Szeptikus sokk a nőgyógyászatban

A lokalizáció gasztrikus-szeptikus folyamatainak egyik legkomolyabb szövődménye szeptikus (vagy bakteriális mérgező) sokk. A szeptikus sokk a szervezet speciális reakciója, amely a megfelelő szöveti perfúzió megsértésével járó súlyos szisztémás rendellenességek kialakulásában nyilvánul meg, amely a mikroorganizmusok vagy toxinjaik bevezetésével reagál.

Először írja le ezt a patológiai folyamatot 1956-ban Studdiford és Douglas. Az előfordulás gyakoriságának megfelelően a bakteriális toxikus sokk a hemorrágiás és a szívdaganat után a harmadik helyen és a halálosságon - az első helyen. Szeptikus sokk esetén a betegek 20-80% -a hal meg.

Szeptikus (bakteriális, endotoxikus, fertőző és toxikus) sokk alakulhat bármely szakaszában gennyes betegség, de gyakrabban alakul ki a következő súlyosbodását gennyes folyamat vagy a műtét idején, valamint bármikor betegeknél szepszis.

A szepszisben szenvedő betegeknél a sokk előfordulási gyakorisága 19%.

Meg kell jegyezni, hogy a nőgyógyászati betegektől gennyes betegségek kismedencei szeptikus sokk jelenleg történik sokkal kisebb (kevesebb, mint 1%, mivel ez a szövődmény volt megfigyelhető 6,7% 80 év beteg).

A sokk drámaian megnöveli a betegség lefolyását, és gyakran a betegek halálának közvetlen oka. A szeptikus sokkban szenvedő betegek mortalitása eléri a 62,1% -ot.

A nőgyógyászati gyakorlatban a szeptikus sokk bonyolítja a fertőzött kórházon kívüli abortuszokat, a korlátozott és diffúz peritonitist, a sebfertőzést. Mint ismeretes, az elmúlt évtizedekben a várandós és nőgyógyászati betegek csípős-szeptikus betegségeinek gyakorisága folyamatosan növekszik. Ez a tendencia sok ok-okozati tényezővel magyarázható:

• a mikroflóra jellegének megváltozása, az antibakteriális-rezisztens és még antibiotikum-függő mikroorganizmusok megjelenése;
• sok nő celluláris és humorális immunitásának megváltozása az antibiotikumok, kortikoszteroidok és citosztatikumok széles körben történő felhasználása miatt;
• a betegek allergiásodása;
• széles körű bevezetése a méh üregbe való belépéshez kapcsolódó diagnosztikai és terápiás módszerek nőgyógyászati gyakorlatában.

A gasztrikus szeptikus megbetegedések növekedésének növekedésével a gyakorlati orvos egyre inkább szeptikus sokk, ez a félelmetes patológia, amely halálos fenyegetést jelent a páciens életében.

A szeptikus sokkban sokkal ritkábban találkoznak a szeptikus sokk. Ez azonban még mindig az egyik vezető helyet a szerkezet a gyermekágyi halálozás a fejlődő országokban, különböző okok miatt, elsősorban a gyakorisága a szeptikus abortusz és szülés utáni méhnyálkahártya anyai halálozás szövődmények abortusz Afrikában 110 per 100 ezer élveszületésre. A fejlett országokban a szeptikus szövődmények előfordulási gyakorisága jelentősen csökken, és az egyéni nosológiák több száz alkalommal különböznek egymástól. Például az Egyesült Államokban az anyai halálozás a bonyolult abortuszonként 0,6, 100 000 élő születéskor. Az endometritis spontán bejutás utáni gyakorisága átlagosan 2-5%, császármetszés után - 10-30%. A szepszis és szeptikus sokk a szülészeti kíséri alacsonyabb halálozási arány, mint más kategóriájú beteg (nőgyógyászat - 0-28%, a nem-terhes - 20-50%). Ez annak köszönhető, hogy a szülészeti sokkban szenvedő betegek rendszerint fiatalabbak, mint más típusú sokkokkal. Ők kevésbé terhelt premorbid háttér, az elsődleges fertőzés helyén található, a medence - a rendelkezésre álló területet diagnosztikai és sebészeti eljárások, mikroflóra érzékeny az antibiotikumokra széles spektrumát cselekvés.

