Ewing-szarkóma

Az Ewing-szarkóma a második leggyakoribb csontdaganat gyermekkorban.

A daganat első leírásai Lucke-hoz (1866) és Hildebrandthoz (1890) tartoznak, azonban Ewing 1921-ben önálló nozológiai formaként azonosította. Bár a szerző „diffúz endoteliómának”, majd később „endoteliális mielómának” nevezte el, a nozológiát a szerzőről nevezték el – Ewing-szarkóma.

Mi az Ewing-szarkóma?

Jelenleg elfogadott, hogy az Ewing-szarkóma egy rosszindulatú daganat, amely a csontokban fejlődik ki, és a csontvelő stromális sejtjeiből indul ki. Hisztológiailag a szövetét kis sejtek jellemzik, kerek maggal, de észrevehető citoplazmatikus határok és magkonvexitás nélkül. A WHO csontdaganatok osztályozása (1993) a következőképpen definiálja ezt a daganatot: "Meglehetősen monomorf szövettani képű rosszindulatú daganat, amelyet sűrűn elhelyezkedő kis sejtek képviselnek, kerek maggal, a citoplazma rosszul megkülönböztethető körvonalaival és nem egyértelmű nukleolusokkal. Tipikus esetekben a daganatszövetet rostos rétegek tagolják szabálytalan alakú csíkokra és lebenyekre. A rosszindulatú limfómára jellemző sűrű retikulin váz hiányzik a daganatból. A mitózisok ritkák. Általában vérzés és nekrózis gócai figyelhetők meg."

ICD-10 kód

• C40. Végtagok csontjának és ízületi porcának rosszindulatú daganata.
• C41. Egyéb és nem meghatározott helyeken található csontok és ízületi porcok rosszindulatú daganata.

Járványtan

A csúcs előfordulási gyakoriság az élet második évtizedében jelentkezik. A 15 év alatti gyermekeknél az előfordulási gyakoriság 3,4/1 000 000 gyermek. A fiúk valamivel gyakrabban betegszenek meg. Az átlagos éves előfordulási gyakoriság 0,6 eset/1 millió lakos körül ingadozik. Ez a daganat ritkán fordul elő 5 év alatti és 30 év feletti embereknél, a csúcs előfordulási gyakoriság 10-15 éves korban jelentkezik. A fiúk és a lányok előfordulási aránya 1,5:1 arányú, míg a fiúk és lányok előfordulási gyakorisága közötti különbség minimális a fiatalabb korcsoportban, és az életkorral növekszik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ewing-szarkóma okai

A patogenetikai forrást sokáig nem határozták meg, amíg ezt a daganatot ismeretlen eredetű daganatként nem osztályozták. Sokáig azt hitték, hogy az Ewing-szarkóma a neuroblasztóma csontáttéte, amelynek elsődleges góca a daganat.

Az Ewing-szarkóma szorosan összefügg a primitív neuroektodermális tumorokkal. Ezekben a betegségekben ugyanazok a kromoszómális transzlokációk, a t(ll;22) vagy a t(21;22) detektálhatók, valamint a p30/32 mic2 (CD99) felszíni fehérje. A differenciálkritérium a neuronális markerek (NSE, Leu7, PGP9.5, S100) expressziója. Ewing-szarkómában legfeljebb egy marker expresszálódik, míg primitív neuroektodermális tumorokban kettő vagy több.

A fent említett kromoszómális transzlokációk során kialakulnak az EWS/FL11 és az EWS/ERG gének - a reziduális betegség markerei.

Hisztológiailag az Ewing-szarkómát apró, kerek, anaplasztikus sejtek képviselik, intraplazmatikus glikogénlerakódásokkal. Immunhisztokémiailag mezenchimális markert (vimentint) mutatnak ki, és bizonyos esetekben neuronális markereket (NSE, S100 stb.).

Az Ewing-szarkóma elváltozása leggyakrabban a hosszú csöves csontok diafízisének területén lokalizálódik. A combcsont az esetek 20-25%-ában, az alsó végtag csontjai egészében - a betegség eseteinek felében - érintett. A medence csontjai a daganat összes esetének 20%-át, a felső végtag csontjai - 15%-át teszik ki. Ritkábban a gerinc, a bordák és a koponyacsontok lokalizálódnak.

