialakulásának valószínűsége között.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a poszttraumás stressz zavart?

Úgy tartják, hogy a poszttraumás stressz zavar néha a stresszre adott akut reakció után jelentkezik. A poszttraumás stressz zavar azonban olyan embereknél is kialakulhat, akiknél vészhelyzet után semmilyen mentális zavar nem jelentkezett (ezekben az esetekben a poszttraumás stressz zavart az eseményre adott késleltetett reakciónak tekintik). Valamivel ritkábban fordul elő a poszttraumás stressz zavar olyan embereknél, akik korábban ismételt kisebb mentális trauma következtében éltek át vészhelyzetet. Egyes embereknél, akik akut stresszreakciót tapasztaltak, a poszttraumás stressz zavar az átmeneti időszak után alakul ki. Ebben az esetben a vészhelyzet áldozatai gyakran úgy gondolják, hogy az emberi élet értéke alacsony.

A poszttraumás stressz zavar tudományos vizsgálata viszonylag új irányzat, és valószínűleg egyre nagyobb jelentőségre tesz szert a törvényszéki pszichiátriában. A poszttraumás stressz zavarra, mint pszichológiai ártalmat, már korábban is hivatkoztak a zaklatás eseteiben. A gyermekkori trauma, a fizikai bántalmazás és különösen a gyermekek szexuális bántalmazása szorosan összefügg az áldozat felnőtt elkövetővé és bántalmazóvá válásával. A borderline személyiségzavar modellje közvetlen ok-okozati összefüggést sugall a gyermekkori elsődleges gondozók által elszenvedett hosszan tartó és ismétlődő traumával. Az ilyen hosszan tartó és ismétlődő trauma nagymértékben zavarhatja a normális személyiségfejlődést. Felnőttkorban a szerzett személyiségzavar ismétlődő maladaptív vagy erőszakos viselkedéssel járhat, amely „újrajátssza” a gyermekkorban átélt trauma elemeit. Az ilyen személyek gyakran börtönpopulációkban találhatók.

A poszttraumás stressz zavar egyes jellemzői összefüggésben állnak a bűnözéssel. Például az érzéskeresés („traumához való hozzászokás”), a büntetés keresése a bűntudat enyhítésére, valamint a komorbid szerhasználat kialakulása összefüggésben áll a bűnözéssel. A „visszaemlékezések” (tolakodó újraélés) során a személy rendkívül hevesen reagálhat az eredeti traumatikus eseményt felidéző környezeti ingerekre. Ezt a jelenséget vietnami háborús veteránoknál és rendőröknél figyelték meg, akik hevesen reagálhatnak egy olyan ingerre, amely egy „csatatéri” helyzetet tükröz.

Hogyan alakul ki a poszttraumás stressz zavar?

Mivel a poszttraumás stressz a traumának való közvetlen kitettségből eredő viselkedési zavar, patogenezisének megértéséhez számos, kísérleti állatokon és embereken végzett traumás stresszel kapcsolatos tanulmányra van szükség.

Hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely

A poszttraumás stressz zavarban azonosított egyik leggyakrabban azonosított változás a kortizol szekréció szabályozásának zavara. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese (HPA) tengely szerepét az akut stresszben már évek óta vizsgálják. Nagy mennyiségű információ halmozódott fel az akut és krónikus stressz hatásáról e rendszer működésére. Például megállapították, hogy bár az akut stressz növeli a kortikotropin-felszabadító faktor (CRF), az adrenokortikotrop hormon (ACTH) és a kortizol szintjét, idővel a kortizol felszabadulásának csökkenése figyelhető meg a CRF szintjének emelkedése ellenére.

A súlyos depresszióval ellentétben, amelyet a HPA-tengely szabályozó funkciójának zavara jellemez, a poszttraumás stressz zavar a visszacsatolás növekedését mutatja ebben a rendszerben.

