Skizofrénia kezelése

A neuroleptikumok a skizofrénia kezelésére szolgáló gyógyszerek fő kategóriája. Két fő kategóriára oszthatók: tipikus neuroleptikumok és atípusos antipszichotikumok. A következő gyógyszerek mindegyikének kategóriájában farmakológiai tulajdonságokat, beleértve a mellékhatásokat is.

A skizofrénia tipikus neuroleptikumok kezelése

A skizofrénia kezelése 1952-ben kezdődött a klórpromazin antipszichotikus tulajdonságainak feltárásával (Delay és Deniker, 1952). Miután a klórpromazin hatékonysága bizonyult multicentrikus, kettős-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatban, új gyógyszerek kezdtek megjelenni a skizofrénia kezelésére. Ezek a jellegzetes (hagyományos) neuroleptikumokhoz kapcsolódó anyagok öt csoportra oszthatók.

Az alábbi jellemző neuroleptikumok léteznek:

• Fenotiazinы
• Alifás (például klórpromazin)
• Piperazin (például karfenazin, trifluoroacetin, flufenazin)
• Piperidinoxid (például tioridazin)
• Bugropenonok (például haloperidol)
• Thioxantének (például tiotixen)
• Dibenzoxazepinek (például loxapin)
• Dihidroindolonok (például molindon)

A cselekvési mechanizmus

Az antipszichotikus hatást a neuroleptikumok mind, kivéve a klozapin, szorosan korrelált a képességüket, hogy blokkolja a dopamin D2-receptorokhoz. A dopamin D2-receptor lokalizálódik a bazális ganglionok, a nucleus accumbensben, és a frontális kéreg, ahol játszanak vezető szerepet a szabályozás a közötti információáramlás az agykéreg és a thalamus. Így a tipikus neuroleptikumok segíthetnek a rendszer homeosztázisának helyreállításában. Feltételezzük, hogy a sejtek szintjén, a tipikus antipszichotikumok blokkolják a depolarizáció nigrostriatális (A9 sejtcsoport) és mezolimbikus (A10 sejtcsoport) a dopaminerg neuronok. De a terápiás hatás előtt jelenik meg a blokád depolarizáció lép fel, mivel azt sugallja, hogy az élettani hatást gátolhatják a tolerancia kialakulása antipszichotikumok. Képesség dofaminomimeticheskih eszközökkel, mint például az amfetaminok, metil-fenidát, L-DOPA, indukálja paranoid pszichózis, hasonló a skizofrénia tüneteinek, egy további érv a feltételezést, hogy a kulcsfontosságú szerepet a dopaminerg rendszer a hatásmechanizmusa az antipszichotikus hatóanyagok. De mivel a közötti kapcsolat hiánya dopamin anyagcsere és a válasz antipszichotikumok, valamint az ellenállás a betegek száma a tipikus neuroleptikumokkal arra lehet következtetni, hogy a dopaminerg aktivitás - csak az egyik tényező szerepet játszhat a skizofrénia.

A tipikus neuroleptikumok bizonyos mértékben és hatása a más receptorok: szerotonin (5-NT1S és 5-HT2A), muszkarin, alfa-és béta-adrenoceptorok és a dopamin D1-, D3- és D4-receptorok. A klozapin és az új generációs antipszichotikumok nagy affinitással, hogy néhány ilyen receptorok, mint a dopamin D2-receptor.

A tipikus neuroleptikumok mellékhatásai

A tipikus antipszichotikumok számos mellékhatást okoznak. Ha magas potenciális neuroleptikumok, mint például a flufenazin és a haloperidol, további valószínű előfordulása extrapiramidális rendellenességek, míg az alacsony potenciális neuroleptikumok, mint például a klór-promazin és a tioridazin, gyakran álmosságot vagy ortosztatikus alacsony vérnyomás.

A mellékhatások spektruma mindegyik gyógyszer esetében a farmakológiai hatásának jellemzőitől függ. Tehát, neuroleptikumok erős antikolinerg hatást nagyobb valószínűséggel okoznak megsértése szállás, székrekedés, szájszárazság, vizelet-visszatartás. Szedáció több sajátos készítmények kifejezett antihisztamin hatást, és ortosztatikus hipotenzió - gyógyszerek blokkoló alfa1-adrenoceptorok. A kapcsolódó hatások a blokád a hisztamin és az alfa-1-adrenerg receptorok, általában fejlődik tolerancia. A blokád neuroleptikumok által kolinerg, noradrenerg és dopaminerg átviteli okozhat számos rendellenesség a nemi szervek területén, beleértve az amenorrhoeát, illetve dysmenorrhoea, anorgasmia, károsodott kenés, galaktorrea, duzzanat és érzékenység a mell, csökkentett potenciát. Mellékhatások a nemi szervek területén elsősorban azzal magyarázható, holino- adrenoceptor blokkoló tulajdonságokkal, és ezek a készítmények, valamint a megnövekedett prolaktin szekréció miatt a blokád a dopamin receptorok.

A legsúlyosabb mellékhatások a tipikus neuroleptikumok motoros funkciókra gyakorolt hatásával járnak. Ezek a leggyakoribb okok a gyógyszer megtagadására. A motorkerékpárra gyakorolt hatás három legfontosabb mellékhatása közé tartoznak a korai extrapiramidális rendellenességek, a tardív diszkinézia és a malignus neuroleptikus szindróma.

Jelentős mellékhatások

Központi idegrendszer

• A termoreguláció megsértése
• Extrapiramidális rendellenességek
• Malignus neuroleptikus szindróma
• álmosság
• Epilepsziás rohamok

Kardiovaszkuláris rendszer

• EKG változások
• Ortosztatikus hipotónia
• tachycardia
• "Pirouette" tachycardia

Bőr

• Allergiás reakciók
• Növeli a bőr fényérzékenységét

A belső szekréció mirigyei

• amenorrhoea
• galaktorrea
• Szexuális diszfunkció
• Súlygyarapodás

Gyomor-bél traktus

• Cholestaticus sárgaság
• székrekedés

Vérrendszer

• agranulocytosis
• leukopenia

Szemek

• A szállás megsértése
• Pigmentált retinitis

Vizeletrendszer

• A vizelet visszatartása

Korai extrapiramidális szindrómák

A korai extrapiramidális szindrómák közé tartoznak a parkinsonizmus, a dystonia és az akathisia. Parkinson-kór tüneteinek (maszk-szerű arcát, akinézia, nyugalmi remegés, merevség) vannak csatlakoztatva, úgy gondoljuk, hogy blokád dopamin D2-petseptorov a bazális ganglionokban. Ezek a tünetek a neuroleptikum kezdetét követően hamarosan jelentkeznek, és a korrekció hiányában hosszú ideig fennállhatnak. Fontosak ahhoz, hogy megkülönböztessék a skizofrénia külsőleg hasonló, negatív tüneteit, például az érzelmi elidegenedést, a tompított hatást és az apátságot. A korrekció a Parkinsonos tünetek felírni antikolinerg (például benzotropin vagy trihexifenidil), csökkenti az adagot a neuroleptikus, vagy cserélje ki egy új generációs gyógyszer.

Az akut dystoniás reakciót általában az arc, a nyak vagy a törzs izmai hirtelen összehúzódása, például torticollis, oculogic crisis vagy opisthotonus okozza. A parkinsonizmushoz hasonlóan akut dystonikus reakció általában először fordul elő a kezelés napjaiban. Rendszerint jól kezelhető difenilhidramin vagy benzotropin intramuszkuláris befecskendezésével. A késői disztónia általában a nyak izmait foglalja magában, és akut dystonikus reakciótól eltérően kevésbé kezelhető az antikolinergekkel.

Az Akathisia-t a belső szorongás és a mozgás szükségessége jellemzi (például előre-hátra), és általában a kezelés kezdetén is megjelenik. Habár az akathisia más extrapiramidális rendellenességekkel együtt fejlődhet, gyakran önmagában is manifesztálódik. Az akathisia-t a betegek nehezen tolerálják, és az agresszív magatartás vagy öngyilkossági kísérletek oka lehet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Késő diszkinézia

A késői diszkinézia (PD) olyan önkéntelen mozgásokat mutat, amelyek bármilyen izomcsoportot jelenthetnek, de leggyakrabban a nyelv és a száj izmai. A neuroleptikus PD-kezelés első 8 évében a betegek 3-5% -ánál jelentkezik. Azt találtuk, hogy 20-25% -ánál a fiatal és középkorú, kezelt tipikus neuroleptikumok, dolgozzon még fény PD tüneteit, és az idősek prevalenciája még magasabb is. A késői diszkinézia általában a tipikus neuroleptikumok tartós használatának szövődménye, és a terápia időtartama a fejlődés fő kockázati tényezője. Azonban olyan eseteket írtak le, ahol a PD kialakulása olyan betegeknél fordult elő, akiket nem kezeltek skizofrénia kezelésére. A PD gyakran előfordul idős nőknél és affektív betegségekben szenvedő betegeknél. Ez azt sugallja, hogy a PD okozta növekedése száma dopamin receptorok a striatumban, bár patogenezisében is bevonják GABAerg és más neurotranszmitter rendszerek. A PD formája változó, de a legtöbb esetben könnyű. Súlyos esetekben a PD képes a beteget letiltani és gyakran visszafordíthatatlan.