Az Ewing-szarkómát a tüdőbe, a csontokba és a csontvelőbe történő korai áttétképződés jellemzi.

Az áttétes elváltozások az elsődleges daganatok 20-30%-ában, a mikrometasztázisok pedig 90%-ában fordulnak elő. A nyirokcsomók áttétes elváltozásai ritkán fordulnak elő, ami arra ad okot, hogy az Ewing-szarkómát elsősorban szisztémás betegségnek tekintsük.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hogyan jelentkezik az Ewing-szarkóma?

Az elsődleges elváltozás leggyakrabban a medencecsontokban (20%) és a combcsontban (20%), ritkábban a sípcsontban (10%), a szárkapocscsontban (10%), a bordákban (10%), a lapockában (5%), a csigolyákban (8%) és a felkarcsontban (7%) található. A váz lapos csontjai és a hosszú csőcsontok diafízise gyakrabban érintett. Ugyanakkor a hosszú csőcsontok diafízisének károsodásának gyakorisága nem haladja meg a 20-30%-ot, ami nem teszi lehetővé, hogy a daganatnak ezt a lokalizációját erre a daganatra jellemzőnek tekintsük. A diafízis érintettsége esetén kétféle radiográfiai kép azonosítható: réteges csonthártyagyulladás kialakulásával (patológiai szempontból helyesebb csonthártya-gyulladásnak nevezni) és spiculák kialakulásával.

• Az első esetben a periosteum ismételt „áttörései” jelentkeznek a tumorszövet által, ami réteges („hagymás”) periostitis röntgenképének megjelenéséhez vezet.
• A második esetben a reaktív csontképződés a csont tengelyére merőleges irányt vesz fel.

Az egyik vagy másik típusú röntgenkép jelenléte nem befolyásolja a betegség prognózisát.

A hosszú csöves csontos elváltozások 70-80%-ában Ewing-szarkóma alakul ki a metadiaphyseális zónákban. Ebben az esetben az oszteogén kondroszarkómához és a csont MFG-jéhez hasonló klinikai és radiológiai kép figyelhető meg.

Az Ewing-szarkóma tünetei nem specifikusak. A helyi tünetek, duzzanat és szöveti tömörödés formájában dominálnak. A daganat kialakulásának helyén jelentkező fájdalom gyakran az első tünet, ami orvoshoz fordulásra késztet. Idővel a fájdalom jellege időszakosról állandóra változik, intenzitása fokozódik. Ezek a tünetek differenciáldiagnózist tesznek szükségessé osteomyelitisszel. Ha az alsó végtagok érintettek, sántaság alakulhat ki, és ha a gerinc érintett, neurológiai tünetek jelentkezhetnek a végtagok parézise és bénulása formájában. A betegség előrehaladott stádiumában szisztémás tünetek (az általános állapot romlása, láz) figyelhetők meg.

Osztályozás

Számos vezető kutató (Soloviev Yu.N., 2002) jelenleg az Ewing-szarkómát rosszindulatú, kis, kerek, kéksejtes daganatok csoportjába sorolja. Ide tartozik még a neuroblasztóma, a perifériás neuroepithelioma, az extraosseális Ewing-szarkóma, a gyermekek mellkasi-pulmonális régiójának rosszindulatú kissejtes neuroektodermális daganata (Askin-tumor), valamint a lágy szövetek és csontok primitív neuroektodermális daganatai.

Két fokozat létezése jogosnak tekinthető:

• Ewing-szarkóma (csak a csontokat érinti);
• A perifériás primitív neuroektodermális tumor (pPNET) nem érinti a csontot.

Hisztológiailag ezek a daganatok egyetlen csoportot alkotnak, és az elsődleges elváltozás lokalizációjában különböznek az egyik vagy másik szövettípusban. Ezért a gyakran használt „csont PNET” kifejezést az „Ewing-csontszarkóma” kifejezéssel kell helyettesíteni. Viszont az „Ewing-lágyrészi szarkóma” kifejezés is tarthatatlan. Az „Askin-tumor” kifejezés olyan PNET szövettani szerkezetű daganatot jelent, amely a thoracopulmonális régióban fejlődött ki, anélkül, hogy a csontban vagy a lágyrészben növekedési forrásra utalna.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosztika

A gondos kórtörténet és a fizikális vizsgálat mellett a képalkotó vizsgálatok fontos szerepet játszanak az Ewing-szarkóma diagnózisában.