Így a poszttraumás stressz szindrómában (PTSD) szenvedő betegek kortizolszintje alacsonyabb, normális napi ingadozások mellett, és a limfocita kortikoszteroid receptorok érzékenysége nagyobb, mint a depressziós betegeknél és a mentálisan egészséges egyéneknél. Továbbá a neuroendokrinológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a PTSD a CRF adagolását követően fokozott ACTH-szekrécióval, valamint a dexametazon tesztben fokozott kortizol-reaktivitással jár. Úgy vélik, hogy ezek a változások a hipotalamuszban vagy a hippocampusban a HPA-tengely szabályozásának károsodásának köszönhetők. Sapolsky (1997) például azt állítja, hogy a traumás stressz idővel hippocampus patológiát okoz a kortizolszekrécióra gyakorolt hatása révén, az MRI morfometria pedig azt mutatja, hogy a PTSD a hippocampus térfogatának csökkenésével jár.

Autonóm idegrendszer

Mivel az autonóm idegrendszer hiperaktivációja a poszttraumás stressz zavar egyik kulcsfontosságú megnyilvánulása, vizsgálatokat végeztek a noradrenerg rendszerrel kapcsolatban ebben az állapotban. Amikor johimbint (egy alfa2-adrenerg receptor blokkolót) adtak be poszttraumás stressz zavarban szenvedő betegeknek, fájdalmas élményekbe való elmerülések ("flashbackek") és pánikszerű reakciók jelentkeztek. A pozitronemissziós tomográfia azt jelzi, hogy ezek a hatások összefüggésben állhatnak a noradrenerg rendszer érzékenységének növekedésével. Ezek a változások összefüggésbe hozhatók a HPA tengely diszfunkciójára vonatkozó adatokkal, tekintettel a HPA tengely és a noradrenerg rendszer kölcsönhatására.

Szerotonin

A szerotonin poszttraumás stressz szindrómában (PTSD) betöltött szerepének legnyilvánvalóbb bizonyítéka embereken végzett farmakológiai vizsgálatokból származik. Állatkísérletes stresszmodellekben is találtak adatokat, amelyek szintén arra utalnak, hogy ez a neurotranszmitter szerepet játszik a PTSD kialakulásában. Kimutatták, hogy a környezeti tényezők jelentősen befolyásolhatják a rágcsálók és az emberszabású majmok szerotonerg rendszerét. Ezenkívül az előzetes adatok azt mutatják, hogy összefüggés van a gyermekek nevelésének külső körülményei és a szerotonerg rendszer aktivitása között. Ugyanakkor a szerotonerg rendszer állapota a PTSD-ben továbbra sem teljesen ismert. További vizsgálatokra van szükség neuroendokrinológiai tesztekkel, neuroképalkotó eljárásokkal és molekuláris genetikai módszerekkel.

Feltételes reflexelmélet

Kimutatták, hogy a poszttraumás stressz zavar a szorongás feltételes reflexmodelljével magyarázható. Poszttraumás stressz zavarban a mély trauma feltétel nélküli ingerként szolgálhat, és elméletileg befolyásolhatja az amygdala és a hozzá kapcsolódó idegi áramkörök funkcionális állapotát, amelyek félelemérzetet generálnak. E rendszer hiperaktivitása magyarázhatja a "flashback"-ek jelenlétét és a szorongás általános növekedését. A traumával kapcsolatos külső megnyilvánulások (például a csata hangjai) feltételes ingerként szolgálhatnak. Ezért a hasonló hangok egy feltételes reflex mechanizmusán keresztül az amygdala aktiválódását okozhatják, ami "flashback"-hez és a szorongás növekedéséhez vezet. Az amygdala és a temporális lebeny kapcsolatain keresztül a félelmet generáló idegi áramkör aktiválódása "felélesztheti" a pszichotraumás esemény emlékének nyomait megfelelő külső ingerek hiányában is.

A legígéretesebb tanulmányok közé tartoztak azok, amelyek a félelem hatására felerősödő megriadási reflexet vizsgálták. A feltételes inger egy fény- vagy hangvillanás volt, amelyet a feltétel nélküli inger - áramütés - bemutatása után kapcsoltak be. A feltételes inger bemutatásakor a megriadási reflex amplitúdójának növekedése lehetővé tette a félelem reflexre gyakorolt hatásának mértékének felmérését. Ez a válasz nyilvánvalóan a félelmet generáló, LeDoux (1996) által leírt idegi áramkört érinti. Bár a kapott adatokban vannak eltérések, ezek a PTSD és a félelem által fokozódó megriadási reflex közötti lehetséges összefüggésre utalnak. A neuroimaging módszerek a PTSD-ben a szorongás és a félelem kialakulásával kapcsolatos képződmények, elsősorban az amygdala, a hippocampus és a temporális lebeny egyéb struktúráinak érintettségét is jelzik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A poszttraumás stressz zavar tünetei