Bár számos módszert és módszert javasolnak a PD kezelésére, nincs általánosan hatékony terápia a PD számára. Javasolt, hogy az E-vitamin mérsékelt hatást gyakorolhasson ebben az állapotban. A PD-val a leghatékonyabb intézkedés a neuroleptikus dózis csökkenése, azonban ez nem mindig lehetséges. Ezért egy mérsékelt vagy súlyos PD jelezheti a klozapin vagy más atipikus antipszichotikum használatának megváltoztatását.

Malignus neuroleptikus szindróma

A neuroleptikus terápia ritka életveszélyes szövődménye a malignus neuroleptikus szindróma (CNS). Az izomzat merevsége, hipertermia, vegetatív rendellenességek, mentális állapotváltozások manifesztálódnak. ZNS-sel kimutatható a szérumban a leukocytosis és a kreatin-foszfokináz (CKF) fokozott aktivitása. Ez az állapot rhabdomyolysishez és akut veseelégtelenséghez vezethet. Az NSA kockázati tényezői közé tartoznak a fertőzések, a kiszáradás, a fizikai kimerültség, a gyermek vagy idős kor, a neuroleptikus dózis gyors változása. A ZNS gyakorisága 0,5-1,0%.

E szindróma patogenezise nem egyértelmű, de azt javasolják, hogy a dopamin receptorok túlzott blokkolása és a dopaminerg rendszer aktivitásának csökkenése következtében alakul ki. A ZNS-t meg kell különböztetni a stroke, a lázas katatonia és a rosszindulatú hipertermiával.

A malignus neuroleptikus szindróma akut vészhelyzet, amely sürgős kórházi kezelést és infúziós terápiát igényel. A páciensnek előírt bármely antipszichotikus gyógyszert törölni kell. Egyes esetekben, a pozitív hatás a dopamin-receptor agonisták (például brómkriptin), amantadin, vagy izomrelaxánsok (pl, dantrolén), de ezek hatásossága nem vizsgálták szisztematikusan. Az NSA kezelésében a legfontosabb a megfelelő hidratáció és tüneti kezelés. Az epizód felbontása után az NSA nem folytathatja neuroleptikumok szedését legalább két hétig. A jövőben előállítható egy kis potenciálú neuroleptikus vagy egy új generációs gyógyszer, amely kevésbé valószínű, hogy extrapiramidális mellékhatásokat okoz. Az újonnan felírt gyógyszer adagját fokozatosan növelni kell, rendszeresen ellenőrizni kell az életfunkciók állapotát, a leukociták szintjét és a vér CK-t.

Tipikus antipszichotikumok toxicitása

A tipikus neuroleptikumok viszonylag ritkán halálos szövődményeket okoznak. A kábítószer-túladagolás megnyilvánulása főként az anti-adrenerg és antikolinerg hatásaival függ össze. Mivel a neuroleptikumok erős antiemetikus hatást fejtenek ki, a gyógyszert a szervezetből eltávolítják, célszerű a gyomrot mosni, nem pedig a hánytató kinevezését. Az alacsony vérnyomás általában következtében a blokád alfa1-adrenerg receptorokon, meg kell állítani a bevezetését dopamin és a noradrenalin. Ha a pulzus zavar, a lidokain célja. Az antipszichotikum túladagolása hosszantartó hatással több napig cardiomonitoringt igényel.

Skizofrénia kezelés klozapinnal

A klozapin - dibenzodiazepin, először 1959 - ben szintetizálták. Az európai gyógyszerpiacon a 60-as években jelent meg, és szinte azonnal felismerték, hogy hatékonyabb, mint a tipikus antipszichotikumok. 1975-ben azonban Finnországban nyolc beteg halt meg a klozapin által indukált agranulocitózis okozta fertőző komplikációk miatt.

Ennek következtében a klozapin alkalmazása korlátozott volt, és csak azokat az egyéni betegeket írta elő, akikben más gyógyszerek hatástalanok voltak. A sikeres alkalmazása klozapiné betegek ezen a ravaszt az amerikai multicentrikus vizsgálat, melynek célja volt, hamisan, hogy ha klozapiné valóban hatékonyabb, mint a tipikus antipszichotikumok rezisztens betegeknél a terápiára. Megszerzése után pozitív eredményeket 1990, klozapin felvették a FDA (bizottság Felett Food and Drug Administration) való használatra az USA-ban A gyógyszert engedélyezett kell használni pozitív tüneteit rezisztencia a tipikus neuroleptikumokkal vagy azok intolerancia. A klozapin - az egyetlen gyógyszer, amelynek előnye a skizofréniával szemben rezisztens tipikus antipszichotikumokkal szembeni stabilitás. Ezenkívül elősegíti az ellenségesség és az agresszivitás, a késői diszkinézia megjelenését, valamint csökkenti az öngyilkosság kockázatát.

A klozapin hatásmechanizmusa

A klozapin modulálja számos neurotranszmitter rendszer aktivitását. Ez mind a D1-, mind a D2-dopamin receptorok antagonistája. De, ellentétben a tipikus neuroleptikumokkal, klozapin a legnagyobb affinitást az EM-receptorok és annak affinitása a D1-receptor nagyobb, mint a D2-receptorokhoz. Továbbá, klozapin - hatásos blokkoló szerotonin receptorok, affinitását az 5-HT2A receptorok magasabb, mint bármilyen típusú dopamin receptorok. A klozapin is blokkolja a szerotonin 5-NT2Sa, 5-NT6- és 5-HT7 receptorok, alfa-1 és alfa-2-adrenerg receptorok, kolinerg receptorok (mind nikotinos és muszkarinos) és a hisztamin (H1) receptor.

A tipikus neuroleptikumok közül a klozapin számos más tulajdonsággal rendelkezik. A laboratóriumi állatok, klozapin nem okoz katalepsziát nem blokkolja okozta apomorfin vagy amfetamin sztereotípiák, nem növeli a prolaktin szintje a szérumban és az érzékenység a dopamin receptorok. Továbbá, klozapin blokkolt csak depolyapizatsiyu A10 dopamin neuronok, amelyek egyetért a kapott adatok értékelése a klozapin-indukálta amplifikációs fehérje expressziójának c-fos. A klozapin expressziója fokozódik, a c-fos (új cella aktivációs marker) a nucleus accumbensben, a ventrális striatum, elülső cinguláris és a prefrontális területei a cortex. Ellentétben a klozapin, a haloperidol kifejeződést aktiválja a c-fos szerkezetekben beidegzett dopaminerg neuronok tartozó csoport A9, például a dorzális striatumban. A mai napig azonban nem világos, hogy pontosan mi a klozapin farmakológiai tulajdonságai az ilyen magas antipszichotikus aktivitás miatt.

A klozapin mellékhatásai

A nagy hatásosság ellenére a klozapin korlátozott mértékben alkalmazható bizonyos mellékhatások veszélyének köszönhetően, bár sok tekintetben ez a gyógyszer biztonságosabb, mint más antipszichotikumok. A tipikus neuroleptikumokhoz képest a klozapin nagyon ritkán okoz korai vagy késői extrapiramidális szövődményeket. Klozapin alkalmazása esetén ritkán parkinsonizmus vagy akathisia, akut dystoniás reakciót nem írtak le. Ezenkívül azt javasolják, hogy a klozapin nem okoz tardiv dyskinesiát; bár számos hasonló esetet írtak le, a klozapinhoz való társulásuk nem tisztázott. Ezenkívül összefüggés volt a gyógyszer széles körű elterjedése és a késői diszkinézia előfordulásának csökkenése között. Azt is kiderült, hogy a klozapin a késői dystónia és a súlyos akathisia kezelésére alkalmazható. A rosszindulatú neuroleptikus szindróma alacsony kockázatának köszönhetően a klozapin gyógyszereknek tekinthető olyan betegeknél, akik korábban ezt a szövődményt tapasztalták.