A radiológiai vizsgálatot ugyanazon kritériumok alapján végzik, mint az oszteoszarkóma esetében. Az Ewing-szarkóma jellegzetes radiológiai jele a periosteális reakció, amely lamelláris rétegek ("hagymahéj") formájában jelentkezik. Csonttüskék is kimutathatók. CT vagy MRI vizsgálat ajánlott a lézió kiterjedésének és a környező szövetek érintettségének tisztázására.

A csontszcintigráfia fontos a csontáttétek diagnosztizálásában.

A betegek körülbelül 20%-ánál észlelhetők áttétek a kezdeti vizsgálat során. Ezeknek körülbelül a fele a tüdő áttétes elváltozása. Körülbelül 40%-uk a csontok többszörös áttétes elváltozása és a csontvelő diffúz áttétes elváltozása. Limfogén áttétek az esetek körülbelül 10%-ában észlelhetők. A központi idegrendszeri elváltozások nem jellemzőek az elsődleges kezelésre, de előrehaladott esetekben lehetségesek.

Az Ewing-szarkómát ugyanúgy diagnosztizálják, mint a csontdaganatokat. Különös figyelmet kell fordítani a mielográfiára: segítségével metasztatikus csontvelő-elváltozások diagnosztizálhatók ennél a daganatnál. Fokozott LDH-aktivitás lehetséges a vérszérumban, bár ez nem feltétlenül szükséges. Egyes betegeknél a szérum neuronspecifikus enoláz (NSE) fokozott aktivitását észlelik.

A daganatbiopszia morfológiai vizsgálata a rutinszerű fénymikroszkópos vizsgálattal együtt további diagnosztikai eljárásokat is magában foglal, különösen az immunhisztokémiát. Felbecsülhetetlen értékű a betegség más apró, kerek, kéksejtes daganatoktól való megkülönböztetésében. A citogenetikai vizsgálat a legtöbb sejtvonalban perzisztáló t(ll;22)(q24:ql2) kromoszómális transzlokációt mutat ki. Ez megkülönbözteti a daganatot a legtöbb más daganattól, amelyekben a citogenetikai változások ilyen állandósága nem észlelhető.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kezelés

Az Ewing-szarkóma kezelése összetett: kemoterápiát, sugárterápiát és műtétet is magában foglal. A modern kezelési protokollokban vinikrisztint, alkilezőszereket (ciklofoszfamid, ifoszfamid), topoizomeráz inhibitorokat (ztopozid), antraciklin antibiotikumokat (doxorubicin) és aktinomicin-D-t alkalmaznak. A sugárterápia effektív dózisa 60 Gy. Szervmegőrző műtét tervezésekor - 451 rubel.

A magas kockázatú csoportba tartozó betegek - akiknél a daganatok nem reszekálható helyen (gerinc, medencecsontok, koponyacsontok) találhatók, kezdetben generalizált daganatok, Ewing-szarkóma esetén a standard kemoterápiás kezelésekkel szembeni rezisztencia esetén - nagy dózisú kemoterápiát írnak fel csontvelő-átültetéssel.

Tüdőáttétek esetén azok sebészeti eltávolítása javasolt.

Mi a prognózisa Ewing-szarkómának?

Az Ewing-szarkóma teljes 5 éves túlélési aránya programozott kezelés mellett 50-60%. Ez az érték a magas kockázatú csoportban, nagy dózisú kemoterápiával és csontvelő-átültetéssel, 15-30%. A prognózis rosszabb, ha az Ewing-szarkóma nagy, proximálisan lokalizálódik a végtagban (a disztálishoz képest), magas az LDH-szintje (több mint 200 NE), férfi és 17 év alatti. A prognózis halálos, ha nem reszekálható tüdőáttétek, csont- és nyirokcsomóáttétek vannak.