Szeptikus sokk a nőgyógyászatban

A gennyes-szeptikus folyamatok egyik legsúlyosabb szövődménye bármely lokalizációban a szeptikus (vagy bakteriális-toxikus) sokk. A szeptikus sokk a szervezet speciális reakciója, amely súlyos szisztémás rendellenességek kialakulásában fejeződik ki, amelyek a megfelelő szöveti perfúzió zavarával járnak, és mikroorganizmusok vagy toxinjaik bejutására adott válaszként jelentkeznek.

Ezt a kóros folyamatot először 1956-ban írta le Studdiford és Douglas. Az előfordulási gyakoriság tekintetében a bakteriális toxikus sokk a harmadik helyen áll a vérzéses és a szív eredetű sokk után, a halálozás tekintetében pedig az első. A betegek 20-80%-a hal meg szeptikus sokkban.

A szeptikus (bakteriális, endotoxikus, fertőző-toxikus) sokk a gennyes betegség bármely szakaszában kialakulhat, de gyakrabban a gennyes folyamat újabb súlyosbodása vagy a sebészeti beavatkozás idején, valamint szepszisben szenvedő betegeknél bármikor kialakul.

A szepszisben szenvedő betegeknél a sokk előfordulása 19%.

Meg kell jegyezni, hogy a medencei szervek gennyes betegségeiben szenvedő nőgyógyászati betegeknél a szeptikus sokk jelenleg sokkal ritkábban fordul elő (kevesebb, mint 1%, míg a 80-as években ez a szövődmény a betegek 6,7%-ánál volt megfigyelhető).

A sokk drámaian súlyosbítja a betegség lefolyását, és gyakran a betegek halálának közvetlen oka. A szeptikus sokkban szenvedő betegek halálozási aránya eléri a 62,1%-ot.

A nőgyógyászati gyakorlatban a szeptikus sokk a fertőzött, kórházon kívüli abortuszok, a korlátozott és diffúz hashártyagyulladás, valamint a sebfertőzés szövődménye. Mint ismert, az elmúlt évtizedekben a gennyes-szeptikus betegségek előfordulása terhes nőknél és nőgyógyászati betegeknél folyamatosan nőtt. Ez a tendencia számos ok-okozati tényezővel magyarázható:

• a mikroflóra természetének változásai, az antibiotikum-rezisztens és akár az antibiotikum-függő mikroorganizmusok formáinak megjelenése;
• sok nő sejtes és humorális immunitásának változásai az antibiotikumok, kortikoszteroidok és citosztatikumok széles körű használata miatt;
• a betegek fokozott allergiája;
• a méhüregbe való bejutással kapcsolatos diagnosztikai és terápiás módszerek széles körű bevezetése a nőgyógyászati gyakorlatba.

A gennyes-szeptikus betegségek növekvő előfordulásával a gyakorló orvosnak egyre inkább szembe kell néznie a szeptikus sokkkal, ezzel a félelmetes patológiával, amely halálos veszélyt jelent a beteg életére.

A szülészetben jelenleg sokkal ritkábban fordul elő szeptikus sokk. A fejlődő országokban azonban még mindig az egyik vezető helyet foglalja el az anyai halálozási struktúrában, ami különféle okokkal függ össze, elsősorban a szeptikus abortuszok és a szülés utáni endometritisz gyakoriságával. Afrikában a komplikált abortusz miatti anyai halálozás 110/100 ezer élveszületés. A fejlett országokban a szeptikus szövődmények gyakorisága jóval alacsonyabb, és az egyes nozológiák esetében több százszor is eltérhet. Például az Egyesült Államokban a komplikált abortusz miatti anyai halálozás 0,6/100 ezer élveszületés. Az endometritisz gyakorisága spontán szülés után átlagosan 2-5%, császármetszés után - 10-30%. A szepszis és a szeptikus sokk lefolyása a szülészetben alacsonyabb halálozással jár, mint a betegek más kategóriáiban (szülészetben - 0-28%, nem terheseknél - 20-50%). Ez annak köszönhető, hogy a szülészeti sokkban a betegek általában fiatalabbak, mint más típusú sokkban. Kevésbé bonyolult premorbid hátterük van, a fertőzés elsődleges forrása a medenceüregben található - egy olyan területen, amely diagnosztikai és sebészeti beavatkozásokhoz hozzáférhető, a mikroflóra érzékeny a széles spektrumú antibakteriális gyógyszerekre.

