A szem betegségeinek ultrahangos jelei

A normál hemodinamikai paramétereket összehasonlítják a hasonló paraméterekkel a vizuális szerv különböző érrendszeri, gyulladásos, neoplasztikus és egyéb betegségeiben szenvedő betegeknél, mind a meglévő, mind az újonnan kialakult érrendszerben.

A Doppler-módszerek legnagyobb információtartalmát a következő kóros folyamatokban mutatták ki:

• elülső ischaemiás optikus neuropátia;
• a belső carotis artéria hemodinamikailag jelentős szűkülete vagy elzáródása, ami a véráramlás irányának megváltozását okozza a szemészeti artéria medencéjében;
• a központi retina artéria görcse vagy elzáródása;
• a központi retina véna, a felső szemészeti véna és a kavernózus sinus trombózisa;
• koraszülöttek retinopátiája;
• a szemfenék és a szemüreg pszeudotumoros elváltozásai;
• a szem, annak függelékei és a szemüreg daganatai;
• retina leválás az üvegtest rostos változásainak hátterében és a diabéteszes angioretinopátia proliferatív stádiumában;
• a szemészeti artéria aneurizmája és a szemüreg visszér-gyulladása;
• carotis-cavernous anasztomózis.

Az extraorbitális érrendszeri betegségek, mint például az érelmeszesedés és a magas vérnyomás, amelyek az érfal merevségének növekedését okozzák, a Dopplerogramm szisztolés csúcsának ellaposodásához és lekerekítéséhez, annak eltéréséhez, egy további szisztolés csúcs megjelenéséhez és a spektrális expanzió kifejezett növekedéséhez vezetnek.

Amikor az ICA elzáródik a nyakban (ha nem zárja el a szemészeti artéria száját), a szemészeti artérián keresztül retrográd véráramlást rögzítenek; ez egyfajta híddá válik, amelyen keresztül megvalósul a mellékvéráramlás útja az agyba.

A carotis interna belső artéria szűkülete esetén az érintett oldalon a lineáris véráramlási sebesség (LBFV) csökken mind a szemészeti artériában, mind annak ágaiban. A megnövekedett szemnyomással járó glaukóma hátterében a PCA-ban és a retina központi artériájának medencéjében megnő a perifériás érrendszeri ellenállás, és a szemészeti artériában a sebességek csökkenhetnek. A diabéteszes angioretinopátia proliferatív stádiumában a retina központi artériájában és a PCA-ban a sebesség csökkenése következik be. Az autoimmun oftalmopathia esetén a retrobulbáris szövet súlyos ödémája és az extraokuláris izmok megvastagodása nehézséget okozhat a vénás vér kiáramlásában a szemüregből, és az ICA-ban az LBFV a normális alá csökken. A szemet közvetlenül ellátó erekben kialakuló számos kóros állapot, ha nem kezelik időben, gyorsan látásvesztéshez vezet, és korai diagnózisuk nagyon fontos. Ebbe a csoportba tartozik a retina központi artériájának görcse vagy elzáródása, a retina központi vénájának trombózisa és az elülső ischaemiás optikus neuropátia. Az utóbbi állapotban a betegség első napján a látóidegfej körüli érhálózat kimerülése vagy hiánya figyelhető meg a látóidegfej sebességindexeinek hirtelen csökkenése miatt. Az érhálózat regisztrálására irányuló kísérletek nem mindig sikeresek. A kezelés során, általában az első héten, reperfúzió történik ezen artériák medencéjében, a véráramlás helyreállásával.

A retina központi artériájának görcse vagy elzáródása abban nyilvánul meg, hogy az ér nem festődik a porckorong területén és a látóideg retrobulbáris részén, a retina a peripapilláris területen ödémás. Ha az artéria részleges átjárhatósága megmarad, a spektrogram alacsony amplitúdójúvá válik a BFV csökkenése miatt.

A retina központi vénájának trombózisa jelentős változást okoz az intraokuláris hemodinamikában. A vénában a véráramlást nem rögzítik, vagy a sebességének jelentős csökkenését figyelik meg. A retina vénás ágyának túlcsordulása vérrel a központi retina artéria medencéjében az érrendszeri ellenállás növekedését okozza, az artéria véráramlásának diasztolés komponense gyengén expresszálódik vagy hiányzik, az érintett oldalon a szemészeti artériában a véráramlás sebessége kompenzációként csökken. A hemodinamikai változásokat jellegzetes B-kép kíséri: az ödémás látóidegfő és a makula zóna kidomborodik, a szem belső membránjai megvastagodnak.

A kavernózus sinus trombózisa, néha a felső szemészeti véna trombózisával kombinálva, a véna átmérőjének növekedését okozza; a térképezés során nem festődik; ha nincs benne véráramlás, az LSC-t nem rögzítik. A felső szemészeti véna egy részének átjárhatóságával a véráramlás az arcvénák felé irányítható, a spektrum vénás típusa megmarad. B-módban a retrobulbáris zsírszövet ödémája, a perineurális tér tágulása a szemüregben és az ödémás látóidegfő kiemelkedése figyelhető meg.