Azonban, amikor klozapinnal lehetséges számos súlyos mellékhatás, a legveszélyesebb közülük - agranulocitózis előforduló 0.25- 1,0% -ánál. Leggyakrabban a terápia első 4-18 hetében alakul ki, bár a kezelés megkezdése után több mint egy évvel előfordulnak. Az agranulocitózis gyorsan vagy fokozatosan fejlődhet. Ez a szövődmény gyakoribb az idős nőknél és az embereknél, akik más gyógyszereket szednek, amelyek csökkenthetik a hemopoétát. Az agranulocitózis fejlődési mechanizmusa ismeretlen, de azt javasolják, hogy közvetlen toxikus hatások, immunválasz vagy kombinált toxikus-immun mechanizmus miatt fejlődik ki. Nincsenek megerősített adatok a HLA haplotípus lehetséges kapcsolatáról és az agranulocitózis fokozott kockázatáról. Ezenkívül azt javasolják, hogy a closapine metabolit, a norklosapin, toxikus hatással van a csontvelő sejtekre. Az FDA által kidolgozott ajánlások szerint a vér leukocyta számának heti ellenőrzése szükséges a gyógyszer beadásának időpontjában. Az agranulocytosis legnagyobb kockázata a kezelés első 6 hónapjában fennáll, ezért hosszabb kezelés esetén ezek az ajánlások módosíthatók. A betegeknek nem szabad egyszerre felírniuk a csontvelő funkciót elnyomó gyógyszereket, például a karbamazepint. Őszén leukociták a vérben kisebb, mint 2000 / mm ³ (granulocita és alatt 1000 / mm ³ ), klozapin azonnal meg kell szakítani, és a beteget kell engedik be a szigetelő (fertőzés megelőzésére). A kórházi kezelés idején a leukocita formulát legalább minden második napon meg kell vizsgálni. A granulociták regenerálódásának erősítése érdekében használhatjuk a filgastrim - a granulociták kolóniostimuláló faktorát. Az agranulocitózist kifejlesztő betegeket nem szabad később klozapinhoz rendelni. Nincsenek adatok, amelyek azt jelzik, fokozott az agranulocitózis hatása alatt más gyógyszerek betegeknél ez a szövődmény a kezelés clozapinnal.

Egyéb fontos mellékhatások fordulhatnak elő, ha figyelembe klozapiné kell jegyezni, álmosság, fokozott nyálképződés, és a súlygyarapodás, ami általában már felmerült idején a találkozó klozapiné hatására az előző antipszichotikus kezelést. Meg kell említeni az olyan mellékhatásokat, mint a tachycardia, az ortosztatikus hypotensio és az epilepsziás rohamok. A klozapin kezelésében a generalizált rohamok kialakulásának kockázata viszonylag magas (legfeljebb 10%); ezen túlmenően myoclonos és atonikus paroxizmust is kelthet. A myoklonális rángatózás gyakran előzi meg egy általános görcsös illeszkedés kialakulását. Az elektroencefinográfiában (EEG) és a rohamok előfordulásának valószínűsége az adagtól függ. A kockázata jelentősen megnő, ha a klozapin dózisa meghaladja a 600 mg / nap mennyiséget. A rohamok kialakulását nem ellenjavallata a további hasznosítás klozapiné, de ehhez egy adag csökkentését felére az utolsó adagot, ne rohamokat okozhat. Ezenkívül figyelembe kell venni az antiepileptikumok, például a valproinsav alkalmazását is. A karbamazepint nem szabad az agranulocitózis kockázata miatt előírni.

A klozapin toxicitása

A túladagolás klozapin lehetséges depresszió tudat, amíg a fejlesztés a kóma, és a kapcsolatos tünetek antikolinergiás hatását (tachycardia, delírium), rohamok, légzésdepresszió, extrapiramidális rendellenességek. Ha 2500 mg-ot meghaladó adagot szed, végzetes kimenetelű lehet.

Magas hatékonyság klozapiné kis kockázatú extrapiramidális tünetek a lendület a fejlődés egy új generációs antipszichotikumok. Ezek a gyógyszerek felruházva egy vagy több farmakológiai tulajdonságokkal - jellemzőinek klozapin annak érdekében, hogy ugyanolyan hatékony alkalmazását jelenti, amelyek a kockázata agranulocitózis és extrapiramidális rendellenességek minimalizálható lenne. Bár az új antipszichotikumok klozapiné felülmúlta a biztonság, a mai napig nem sikerült létrehozni egy olyan gyógyszert, nem járna a hatékonyságát klozapin (Conley, 1997). A klozapin és az új generációs gyógyszerek atipikusak, figyelembe véve a farmakológiai hatásuk sajátosságait és az extrapiramidális szövődmények ritkaságát.

A klozapin túladagolásának megnyilvánulása

• Súlyos extrapiramidális rendellenességek (beleértve a distonciát és a súlyos izommerevséget), álmosság
• Mydriasis, a mély ín reflexek csökkentése
• Tachycardia (alacsony potenciálú neuroleptikumok); artériás hypotonia (az alfa-adrenerg receptorok blokkolása a béta-adrenerg receptorokon végzett hatás hiányában)
• EEP diffúz lassú alacsony amplitúdó hullámok; epilepsziás rohamok (alacsony potenciálú neuroleptikumok)
• A QT intervallum megnyúlása; atipikus kamrai ("pirouette") tachycardia másodlagos vezetőblokkal vagy kamrai fibrillációval

Skizofrénia kezelése risperidopommal

A riszperidon használható 1994 g. A riszperidon - benzizoxazol-származék, amelyek nagy affinitást mutatnak az 5-HT 2A és D2-dopamin receptorok, és ez több, blokkolja a szerotonin, mint a dopamin-receptorok. Ezen túlmenően, a riszperidon hatékonyan blokkolja az alfa1-adrenerg receptorok, és a hisztamin H1-receptorokat, de kevésbé aktív ellen a2adrenoreceptorok. A hatóanyagnak nincs szignifikáns hatása a dopamin D1 receptorokra és a kolinerg receptorokra. Mivel a tipikus antipszichotikumok riszperidon blokkok depolarizáció dopamin neuronok, egyaránt kapcsolódó A9 és A10 a csoportok, és a nagydózisú okozó katalepsziát kísérleti állatokban és az izom disztónia.

A risperidon ezen farmakológiai tulajdonságai a mellékhatások spektrumában tükröződnek. A parkinsonizmus kialakulásának kockázata az adagtól függ - általában a parkinsonos tünetek legalább 10 mg / nap dózisúak. A PD és a ZNS olyan esetekről számoltak be, amelyek a risperidon kezelés során jelentkeztek, de a PD relatív kockázata a gyógyszer szedése során (a tipikus neuroleptikumokhoz képest) nem egyértelmű. Egyéb mellékhatások közé tartozik az émelygés, hányás, izgatottság, szorongás, álmatlanság, álmosság, fokozott prolaktinszint a szérumban, súlygyarapodás. Általában azonban a riszperidon viszonylag jól tolerálható.

Túladagolás, álmosság, epilepsziás rohamok, QT-intervallum meghosszabbodása és a QRS komplex expanziója, artériás hipotónia, extrapiramidális rendellenességek lehetségesek. A risperidon túladagolásával járó halálesetek leírása.

Olanzapin kezelés

Az olanzapint 1996 óta alkalmazzák skizofrénia kezelésére. A farmakológiai hatásspektrummal ez nagyon közel van a clozapin - az olanzapin hatásosan blokkolja a dopamin (D1, és D2), és a szerotonin (5-HT 2A, 5-HT2C, 5-HT6) receptor, az alfa-1-adrenerg receptorok, hisztamin (H1) és muszkarin (M1) receptorok. De, ellentétben klozapin, viszonylag gyenge hatása a szerotonin receptorok, valamint az a2-adrenerg receptorok és a többi kolinerg receptorokhoz. A klozapin, risperidon és az egyéb atipikus neuroleptikumok, az olanzapin nagyobb affinitást mutat az 5-HT2A receptorok, mint a dopamin D2-receptorokhoz. Mint klozapin, gátolja a depolarizáció dopaminerg idegsejtek az A10-csoport, de nem az A9-csoport. A katalepszia és a dystonia a kísérleti állatokban csak nagy dózisú gyógyszereket okoz.

Farmakológiai tulajdonságai miatt az olanzapin, még akkor is, ha nagy adagokban alkalmazzák, sokkal kevésbé valószínű, hogy extrapiramidális mellékhatásokat okoz, mint a tipikus neuroleptikumok. Ezenkívül az olanzapin gyakorlatilag nincs hatással a vér prolaktin szintjére, és nyilvánvalóan nem okoz semmilyen mellékhatást a kardiovaszkuláris rendszerből, beleértve a tachycardiát is. Az olanzapin azonban álmosságot, szédülést, szájszárazságot, székrekedést, mérsékelt súlygyarapodást okozhat.

Amikor lehetséges túladagolás szedáció holinoliticheskoe toxikus hatásokat (beleértve a tachycardia és a delírium), görcsök, hipotenzió, extrapiramidális rendellenességek. Napjainkig nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy felbecsülhesse a halálozás kockázatát túladagolás esetén.

Coutnapin kezelés 

A kvetiapin gyengén blokkok dopamin D1- és D2-receptorokhoz, és a szerotonin 5-HT2A és 5-NT1s receptorokat, de affinitását az 5-HT2A receptor magasabb, mint a dopamin D2-receptorokhoz. Ezenkívül képes blokkolni az alfa1 és az alfa2-adrenerg receptorokat, de nem mutat antikolinerg tulajdonságokat. A kvetiapin nem vezet aktiválását c-fos, a dorzális striatumban és terápiás dózisban nem okoznak katalepsziát és dystonia kísérleti állatokban. A quetiapin beadásának hátterében nincsenek jelentős extrapiramidális rendellenességek, köztük akathisia. Azonban álmosságot, fejfájást, átmeneti emelkedést okozhat a máj transzaminázok szintjén, a testtömeg növekedése. A kvetiapin nem növeli a prolaktin szintjét a plazmában.

