Perikardiális punkció, perikardiocentézis: technikák, szövődmények

A szívsebészet az orvostudomány azon területe, amely lehetővé teszi a szív munkájának szabályozását sebészeti beavatkozások segítségével. Számos különböző szívműtétet foglal magában. Némelyikük meglehetősen traumatikusnak számít, és terápiás célokra, akut indikációk esetén végzik. De vannak olyan szívműtétek is, mint a szívburokpunkció, amelyek nem igénylik a szegycsont megnyitását és a szívüregbe való behatolást. Ez a meglehetősen informatív mini-műtét mind terápiás, mind diagnosztikai célokra elvégezhető. És a kivitelezés látszólagos egyszerűsége ellenére akár egy ember életét is megmentheti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Az eljárás indikációi

A pericardiocentesis egy olyan műtét, amely során a váladékot eltávolítják a szívburok zsákjából. Fontos megérteni, hogy a szívburok üregében folyamatosan jelen van bizonyos mennyiségű folyadék, de ez egy fiziológiailag meghatározott jelenség, amely nincs negatív hatással a szívre. Problémák akkor merülnek fel, ha a szokásosnál több folyadék halmozódik fel.

A perikardiális zsákból történő folyadék kiszivattyúzására irányuló műtétet csak akkor végezzük, ha az előzetes diagnosztikai vizsgálatok megerősítik az effúzió jelenlétét. Nagy mennyiségű váladék jelenléte megfigyelhető a perikardiumban fellépő gyulladásos folyamat (pericarditis) során, amely viszont váladékos vagy gennyes lehet, ha bakteriális fertőzés csatlakozik. Az ilyen típusú patológiák, mint a hemopericardium, esetén jelentős számú vérsejt van jelen a váladékban, és a kiszivattyúzott folyadék vörös színű.

De a szívburokgyulladás sem fordul elő önmagában. A szívburok üregébe történő folyadékgyülem kiválthatja mind a szívbetegségek, például a miokardiális infarktus, mind a nem a szív- és érrendszerhez kapcsolódó betegségek. Ilyen betegségek például: veseelégtelenség, reumatoid artritisz, tuberkulózis, kollagénózis, urémia. Az orvosok néha hasonló helyzetet figyelnek meg autoimmun és onkológiai patológiákban. Ezenkívül a gennyes váladék jelenléte a szívburokban összefüggésben állhat a beteg szervezetében lévő bakteriális fertőzés jelenlétével.

Néhány olvasónak jogos kérdés merülhet fel: miért kell folyadékot pumpálni a szívburokból, ha jelenlétét fiziológiailag kondicionált jelenségnek tekintik? Kis mennyiségű folyadék nem zavarhatja a szív munkáját, de ha a térfogata gyorsan megnő, nyomást gyakorolva a létfontosságú szervre, akkor nehezebbé válik számára a funkcióinak ellátása, és szívtamponád alakul ki.

A szívtamponád egy kardiogén sokk állapot, amely akkor következik be, amikor a szívburok üregében a nyomás magasabb lesz, mint a jobb pitvarban, és diasztolé alatt a kamrában a vérnyomás. A szív összenyomódik, és nem képes megfelelő véráramlást biztosítani. Ez észrevehető keringési károsodáshoz vezet.

Ha a perikardiális folyadékgyülem lassan alakul ki, akkor fokozatosan nagy mennyiségű váladék halmozódik fel a perikardiális zsákban, ami ismét szívtamponádot válthat ki. Ebben az esetben a szív túlzott összenyomódása nagy mennyiségű folyadékkal a véráramlás kritikus csökkenéséhez vezethet, ami azonnali beavatkozást igényel a beteg életének megmentése érdekében.