A poszttraumás stressz zavart három tünetcsoport jellemzi: a traumatikus esemény állandó újraélése; a pszichológiai traumára emlékeztető ingerek elkerülésének vágya; fokozott autonóm aktiváció, beleértve a fokozott ijedtségi reakciót (ijedtségi reflex). A múltba való hirtelen, fájdalmas elmerülés, amikor a beteg újra és újra átéli a történteket, mintha most történt volna (az úgynevezett "flashback"-ek), a poszttraumás stressz zavar klasszikus megnyilvánulása. Az állandó élmények kellemetlen emlékekben, nehéz álmokban, fokozott fiziológiai és pszichológiai reakciókban is megnyilvánulhatnak olyan ingerekre, amelyek valamilyen módon kapcsolódnak a traumatikus eseményekhez. A poszttraumás stressz zavar diagnosztizálásához a betegnek legalább egy, a fenti tünetek közül legalább egynek jelen kell lennie, amelyek a traumatikus esemény állandó újraélését tükrözik. A PTSD egyéb tünetei közé tartozik a traumával kapcsolatos gondolatok és cselekedetek elkerülésére tett kísérlet, az anhedónia, a traumával kapcsolatos eseményekre való csökkent emlékezet, az eltompult érzelmek, az elidegenedés vagy derealizáció érzése, valamint a reménytelenség érzése.

A poszttraumás stressz szindrómát (PTSD) az önmegőrzési ösztön súlyosbodása jellemzi, amelyet az állandóan emelkedett belső pszicho-emocionális feszültség (izgalom) növekedése és fenntartása jellemez, hogy fenntartsa a folyamatosan működő mechanizmust a bejövő külső ingerek összehasonlítására (szűrésére) a tudatban vészhelyzet jeleként rögzült ingerekkel.

Ezekben az esetekben a belső pszicho-emocionális stressz fokozódása figyelhető meg - hipervigilencia (túlzott éberség), a figyelem koncentrációja, a stabilitás növekedése (beavatkozásokkal szembeni immunitás), a fenyegetőnek ítélt helyzetekre való figyelem. A figyelem időtartama szűkül (csökken a képesség, hogy nagyszámú gondolatot az önkéntes, céltudatos tevékenység körében tartson, és nehéksége van a szabad működtetésüknek). A külső ingerekre (a külső mező szerkezetére) irányuló figyelem túlzott növekedése a személy belső mezőjének szerkezetére irányuló figyelem csökkenése és a figyelemváltás nehézsége miatt következik be.

A poszttraumás stressz zavar egyik jelentős jele a szubjektíven különféle memóriazavarokként érzékelt zavarok (nehézségek az emlékezésben, az információk memóriában tartásában és reprodukálásában). Ezek a zavarok nem kapcsolódnak a különféle memóriafunkciók valódi zavaraihoz, hanem elsősorban a traumatikus eseményhez közvetlenül nem kapcsolódó tényekre való koncentrálás nehézségei és annak megismétlődésének veszélye okozza őket. Ugyanakkor az áldozatok nem emlékeznek a traumatikus esemény fontos aspektusaira, amit az akut stresszreakció szakaszában bekövetkezett zavarok okoznak.

Az állandóan fokozott belső pszicho-emocionális stressz (izgalom) fenntartja az ember reakciókészségét nemcsak egy valós vészhelyzetre, hanem olyan megnyilvánulásokra is, amelyek valamilyen mértékben hasonlítanak egy traumatikus eseményhez. Klinikailag ez túlzott félelemreakcióban nyilvánul meg. A vészhelyzetet szimbolizáló és/vagy arra emlékeztető események (az elhunyt sírjának meglátogatása a halál utáni 9. és 40. napon stb.) az állapot szubjektív romlásával és kifejezett vazovegetatív reakcióval járnak.