A carotis-cavernosus fisztula (CCF) kialakulásával a szemben és a szemüregben kifejezett hemodinamikai változások jelentkeznek. Figyelembe véve, hogy a betegség klasszikus triásza (exoftalmus, a szemgolyó pulzációja és fújózaj az érintett oldalon a halántékban és a szemüregben) a betegek körülbelül 25-30%-ánál hiányzik, ebben a betegcsoportban a helyes diagnózist először Doppler-technikával végzett ultrahangos szemészeti vizsgálattal állítják fel. A CCF klinikai triászával párhuzamot vonva azonosítható a betegség klasszikus "ultrahang-triásza":

• a felső szemvéna tágulata, néha igen jelentős, amely B-módban meglehetősen nagy területen látható, további ívelt, visszhangtalan csőszerű szerkezetként;
• retrográd véráramlás a felső szemészeti vénában térképezési módban (a szín kékről vörös-narancssárga árnyalatra változik);
• a vénás véráramlás arterializációja a felső szemészeti vénában (lineáris sebességek nőnek, a véráramlás retrográd iránya, éles szisztolés csúcsok képződnek a Dopplerogrammon).

Az orbita vénás ágyának artériás vérrel való túlcsordulása befolyásolja a hemodinamikát a retina ereiben és a choroidea rétegében: az intraokuláris struktúrákból a vénás kiáramlás zavara a perifériás ellenállás jelentős növekedéséhez vezet a központi retina artéria medencéjében, és kisebb mértékben a PCA-ban. A központi retina artériában a diasztolés sebesség a háromfázisú Dopplerogrammal történő regisztráláskor a fordított áramlás előfordulásáig csökkenhet; a PCA-ban az RI megközelíti az egységet. A B-mód a retrobulbáris szövet, a látóidegfő, a szem belső membránjainak ödémáját és a perineurális tér tágulását mutatja a orbitában.

A dopplerográfia differenciáldiagnosztikai jellegű, amikor a koraszülöttek retinopátiájának heges stádiumában lévő gyermekeknél a leválasztott retina és az érrendszeri membránok rostos szálainak hátterében működő üvegtesti artériát észlelnek.

Mivel a tölcsér alakú retinaleválást az üvegtest V-alakú hártyás szerkezetei szimulálhatják, a megerősítéshez szükséges egy retinaeret kimutatni ebben a struktúrában. Ezt könnyebb megtenni a retina látóidegfejhez való kapcsolódási helye közelében. A térképezés során a jelek gyengén expresszálódhatnak, a retina egyes fragmentumain nyomon követhetők, amikor a központi retinaartéria egy nagy ága a szkennelési területre esik. A retina ereiben az LSC alacsony amplitúdójú, a sebességek alacsonyabbak, mint a központi retinaartériában, néha - kétszeresek.

A buborékszerű, levált choroidea vetületében az artériás véráramlás jól regisztrálható, a sebességek meghaladják a retina ereiben lévő sebességeket, és a „buborékok” nagy része a térképezés során megfestődik.

Koraszülött retinopátiában szenvedő gyermekeknél gyakran egy érdes vagy rosszul definiált kötél található, amelynek egyik széle a látóideg fejének területén, a másik pedig a lencse hátsó tokjának és a retrolentális fibrovaszkuláris szövetnek a területén rögzül, ami meglehetősen gyakori az ilyen gyermekeknél. Egy ilyen ultrahangképnél T-alakú retinaleválás benyomása keletkezik. A térképezési mód azonban lehetővé teszi, hogy a kötél vetületében egy általában jól definiált artériás áramlást lássunk, amelynek sebességjellemzői gyakran sokkal magasabbak, mint a retina ereiben, a véráramlási jelek tisztábbak.

A színes duplex szkennelési módszer különösen fontos a szemészeti onkológia gyanújával kezelt betegek vizsgálatakor. Gyermekonkológiai klinikán a neovaszkuláris ágy kimutatása és értékelése lehetővé teszi a retinoblasztóma, a Coats-kórban a szubretinális térben és a retina rétegeiben található, tumorszerű kemény váladéklerakódások, valamint a koraszülöttek retinopátiájának heges stádiumában az üvegtestben található fibrovaszkuláris növedékek differenciáldiagnózisát.

A gyermekeknél előforduló intraokuláris rosszindulatú daganatok abszolút többségét a retinoblasztóma képviseli. A színes duplex szkennelés lehetővé teszi a daganatos erek kimutatását a lézióban még hatalmas petrifikációs területek jelenlétében is.

A koraszülöttek retinopátiájának cicatriciális stádiumaiban a fejlődő fibrovaszkuláris struktúrák akusztikus „plusz szövet” hatást hoznak létre, de a retinoblasztómával ellentétben a vetületében lévő kis ereken keresztüli véráramlás jelei meglehetősen gyengék, és a véráramlást az alacsony sebessége miatt nehéz regisztrálni.