Kezelés ziprasidonnal

A Ziprasidonnak egyedülálló farmakológiai hatása van. Mivel az 5-HT2a és a dopamin D2 receptorok hatásos antagonistája, a ziprasidone a szerotonin és norepinefrin újrahasznosításának aktív inhibitora. Bár a ziprazidon blokkok depolarizáció nem csak A9- de A10-dopaminerg neuronok a kísérleti állatokban nagy dózisban, akkor okozhat csak katalepsziát. A ziprasidon hátterében nincsenek extrapiramidális mellékhatások.

Jelenleg a fejlődés korai szakaszában még mindig számos új antipszichotikum van. A következő generációs gyógyszerek valószínűleg egy eltérő hatásmechanizmusú (pl, parciális agonisták, a glicin kötőhely az NMDA-receptor komplex), és képes lenne befolyásolni különböző megnyilvánulásai a skizofrénia, beleértve a negatív tüneteket.

Az első pszichotikus epizód kezelése

Az első pszichotikus epizódban, és abban az esetben is, ha a kezelést nem több mint 1 éves terápiában töltöttük, célszerű új generációs neuroleptikummal kezdeni. Napjainkig a megválasztott gyógyszerek közé tartoznak a riszperidon, az olanzapin, a kvetiapin és a sertindol. A risperidon javasolt napi egyszeri 1-4 mg dózis kijelölése (lefekvés előtt), a maximális adag napi 6 mg. Az olanzapin-kezelést napi egyszeri 10 mg-os adaggal (lefekvés előtt) kell elkezdeni, majd szükség esetén napi 20-25 mg-ra emelkedik egy hét alatt. A szertindol kezdetben napi egyszeri 12 mg-os dózisban íródott elő, majd 20-24 mg-ra emelkedik (az egész adagot csak egyszer lefekvés előtt kell bevenni). A quetiapin-kezelés 75 mg-os adaggal kezdődik, majd napi kétszer 150-300 mg-ra emelkedik (napi dózis 300-600 mg / nap).

A kezelés kezdeti szakasza három hétig tart. Jól reagál a kezelésre és szövődmények hiányában a gyógyszer hatékony adagolására 6-12 hónapig tart. Ezen a ponton értékelni kell a további antipszichotikus terápia szükségességét. Ez idő alatt az újonnan megjelenő esetekben egyértelművé válik a diagnózis. A skizofrénia krónikus lefolyásában valószínű, hogy hosszú távú fenntartó kezelésre van szükség.

Ha korábban egy tipikus neuroleptikust írtak fel a betegnek, ami hatékony és jól tolerálható, akkor a hatóanyagot újra kell kezdeni. Tipikus antipszichotikumok haloperidol leggyakrabban használt (5-15 mg / nap) és a flufenazin (4-15 mg / nap), amely a jelzett dózisokban, általában nem okoznak súlyos mellékhatásokat. Azoknál a betegeknél, akiket előzőleg gyengébb antipszichotikus hatású gyógyszerekkel (például perfenazinnal vagy klórpromazinnal) korábban segítettek, ezeket az orvoslási lehetőségeket újraoszthatja. Az extrapiramidális mellékhatások magas kockázata miatt az újonnan diagnosztizált skizofréniában szenvedő betegeknél a tipikus neuroleptikumok jelenleg nem tekinthetők elsődleges gyógyszereknek.

A nyugtalanság és az álmatlanság kezelése

Gyakran közvetlenül a kórházi ápolás után a betegeket figyelemre méltó az izgalom és az ellenségesség. Általában a gerjesztés nyugodt lehet, ha a pácienst egy nyugodt, ellenőrzött környezetbe helyezi. Továbbá, nyugtatás a beteg lehet hozzárendelni lorazepam (0,5-2 mg), amelynek anxiolitikus és hipnotikus hatást. A lorazepamot általában rövid ideig használják, ami a beteg viselkedésének normalizálásához szükséges. A legtöbb beteg kedvezően reagál a nyugodt és mért helyzetre, a lorazepám szükségességét csak 1-2 napig tartják fenn. Ha egy rövid hatású benzodiazepineket ellenjavallt, a neuroleptikumok használják viszonylag nagy dózisokban, hogy elnyomja gerjesztés - például haloperidol (5,1 mg orálisan vagy 1-2 mg intramuszkulárisan) vagy droperidol (2,1 mg i.m.). Ezek a gyógyszerek kell utalni egy biztonsági másolatot, mert attól a lehetőségtől, extrapiramidális rendellenességek, köztük dystonia. Droperidol kell beadni csak feltételekkel sürgős korrekció lehetséges kardiovaszkuláris diszfunkció, mivel ez a gyógyszer, bár ritkán, de okozhat életveszélyes összeomlás. Csakúgy, mint a lorazepam, ezeket a gyógyszereket korlátozott időtartamra írják fel (az első 1-2 napos kórházi kezelés).

Az akut pszichotikus epizód második szövődménye, amely gyakran korrekciót igényel, az alvászavar. Ebben az esetben a választott gyógyszer a benzodiazepinek (például lorazepám). Ha ellenjavallt, a difenilhidramin vagy klórhidrát hipnózisként alkalmazható. Az alvási tabletták alkalmazását időben is korlátozni kell, mivel az akut pszichotikus epizód megjelenése után 1-2 héten belül az alvás normálisan normalizálódik.

Extrapiramidális rendellenességek kezelése

Az extrapiramidális rendellenességek a neuroleptikus terápia egyik legsúlyosabb szövődményei. Ők lehet bemutatni Parkinson-kór tüneteinek, akathisia és dystonia jelennek gyors vagy lassú. Új generációs neuroleptikumok alkalmazásával minimalizálják a drog parkinsonizmus kialakulásának valószínűségét. Azonban csak a klozapin, amely hatékony antipszichotikum, szinte soha nem okoz parkinsonizmust. Mindazonáltal, mivel fennáll a veszélye a agranulocytosis nem ajánlott, mint a drog első választás. Egyéb atípusos antipszichotikumok (risperidone, olanzapine, kvetiapin, és szertindol), bár kisebb valószínűséggel okoz extrapiramidális rendellenességek, mint a tipikus neuroleptikumok, mégis okozhat Parkinson-kór, különösen nagy adagokban alkalmazva. Ezért ezeknél a gyógyszereknél fontos, hogy ne lépje túl a szokásos adagot, és rendszeresen ellenőrizze a beteg állapotát.

Az atipikus neuroleptikumok egyik legfontosabb előnye, hogy a drog parkinsonizmus tünetei kiküszöbölhetők a gyógyszer adagjának csökkentésével antitipotikus hatás feláldozása nélkül. Ha a parkinsonizmus növekvő tünetei jelentősen korlátozzák a páciens létfontosságú aktivitását, akkor korrekciójukat nagysebességű antiparkinson gyógyszereknek, például difenhidraminnak vagy benzotropinnek nevezik ki. Alkalmazásuk szintén csökkenti az akut dystonikus reakció valószínűségét. Mindazonáltal a parkinsonizmus tüneteinek kijavítására az atipikus neuroleptikumot szedő páciens esetében a legfontosabb módszer a gyógyszer dózisának csökkentése, és a Parkinson-kór elleni gyógyszerek csak korlátozott ideig vannak előírva.

A tipikus neuroleptikumok szedésének hátterében kialakuló parkinsonizmus általában erőteljesebb és tartósabb. Ebben az esetben a korrekció fő módszere a neuroleptikum adagjának csökkenése, amely a legtöbb esetben a szükséges hatást hozza. Parkinsonellenes gyógyszer hasznos lehet, de ha lehetséges, csak akut helyzetekben használható. Ha Parkinson-kór vagy más extrapiramidális mellékhatás alakult ki a háttérben hosszú vétel tipikus neuroleptikus, és nem csökken a adagjának csökkentése szükséges, hogy megy a vétel atípusos neuroleptikumok. Ha tartós parkinsonizmus alakult ki atipikus neuroleptikumok kezelésében, akkor át kell váltania egy másik gyógyszer beadására ugyanabból a csoportból. Ha ezek az intézkedések hatástalanok, akkor kijelölheti a klozapint.

Akathisia kezelése

Az Akathisia kombinálható más extrapiramidális szindrómákkal. Az akathíziát mind atipikus, mind tipikus neuroleptikumok okozzák. Ennek a szövődménynek a korrekcióját a béta-blokkolók neuroleptikus és további kinevezésének csökkentésével végezzük. Bizonyos esetekben a gyógyszert egy másik osztály neuroleptikájává kell változtatni. A klozapin csökkentheti az akathisia képességet, ellenáll más kezelési módoknak.