A fenti esetek mindegyikében perikardiális punkciót végeznek a szívtamponád megelőzésére (tervezett) vagy kezelésére (sürgősségi). De ennek az eljárásnak magas diagnosztikai értéke is van, így a váladék jellegének azonosítására is felírható, ha perikarditisz gyanúja merül fel, amely, mint már tudjuk, különböző formákban jelentkezhet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Készítmény

Nem számít, mennyire egyszerűnek tűnik a folyadék szívburokból történő kiszivattyúzásának eljárása, csak a szív komoly diagnosztikai vizsgálata után végezhető el, beleértve:

• Kardiológus által végzett fizikális vizsgálat (a beteg kórtörténetének és panaszainak áttekintése, szívhangok és szívzörejek meghallgatása, a határok megkopogtatása, vérnyomás és pulzusmérés).
• Vérvizsgálat elvégzése, amely lehetővé teszi a szervezetben zajló gyulladásos folyamat azonosítását és a véralvadási arány meghatározását.
• Elektrokardiogram készítése. Zavart perikardiális folyadékgyülem esetén bizonyos változások láthatók az elektrokardiogramon: sinus tachycardia jelei, az R-hullám magasságának változása, ami a szív elmozdulását jelzi a perikardiális tasakon belül, alacsony feszültség az elektromos áram csökkenése miatt, miután áthaladt a perikardiumban vagy a mellhártyában felhalmozódott folyadékon.
• Ezenkívül mérhető a centrális vénás nyomás, amely nagy folyadékgyülem esetén emelkedett szívburok-gyulladás esetén.
• Mellkasröntgent kértek. A röntgenfelvételen jól látható a megnagyobbodott, lekerekített szívsziluett és a tágult farokvéna.
• Echokardiográfia. A műtét előtti napon végzik, és segít tisztázni a zavart folyadékgyülem okát, például rosszindulatú daganat jelenlétét vagy a bal pitvar falának repedését.

Csak a perikarditisz diagnózisának megerősítése vagy a perikardiális üregben felhalmozódott váladék kimutatása után írnak elő sürgősségi vagy tervezett műtétet a perikardiális zsákból folyadékgyűjtésre annak vizsgálata vagy a szív munkájának enyhítése érdekében. Az instrumentális vizsgálatok eredményei lehetővé teszik az orvos számára, hogy felvázolja a perikardiális punkció várható pontjait, és meghatározza a műtét végrehajtásának tényleges módszereit.

A fizikális vizsgálat és a kezelőorvossal való kommunikáció során tájékoztatni kell őt az összes szedett gyógyszerről, különösen azokról, amelyek csökkenthetik a véralvadást (acetilszalicilsav és más antikoagulánsok, egyes gyulladáscsökkentők). Az orvosok általában egy hétig tiltják az ilyen gyógyszerek szedését a műtét előtt.

Cukorbetegség esetén a perikardiális punkció elvégzése előtt konzultálni kell a hipoglikémiás gyógyszerek szedéséről.

Ez a gyógyszerekről szól, most beszéljünk a táplálkozásról. A műtétet üres gyomorra kell végezni, ezért az ételt és még a vízfogyasztást is előzetesen korlátozni kell, amire az orvos a műtéti beavatkozás előkészítésének szakaszában figyelmeztetni fog.

Még a műtét előtt az orvosi személyzetnek elő kell készítenie az összes szükséges gyógyszert, amelyet az eljárás során használnak:

• antiszeptikumok a szúrt terület bőrének kezelésére (jód, klórhexidin, alkohol),
• antibiotikumok a szívburok üregébe történő beadásra a gennyes váladék eltávolítása után (gennyes szívburokgyulladás esetén),
• érzéstelenítők helyi injekciós érzéstelenítéshez (általában 1-2% lidokain vagy 0,5% novokain),
• intravénás beadásra szánt nyugtatók (fentanil, midazolám stb.).

A perikardiális punkciót egy speciálisan felszerelt helyiségben (műtő, manipulációs szoba) végzik, amelyet minden szükséges eszközzel és anyaggal fel kell szerelni:

• Egy speciálisan előkészített asztal, amelyen megtalálható az összes szükséges gyógyszer, szike, sebészeti cérna, tűvel ellátott fecskendők érzéstelenítéshez és pericardiocentézishez (egy 20 cm3-es fecskendő 10-15 cm hosszú és körülbelül 1,5 mm átmérőjű tűvel).
• Steril, tiszta fogyóeszközök: törölközők, szalvéták, gézpálcikák, kesztyűk, köpenyek.
• Tágító, steril bilincsek, cső a váladék elvezetésére (ha nagy mennyiségű folyadék van, ha az természetes úton távozik), adapterekkel ellátott elvezető zsák, nagy katéter, J betű alakú vezetődrót.
• Speciális berendezés a beteg állapotának monitorozására (elektrokardiominor).