A fent említett rendellenességek mellett önkéntelen (szándékosság nélküli) emlékek is felbukkannak a vészhelyzettel kapcsolatos legélénkebb eseményekről. A legtöbb esetben ezek kellemetlenek, de egyesek maguk (akaratuk erőfeszítésével) „felidézik a vészhelyzet emlékeit”, ami véleményük szerint segít nekik túlélni ezt a helyzetet: a hozzá kapcsolódó események kevésbé szörnyűvé (hétköznapibbá) válnak.

Egyes poszttraumás stressz szindrómában szenvedőknél időnként visszaemlékezések (flashback) jelentkezhetnek – ezek olyan rendellenességek, amelyek egy pszichotraumatikus helyzet akaratlan, nagyon élénk ábrázolásában nyilvánulnak meg. Ezeket az állapotokat néha nehéz megkülönböztetni a valóságtól (ezek az állapotok közel állnak a tudatzavar szindrómáihoz), és a személy a visszaemlékezés pillanatában agressziót mutathat.

A poszttraumás stressz zavarban szinte mindig észlelhetők alvászavarok. Az elalvási nehézségek, ahogy az áldozatok is megjegyzik, a vészhelyzettel kapcsolatos kellemetlen emlékek beáramlásával járnak. Gyakori éjszakai és korai ébredések fordulnak elő indokolatlan szorongás érzésével, "valószínűleg történt valami". Olyan álmokat is megfigyelnek, amelyek közvetlenül tükrözik a traumatikus eseményt (néha az álmok annyira élénkek és kellemetlenek, hogy az áldozatok inkább nem alszanak el éjszaka, és várják a reggelig, hogy "békésen aludhassanak").

Az áldozat állandó belső feszültsége (az önfenntartási ösztön felerősödése miatt) megnehezíti az érzelmek modulálását: néha az áldozatok még kisebb okból sem tudják visszafogni a dühkitöréseket. Bár a dühkitörések más rendellenességekkel is összefüggésben állhatnak: nehézség (képtelenség) mások érzelmi hangulatának és érzelmi gesztusainak megfelelő érzékelésében. Az áldozatok alexitímiát is mutatnak (képtelenség a saját maguk és mások által átélt érzelmek verbális formába öntésére). Ugyanakkor nehézségekbe ütközik az érzelmi félárnyalatok megértése és kifejezése (udvariasság, lágy elutasítás, óvatos jóindulat stb.).

A poszttraumás stressz zavarban szenvedők érzelmi közömbösséget, letargiát, apátiát, a környező valóság iránti érdeklődés hiányát, a szórakozás utáni vágyat (anhedóniát), valami új, ismeretlen elsajátításának vágyát, valamint a korábban jelentős tevékenységek iránti érdeklődés csökkenését tapasztalhatják. Az áldozatok általában vonakodnak beszélni a jövőjükről, és leggyakrabban pesszimistán látják azt, nem látnak benne kilátásokat. Irritálják őket a nagy csoportok (az egyetlen kivétel azok az emberek, akik ugyanolyan stresszt éltek át, mint maga a beteg), inkább egyedül szeretnek lenni. Egy idő után azonban elkezd nyomasztani őket a magány, és elégedetlenséget kezdenek kifejezni szeretteikkel szemben, szemrehányást tesznek nekik a figyelmetlenségükért és a közönyükért. Ugyanakkor elidegenedés és távolságtartás érzése is felmerül bennük más emberektől.

Különös figyelmet kell fordítani az áldozatok fokozott befolyásolhatóságára. Könnyen rávehetők, hogy szerencsejátékban próbáljanak szerencsét. Bizonyos esetekben a játék annyira addiktív, hogy az áldozatok gyakran mindent elveszítenek, még az új lakások vásárlására a hatóságok által odaítélt támogatást is.

Amint már említettük, a poszttraumás stressz zavar esetén az ember folyamatosan belső feszültségben van, ami viszont csökkenti a fáradtsági küszöböt. Más rendellenességekkel (rossz hangulat, koncentrációzavar, szubjektív memóriazavar) együtt ez a teljesítmény csökkenéséhez vezet. Különösen bizonyos problémák megoldása során az áldozatok nehezen tudják azonosítani a fő problémát, a következő feladat kézhezvételekor nem tudják felfogni annak fő jelentését, megpróbálják a felelős döntések meghozatalának felelősségét másokra hárítani stb.