Az utóbbi években a hazai és külföldi kutatók világosan megfogalmazták a szepszis és a szeptikus sokk diagnózisának és intenzív terápiájának alapelveit.

ICD-10 kód

• O08.0 A nemi szerv és a kismedencei szervek fertőzése az abortusz, az extra-emlő és méreg terhesség miatt
• A08.3 Az abortusz, az ektopiás és a méreg terhesség által okozott sokk
• O41.1 Az amnionus üreg és a membránok fertőzése
• O75.1 Anyai sokk szállítás vagy szülés és szülés után
• A.85 Szülés utáni szepszis
• O.86 Egyéb szülés utáni fertőzések
• 086.0 sebészi szülészeti seb fertőzése
  • O86.1 Egyéb genitális traktus fertőzések a szülés után
  • O86.2 A húgyúti fertőzés a szülés után
  • O86.3 Az urogenitális traktus egyéb fertőzései a szülés után
  • O86.4 Eredetileg ismeretlen eredetű hipertermia
  • O86.8 Egyéb meghatározott szülés utáni fertőzések
  • O88.3 szülészeti pyemicus és szeptikus embolia

Mi okozza a szeptikus sokkot?

A fő gócok fertőzés szeptikus sokk a nőgyógyászati - a méh során abortusz komplikációk és szülés utáni méhnyálkahártya, emlő masztitisz, posztoperatív sebek gennyes vele. A szeptikus sokk kialakulásának legfontosabb kockázati tényezői számos tényezőt tartalmaznak:

• Alacsony társadalmi-gazdasági státusz.
• Immunhiányos állapot.
• Krónikus fertőzések (urogenitális traktus).
• Diabetes mellitus.
• Operatív beavatkozások (császármetszés).
• A közösség által szerzett fertőzés abortusz.
• Korai születés.
• Vérvesztés, hemorrhagiás sokk (placenta previa, placenta abruption).
• Intrauterin manipuláció.
• Vérszegénység.
• Preeclampsia és eclampsia.

A fő kórokozói szepszis és szeptikus sokk a szülészeti közé tartozik az Escherichia coli, a Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, a Streptococcus pyogenes, a Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus fajok, különböző gombák.

Szeptikus abortusz

A fertőzés leggyakrabban emelkedő módon fordul elő abortusz vagy postabortion időszak alatt. Kevésbé megfigyelték a membránok elsődleges fertőzését (amnionitis, chorionitis) a terhesség későbbi megszüntetésével. A etiológiai fertőzéses szövődmények spektrum abortuszt majdnem hasonló a gyulladásos betegségek, a kismedencei szervek Tipikus polimikrobiális a túlsúlya aerob-anaerob mikrobiális társulás hüvelyi mikroflóra.

Fő kórokozók enterobaktériumok (E. Több coli), a Gram-pozitív coccusok (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, stb), és asporogén anaerobok (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Egyes esetekben (különösen akkor, ha bűncselekmény abortusz) szer lehet Clostridium peijhngens.

A szülés utáni endometritis a hüvely és a méhnyak, a szülés utáni endometrit polimikrobiális etiológiája felfelé irányuló útvonala. A megfigyelések túlnyomó többségében (80-90%) ezek az aerob és anaerob feltételesen patogén mikroorganizmusok egyesületei, amelyek a női nemi szervek normális mikroflórájába lépnek. Leggyakrabban a kórokozók enterobakteriák és enterococcusok, és az anaerobok kötelező bakteriózis.

• Fakultatív anaerob baktériumok: Enterobacteriaceae E. Coli (17-37%), kevesebb, Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Kötelező anaerobok: Bacteroides fragilis (40-96%), ritkábban Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) és mások ritkábban észlelhetők.

Hogyan alakul ki a szeptikus sokk?