Az elmúlt években a hazai és külföldi kutatók meglehetősen világosan megfogalmazták a szepszis és a szeptikus sokk diagnosztikájának és intenzív ellátásának alapelveit.

ICD-10 kód

• O08.0 A nemi szervek és a kismedencei szervek fertőzése abortusz, méhen kívüli és moláris terhesség után
• O08.3 Sokk abortusz, méhen kívüli és moláris terhesség miatt
• O41.1 A magzatvíz és a magzathártya fertőzése
• O75.1 Anyai sokk a szülés alatt vagy után
• O.85 Szülés utáni szepszis
• O.86 Egyéb szülés utáni fertőzések
• 086.0 Szülészeti sebészeti seb fertőzése
  • O86.1 Egyéb nemi szervek fertőzései szülés után
  • O86.2 Szülés utáni húgyúti fertőzés
  • O86.3 Egyéb húgyúti fertőzések szülés után
  • O86.4 Ismeretlen eredetű hipertermia szülést követően
  • O86.8 Egyéb meghatározott gyermekágyi fertőzések
  • O88.3 Szülészeti gennyes és szeptikus embolia

Mi okozza a szeptikus sokkot?

A szülészetben a szeptikus sokk fő fertőzési gócai a méh komplikált abortusz és szülés utáni endometritisz esetén, az emlőmirigyek masztitisz esetén, és a posztoperatív seb gennyesedése esetén. A szeptikus sokk kialakulásának legjelentősebb kockázati tényezői számos tényező:

• Alacsony társadalmi-gazdasági státusz.
• Immunhiányos állapot.
• Krónikus fertőzési gócok (urogenitális traktus).
• Cukorbetegség.
• Sebészeti beavatkozások (császármetszés).
• Fertőzött abortusz a kórházon kívül.
• Koraszülés.
• Vérveszteség, vérzéses sokk (placenta previa, placenta leválás).
• Intrauterin manipulációk.
• Anémia.
• Preeclampsia és eklampszia.

A szülészetben a szepszis és a szeptikus sokk fő kórokozói közé tartozik az Escherichia coli, a Bacteroides spp, a Clostridium spp, a Klebsiella spp, a Pseudomonas aeruginosa, a Streptococcus pyogenes, a Staphylococcus aureus, a Streptococcus agalactiae, a Peptostreptococcus spp, a Peptococcus spp, az Enterococcus spp, a Listeria monocytogenes, az Enterobacter spp, a Proteus spp, valamint különféle gombák.

Szeptikus abortusz

A fertőzés leggyakrabban felszálló úton fordul elő abortusz vagy abortusz utáni időszakban. Ritkábban fordul elő a magzatburok primer fertőzése (amnionitis, chorionitis), amelyet a terhességmegszakítás követ. Az abortuszok fertőző szövődményeit okozó kórokozók etiológiai spektruma szinte megegyezik a kismedencei szervek gyulladásos betegségeinek etiológiai spektrumával. Tipikus a polimikrobiális etiológia, amelyben a hüvelyi mikroflóra mikroorganizmusainak aerob-anaerob asszociációi dominálnak.

A fő kórokozók az enterobaktériumok (leggyakrabban az E. coli), a Gram-pozitív coccusok (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus stb.) és a nem spóraképző anaerobok (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Bizonyos esetekben (különösen illegális abortuszok esetén) a kórokozó a Clostridium peijhngens is lehet.

A szülés utáni endometritist a hüvelyből és a méhnyakból felszálló fertőzési út jellemzi, a szülés utáni endometritisz polimikrobiális etiológiája. A megfigyelések túlnyomó többségében (80-90%) ezek aerob és anaerob opportunista mikroorganizmusok társulásai, amelyek a női nemi szervek normál mikroflórájának részét képezik. A szülés utáni endometritisz kórokozói leggyakrabban enterobaktériumok és enterokokkuszok, az obligát anaerobok közül pedig bakteroidok.

• Fakultatív anaerobok: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), ritkábban Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Kötelező anaerobok: Bacteroides fragilis (40-96%), ritkábban Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Ritkábban Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%) stb. kimutatható.

Hogyan alakul ki a szeptikus sokk?