Különösen hangsúlyozni kell, hogy az esetek többségében az áldozatok tisztában vannak („érzik”) szakmai hanyatlásukkal, és valamilyen okból visszautasítják a felajánlott munkát (nem érdekes, nem felel meg a szintnek és a korábbi társadalmi státusznak, rosszul fizetett), és inkább csak munkanélküli segélyt kapnak, amely jóval alacsonyabb, mint a felajánlott fizetés.

Az önfenntartási ösztön felerősödése a mindennapi viselkedés megváltozásához vezet. Ezen változások alapját egyrészt a vészhelyzetek korai felismerésére irányuló viselkedési cselekedetek képezik, másrészt pedig a traumatikus helyzet esetleges ismételt kialakulása esetén tett óvintézkedéseket. Az egyén által hozott óvintézkedések határozzák meg a megtapasztalt stressz jellegét.

Azok az emberek, akik már átéltek földrengést, általában egy ajtó vagy ablak közelében ülnek, hogy szükség esetén gyorsan elhagyhassák a szobát. Gyakran néznek egy csillárt vagy egy akváriumot, hogy megállapítsák, földrengés van-e kezdetben. Ugyanakkor kemény széket választanak, mivel a puha ülések tompítják a rázkódást, és így megnehezítik a földrengés kezdetének észlelését.

A bombázás áldozatai, amint belépnek egy szobába, azonnal behúzzák a függönyöket, átvizsgálják a szobát, benéznek az ágy alá, és megpróbálják megállapítani, hogy el lehet-e ott rejtőzni a bombázás alatt. Azok, akik katonai akciókban vettek részt, amikor belépnek egy szobába, próbáljanak meg nem háttal az ajtónak ülni, és olyan helyet válasszanak, ahonnan mindenkit megfigyelhetnek. A volt túszok, ha az utcán fogták el őket, próbáljanak meg nem egyedül kimenni az utcára, és fordítva, ha az elfogás otthon történt, ne maradjanak egyedül otthon.

Azoknál az embereknél, akik vészhelyzetnek voltak kitéve, úgynevezett szerzett tehetetlenség alakulhat ki: az áldozatok gondolatait folyamatosan a vészhelyzet megismétlődésének szorongó várakozása, az azzal az idővel kapcsolatos élmények és az átélt tehetetlenség érzése köti le. Ez a tehetetlenség érzése általában megnehezíti a személyes bevonódás mélységének modulálását másokkal való kapcsolatfelvétel során. Különböző hangok, illatok vagy helyzetek könnyen felidézhetik a traumához kapcsolódó események emlékeit. Ez pedig a saját tehetetlenség emlékeihez vezet.

Így a vészhelyzetek áldozatai az egyén általános működési szintjének csökkenését tapasztalják. Azonban egy vészhelyzetet túlélő személy a legtöbb esetben nem érzékeli a nála tapasztalt eltéréseket és panaszokat egészében, úgy véli, hogy azok a normán belül vannak, és nem igényelnek orvosi ellátást. Sőt, a legtöbb áldozat a nála tapasztalt eltéréseket és panaszokat a mindennapi életre adott természetes reakciónak tekinti, és nem hozza azokat összefüggésbe a bekövetkezett vészhelyzettel.

Érdekes az áldozatok értékelése arról, hogy milyen szerepet játszott a vészhelyzet az életükben. Az esetek túlnyomó többségében (még ha a vészhelyzet során senki sem szenvedett el hozzájuk közel álló személyt, az anyagi kárt teljes mértékben megtérítették, és életkörülményeik javultak) úgy vélik, hogy a vészhelyzet negatívan befolyásolta sorsukat ("A vészhelyzet eltörölte a kilátásaikat"). Ugyanakkor egyfajta múlt-idealizálás is megfigyelhető (képességeik alulbecslése és elszalasztott lehetőségek). Általában természeti vészhelyzetekben (földrengések, sárfolyások, földcsuszamlások) az áldozatok nem keresik a bűnösöket ("Isten akarata"), míg ember okozta katasztrófákban arra törekszenek, hogy "megtalálják és megbüntessék a bűnösöket". Bár ha a mikroszociális környezet (beleértve az áldozatot is) "mindent, ami a Hold alatt történik", a "Mindenható akaratának" tulajdonít, mind a természeti, mind az ember okozta vészhelyzetek esetén a bűnösök megtalálásának vágya fokozatosan deaktualizálódik.