Az irodának fel kell készülnie a sürgősségi újraélesztési intézkedésekre, elvégre a műtétet a szíven végzik, és a szövődmények mindig lehetségesek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Technika szívburok-punkció

A beavatkozás előkészítő részének befejezése után megkezdődik maga a műtét. A beteget a műtőasztalra fektetik, félig hanyatt fekve, azaz felsőtestét 30-35 fokkal megemelik a síkhoz képest. Erre azért van szükség, hogy a manipulációk során felhalmozódott folyadék a szívburok üregének alsó részében legyen. A szívburok-punkció ülő helyzetben is elvégezhető, de ez kevésbé kényelmes.

Ha a beteg észrevehetően ideges, nyugtatókat adnak neki, leggyakrabban vénás katéteren keresztül. A helyzet az, hogy a műtétet helyi érzéstelenítésben végzik, és a személy végig eszméleténél van, ami azt jelenti, hogy látja, mi történik vele, és nem reagál megfelelően.

Ezután a szúrás helyén (az alsó mellkas és a bal oldali bordák) lévő bőrt fertőtlenítőszerrel fertőtlenítik. A test többi részét tiszta lenvászonnal fedik le. A tűszúrás helyét (a bőrt és a bőr alatti réteget) érzéstelenítővel injektálják.

A műtét többféleképpen is elvégezhető. Ezek a tű beszúrásának helyén és a szívburok faláig tartó mozgásában különböznek. Például a Pirogov-Karavaev módszer szerint a tűt a bal oldalon, a 4. bordaközi térbe szúrják. A szívburok punkciós pontjai a szegycsonttól 2 cm-re helyezkednek el.

A Delorme-Mignon módszer szerint a szúrást a szegycsont bal széle mentén, az 5. és 6. borda között kell elhelyezni, a Shaposhnikov módszer szerinti perikardiális szúrási pontoknak pedig a szegycsont jobb széle közelében, a 3. és 4. borda között kell elhelyezkedniük.

Alacsony traumatitásuk miatt a leggyakoribb módszerek a Larrey- és Marfan-módszerek. Alkalmazásuk során minimális a mellhártya, a szív, a tüdő vagy a gyomor károsodásának kockázata.

Larrey szívburok-punkciója során a bőrt a bal oldalon, a kardnyúlvány közelében szúrják át, ahol a 7. borda (a kardnyúlvány alsó része) porcai kapcsolódnak hozzá. Először a szúró tűt merőlegesen, a testfelszínre 1,5-2 cm-rel szúrják be, majd hirtelen irányt vált, és párhuzamosan halad azzal a síkkal, amelyben a beteg fekszik. 2-4 cm után a szívburok falának támaszkodik, amelynek szúrását észrevehető erőfeszítéssel végzik.

Ezután úgy érzi, mintha a tű mozogna az üregben (gyakorlatilag nincs ellenállás). Ez azt jelenti, hogy behatolt a szívburok üregébe. A fecskendő dugattyúját maga felé húzva láthatja a folyadék bejutását. Egy 10-20 cm3-es fecskendő elegendő a váladék diagnosztikai gyűjtéséhez vagy kis mennyiségű folyadék kiszivattyúzásához.

A szúrást nagyon lassan kell végrehajtani. A tű testen belüli mozgását 1-2 mm-enként érzéstelenítő befecskendezése kíséri. Amikor a fecskendő tűje elérte a szívburok üregét, további kis adag érzéstelenítőt injektálnak, majd megkezdődik az aspiráció (a váladék kiszivattyúzása).