A szeptikus sokk patogenezise a szülészetben alapvetően megkülönböztethetetlen bármely más etiológiájú szeptikus sokk főbb stádiumaitól. Számos tényező azonban felgyorsíthatja a MOF kialakulását a szepszis és a szeptikus sokk kialakulása során a szülészetben. Maga a terhesség kialakulása gyulladásos válasszal jár a trofoblaszt invázióra. A terhesség alatt megnő a leukociták száma, a gyulladáskeltő citokinek szintje, a véralvadási faktorok (fibrinogén, VIII. faktor) koncentrációja, a D-dimer, a C-reaktív protein szintje, aktiválódik a komplement rendszer, csökken a fibrinolitikus rendszer aktivitása, a C- és S-protein szintje, a hemoglobin szintje és az eritrociták száma. Az érrendszer endotéliumának funkciója a permeabilitás növekedése felé változik.

Szövődményes terhességekben, például gesztózisban, ezek a változások progressziót szenvednek, és az úgynevezett anyai gyulladásos válasz a SIRS egyik változataként alakul ki. A leukocitózis, a sáveltolódás, a szeptikus sokk mediátorainak szintjének emelkedése, a véralvadási változások és a szervkárosodás súlyos gesztózisban és eklampsziában jelentősen megnehezítheti a szepszis időben történő diagnosztizálását. Ez leggyakrabban olyan helyzetekben fordul elő, amikor a beteg hosszan tartó gépi lélegeztetésen esik át. Ezért antibakteriális terápiát alkalmaznak a szepszis megelőzésére a súlyos gesztózisban és eklampsziában szenvedő hosszan tartó gépi lélegeztetés során.

A terhesség normális fejlődéséhez bizonyos immunszuppresszió is szükséges. A húgyúti traktus kezdeti fertőzése nagy jelentőséggel bír. Ezek a változások hozzájárulnak a fertőző folyamat kialakulásához és progressziójához, és jelentősen megnehezítik a szepszis időben történő diagnosztizálását, különösen a szülés utáni időszakban.

A szeptikus sokk tünetei

A szeptikus sokk diagnosztizálásához figyelembe kell venni a klinikai képet:

• a testhőmérséklet emelkedése,
• légszomj,
• tachycardia,
• a méh megnagyobbodása és fájdalma,
• gennyes hüvelyváladék,
• gennyes váladék a méhből,
• vérzés.

A szeptikus sokk diagnózisa

• A leukociták száma és a leukocitaképlet (leukocitózis, sáveltolódás).
• C-reaktív protein (emelkedett).
• Prokalcitonin teszt (emelkedett)

A PON értékeléséhez a következőket kell meghatározni:

• hemoglobin, vörösvértestek (csökkenés),
• vérlemezkeszám, APTT, INR, fibrinogén, D-dimer szint (a DIC jelei),
• bilirubin, AST, AJIT, ALP (emelkedés),
• karbamid, plazma kreatinin (emelkedés),
• elektrolitok (elektrolitzavarok),
• vércukorszint (hipo- vagy hiperglikémia),
• vérgázok (pO2, pCO2),
• AAC (metabolikus acidózis)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Műszeres kutatás

A medencei szervek ultrahangvizsgálata lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a képződmények jelenlétét a medencében, felmérjük a méh méretét és az idegen zárványok jelenlétét az üregében.

A CT vagy MRI képes kimutatni a medencei vénák szeptikus thrombophlebitisét, a medencei tályogokat és a petefészekvéna trombózisát.

A mellkasröntgen az ARDS jeleit mutatja. Az etiotróp kezelést bakteriológiai vizsgálatokkal írják elő: méhváladékból, műtéti sebből, vérből és vizeletből vett tenyésztéssel. A kezelési taktika megfelelő megválasztásához rendkívül fontos a szepszis, a többszörös szervelégtelenség és a szeptikus sokk jelei időben történő észlelése az általánosan elfogadott kritériumoknak megfelelően.

A kezelőorvosnak figyelnie kell az egyes szervek és rendszerek olyan diszfunkcióira, amelyek nem mindig magyarázhatók, különösen a szülés utáni vagy posztoperatív időszakban. A gyulladásos reakció klinikai súlyosságát befolyásolhatja a megelőző antibakteriális terápia, az infúziós terápia, valamint a fájdalomcsillapítás a vajúdás vagy császármetszés során. Ezért gyakran a szeptikus folyamat generalizálódásának és a PON kialakulásának egyetlen tünete a máj, a vesék, a tüdő stb. tudatzavara vagy progresszív diszfunkciója lehet.