A skizofrénia támogató kezelése

A tünetek visszaszorulása és a beteg állapotának stabilizálása után hosszútávú fenntartó terápiát hajtanak végre a tünetek fokozódásának vagy új exacerbáció kialakulásának megelőzése érdekében. A kezelést ebben a szakaszban általában ambuláns módon végzik, ezért fontos a mellékhatások minimalizálása és a betegkezelési ajánlások pontos követése. A kezelés ezen fázisában különös jelentőséggel bírnak olyan szempontok, mint az életminőség és a kezelés gazdaságos hatékonysága. E célok elérése csak akkor lehetséges, ha hatékony pszichoszociális rehabilitáció, kombinálva a farmakoterápiával.

A hosszú távú antipszichotikus terápiát már régóta a skizofréniában szenvedő betegek kezelésének legoptimálisabb módja. Ellenőrzött vizsgálatok azt mutatják, hogy neuroleptikumok alkalmazásával az exacerbációk háromszor ritkábban fordulnak elő, mint a placebóval. A fenntartó terápia sok éven át magas dózisú antipszichotikumokat (600-1200 mg klórpromazint) alkalmaztak. E megközelítés hátterében a múlt század 60-80-as években a visszaesés és a kórházba helyezés aránya csökkent, de továbbra is igen jelentős. A kezelés hatékonyságát nagyon nagy dózisok előírásával próbálták javítani. Az ellenőrzött vizsgálatok azonban kimutatták, hogy az ilyen taktika előnyei nem állnak rendelkezésre. Ezenkívül a nagy dózisok kijelölése növelte a késői diszkinézia gyakoriságát, és csökkent a betegek együttműködési hajlandósága (megfelelés).

A megfelelőség javítása érdekében a hosszú hatású depot készítményekhez fluphenazint és haloperidolt állítottak elő, amelyben a hatóanyag a lipid dekanoáttal volt társítva. A gyógyszereket intramuszkulárisan adják be. Egy injekció 4 héten keresztül biztosítja a vér stabil szintjét a vérben. A klinikai vizsgálatokban a depot készítmények magasabb szintű relapszus-megelőzést biztosítottak, mint az orális szerek (Davis et al., 1993). E tekintetben sok szakértő úgy véli, hogy a depot készítmények nem széles körben használatosak az Egyesült Államokban.

Megállapították, hogy ha a neuroleptikus dózis meghaladja a 375 mg klórpromazinnak megfelelő értéket, akkor a fenntartó terápia hatékonysága nem növekszik. A betegek mintegy fele esetében a minimális hatásos dózis körülbelül 50-150 mg klórpromazinnal egyenértékű. A jelenlegi ajánlások szerint a standard fenntartó dózis 300-600 mg klórpromazinnak felel meg.

Az elmúlt évtizedben számos módszert próbálták meg a fenntartó terápia kockázat-haszon arányának kedvezőbb megváltoztatására. Kiderült, hogy a fenntartó dózis jelentős csökkentésével csökkentheti a mellékhatások kockázatát, javíthatja a megfelelést, és ugyanakkor fenntarthatja a terápiás hatást a legtöbb paraméterre. E vizsgálatok eredményei széles körben elterjedt érdeklődéssel és a kezelés gyakorlatában bekövetkezett változásokhoz vezettek. Az antipszichotikumnak a standard 10% -os dózisával történő meghosszabbításával az exacerbációk gyakorisága nőtt, de a betegek társadalmi adaptációjának mértéke magasabb volt, és a mellékhatások kockázata alacsonyabb volt. Amikor a dózis a standard 20% -a volt, az exacerbációk gyakorisága szintén magasabb volt, de kevésbé hangsúlyosak voltak. És ezek a súlyosbodások kezelhetõk páciensek mellett, továbbá a gyógyszer belsejének kinevezését. Ugyanakkor csökkent a betegség más megnyilvánulása is, beleértve a negatív tüneteket is.

Hasonló eredményeket értek el abban az esetben, amikor a betegek nem végeztek fenntartó kezelést, és csak a relapszus első tüneteivel kezdtek intenzív antipszichotikus terápiát indítani. Azonban ez a rendszer bizonyult számára nagyobb terhet jelent a betegek és pszichiáterek, és az eredmények - általában nem olyan meggyőző, mint a fenntartó terápia alacsony dózisban. Az egyik vizsgálatban, ahol közvetlenül összehasonlítva hatékonyságának fenntartó kezelésére standard és alacsony dózisok és a kezelés végzett csak a tünetek, azt mutatták, hogy állandó alacsony dózisú teljes dózist (egy vizsgálati időszak) kisebb, és a pszichotikus tünetek visszaesési arány alább , mint a csak súlyosbodás kezelésénél. Azonban ezek mindegyike csökkentette az antipszichotikumok hatását a páciensre és a negatív tünetek súlyosságát a fenntartó terápiával összehasonlítva standard dózisokkal. Mindazonáltal, a végén a két éves vizsgálati időszak alatt a rohamok gyakoriságát csoportosan alternatív megközelítések magasabb volt azoknál a betegeknél, akik a fenntartó kezelés standard dózisú, de nem volt szignifikáns különbség a súlyos pszichotikus tünetek.

A fenti adatok lehetővé teszik számunkra, hogy megfogalmazzuk a következő ajánlásokat.

1. A betegek többségénél az optimális hosszú távú fenntartó terápia optimális dózisú neuroleptikus adagok alkalmazásával optimális.
2. A tipikus neuroleptikumok dózisa lényegesen alacsonyabb, mint a korábban vett (600-1000 mg klórpromazin). Jelenleg 200-400 mg dózist fogadunk el, és sok beteg esetében 150-300 mg (klorpromazin-ekvivalens) dózisok hatásosak.
3. A depot készítmények javítják az ilyen típusú kezelésben részesülő betegek megfelelőségét. Az alacsony dózisú fenntartó terápia legnagyobb tapasztalatai a depot készítmények alkalmazásával jöttek létre. Ha lehetséges, a betegeket rendszeresen ellenőrizni flufenazin-dekanoát 12,5 mg addig adjuk hetenként egyszer 2-3 hétig, és 25-50 mg haloperidol-dekanoát - 4 hetente egyszer, resperidon (CONSTA) 25-75 mg - egyszer 2 héten . Ezek a dózisok a legtöbb beteg számára a szükséges hatást biztosítják. A pszichózis időszakos exacerbációjával több hetes antipszichotikum pótlólagos receptje lehetséges.
4. Azoknál a betegeknél, akik elutasítják az antipszichotikumok hosszú távú adagolását, valamint az egyszeri pszichotikus epizód után az elhúzódó remissziót, a terápiát csak exacerbációval lehet végrehajtani.
5. A tartós mellékhatások jelzik a dóziscsökkentést.
6. A megjelenése az első tünetek a tardív dyskinesia - törlési jelzést fenntartó kezelés (újrakezdését részesülő neuroleptikus csak a súlyosbodása pszichózis), jelentős csökkenését a dózis neuroleptikus klozapin vagy helyettesítőjének.

Ezek az ajánlások felül lehet vizsgálni, miután megjelenik az új generációs neuroleptikumok szupportív terápiás vizsgálatának eredményei. Már bizonyított a klozapin jobb hatásossága a tipikus neuroleptikumoknak ellenálló krónikus betegekben fellépő exacerbációk megelőzésében. Az extrapiramidális mellékhatások viszonylagos kockázata lehetővé teszi számukra, hogy a betegek jobban kövessék az orvos ajánlásait, és ez javíthatja a kezelés hatékonyságát. Az új generáció neuroleptikáit illetően azonban nem világos, hogy az adag csökkentése lehetővé teszi-e a kockázat-hatékonyság arány optimalizálását. Másrészről fontos, hogy összehasonlítsuk a fenntartó terápia eredményeit az atipikus antipszichotikumokkal és a tipikus neuroleptikumok alacsony dózisával. A risperidon 4 mg / nap adagban történő alkalmazása kétségtelenül előnyökkel jár majd a haloperidol napi 15-20 mg-os adagolásával szemben. Továbbra is tisztázatlan azonban - marad-e ezeket az előnyöket, ha az összehasonlítás elvégezhető haloperidol dózisban 4-6 mg / nap, vagy flufenazin-dekanoát dózisban 12,5 mg háromhetente. Természetesen megjelenik a kábítószer megválasztása, valamint a költségek és a hatékonyság aránya.

Ellenáll a skizofrénia kezelésében

Részleges vagy nem megfelelő kezelés hatása a skizofrénia farmakoterápiájának egyik legnehezebb problémája. A múltban a kezeléssel szembeni rezisztencia leküzdésére az adag változatos volt, vagy további szereket, például lítiumsókat, antikonvulzívokat vagy benzodiazepineket írtak elő. A klozapin megjelenésével az antipszichotikumok új generációját szélesebb körben alkalmazzák ilyen betegek kezelésében. Ennek az az oka, hogy az atipikus antipszichotikumok hatékonyabbak vagy kisebb valószínűséggel okoznak mellékhatásokat, mint a hagyományos gyógyszerek.