A tű mozgását egy speciális elektróda segítségével figyelik, amely hozzá van rögzítve. Az orvosok azonban inkább a saját megérzéseikre és tapasztalataikra hagyatkoznak, mivel a tű áthaladása a szívburok falán nem marad észrevétlen.

Ha a fecskendő ritmikus rángatózása érezhető, a tű valószínűleg a szívhez ér. Ebben az esetben kissé visszahúzzuk, és a fecskendőt közelebb nyomjuk a szegycsonthoz. Ezután nyugodtan elkezdhetjük a folyadékgyülem eltávolítását a szívburokból.

Ha gennyes perikarditisz gyanúja esetén terápiás célból szívburokpunkciót végeznek, az effúzió kiszivattyúzása után a szívburok üregét antiszeptikummal kezelik, amelynek térfogata nem haladja meg a kiszivattyúzott váladék mennyiségét, majd oxigént és hatékony antibiotikumot juttatnak bele.

A perikardiális punkció sürgősségi stádiumban olyan körülmények között végezhető, ahol nagy mennyiségű váladék keletkezik, ami veszélyt jelent a beteg életére. Egyetlen fecskendő itt nem elegendő. Miután eltávolították a tűt a testből, egy vezetőt hagynak benne, egy tágítót helyeznek az injekciós lyukba, és egy katétert helyeznek be szorítókkal a vezető mentén, amelyhez egy vízelvezető rendszer csatlakozik. Ennek a kialakításnak köszönhetően a folyadékot később elvezetik a perikardiális üregből.

A műtét végén a katétert szorosan rögzítik a beteg testéhez, és egy bizonyos ideig otthagyják, amely idő alatt a beteg orvosi felügyelet mellett tartózkodik egy egészségügyi intézményben. Ha a folyadékot fecskendővel pumpálják ki, akkor az eljárás végén, a tű eltávolítása után a testből, a szúrás helyét röviden lenyomják és orvosi ragasztóval lezárják.

A Marfan-féle perikardiális punkciót hasonló módon végezzük. Csak a pericardiocentézis tűt ferdén szúrjuk be a xiphoid folyamat csúcsa alá, és a hátsó szegycsont felé mozdulunk. Amikor a tű a perikardiális vitorlának ütközik, a fecskendőt kissé elhúzzuk a bőrtől, és a szervfal átszúródik.

A perikardiális zsákból történő folyadékelvezetés időtartama 20 perctől 1 óráig változhat. A váladékot apránként pumpálják ki, így a szívnek lehetősége nyílik megszokni a külső és belső nyomásváltozásokat. A behatolás mélysége nagymértékben függ a beteg alkatától. Vékony embereknél ez az érték 5-7 cm között mozog, túlsúlyos embereknél a bőr alatti zsírréteg vastagságától függően elérheti a 9-12 cm-t.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Annak ellenére, hogy a szívburok-punkció komoly és némileg veszélyes műtét, bármilyen életkorban elvégezhető. Az újszülöttkori időszak sem kivétel, hacsak nincs más mód a koszorúér-véráramlás helyreállítására egy olyan csecsemőnél, akinek a szívburokban folyadék halmozódik fel.

A műtétre nincsenek korhatárok. Ami az egészségügyi korlátozásokat illeti, itt sincsenek abszolút ellenjavallatok. Ha lehetséges, kerülni kell az ilyen műtétet rossz véralvadás (koagulopátia), centrális aorta disszekció, alacsony vérlemezkeszám esetén. Ha azonban fennáll a súlyos keringési zavarok kockázata, az orvosok továbbra is a punkciós kezeléshez folyamodnak.

Szívburokpunkciót nem végzünk, kivéve, ha a betegséget nagy mennyiségű folyadékgyülem vagy a szívburok gyors megtelődése kíséri váladékkal. A punkciót akkor sem szabad elvégezni, ha a beavatkozás után nagy a szívtamponád kockázata.