Ugyanakkor néhány áldozat (még ha megsérültek is) azt jelzi, hogy a vészhelyzet pozitív szerepet játszott az életükben. Megjegyzik, hogy újraértékelték értékeiket, és elkezdték „igazán értékelni az emberi életet”. A vészhelyzet utáni életüket nyitottabbnak írják le, amelyben nagy szerepet játszik a többi áldozat és beteg megsegítése. Ezek az emberek gyakran hangsúlyozzák, hogy a vészhelyzet után a kormánytisztviselők és a mikroszociális környezet törődést mutatott irántuk, és nagy segítséget nyújtott, ami arra késztette őket, hogy „nyilvános filantróp tevékenységekbe” kezdjenek.

A PSR első szakaszában a rendellenességek kialakulásának dinamikájában az egyén elmerül a vészhelyzettel kapcsolatos élmények világában. Az egyén látszólag abban a világban, helyzetben, dimenzióban él, amely a vészhelyzet előtt történt. Úgy tűnik, megpróbálja visszaadni a múltbeli életét ("mindent visszaállítani úgy, ahogy volt"), megpróbálja megérteni, mi történt, bűnösöket keres, és igyekszik meghatározni a bűntudat mértékét a történtekben. Ha az egyén arra a következtetésre jutott, hogy a vészhelyzet "a Mindenható akarata", akkor ezekben az esetekben nem alakul ki bűntudat.

A mentális zavarok mellett vészhelyzetekben szomatikus eltérések is előfordulnak. Az esetek körülbelül felében mind a szisztolés, mind a diasztolés nyomás emelkedését figyelik meg (20-40 Hgmm-rel). Hangsúlyozni kell, hogy a megfigyelt magas vérnyomást csak a pulzusszám növekedése kíséri a mentális vagy fizikai állapot romlása nélkül.

Vészhelyzet után a pszichoszomatikus betegségek (nyombél- és gyomorfekély, epehólyag-gyulladás, epeúti gyulladás, vastagbélgyulladás, székrekedés, hörgőasztma stb.) gyakran súlyosbodnak (vagy először diagnosztizálják őket). Különösen fontos megjegyezni, hogy a fogamzóképes korú nőknél gyakran előfordul koraszülött menstruáció (ritkábban késik), vetélés a terhesség korai szakaszában. A szexológiai rendellenességek közül a libidó és az erekció csökkenése figyelhető meg. Az áldozatok gyakran panaszkodnak a tenyér, a láb, az ujjak és a lábujjak hidegségére és bizsergésére, a végtagok túlzott izzadására és a köröm növekedésének romlására (körömhasadás és töredezés). A hajnövekedés romlása is megfigyelhető.

Idővel, ha egy személynek sikerül „megemésztenie” egy vészhelyzet hatását, a stresszes helyzet emlékei kevésbé relevánsakká válnak. Igyekszik aktívan elkerülni, hogy még beszéljen is az élményről, nehogy „felébressze fel a nehéz emlékeket”. Ezekben az esetekben az ingerlékenység, a konfliktusok, sőt az agresszió is előtérbe kerül néha.

A fent leírt válaszreakciók főként olyan vészhelyzetekben fordulnak elő, amelyek fizikai életveszélyt jelentenek.

Egy másik rendellenesség, amely az átmeneti időszak után alakul ki, a generalizált szorongásos zavar.

Az akut stresszreakció mellett, amely általában a vészhelyzet után három napon belül elmúlik, pszichotikus szintű zavarok is kialakulhatnak, amelyeket az orosz irodalom reaktív pszichózisoknak nevez.

A poszttraumás stressz zavar lefolyása

A tünetek kialakulásának valószínűsége, valamint súlyosságuk és tartósságuk egyenesen arányos a fenyegetés valóságával, valamint a trauma időtartamával és intenzitásával (Davidson, Foa, 1991). Így sok olyan betegnél, aki hosszan tartó, intenzív, az életet vagy a testi épséget fenyegető traumát élt át, akut stresszreakciók alakulnak ki, amelyekkel szemben idővel poszttraumás stressz zavar alakulhat ki. Sok betegnél azonban az akut stressz megnyilvánulásait követően nem alakul ki poszttraumás stressz zavar. Sőt, a poszttraumás stressz zavar teljes formája változó lefolyású, amely a trauma jellegétől is függ. Sok beteg teljes remissziót tapasztal, míg mások csak enyhe tüneteket tapasztalnak. A poszttraumás stressz zavarban szenvedő betegeknek csak 10%-ánál – valószínűleg azoknál, akik a legsúlyosabb és leghosszabb traumát élték át – áll fenn krónikus lefolyás. A betegek gyakran találkoznak a trauma emlékeztetőivel, amelyek a krónikus tünetek súlyosbodását válthatják ki.