A terápiával szembeni ellenállóság a megfelelő farmakoterápia ellenére a pszichotikus tünetek megőrzése (a valóság torzított felfogása és a viselkedési rendellenességek) és az ezekhez társuló rendellenességek megőrzése.

Tipikus antipszichotikumok

Tipikus neuroleptikumok hosszú ideig maradtak a választott gyógyszerek a skizofrénia kezelésére. Hatékonyságuk alapján egyenértékűnek tekinthetők. A több mint 100 összehasonlító vizsgálat közül csak az egyiknek talált hatékonyságbeli különbségeket. Az ellenőrzött vizsgálatok során a tipikus antipszichotikumoknak ellenálló betegek kevesebb mint 5% -át sikerült egy másik hagyományos gyógyszerrel helyettesíteni. A gyógyszer megválasztását elsősorban a mellékhatások kockázatának csökkentésére és az adag módosítására irányuló vágy vezérelte. Kiváló minőségű eszközöket, mint kakgaloperidoli flufenazint, nagyobb valószínűséggel okoz extrapiramidális mellékhatásokat, de kevésbé valószínű, hogy álmosságot vagy ortosztatikus hipotenzió, mint az alacsony potenciális szerek, például klórpromazin és tioridazin. A haloperidol és fluphenazin az egyetlen neuroleptikum, amely parodális beadásra szolgáló depot készítmények formájában létezik. Lehetővé teszik a megfelelés javítását, és néha - a hangsúlyosabb hatás eléréséhez.

Az antipszichotikum megválasztása egy adott beteg számára a korábban felírt gyógyszerek hatásosságától és tolerálhatóságától függ. Három hét kezelést követő klinikai javulás hiányában ellenőrizni kell, hogy a betegnek meg kell-e követnie az előírt kezelési rendet a vérben a hatóanyag szintjének mérésével. Ha a beteg lelkiismeretesen beveszi a hatóanyagot, akkor 4-8 hét elteltével észrevehető javulás hiányában gondolja át a gyógyszert.

Atipikus neroleptiki

A tipikus neuroleptikumok hatástalanságával a választott gyógyszerek atipikus antipszichotikumok. Ebből a csoportból négy kábítószert használnak leggyakrabban: klozapin, riszperidon, olanzapin és kvetiapin.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klozapin

Ajánlatos alkalmazni, ha a tipikus neuroleptikumok segítségével nem lehet elérni a kívánt hatást, akár a gyógyszer alacsony hatékonysága miatt, akár súlyos mellékhatások miatt. A klozapin továbbra is az egyedüli gyógyszer, amelynek a szigorú kritériumok szerint kialakított skizofrénia kezelésével szembeni rezisztencia leküzdésére való képességét bizonyítottnak tekintik.

Annak ellenére, hogy a klozapin klinikai hatékonysága jelentős, mindegyik beteg nem használja azt a társadalmi adaptáció javítására és a betegek fenntartási költségeinek csökkentésére, különösen a terápia első évében. Ennek egy része azzal magyarázható, hogy a klozapin rendszerint olyan betegek számára ajánlott, akiket nehéz kezelni és sok időt tölteni a pszichiátriai kórházakban. Ezenkívül a pszichiáterek korlátozott körét használják, akik vele dolgoznak. Más vizsgálatok kimutatták, hogy a klozapin hosszú távú kezelése költség-hatékonyság szempontjából költséghatékony.

A klozapin alkalmazásának optimális stratégiája az adag fokozatos növekedése. A hatás várható a gyógyszer 200-600 mg / nap adagjának bevétele esetén. Csak a gyógyszeradag jó tolerálhatóságával 600 mg / nap felett lehet emelni. Nem ajánlott a klozapin dózisának növelése a myoklonális hasadások megjelenésével, amelyek az epilepsziás rohamok prekurzorként szolgálhatnak. A klozapinra reagáló betegek esetében a javulás általában az optimális dózis elérését követő 8 héten belül következik be.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Riszperidon

A risperidon hatékonyan elnyomja a skizofrénia pozitív tüneteit. Ezenkívül a gyógyszer legfeljebb 6 mg / nap adagjának felírása során az extrapiramidális rendellenességek kialakulásának kockázata nem magasabb, mint a placebóhoz képest. Azonban 10 mg / nap vagy annál nagyobb adagban a gyógyszer extrapiramidális rendellenességeket okoz, és ez a mellékhatás dózisfüggő. Így az alacsony és magas dózisú riszperidon eltérő klinikai hatással járhat. Nincs bizonyíték arra, hogy a riszperidon nagy adagja (8 mg / nap vagy több) hatékonyabb, ezért a legtöbb beteg esetében a napi 2-6 mg-os adag optimálisnak tekinthető.

Bár van bizonyíték, hogy a riszperidon hatékonyabb, mint a haloperidol, a kérdés marad, hogy ez előnyösebb, mint a tipikus antipszichotikumok a rezisztencia a skizofrénia kezelésében, összhangban megállapított egyértelmű kritériumoknak. Bár jelentettek olyan eseteket, amikor a riszperidon javítja a betegek állapotát, akik korábban nem reagáltak a kezelésre, ezek a vizsgálatok nyitottak vagy visszamenőlegesek voltak, és nem figyeltek meg.

Az ilyen vizsgálatok egyikében kimutatták, hogy a krónikus betegek kezelésében a risperidon nem csökkenti a klozapin hatásosságát. Azonban ebben a munkában a betegeket nem osztották fel a terápiával szembeni rezisztencia alapján, ráadásul a vizsgálat nem volt elég kiterjedt ahhoz, hogy megfelelően összehasonlítsa a két gyógyszer hatékonyságát.

Határozottan bizonyított, hogy a risperidon hatásos a klozapin rezisztens betegekben. De vannak beszámolók arról, hogy képesek javítani az életminőség javítását és csökkenteni a kórházi kezelés időtartamát a terápiával szemben ellenálló betegeknél. Mivel a risperidon, klozapin lényegesen biztonságosabb és jobban tolerálható, mint a hagyományos antipszichotikumok a rezisztens betegek ajánlott felírni riszperidon, mielőtt kezelés klozapin.

Olanzapin

Közel a klozapinhoz a farmakológiai hatás érdekében, és hatékony a skizofrénia kezelésében, ami neuroleptikum kezelésére alkalmas. Ritkán extrapiramidális rendellenességeket okoz, mint a tipikus neuroleptikumok, és az akathisia, amikor a gyógyszerrel kezelik, ugyanolyan gyakorisággal fordul elő, mint a placebóval. Nyitott klinikai vizsgálatban az olanzapin olyan betegek arányában volt hatásos, akik megbízhatóan rezisztensek voltak az antipszichotikus kezelésre. Azonban egy kettős-vak vizsgálatban ez az eredmény nem erősíthető meg; a szorongás és depresszió szintje csak csökkent. A leghatékonyabb adagban (15-25 mg / nap) az olanzapin szignifikánsan jobban tolerálható, mint a klórpromazin. Az olanzapin a tipikus neuroleptikumokkal szemben rezisztens betegeknek adható, de valószínűtlen, hogy jelentősen javítja a riszperidon rezisztens betegek állapotát.

Kvetianin

Nagyobb affinitást mutat a szerotoninhoz (5-HT1A), mint a dopaminreceptorokhoz. Viszonylag alacsony aktivitású antipszichotikum. A legnagyobb hatás a 300-450 mg / nap dózis, mint a klozapin. A gyógyszer biztonságosabb, mint a tipikus neuroleptikumok, és az extrapiramidális rendellenességek (beleértve az akathisia) kialakulásának valószínűségét, ha nem alkalmazzák, nem magasabb, mint a placebó.

A Vvedepin esetében a terápiára rezisztens betegeknél a következőket kell szem előtt tartani.

1. A terápiához való rezisztenciát tartós pszichotikus rendellenességek vagy más nehéz kontroll pszichopatológiai megnyilvánulások jelenléte határozza meg.
2. A terápiával szembeni ellenállás a betegségek egy spektruma, és a betegség abszolút rezisztens (refrakter) betegei a spektrum legnehezebb részét alkotják.
3. A klozapin a leghatékonyabb antipszichotikus gyógyszer a terápiában rezisztens betegekben.
4. Bár az új generáció neuroleptikái biztonságosabbak, mint a klozapin és a tipikus antipszichotikumok, hatékonyságukat a kezeléssel szemben rezisztens betegekben nem határozzák meg véglegesen.

Skizofrénia kezelése alternatív módszerekkel

Ha a skizofrénia hagyományos kezelése nem sikerült, alternatív terápiákkal kell kezelni. Ezek közé tartoznak a segédanyagok, a rezerpin és az elektrokonvulzív terápia (ECT). Mivel ezeknek a módszereknek a hatékonysága nem tekinthető bizonyítottnak, csak bizonyos helyzetekben alkalmazható.