Patogenézisében szeptikus sokk szülészeti lényegében megkülönböztethetetlenek a főbb szakaszait szeptikus sokk minden más okai vannak. Azonban számos tényező felgyorsíthatja a kialakulását OPA a fejlesztés szepszis és szeptikus sokk a szülészet. Önmagában a fejlesztés a terhesség kíséri egy gyulladásos választ a trophoblast invázió. A terhesség alatt, a megnövekedett leukocita szám, szintje a proinflammatorikus citokinek koncentrációja a koagulációs faktorok (fibrinogén, VIII faktor), a szint a D-dimer, C-reaktív protein aktiválja a komplement rendszert, csökkent aktivitását a fibrinolitikus rendszer, protein-C és az S, a hemoglobin és a vörösvértestek száma . Megváltoztatja a funkciója a vaszkuláris endoteliális permeabilitás növelése irányába.

A terhesség bonyolult útján, például a gestózissal, ezek a változások az SSRM változatánál továbbhaladnak és kialakítják az úgynevezett anyai gyulladásos választ. Leukocytosis, szúrt műszak növekedés közvetítői a szeptikus sokk, véralvadási változások, csökkent szervi funkció súlyos preeclampsia és eclampsia is jelentősen akadályozná időben diagnosztizált szepszis. Leggyakrabban ezeknél a helyzetekben fordul elő, amikor a beteg hosszabb szellőztetést kap. Ezért a súlyos gesztózis és eclampsia miatt tartós szellőzéssel járó szepszis megelőzésére antibiotikum-terápiát alkalmaznak.

A terhesség normális fejlődéséhez szükség van bizonyos immunszuppresszióra is. Nagyon fontos az urogenitális traktus kezdeti fertőzése. Ezek a változások hozzájárulnak a fertőző folyamat kialakulásához és progressziójához, és jelentősen gátolják a szepszis időben történő diagnózisát, különösen a szülés utáni időszakban.

Szeptikus sokk tünetei

A szeptikus sokk diagnosztizálásához figyelembe kell venni a klinikai képet:

• a testhőmérséklet emelkedése,
• légszomj,
• tachycardia,
• a méh növekedése és fájdalmai,
• a hüvelyi göbös kisülés,
• a méhből való kiengedés,
• vérzés.

Szeptikus sokk diagnosztizálása

• A leukociták száma és a leukocita formula (leukocytosis, stab-shift).
• C-reaktív fehérje (megnövekedett).
• Procalcitonin teszt (megnövekedett)

A NON értékelésekor meg kell határozni:

• hemoglobin, eritrociták (csökkenés),
• a vérlemezkék száma, APTT, INR, fibrinogén, D-dimer szint (ICE jelei),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (növekedés),
• karbamid, plazma kreatinin (növekedés),
• elektrolitok (elektrolit zavarok),
• a glükóz koncentrációja a vérben (hipo- vagy hiperglikémia),
• vérgázok (p02, pCO2),
• CBS (metabolikus acidózis)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentális kutatás

A kismedencei szervek ultrahangja lehetővé teszi a kismedencei formációk kialakulását, a méh méretének és az üregben lévő külföldi zárványok jelenlétének becslését.

A CT vagy az MRI kimutathatja a kismedencei vénák szeptikus thrombophlebitisét, a kismedence tályogjait, a petefészek vénája trombózisát.

A tüdő radiográfiája az ARDS jeleit tárhatja fel. A bakteriológiai vizsgálatokat az elkülöníthető méh, a működési seb, a vér és a vizelet eteotropikus kezelésére használják. A kezelési taktika megfelelő megválasztása érdekében rendkívül fontos, hogy a szepszis, a PON és a szeptikus sokk jeleit az általánosan elfogadott kritériumoknak megfelelő időben észleljük.