A poszttraumás stressz zavar diagnosztikai kritériumai

A. A személy egy traumatikus eseményt élt át, amelyben mindkét feltétel jelen volt.

1. A személy részt vett vagy tanúja volt egy olyan eseménynek, amely tényleges vagy fenyegető halállal, súlyos testi sértéssel, vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetésével járt.
2. A személy intenzív félelmet, tehetetlenséget vagy rettegést érzett. Megjegyzés: Gyermekeknél ezt helytelen viselkedés vagy izgatottság válthatja fel.

B. A traumatikus esemény folyamatos élmények tárgya, amelyek az alábbi formák közül egyet vagy többet ölthetnek.

1. A trauma visszatérő, tolakodó, elnyomó emlékei képek, gondolatok, érzések formájában. Megjegyzés: a kisgyermekeknek állandó játékaik lehetnek, amelyek a cselekményhez kapcsolódnak az általuk átélt traumához.
2. Ismétlődő, szorongást keltő álmok, amelyek az átélt eseményből vett jeleneteket tartalmaznak. Megjegyzés: A gyermekeknek lehetnek ijesztő álmaik konkrét tartalom nélkül.
3. A személy úgy tesz vagy úgy érzi, mintha újra átélné a traumatikus eseményt (élmények, illúziók, hallucinációk vagy disszociatív epizódok, például „visszaemlékezések” újraélése formájában, beleértve az ébredéskor vagy a részegség alatt bekövetkező eseményeket). Megjegyzés: A gyermekek ismételten eljátszhatják a traumatikus epizódokat.
4. Intenzív pszichológiai kellemetlenség belső vagy külső ingerek hatására, amelyek traumatikus eseményt szimbolizálnak vagy hasonlítanak rá.
5. Fiziológiai reakciók belső vagy külső ingerekkel való érintkezésre, amelyek traumatikus eseményt szimbolizálnak vagy hasonlítanak rá.

B. A traumával kapcsolatos ingerek tartós kerülése, valamint számos olyan általános megnyilvánulás, amelyek a trauma előtt hiányoztak (a következő tünetek közül legalább három szükséges).

1. A vágy, hogy elkerüljük a traumáról való gondolkodást, érzést vagy beszélgetést.
2. A vágy, hogy elkerüljük azokat a cselekedeteket, helyeket, embereket, akik emlékeztethetnek minket a traumára.
3. Képtelenség emlékezni a sérülés fontos részleteire.
4. Az érdeklődési körök és a bármilyen tevékenységben való részvételi vágy jelentős korlátozása.
5. Elkülönülés, elszigeteltség.
6. Az affektív reakciók gyengülése (beleértve a szeretet érzésének megtapasztalásának képtelenségét).
7. Reménytelenség érzése (a karrierrel, a házassággal, a gyerekekkel vagy az előttünk álló élettel kapcsolatos elvárások hiánya).

D. A fokozott ingerlékenység tartós jelei (amelyek a sérülés előtt nem voltak jelen), amelyek az alábbi tünetek közül legalább kettőben nyilvánulnak meg.

1. Elalvási vagy alvásban maradási nehézség.
2. Ingerlékenység vagy dühkitörések.
3. Károsodott koncentráció.
4. Fokozott éberség.
5. Megerősödött megriadási reflex.

D. A B, C és D kritériumokban meghatározott tünetek időtartama nem kevesebb, mint egy hónap.

E. A rendellenesség klinikailag jelentős kellemetlenséget okoz, vagy megzavarja a beteg működését társadalmi, szakmai vagy más fontos területeken.

A rendellenességet akutnak minősítjük, ha a tünetek időtartama nem haladja meg a három hónapot; krónikusnak, ha a tünetek több mint három hónapig fennállnak; késleltetettnek, ha a tünetek legkorábban a traumás esemény után hat hónappal jelentkeznek.