Vannak bizonyos helyzetek, amelyek különös óvatosságot igényelnek a szúrás elvégzése során. Gennyes szívburokgyulladás, onkológiai patológiákkal összefüggő folyadékgyülem, mellkasi és szívizom sérülés vagy trauma következtében kialakuló hemopericardium kezelésében nagyon óvatosan kell eltávolítani a bakteriális váladékot a szívburok üregéből. Szövődmények léphetnek fel a műtét során és thrombocytopeniában szenvedő betegeknél (a vérlemezkeszám alacsony, ami a sebészeti beavatkozások során vérzéshez vezethet), valamint azoknál, akik indikációk szerint antikoagulánsokat (vérhígító és alvadást lassító gyógyszereket) szedtek röviddel a műtét előtt.

[ 17 ], [ 18 ]

Az eljárás utáni következmények

A perikardiális punkció egy szívsebészeti beavatkozás, amely, mint bármely más szívműtét, bizonyos kockázatokkal jár. A sebész szakszerűtlensége, a sebészeti beavatkozás technikájának nem ismerete, a használt eszközök sterilitásának megsértése nemcsak a szív, hanem a tüdő, a mellhártya, a máj és a gyomor működésének zavarához is vezethet.

Mivel minden manipulációt éles tűvel végeznek, amely mozgás közben károsíthatja a közeli szerveket, nemcsak a sebész számára fontos az óvatosság, hanem az is, hogy ismerje azokat az utakat, amelyeken a tű könnyen bejuthat a szívburok üregébe. Végül is a műtétet szinte vakon végzik. A helyzet ellenőrzésének egyetlen módja az EKG és ultrahang készülékekkel történő monitorozás.

Az orvosnak nemcsak szigorúan be kell tartania a technikát, hanem hihetetlenül óvatosnak is kell lennie. Ha erőszakkal próbál áthatolni a szívburok falán, túlzásba eshet, és a tűt a szívmembránba szúrhatja, károsítva azt. Ezt nem szabad megengedni. Miután a fecskendő rángatása közben érezte a szív pulzálását, azonnal ki kell húzni a tűt, és kissé ferdén be kell engedni a váladékkal teli üregbe.

A műtét előtt kötelező a szív határainak és működésének alapos vizsgálata. A szúrást azon a helyen kell elvégezni, ahol nagy mennyiségű váladék halmozódik fel; aspiráció során a maradék üregfolyadék is oda kerül.

Fontos a szívburok szúrásának módjának felelősségteljes megközelítése. Bár a legtöbb esetben a Larrey-módszer előnyösebb, bizonyos mellkasi deformációk, jelentősen megnagyobbodott máj, kapszulázott szívburokgyulladás esetén érdemes megfontolni más módszereket is a szívburok szúrására, amelyek nem járnak kellemetlen következményekkel a létfontosságú szervek tű általi károsodása vagy a váladék hiányos eltávolítása formájában.

Ha a műtétet egy tapasztalt sebész minden követelménynek megfelelően végzi, az ilyen eljárás egyetlen következménye a szív normalizálódása lesz a perikardiális folyadék nyomásának csökkenése és a meglévő patológia további hatékony kezelésének lehetősége miatt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Komplikációk az eljárás után

Elvileg minden lehetséges szövődmény, amely a műtétet követő napokban kialakul, a beavatkozás során keletkezik. Például a szívizom vagy a nagy koszorúerek károsodása szívmegálláshoz vezethet, ami sürgős újraélesztői beavatkozást és a jövőben megfelelő kezelést igényel.

A tű leggyakrabban a jobb kamrát károsítja, ami ha nem is szívmegállást, akkor kamrai aritmiát válthat ki. A vezető mozgása során szívritmuszavarok is előfordulhatnak, amelyek a szívmonitoron is tükröződnek. Ilyenkor az orvosok pitvari aritmiával foglalkoznak, amely az állapot azonnali stabilizálását igényli (például antiaritmiás gyógyszerek adagolását).

Egy éles tű gondatlan kezekben károsíthatja a mellhártyát vagy a tüdőt, ezáltal pneumothoraxot okozhat. Ekkor folyadékgyülem figyelhető meg a mellhártya üregében, ami azonos vízelvezetési intézkedéseket (folyadék kiszivattyúzása) igényel ezen a területen.

