Stenosing laryngotracheitis (kruppos szindróma)

A szűkületet okozó laringotracheitis az egyik leggyakoribb sürgősségi állapot kisgyermekeknél (3 hónapos kortól 3 éves korig), amelyet krupp-szindróma kísér. A krupp, a gyermekeknél előforduló krupp-szindróma (régimódi krupp - károgni) bármely életkorban kialakulhat, de leggyakrabban az élet első 2 évében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mi okozza a stenosáló laryngotracheitist?

A szűkületet okozó laringotracheitist, vagy kruppot az utóbbi években az akut légúti vírusfertőzések uralják: influenza, parainfluenza, légzőszervi syncytialis (RS), adenovírus-fertőzés stb. A szájgarat diftériája, mint krupp oka, ma már nagyon ritka. Krupp kialakulhat herpeszfertőzéssel (aftás szájgyulladás), kanyaróval, bárányhimlővel. A felső légutak kis átmérője miatt kisgyermekeknél a nyálkahártya már enyhe duzzanata is a lumenük kifejezett szűküléséhez vezet, ami a légáramlással szembeni ellenállás növekedését okozza.

A betegség kórokozói:

• influenza A vírus;
• I. és II. típusú parainfluenza vírus;
• RS fertőzés;
• adenovírus fertőzés;
• diftéria;
• egyéb bakteriális fertőzések;
• kémiai égés mérgezés következtében.

A stenosáló laryngotracheitist a glottis alatt, a szubglottikus térben kialakuló gyulladásos ödéma okozza. További jelentősége van a légutak lumenében felhalmozódó váladéknak és a gégeizmok görcsének, amely hipoxiával fokozódik.

A krupp egyéb okai

Az akut bakteriális tracheitist (ABT) akut gennyes szűkülettel járó, elzáródással járó laryngotracheobronchitisnek, másodlagos vagy késői kruppnak is nevezik. Etiológiájában a főszerepet a Staphylococcus aureus, kisebb mértékben a Pfeiffer-bacillus és a pneumococcus játssza. Az ABT a gége és a légcső nyálkahártyájának akut víruskárosodására gennyes fertőzés rétegződése következtében alakul ki. A hazai szakirodalomban másodlagos kruppként írják le akut légúti vírusfertőzések, influenza, kanyaró stb. esetén.

A krupp gyakrabban fordul elő 3 év feletti gyermekeknél. Jellemzője a magas testhőmérséklet, amely hosszú ideig fennáll, és gyakran remissziós vagy hektikus jelleget ölt, a krupp tünetei fokozatosan fokozódnak, majd lassan visszafejlődnek; leukocitózist és neutrofíliát észlelnek a vérben, staphylococcusokat izolálnak a köpetből.

A kezelés oxigénadagolásból, mukolitikumok (tripszin, kimopszin, DNS-áz stb.) inhalációjából, nagy dózisú intravénás antibiotikumok (védett penicillinek, 2-3. generációs cefalosporinok) adásából, gyakran kombinációban, antisztafilokokkusz hiperimmun gyógyszerekből, valamint a vízháztartás fenntartását és a méregtelenítést célzó intravénás terápiából áll. Gyakran gennyes szövődmények alakulnak ki: tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, tályog, szepszis stb.

A krupp-szindrómát vagy annak klinikai utánzatát számos betegségben is megfigyelik, amelyek időben történő felismeréséhez a differenciáldiagnózis, majd a specifikus terápia azonnali elvégzésére van szükség.

A gégediftéria a gyulladásos gégegyulladás, a gégeszűkület klasszikus példája, melynek mechanizmusa a nyálkahártya ödémáján, a gégeizmok görcsén és a légutak lumenét jelentősen csökkentő fibrines filmek jelenlétén alapul. A lokalizált vagy széles körben elterjedt gégediftériát jelenleg felnőtt betegeknél vagy oltatlan kisgyermekeknél figyelik meg. A gégeszűkület fokozatosan és folyamatosan a fulladás stádiumába vezet. A diftéria krupp kezelésének fő eszköze az antitoxikus antidiftéria szérum bevezetése 30-60 ezer egység összdózisban, kortól függetlenül, 1-2 napig.

A retropharyngealis tályog gyakran alakul ki csecsemőknél és kisgyermekeknél az akut légúti vírusfertőzések hátterében, a Haemophilus influenzae által okozott bakteriális fertőzés hozzáadása miatt. A hátsó garatfal kidudorodása akadályozza a levegő átjutását, és gyakran utánozza a gégeszűkület vagy az EG klinikai tüneteit. A garat vizsgálatakor a nyálkahártya hiperémiája és a garatba való kidudorodása észlelhető. Radiológiailag a nyak oldalirányú vetületében a retropharyngealis vagy retrotrachealis tér megnagyobbodása figyelhető meg.

A betegség kezdetén nagy dózisú penicillin, valamint félszintetikus penicillinek és cefalosporinok hatásosak. Szükség esetén sebészeti beavatkozást végeznek.