A kezelőorvosnak aggódnia kell az egyes szervek és rendszerek működésének nem mindig megmagyarázható megsértése miatt, különösen a szülés utáni vagy a posztoperatív időszakban. A gyulladásos reakció klinikai súlyosságát befolyásolhatja a megelőző antibiotikum-terápia, az infúziós terápia és a munkahelyi vagy császármetszés analgéziája. Ezért gyakran a szeptikus folyamat generalizációjának és a PNS kialakulásának egyetlen tünete lehet a tudat, vagy a máj, a vesék, a tüdő, a tüdő,

Szeptikus sokk kezelése

A szepszis és a szeptikus sokk intenzív terápiája a szülészetben gyakorlatilag nem különbözik a betegség általánosan elfogadott kezelésének elveitől. Ezért nagyon kevés kísérletek és gyakorlati útmutatókat, a magas szintű bizonyíték a szeptikus sokk szülészeti A hangsúly a megelőzés és a megfelelő értékelés teljesítményét az abortusz és szülés utáni méhnyálkahártya.

Szeptikus abortusz

Manipuláció:

• A méh üregének megtámasztása a magzati tojás fertőzött maradványainak eltávolítása céljából, a méheket antiszeptikus oldattal öblítik.

Antibiotikus kezelés:

Jelenleg kötelező az antibakteriális szerek preventív alkalmazása az abortusz során.

Ha szeptikus abortuszt észlelünk, a következő rendszereket alkalmazzuk:

• amoxicillin + klavulánsav 1.2 g intravénásán naponta 3-4 alkalommal,
• ticarcilin + klavulánsav 3,2 g-os intravénásán naponta négyszer,
• karbapenémeket (például imipenem + cilasztatin vagy meropenem) 0,5 g-os intravénásán naponta négyszer.

Alternatív rendszerek:

• cefalosporinok generációk II-III (1,5 g cefuroxim-intravénásán naponta 3-szor, ceftriaxon 2,0 g intravénásán naponta egyszer 1), és 500 mg metronidazollal intravénásan 3-szor egy nap,
• a klindamicin 900 mg intravénásán naponta háromszor és a gentamicin 5-6 mg / kg intravénásán vagy intramuszkulárisan egy beadáshoz,
• 400 mg ofloxacin intravénásán naponta kétszer és 500 mg intravénás metronidazolt naponta háromszor.

Amikor C felismerésre kerül, penicillinkészítményeket írnak elő nagy adagokban - 10-20 millió egység naponta.

Szülés utáni és posztoperatív endometritis

A császármetszés során profilaxis céljára egy széles spektrumú antibiotikum egy terápiás dózisának egyetlen intraoperatív (köldökzsinórszorító) intraoperatív adagolását mutatjuk be:

• cefalosporin I-II generáció (cefazolin, cefuroxim),
• aminopenicillinek és béta-laktamáz inhibitorok (ampicillin + sulbaktam, amoxicillin + klavulánsav).

A preventív adagolás 60-70% -kal csökkenti a szülés utáni fertőző komplikációk kockázatát.

A szülés utáni és a posztoperatív endometritis után a méh tartalmának eltávolítása és a méhek fertőtlenítéssel történő mosása után a következő antibiotikum-terápiás kezelési módokat alkalmazzák:

• amoxicillin + klavulánsav 1.2 g intravénásán naponta 3-4 alkalommal,
• cefalosporinok generációk II-III (1,5 g cefuroxim-intravénásán naponta 3-szor, a ceftriaxon 2,0 g 1 intravénásán naponta egyszer) és 500 mg metronidazollal intravénásan 3-szor egy nap,
• a klindamicin 900 mg intravénásán naponta háromszor és gentamicin 5-6 mg / kg intravénásán vagy intramuszkulárisan egy beadáshoz.

A eredménytelensége kiürítése a méh törmelék mosás fertőtlenítő és az antibiotikum-felírás felvetik a kérdést, az eltávolítása a méh mellett a csövek, ami elengedhetetlen az eredményt.

Ha a szepszis forrása zsugorodó mastitis, a posztoperatív seb fertőzése, majd a tályog széles megnyitása, ürítése és lecsapolása látható.

Ellenkező esetben, eltávolítása után az elsődleges fertőzés forrása, az intenzív terápiás szeptikus sokk szülészeti elveinek által kifejlesztett hazai és külföldi kutatók kezelésére és szepszis és szeptikus sokk egészére.