A poszttraumás stressz szindróma (PTSD) diagnosztizálásához a felsorolt tünetek közül legalább háromnak jelen kell lennie. A fokozott izgalom tünetei közül (álmatlanság, ingerlékenység, fokozott izgatottság, fokozott megriadási reflex) legalább kettőnek jelen kell lennie. A PTSD-t csak akkor diagnosztizálják, ha a jelzett tünetek legalább egy hónapig fennállnak. Egy hónap elteltével akut stressz zavart diagnosztizálnak. A DSM-IV háromféle PTSD-t különböztet meg, eltérő lefolyással. Az akut PTSD kevesebb mint három hónapig tart, a krónikus PTSD tovább. A késleltetett PTSD-t akkor diagnosztizálják, ha tünetei a trauma után hat vagy több hónappal jelentkeznek.

Mivel a súlyos trauma számos biológiai és viselkedési reakciót válthat ki, a túlélő betegnél más szomatikus, neurológiai vagy mentális rendellenességek is kialakulhatnak. A neurológiai rendellenességek különösen valószínűek akkor, ha a trauma nemcsak pszichológiai, hanem fizikai hatással is járt. A traumát átélt betegeknél gyakran alakulnak ki affektív zavarok (beleértve a disztímiát vagy a súlyos depressziót), egyéb szorongásos zavarok (generalizált szorongás vagy pánikbetegség) és drogfüggőség. A kutatások összefüggést mutattak ki a poszttraumás szindrómák egyes mentális megnyilvánulásai és a premorbid állapot között. Például a poszttraumás tünetek gyakrabban fordulnak elő a premorbid szorongással vagy affektív megnyilvánulásokkal küzdő egyéneknél, mint a mentálisan egészséges egyéneknél. Így a premorbid mentális állapot elemzése fontos a pszichotraumás esemény után kialakuló tünetek megértéséhez.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Differenciáldiagnózis

A poszttraumás stressz szindróma (PTSD) diagnosztizálásakor körültekintéssel kell eljárni, hogy kizárjuk a sérülés után kialakuló egyéb szindrómákat. Különösen fontos felismerni a kezelhető neurológiai vagy szomatikus rendellenességeket, amelyek hozzájárulhatnak a poszttraumás tünetek kialakulásához. Például traumás agysérülés, drogfogyasztás vagy elvonási tünetek okozhatják a sérülés után azonnal vagy több héttel később megjelenő tüneteket. A neurológiai vagy szomatikus rendellenességek azonosításához részletes anamnézis, alapos fizikális vizsgálat, és néha neuropszichológiai vizsgálat szükséges. A klasszikus, szövődménymentes PTSD esetén a beteg tudata és orientációja nem érintett. Ha a neuropszichológiai vizsgálat olyan kognitív deficitet mutat, amely a sérülés előtt nem volt jelen, akkor ki kell zárni az organikus agykárosodást.

A poszttraumás stressz zavar tüneteit nehéz lehet megkülönböztetni a pánikbetegség vagy a generalizált szorongásos zavar tüneteitől, mivel mindhárom állapot jelentős szorongással és az autonóm idegrendszer fokozott reaktivitásával jár. A poszttraumás stressz zavar diagnózisában fontos a tünetek kialakulása és a traumatikus esemény közötti időbeli összefüggés megállapítása. Ezenkívül a poszttraumás stressz zavarra jellemző a traumatikus események tartós újraélése és a vágy, hogy elkerüljük az emlékeztetésüket, ami nem jellemző a pánikbetegségre és a generalizált szorongásos zavarra. A poszttraumás stressz zavart gyakran meg kell különböztetni a súlyos depressziótól. Bár ez a két állapot könnyen megkülönböztethető fenomenológiájuk alapján, fontos, hogy ne hagyjuk figyelmen kívül a PTSD-ben szenvedő betegeknél a komorbid depressziót, amely fontos hatással lehet a terápia megválasztására. Végül a PTSD-t meg kell különböztetni a borderline személyiségzavartól, a disszociatív zavartól vagy a szándékos manipulációtól, amelyek klinikai tünetei hasonlóak lehetnek a PTSD-hez.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]