A Coats-kóros gyermekek szemfenékén található kemény váladéklerakódások gyakorlatilag megegyeznek a B-módú ultrahangon látható retinoblasztómával. A helyes diagnózist ultrahangos kritériumok kombinációja állítja fel, amelyek közül az egyik a léziók avascularitása és csak a retina érének rögzítése a képződmény felszínén, amelyben a véráramlás jelei leggyakrabban instabilak, aminek következtében a véráramlás nem rögzíthető.

Felnőtteknél a legfontosabb feladat a choroidea melanoma – amely az összes rosszindulatú intraokuláris daganat akár 80%-át is teszi ki – megkülönböztetése a centrális involúciós retina disztrófia, a szubretinális és szubchoroidea vérzések, az áttétek és a choroidea hemangiómájának pszeudotumor fázisától. Az ultrahangos jellemzők, beleértve a dopplerográfiai jellemzőket is, kombinációja lehetővé teszi számunkra, hogy sikeresen megbirkózzunk ezzel a feladattal.

A choroidea melanómákra jellemző, hogy a lézióban túlnyomórészt artériás hálózat alakul ki, a képződmény perifériáján egy vagy több tápláló ér egyértelműen megkülönböztethető, az érhálózat mértéke a gyértől a nagyon kifejezettig változik. Az újonnan képződött artériák eloszlása a daganatban szintén változik a különböző betegeknél. A tökéletlen neoplasztikus angiogenezis miatt az érfal egyes komponensei hiányoznak, ezért a Doppler-felvételek egyes véráramlási paraméterek eltérését mutatják a normától.

Az érrendszeri jellemzőket tekintve a choroidea áttétek, amelyek a második leggyakoribb rosszindulatú intraokuláris daganatok felnőtteknél, hasonlóak a melanómákhoz, és a diagnózist ultrahangkritériumok kombinációja alapján állítják fel. A metasztatikus daganatban sokkal ritkábban azonosítanak nagy tápláló artériás eret, az érhálózat mértéke általában mérsékelt, és a diffúz, multicentrikus növekedési minta dominál.

Idővel a choroidea hemangiómák fejlett érhálózatot szereznek, amely arteriovenózus shunt jeleivel jár az angio-ágyban és magas echogenitással a B-módban.

A szemfenéken található, tumorszerű, kiálló gócok, amelyek szubretinális és szubchoroidális vérzésekkel, a központi involúciós retina disztrófia pszeudotumor fázisával stb. együtt keletkeznek, a térképezési módban avaszkulárisak, ami más paraméterekkel kombinálva lehetővé teszi a differenciáldiagnózist egy onkológiai klinikán.

Az intraokuláris tumor pontosan megállapított diagnózisával a Doppler-jellemzők (a neovaszkularizáció mértéke és jellege, a tumorerek hemodinamikai paraméterei) fontos kritériumai a szervmegőrző kezelés sikerének. A tumor térfogatának csökkenése mellett a pozitív kritériumok közé tartozik az érrendszer pusztulása, az LSC csökkenése, a tumormedencében az ellenállás növekedése, amelyet a lézió utólagos nekrotikus változásai miatti érrendszeri elzáródásként értékeltek, a polikemoterápia, a lézeres roncsolás stb. hatásai.

A CDS segít a szemüreg és a szem függelékeinek térfoglaló elváltozásainak differenciáldiagnosztikájában, mivel számos kóros állapot, mint például a könnygyulladás, a gyulladásos granuloma, a hematóma stb., nehezen különböztethető meg a B-módusú neoplasztikus folyamattól. Ugyanakkor a daganat vaszkularizációjának jellege segít meghatározni a fajukat. Így a neurogén daganatok - glióma és meningióma - eltérő mértékű vérellátással rendelkeznek (meningiómában az érhálózat jól fejlett). A szemhéjak kötőhártyájában - a szemgolyóban - lokalizált kis limfoszarkómában az erek egyesek, a gócok felszínén láthatók. Felnőtteknél egyes esetekben, retrobulbárisan, a barlangok hátterében elhelyezkedő hemangiómákban is néhány jel rögzítésre kerül. Ugyanakkor gyermekeknél a szemhéj területén található vegyes hemangiómák és a rabdomioszarkómák jól fejlett érhálózattal rendelkeznek.

Így jelenleg a szem, annak függelékei és a szemüreg kóros állapotainak bizonyos köre megköveteli a Doppler-technikák teljes arzenáljának kötelező alkalmazását az időben történő és helyes diagnosztikához, amelyen nemcsak a látáséletlen beteg életminősége, hanem maga az élet is gyakran múlik. Bizonyos esetekben a Dopplerográfia a B-szkenneléssel kombinálva segít elkerülni a drágább, néha invazív beavatkozásokat, mint például a röntgen-angiográfia és a CT, MRI, és egyes betegségekben felülmúlja ezeket információtartalomban.