Szeptikus sokk kezelése

A szepszis és a szeptikus sokk intenzív szülészeti ellátása gyakorlatilag nem különbözik a patológia kezelésének jelenleg általánosan elfogadott elveitől. E tekintetben rendkívül kevés randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) és gyakorlati irányelv áll rendelkezésre, amelyek magas szintű bizonyítékokkal rendelkeznek a szeptikus sokk szülészeti kezeléséről. A fő figyelmet a megelőzés kérdéseire és a hatékonyság megfelelő értékelésére fordítják az abortusz és a szülés utáni endometritisz esetében.

Szeptikus abortusz

Manipulációk:

• A méhüreg kikürtése a megtermékenyített petesejt fertőzött maradványainak eltávolítására, a méh antiszeptikus oldattal történő mosása.

Antibakteriális terápia:

Jelenleg az antibakteriális gyógyszerek profilaktikus alkalmazása kötelező abortusz végrehajtásakor.

Szeptikus abortusz észlelésekor a következő sémákat alkalmazzák:

• amoxicillin + klavulánsav 1,2 g intravénásan naponta 3-4 alkalommal,
• ticarcillin + klavulánsav 3,2 g intravénásan naponta 4 alkalommal,
• karbapenemek (pl. imipenem + cilasztatin vagy meropenem) 0,5 g intravénásan naponta 4 alkalommal.

Alternatív rendszerek:

• második és harmadik generációs cefalosporinok (cefuroxim 1,5 g intravénásan naponta háromszor, ceftriaxon 2,0 g intravénásan naponta egyszer) és metronidazol 500 mg intravénásan naponta háromszor,
• 900 mg klindamicin intravénásan naponta 3-szor és 5-6 mg/kg gentamicin intravénásan vagy intramuszkulárisan egyetlen injekcióban,
• 400 mg ofloxacin intravénásan naponta kétszer és 500 mg metronidazol intravénásan naponta háromszor.

Ha C re$pshet észlelnek, penicillin készítményeket nagy dózisban - napi 10-20 millió NE - írnak fel.

Szülés utáni és posztoperatív endometritisz

Császármetszés során, profilaktikus célból, egyetlen intraoperatív (a köldökzsinór elszorítása után) széles spektrumú antibiotikum egyetlen terápiás dózisának beadása javasolt:

• I-II generációs cefalosporinok (cefazolin, cefuroxim),
• aminopenicillinek és béta-laktám inhibitorok (ampicillin + szulbaktám, amoxicillin + klavulánsav).

A profilaktikus alkalmazás 60-70%-kal csökkenti a szülés utáni fertőző szövődmények kialakulásának kockázatát.

Szülés utáni és posztoperatív endometritisz esetén a méh tartalmának eltávolítása és a méh antiszeptikus oldattal történő mosása után a következő antibakteriális terápiás kezelési módokat alkalmazzák:

• amoxicillin + klavulánsav 1,2 g intravénásan naponta 3-4 alkalommal,
• második és harmadik generációs cefalosporinok (cefuroxim 1,5 g intravénásan naponta háromszor, ceftriaxon 2,0 g intravénásan naponta egyszer) és metronidazol 500 mg intravénásan naponta háromszor,
• klindamicin 900 mg intravénásan naponta 3-szor és gentamicin - 5-6 mg/kg intravénásan vagy intramuszkulárisan egyetlen injekcióban.

Ha a méh törmelékesedéstől való ürítése, a fertőtlenítő oldatokkal való öblítés és az antibiotikumok felírása hatástalan, felmerül a méh és a petevezetékek eltávolításának kérdése, ami döntő fontosságú az eredmény szempontjából.

Ha a szepszis forrása gennyes masztitisz, akkor a posztoperatív seb elpárolgása, akkor a tályog széles megnyitása, kiürítése és elvezetése javasolt.

Egyébként a fertőzés fő forrásának eltávolítása után a szülészetben a szeptikus sokk intenzív ellátása a hazai és külföldi kutatók által kidolgozott elveket követi mind a szepszis, mind általában a szeptikus sokk kezelésére.