Lítiumkészítmények

A lítiumkészítmény hozzáadása bizonyos skizofréniás betegek számára lehetővé teszi a kezeléssel szembeni ellenállást. A lítium hatékonyságának felmérése érdekében elegendő egy 4 hetes vizsgálati tanfolyam. Bár a lítium hatékonyabb az érzelmi rendellenességekben szenvedő betegeknél, annak célja pozitív eredményt ad más betegcsoportok esetében is. Bizonyos jelentések szerint a lítium csökkenti az ellenségességet rezisztens betegekben, és különösen hasznos lehet a stimuláció során.

Bár a lítium hatékonysága (segédanyagként) rezisztens skizofrén betegeknél pozitív eredménnyel járt, kis betegcsoportokban végeztek vizsgálatokat. Ezért a lítium hatékonysága nem tekinthető bizonyítottnak. Vigyázzunk arra, hogy a delírium és az encephalopathia kockázata miatt tipikus neuroleptikus vagy klozapin lítium kombinációját használjuk.

Görcsoldók

A karbamazepin és a valproinsav bipoláris affektív rendellenességben szenved, pszichotikus megnyilvánulásokkal. Azonban gyakran használják őket segédeszközként a skizofréniában. Számos kontrollos vizsgálat kimutatta a karbamazepin kétségkívül hatásosságát skizofréniás betegek adjuvánsaként, de ezekben a vizsgálatokban kis számú beteg vett részt. A pozitív változások általában mérsékeltek és érintettek voltak, mint a viselkedés és a társadalmi alkalmazkodóképesség. A karbamazepin nem szolgálhat a neuroleptikumok alternatívájaként, mivel nem akadályozza meg a skizofrénia ismétlődését.

A karbamazepint óvatosan kell alkalmazni, mivel ez téveszmét, ataxiát és agranulocitózist okozhat. Ezenkívül a karbamazepin képes csökkenteni a haloperidol koncentrációját a vérben körülbelül 50% -kal. Figyelembe véve a toxikus hepatitis veszélyét, óvatosan kell eljárni a valproinsav adagolásakor.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Benzodiazepin

Számos beszámol arról, hogy a benzodiazepinek adjuvánsként való alkalmazását a kezeléssel szemben rezisztens skizofrénia okozza. Elégtelen eredményeket kaptunk: egyes kettős vak kontroll vizsgálatban a benzodiazepinek pozitív hatását mutatták ki, másokban hatástalannak bizonyult. Mivel a skizofrén betegek gyakran ingerlékenységgel és szorongással rendelkeznek, nem meglepő, hogy gyakran benzodnazepineket írnak elő. Azonban óvatosságra van szükség ezeknek a gyógyszereknek a felírásakor, mivel ezek alkalmazása állandó álmosságot, fáradtságot, ataxia, kábítószer-függőség, viselkedési disztiláció kialakulásához vezethet. Ezenkívül a benzodnazepinek növelhetik a klozapin toxikus hatását. A skizofréniás anxiolitikákat elsősorban az antipszichotikumok elutasítását elutasító betegeknél a prodromális tünetek (korai relapszus tünetek) gerjesztésének vagy kezelésének megállítására használják.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Antidepresszánsok

Sok akut epizódban szenvedő skizofréniában szenvedő betegekben depresszió manifesztálódnak, és a krónikus fázisban gyakran demoralizálódnak. A neuroleptikumok súlyosbíthatják a depresszió tüneteit. A múltban az antidepresszánsokat ritkán használták skizofréniában, attól tartva, hogy pszichózist kelthetnek. Ennek valószínűsége elhanyagolható. Általában véve az antidepresszánsok hatékonysága a legtöbb skizofréniás beteg esetében nagyon mérsékelt, nem szünteti meg a demoralizáció állapotát. Mindazonáltal a tartós depresszióban vagy a pszichotikus rendellenességektől elkülönülő depressziós epizódban szenvedő betegeknek antidepresszánsokat kell alkalmazni a legalacsonyabb hatásos dózisokban. Bizonyíték van arra, hogy a klozapin képes pozitívan befolyásolni a depressziós hangulatot és csökkenti az öngyilkosság kockázatát.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

A skizofrénia egyéb kezelései

Bár számos tanulmányban az utóbbi években kimutatták pozitív hatást a béta-blokkolók és a reszerpin tűzálló skizofrénia kezelésére, kontrollált vizsgálatok ezeknek a gyógyszereknek az a modern diagnosztikai kritériumok végeztünk. Így gyakorlatilag nincs bizonyíték a hosszú távú terápia hatékonyságára legalább egy ilyen gyógyszerrel.

A terápiás rezisztens skizofrénia ECT kontrollált kísérleteit szintén nem végezték el. A klozapin bevezetése előtt számos ECT-vizsgálatot végeztek, ami azt mutatta, hogy hatásos lehet a gyógyszerterápiával szemben rezisztens betegeknél, bár ez a hatás jobban kimutatható olyan betegeknél, akiknél a betegség kicsi volt. Két nyitott tanulmány kimutatta, hogy az ECT pozitív hatást gyakorolhat a cozozin rezisztens betegekre. A kapott eredmény stabilitását és az ECT hosszú távú hatékonyságát azonban nem jelentették.

Az antipszichotikus farmakoterápia hatékonyságának növelése érdekében a következő elveket kell követni.

1. A terápiás cél pontos tünetei - ezek javítása a kezelésre irányul. A neuroleptikumok hatékonyabbak a skizofrénia pozitív tüneteinek kezelésében, amelyek magukban foglalják a hallucinációkat, a téveszméket, a gondolkodási zavarokat és a nem megfelelő viselkedést. Az új nemzedék gyógyszerei szintén befolyásolhatják a negatív tüneteket, például a társadalmi elszigeteltséget, az elszigeteltséget és az érzékenységet, különösen, ha tipikus neuroleptikumok okozzák őket. A klozapin különösen hatásos az ellenséges, agresszív pszichózisos betegek kezelésében. A terápiás cél kiválasztása lehetővé teszi a gyógyszer hatékonyságának egyértelműbb értékelését.
2. Az antipszichotikum hatékonyságának értékelése csak akkor lehetséges, ha az optimális dózisban kellőképpen hosszú időre történő kinevezése után. Ez a szabály különösen fontos a járulékos gyógyszerek kezelésébe való felvételhez. Ellenkező esetben a jövőben felboríthatatlan nehézségekkel járhat az optimális terápia kiválasztása. A tipikus antipszichotikumokat gyakran túl magas adagban írják fel, ami negatív hatással van a kezelés hatékonyságára (még akut pszichózis esetén is) a mellékhatások és a betegek alacsony aránya miatt.
3. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kezelés nyilvánvaló ellenállásának oka lehet a kábítószer-tolerancia gyengesége, a kezelési sémának való megfelelés (nem megfelelőség). A nem megfelelő szociális támogatás vagy a pszichoszociális ellátás hiánya megteremti a kezeléssel szembeni ellenállóképességet. Ezért, mielőtt egy adott gyógyszer hatástalan lenne, ki kell zárnia ezeket a tényezőket. Bár a legtöbb antipszichotikum esetében a terápiás dózisok tartománya nem pontos, a gyógyszer koncentrációjának mérése a vérben hasznos lehet, mivel segít annak ellenőrzésében, hogy a páciens rendszeresen veszi-e a hatóanyagot.
4. A monoterápia hatékonyságát pontosan meg kell fontolni egy vagy másik gyógyszerrel, mielőtt a gyógyszerek kombinációjára lépnének. Az orvos gyakran (esetenként külső nyomás alatt) megpróbálja felvenni az ilyen kezelést, amely hamar elmenti a pácienst az összes pszichopatológiai megnyilvánulásából. De emlékeztetni kell arra, hogy a neuroleptikus terápia hatékonyságának fokozására irányuló képességet nem bizonyították egyik segédeszköz számára sem. Az ellenségesség, az ingerlékenység, az álmatlanság, az elszigetelés a pszichózis következménye lehet, és csak a sikeres antipszichotikus terápia hátterében állhat vissza.
5. A gyógyszer kiválasztását az extrapiramidális mellékhatások kockázatának figyelembevételével végezzük. Az új generáció neuroleptikái hatásosak olyan dózisokban, amelyek a legtöbb betegben nem okoznak extrapiramidális szövődményeket. Ez megakadályozza a tartós mellékhatásokat, amelyek oka a kezelés alacsony hatékonysága.
6. Fontos a pozitív terápiás hozzáállás fenntartása. Az antipszichotikumok megválasztása minden évben egyre elterjedtebbé válik. Szükséges a beteg támogatása abban a meggyőződésben, hogy még a legsúlyosabb mentális betegségek esetén is hatékony kezelést találnak.
7. Figyelembe kell venni a szociálpszichológiai tényezők maximális figyelmet, a páciensnek a stressz megóvását, a betegség megfelelő megértéséhez és a betegség családi jellegéhez való hozzájárulását - ez jelentősen növeli a kezelés hatékonyságát.