[ 4 ]

A stenosáló laringotracheitis tünetei

A stenosáló laringotracheitis főként 1-6 éves gyermekeknél fordul elő a légúti fertőzés 1-2. napján. A gége duzzanata következtében alakul ki a glottis alatt, ami belégzési stridorban nyilvánul meg. A hangszálak duzzanata diszfóniaként (rekedtségként) jelentkezik.

A légutak átmérőjének csökkenése következtében megnő a légáramlással szembeni ellenállás és a légzési munka: tachypnoe, további izomcsoportok bevonása a légzési munkába. Az elzáródás előrehaladtával a gázcsere zavart szenvedhet, majd hipoxémia, cianózis és szén-dioxid-felhalmozódás alakulhat ki. Ezek a krupp késői jelei - a légutak teljes elzáródásának és a légzésleállásnak az előhírnökei.

A stenosing laryngotracheitis tünetei gyakran éjszaka jelentkeznek. Jellemző tünetek közé tartozik a belégzési nehézlégzés - elhúzódó, zajos belégzés, diszfónia (rekedt hang és durva, "ugató" köhögés) vagy afónia (hangvesztés és néma köhögés megjelenése). A felső légutak elzáródásának fokozódásával fokozódik a nehézlégzés és a járulékos izmok részvétele a légzésben, belégzéskor a mellkas hajlékony területei visszahúzódnak, cianózis, artériás hipoxémia, ezt követően CO2-felhalmozódás és kómás állapot, fulladás alakul ki.

V. F. Uchaikin megfigyelései szerint a gége- és légcsőnyálkahártya-gyulladásos gyermekeknél a gége- és légcsőnyálkahártyák allergiás hajlamának, valamint az irritáló anyagokkal, akár a légáramlással szembeni fokozott érzékenységüknek bizonyos jelentősége van a gége- és légcsőnyálkahártyák allergiás hajlamának.

A szűkületet okozó laringotracheitis súlyosságát a felső légutak szűkületének vagy a gégeszűkületnek a mértéke határozza meg. A gégeszűkületnek 4 fokozata van. Elsőfokú szűkület esetén a zajos légzés (belégzéskor) csak akkor észlelhető, ha a gyermek nyugtalan, motoros aktivitása fokozódik; másodfokú szűkület esetén légzési elégtelenség, belégzési nehézlégzés, a járulékos izmok légzésben való részvétele észlelhető alvás közben is, amely nyugtalanná válik. A 8a02 nem csökken 90%-nál kevesebbre, metabolikus acidózis és mérsékelt hipokapnia észlelhető. Harmadfokú szűkület esetén a gyermek alig alszik a levegőhiány és a fulladás érzése miatt. A nehézlégzés vegyessé válik (belégzési-kilégzési), akrocianózis lép fel. A gyermek légzés közben kifejtett erőfeszítései a lehető legnagyobbak (a haja izzadságtól nedves lesz), azonban nem biztosítják a gázcsere egyensúlyát. A PaO2 < 90%-os csökkenését figyelik meg, a metabolikus acidózis fokozódik, a hipokapnia hiperkapniába kezd átmenni. A gyermek fizikai erejének kimerülésének és a fulladás kialakulásának veszélye valós.

A gégeszűkület klinikai tünetei a súlyosságától függően

Fokozat	Tünetek
én	Durva, "ugató" köhögés, rekedtség, zajos légzés a belégzési fázisban. A járulékos izmok nem vesznek részt a légzésben, a légzési elégtelenség akkor jelentkezik, amikor a gyermek nyugtalan.
II.	A légzés zajos, távolról is hallható, belégzéskor a mellkas hajlékony részei mérsékelten visszahúzódnak. Gyakran előfordulnak légzési nehézségek, nyugalmi állapotban mérsékelten súlyos belégzési nehézlégzés figyelhető meg.
III.	A légzés állandóan nehézkes, a nehézlégzés vegyes (belégzési-kilégzési), a mellkas és a szegycsont rugalmas részei belégzéskor észrevehetően behúzódnak. Állandó szorongás, sápadtság akrocianózissal, izzadás, tachycardia, a pulzushullám esetleges kiesése belégzéskor. Súlyos ARF
IV.	Adynámia, eszméletvesztés, diffúz cianózis, csökkent testhőmérséklet, felületes légzés vagy apnoe, tág pupillák (hipoxiás kóma)

[ 5 ], [ 6 ]

Sztenózisos laringotracheitis kezelése

A stenosáló laringotracheitis kezelése a korábban cseppfolyósított nyálka eltávolítására irányul a légutakból, az anatómiailag szűk területeken a duzzanat csökkentésére és az izomgörcs csökkentésére. A kezelési algoritmus a következő:

1. 30-35 °C-ra párásított és melegített oxigént kell adni, 30-40%-os koncentrációban, maszkon keresztül vagy sátorban. Enyhe krupp esetén elegendő az aeroterápia; III. fokú szűkület esetén a gyermeknek folyamatosan legfeljebb 100%-os vízgőzzel telített, 30-40%-os oxigénkoncentrációjú (gőz-oxigén sátor) oxigénnel dúsított levegőatmoszférában kell tartózkodnia;
2. 0,2 mg/kg dózisú diazepámmal szedatív terápiát végeznek. Kompenzált krupp esetén a következők alkalmazhatók: valeriana kivonat, brómsók oldatai; a gége szövetének kifejezett ödémája esetén 0,1%-os adrenalinoldat (vagy 0,05-0,1%-os naftizin) inhalációja 0,3-1,0 ml dózisban, 3-5 ml fiziológiás oldatban hígítva; hörgőizomgörcs esetén hörgőtágítók (szalbutamol, atrovent, berodual) inhalációja alkalmazható;
3. Az IT-vel a vízháztartás fenntartása bizonyos esetekben elősegíti a köptetést. A külső légzésfunkció szub- és dekompenzációjának szakaszában glükokortikoidokat (pl. dexametazon) 2-10 mg/kg dózisban alkalmaznak. A prednizolont vagy dexazont általában bólusban adják be intravénásan vagy intramuszkulárisan.

A tracheális intubációt (kiterjesztett nasotracheális) hőre lágyuló csövekkel végezzük (átmérőjüknek 0,5-1 mm-rel kisebbnek kell lennie, mint a korosztály mérete).

A tracheális intubáció indikációi a paO2> 60 Hgmm-es csökkenése és a paCO2> 60 Hgmm-es növekedése. A tracheális extubációt általában 2-5 nap elteltével végzik. Indikációi a hőmérséklet normalizálása, a hipoxémia megszüntetése légköri levegő belélegzésekor. A krupp kiújulása lehetséges a reaktív gégeödéma miatt, ami reintubáció szükségességét okozza. Ebben az esetben kisebb átmérőjű csöveket használnak (0,5 mm-rel vagy 1-es mérettel).

A tracheostomia indikációi a hipoxémia perzisztálása vagy progressziója az intubáció hátterében. A nazotracheális intubáción átesett betegek 3-4 hetes ellátása szövődmények nélkül.

Krupp kezelése

Az akut gégeszűkület kezelésének hatékonysága az alkalmazásuk időszerűségétől függ. Az akut légzési elégtelenség intenzív terápiáját durva aeroszolok, magas ülepedésű aeroszolok inhalációjával kell kezdeni. Az I. fokú gégeszűkület kezelése tüneti: nyugtatók (diazepam 4-5 mg/kg) adagolása, lúgos gőz inhaláció, oxigénterápia párásított 40%-os O2-vel _, dexametazon 0,3 mg/kg intramuszkulárisan, széles spektrumú antibiotikumok. Fokozott szűkület esetén (II-III. fokozat) a terápia dexametazon 0,3-0,5 mg/kg intramuszkuláris vagy intravénás adagolásával kezdődik; Inhalációs kortikoszteroidok (budesonid 1-2 mg vagy flutikazon 50-100 mcg) porlasztóval, oxigénterápia párásított 40-100%-os O2-vel _és széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása javasolt. Antihisztaminokat csak egyidejűleg fennálló allergiás állapotok esetén alkalmaznak. IV. stádiumú szűkület esetén a szűkületet okozó laryngotracheitist 0,1%-0,01 mg/kg adrenalin inhalációjával kezelik (vagy végső esetben 1:7-10 arányú hígításban az orrjáratokba cseppentve), majd 0,6 mg/kg dexametazont intravénásan adnak be. Ha a hipoxia fokozódik, kardiopulmonális újraélesztést, tracheális intubációt, mesterséges lélegeztetést, párásított 100%-os O2-vel végzett oxigénterápiát _alkalmaznak. A szubglottikus szűkületű laryngotracheitisben a konikotómia általában hatástalan, mivel a szűkület a szubglottikus tér alá terjed. Ha a tracheális intubáció nem kivitelezhető, tracheotomiát végeznek.

A fokozatosan progresszív gégeszűkület hátterében kialakuló garatdiftéria jellemzője a filmszerű fehéres-sárgás vagy szürkés plakkok megjelenése, amelyek először a gége előcsarnokában, majd a hangrés területén jelennek meg, ami szűkület kialakulásához vezet. Az áll alatti és a hátsó nyaki regionális nyirokcsomók meredeken megnagyobbodtak, fájdalmasak, a körülöttük lévő szövetek ödémásak.

A kórházi kezelés bármilyen fokú krupp esetén kötelező; a szállítást a felsőtest emelt helyzetében végzik.

Gége diftéria esetén a szűkület mértékétől függően az akut légzési elégtelenség kezelése mellett mindig sürgősségi kórházi ellátás szükséges a fertőző betegségek osztályán. A betegség stádiumától függetlenül azonnal antidiftéria szérumot kell beadni. A szérum adagját (15 000-40 000 AE) a folyamat prevalenciája és a betegség stádiuma határozza meg.

[ 7 ], [ 8 ]