A folyadék kiszivattyúzásakor néha vörös színt tapasztalunk. Ez lehet a hemopericardiumban lévő váladék, vagy a tű által az epicardiális ereket károsító vér. Nagyon fontos a kiszivattyúzott folyadék jellegének mielőbbi meghatározása. Az erek sérülése esetén a váladékban lévő vér tiszta edénybe helyezve továbbra is gyorsan megalvad, míg a vérzéses váladék már a szívburok üregében elveszíti ezt a képességét.

Más létfontosságú szerveket is átszúrhat a tű: a májat, a gyomrot és néhány más hasi szervet, ami nagyon veszélyes szövődmény, amely belső vérzéshez vagy hashártyagyulladáshoz vezethet, és sürgős intézkedéseket igényel a beteg életének megmentése érdekében.

Talán nem annyira veszélyes, de mégis kellemetlen következmény a perikardiális punkció után a seb fertőzése vagy a perikardiális zsákba jutó fertőzés, ami gyulladásos folyamatok kialakulásához vezet a szervezetben, és néha akár vérmérgezést is okozhat.

A lehetséges szövődmények elkerülhetők, ha szigorúan betartja a szúrásos kezelés (vagy diagnosztikai) módszert, elvégzi az összes szükséges diagnosztikai vizsgálatot, magabiztosan, de óvatosan, sietség, felhajtás és hirtelen mozdulatok nélkül cselekszik, és a műtét során betartja az abszolút sterilitás követelményeit.

[ 22 ]

Az eljárás után gondoskodni

Még ha első pillantásra úgy is tűnik, hogy a műtét sikeres volt, nem zárható ki a rejtett károsodás lehetősége, amely később nagy gondokkal fog emlékeztetni magára mind a beteg, mind a műtétet végző orvos számára. Az ilyen helyzetek kizárása, valamint szükség esetén a beteg időben történő sürgősségi ellátása érdekében a beavatkozás után röntgenvizsgálat szükséges.

A beteg a beavatkozás után több napig, vagy akár hetekig is az egészségügyi intézményben maradhat. Ha a diagnosztikai beavatkozás szövődmények nélkül zajlott, a beteg másnap elhagyhatja a kórházat.

Komplikációk esetén, valamint olyan katéter behelyezésekor, amely a műtét után is folyadékot vezet el, a beteget csak akkor engedik ki, ha állapota stabilizálódott, és a folyadékelvezetés szükségessége megszűnt. És még ebben az esetben is a tapasztalt orvosok inkább a biztonságra törekszenek, és EKG-t, CT-vizsgálatot vagy MRI-t is végeznek. A tomográfia elvégzése a szívburok falán lévő daganatok azonosítására és a falak vastagságának felmérésére is utal.

A perikardiális punkció utáni felépülés során a beteg a kezelőorvos és a fiatalabb orvosi személyzet felügyelete alatt áll, akik rendszeresen mérik a pulzusát, a vérnyomását és figyelemmel kísérik a beteg légzési jellemzőit, hogy időben észleljék azokat az esetleges eltéréseket, amelyeket röntgenfelvétellel nem észleltek.

És még miután a beteg elhagyja a klinikát, a kezelőorvos ragaszkodására bizonyos megelőző intézkedéseket kell betartania a szövődmények megelőzése érdekében. Ez magában foglalja az étrend és a táplálkozási rend felülvizsgálatát, a rossz szokások elhagyását és a stresszes helyzetekre való racionális reagálás képességének fejlesztését.

Ha a perikardiális punkciót terápiás célból végzik, a beteg a klinikán maradhat, amíg az összes kezelési eljárás be nem fejeződik, amelyek csak kórházi környezetben végezhetők el. Egy diagnosztikai célú mini-műtét elvégzése iránymutatást ad az orvosnak a beteg további kezelésére, amely a diagnózistól és a beteg állapotától függően mind kórházi környezetben, mind otthon elvégezhető.