Atípusos antipszichotikumok eltérő hatásmechanizmusú, mint a tipikus gyógyszerek, orvosok hogy a legtöbb jellemzője az intézkedések a különböző csoportok a kábítószer, próbál segíteni a betegek reagálnak a terápiára. A mai napig a klozapin - az egyetlen gyógyszer, amely képes leküzdeni a terápiás rezisztenciát. Hatékonyságának meghatározására más gyógyszerek új generációjának a skizofrénia kezelésében ellenálló gyógyszert kellene a jól megtervezett vizsgálatok kettős-vak és használata egyértelmű kritériumok betegkiválasztás.

A skizofrénia negatív tüneteinek megszüntetése

Bár a legtöbb esetben a terápiás rezisztencia hangsúlyozza a pozitív tünetek fennmaradását, a tartós negatív tünetekkel járó problémák fontosságát egyre inkább felismerik. A kettős-vak vizsgálatok kimutatták, hogy a klozapin és más új generációs antipszichotikumok (risperidone, olanzapine, kvetiapin) hatékonyabbak, negatív tüneteket, mint a tipikus antipszichotikumok. De még mindig nem tisztázott, hogy ezek a gyógyszerek közvetlenül befolyásolják-e a skizofrénia elsődleges negatív tüneteit, vagy ez a hatás más tünetek gyengülésének tulajdonítható-e.

[68], [69], [70], [71], [72], [73]

Comorbid körülmények kezelése

Depresszió

Sok skizofréniás beteg, akiket tipikus neuroleptikumokkal kezelnek, a súlyosbodás után kilélegzett depressziós tüneteket okoznak. Ezekben az esetekben meg kell próbálnia azonosítani a beteg extrapiramidális mellékhatásait, felmérni a negatív tünetek súlyosságát és a kezelés hatékonyságát. Ha a depressziós hangulat ezen okai ki vannak zárva, akkor diagnosztizálják a "postpsychoticus depressziót" és írják elő az antidepresszánsokat. Drugs választás ezekben az esetekben a szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitor (SSRI), mivel, eltérően a triciklusos antidepresszánsok, hiányzik belőlük holinoliticheskogo amely bonyolíthatja betegek gyógyulását és a gondozás. Ezenkívül az SSRI-k túladagolásával a halálozás kockázata alacsonyabb, mint a hagyományos antidepresszánsoké.

[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Függőség

Sokan, akiknek hosszú távú skizofrénia vagy skizofrénszerű pszichózisuk van, függőséget okoznak. Ezeket a betegeket időben fel kell ismerni és kezelni kell. Sokan közülük hatékony "12 lépés" programot tartalmaznak. Fontos ötvözni az antipszichotikumok alkalmazásával, amelyek segítenek a remisszió fenntartásában. Mivel az anyagfelhasználás növeli a késői diszkinézia kialakulásának kockázatát, ezeknek a betegeknek lehetőség szerint atipikus antipszichotikumokat kell előírniuk.

[81], [82]

Pszichogén nolidilízis

A krónikus pszichózisban szenvedő betegek gyakran szenvednek pszichogén polidipsia miatt. Ez a rendellenesség másodszor jelentkezik, mivel a mechanizmusok agyában megzavarják a szomjúság érzését, és gyakran nem engedik magukat a viselkedési terápiához. A pszichogén polydipsia potenciálisan veszélyes szövődmény, mivel ez károsodott vese- és szívműködéshez vezethet. Ebben az esetben a választott gyógyszer neuroleptikumok, amelyek minimális kolinolitikus hatásúak, például a riszperidon vagy a sertindol. Effektus hiányában lehetséges a klozapin alkalmazása, amely hasznos lehet krónikus pszichés polidipszia esetében, egyrészt pszichotikus tünetek, másrészt vízfogyasztás csökkentése.

A páciens orvosi rendelvényének be nem tartása (a betegek alkalmatlansága)

A hosszú távú skizofrénia és skizofrénia-szerű pszichózisban szenvedő betegek nehezen tudják követni az orvos utasításait. Mivel sokan közülük nem tudják megfelelően értékelni állapotukat, idővel gyakran abbahagyják az orvosi találkozókat. Az előírások be nem tartásának oka lehet mellékhatás, és a beteg számára nyilvánvaló kezelési hatás hiánya. Ha feltételezzük, hogy a beteget a kezelési rendszernek nem sikerült betartani, alapos vizsgálatnak kell alávetni, hogy feltárja az extrapiramidális rendellenességek és az akathisia minimális megnyilvánulásait. Gyakran ezek a tünetek, amelyek nem észlelhetők a vizsgálat során, nagyon zavarhatják a beteget. Az aktív terápia jelentősen növeli a megfelelést. Az extrapiramidális rendellenességek kialakulásának elkerülése érdekében szükség lehet az antipszichotikum adagjának óvatos korrekciójára, amely lehetővé teszi az antipszichotikus hatás megőrzését, de minimálisra csökkenti a mellékhatásokat. Az új generációs gyógyszerek közül a legkevésbé az extrapiramidális szövődmények kockázata a klozapin mellett a sertindol és a kvetiapin. Az olanzapin és a riszperidon extrapiramidális rendellenességeket okozhatnak (bár kisebb mértékben, mint a tipikus neuroleptikumok), ami a beteg állapotának rendszeres megfigyelését igényli. Közelebbről, annak valószínűsége, hogy extrapiramidális szövődmények alakulnak ki a riszperidon alkalmazása során, jelentős lesz, ha a dózisa meghaladja a 8 mg / napot.

Ha a betegek nem tartják be az ajánlást, a mellékhatások hiánya ellenére ajánlott gyógyszeres kezelést előírni. Jelenleg két ilyen hatóanyagot használnak: haloperidol-dekanoát és flupenazin-dekanoát. A haloperidol-dekanoátot intravénásan 25-100 mg-os dózisban kell beadni 4 hetente egyszer. Bár a kezelés néha nagyobb adaggal kezdődik, a gyógyszer toleranciája magasabb, ha a dózisa nem haladja meg a 100 mg-ot. A flupenazin-dekanoátot intravénásan 25-50 mg-os dózisban kell beadni 3-4 hetente egyszer. Depotkészítmények alkalmazása esetén gondosan meg kell vizsgálni a beteg extrapiramidális rendellenességeket, és meg kell találni a minimális hatásos dózist (Schooler, 1996).

Tartós mellékhatások

Ha a betegnél tartós bradykinesia vagy izommerevség alakul ki, akkor a neuroleptikus dózis túl magasnak tűnik, és csökkenteni kell. Ha ezek a tünetek a dóziscsökkentés után is fennmaradnak, akkor a páciens által alkalmazott gyógyszert egy másik osztály neuroleptikájával kell helyettesíteni. Ha a beteget tipikus neuroleptikummal kezelik, azt javasolják, hogy az egyik atípusos gyógyszerre váltsanak. A bradykinesia és az izommerevség néhány hónapon belül visszanyúlhat egy tipikus neuroleptikus elvonása után, mivel a hatóanyag lassan felszabadul a "depó" -ból. Ezért fontos megmagyarázni a betegnek, hogy egy új gyógyszerre való áttérés után csak néhány hét után lehet javítani.

Hasonlóképpen, tartós akathisia esetén meg kell próbálnod csökkenteni a neuroleptikus dózist, de mielőtt - annak megállapításához, hogy nem lépi-e túl a minimális hatásos dózist. Ha az akathisia továbbra is fennáll, a propranolol vagy más béta-blokkoló hozzáadásával segíthet. Néha érdemes áttérni egy másik osztály antipszichotikus gyógyszerére, beleértve egy atípusos neuroleptikustól a másikig. Ha és így nem lehetséges az akathisia korrekciója, akkor tanácsos a klozapin alkalmazását.

Az antipszichotikumot szedő betegek gyakran szenvednek problémákat a szexuális szférában, például nem rendelkeznek kenőanyaggal vagy impotenciával. A nőknél amenorrhea vagy dysmenorrhoea léphet fel; a férfiaknál, valamint a nőknél a galaktorrhea, az érzékenység és az emlőmirigy duzzanata lehetséges. Csökkent erekció és sérti a kenés, fájdalmas közösülés miatt lehet, és a drogok súlyos holinoliticheskoy tevékenység - ezekkel a szövődmények nem tud megbirkózni a dózis csökkentésére vagy felírni minimum holinoliticheskoy tevékenységet. A súlyos adrenoblocking tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek zavart okozhatnak a nemi szervekben. Tehát az ejakuláció megsértéséről beszámoltak a thioridazin kezelés során; valószínűleg más neuroleptikumok okozzák. Ilyen esetekben a gyógyszer adagjának csökkenése is kimutatható, és ha ez az intézkedés hatástalan, a gyógyszer megváltozik. Duzzanat és az emlő érzékenység, menstruációs rendellenességek összefüggésben lehet fokozott prolaktin szintje, amely által okozott fogadó neuroleptikus, hatékonyan blokkolja a dopamin receptorokat. Hasonló komplikációk figyelhetők meg a tipikus antipszichotikumok, különösen a nagy potenciálú gyógyszerek alkalmazása és a risperidon szedése során. Bár ebben az esetben a gyógyszer adagjának csökkentése segíthet, gyakran kiderül, hogy szükség van egy másik gyógyszerosztályra való áttérésre.