A szexuális fejlődés zavarainak diagnózisa

A szexuális fejlődés veleszületett patológiájának diagnosztikai vizsgálatainak fő elve a nemi fogalom részét képező összes kapcsolat anatómiai és funkcionális állapotának meghatározása.

A nemi szervek vizsgálata. Születéskor az orvos a külső nemi szervek szerkezete ("szülészeti nem") alapján határozza meg a gyermek nemét. Gonadális agenezis és teljes herefeminizáció esetén a külső nemi szervek szerkezete mindig női, így a női polgári nem kiválasztásának kérdése egyértelműen eldől, függetlenül a genetikai és a gonadális nemtől, amely utóbbi esetben férfi lesz. A herefeminizációs szindróma esetén a diagnózis bizonyos esetekben már prepubertás korban felállítható a "nagy szeméremajkakban" lévő herék vagy lágyéksérv jelenlétében. Az extraabdominális herék tapintása lehetővé teszi méretük, állaguk meghatározását, és feltételezi a daganatos elváltozások lehetőségét.

Fiúknál hasi kriptorchidizmus, valamint női genetikai és gonadális nemi ágon alapuló gyermekeknél a mellékvesekéreg súlyos veleszületett diszfunkciója esetén a pénisz szerkezete normális lehet, ami gyakran ahhoz vezet, hogy egy újszülött lányt tévesen fiúként kriptorchidizmussal diagnosztizálnak. Klinefelter-szindróma esetén a külső nemi szervek születéskor normális férfi szerkezetűek, ami nem teszi lehetővé a rutinvizsgálat alapján történő diagnózis felállítását. Az újszülött külső nemi szerveinek interszexuális szerkezete alaposabb vizsgálatot igényel a patológia formájának megállapításához és a nem kiválasztásához. A hüvely (urogenitális sinus) szondázása lehetővé teszi hiányának vagy éles rövidülésének azonosítását herefeminizációs szindróma és hiányos férfiasodás esetén. A hüvely szondázása minden primer amenorrhoea esetén szükséges az aplázia kizárására. A végbél digitális vizsgálata lehetővé teszi a méh jelenlétének és méretének megállapítását, amelyet a gonádok agenesise és disgenesise, valamint a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója esetén határoznak meg lányoknál, és hiányos férfiasodás és herefeminizáció esetén. Az ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a méh és a gonádok állapotának tisztázását.

A szomatikus vizsgálat magában foglalja a csontváz, az izomrendszer és a zsírszövet fejlődésének jellegzetes jeleinek azonosítását. Már születéskor a vizsgálat lehetővé teszi a Shereshevsky-Turner szindróma jellegzetes jeleinek azonosítását (alacsony termet, a nyak pterygoid bőrredői, a IV-V kézközépcsont és lábközépcsont rövidülése, a végtagok duzzanata (nyirokcsomó-elzáródása) stb.).

A pubertáskori magas termet, a csontváz eunuchoid arányainak kialakulásával, a hipogonadizmus egyik jele. Épp ellenkezőleg, a gyermek testének nem megfelelő mennyiségű nemi hormonnal való korai telítődésével jellegzetes csontvázszerkezet alakul ki: a végtagok csőcsontjainak rövidülése a "kondrodisztrófiás" arányok benyomását kelti. Az ilyen csontvázszerkezet a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójára jellemző. A pubertásban a másodlagos nemi jellegek kialakulásának jellege különösen fontos. A férfi nemi jellegek korai megnyilvánulása a külső nemi szervek határozatlan szerkezetével megerősíti a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának diagnózisát egy lánynál. A nemi szőrzet és a menstruáció hiánya az emlőmirigyek és az alak nőies vonásainak időben történő fejlődésével a here feminizációs szindrómára jellemző. Az elégtelen szeméremszőrzet növekedése a hamis férfi hermafroditizmusban a herék androgén funkciójának elégtelenségének mértékét (vagy az androgénekkel szembeni szöveti érzéketlenséget) jelzi. Az emlőmirigyek fejlődése fiúknál gyakori a Klinefelter-szindrómában. Nem szabad elfelejteni, hogy a szexuális fejlődés veleszületett patológiájának egyes formáit a belső szervek jellegzetes rendellenességei kísérik. Így a herék feminizációs szindrómában a vesék és a húgyvezetékek fejlődési rendellenességei, a Shereshevsky-Turner szindrómában pedig a szív és az erek, valamint a vesék veleszületett rendellenességei figyelhetők meg.

Az ivarmirigyek hiánya az agenesisben vagy azok elégtelensége a diszgenesisben már a pubertáskortól kezdve, a "visszacsatolás" elve szerint, a hipotalamusz-hipofízis rendszer aktiválódását okozza, ami gyakran a "kasztrálási szindróma" típusú hipotalamusz patológia kialakulásához vezet (vegetatív-vaszkuláris dystonia, anyagcserezavarok, trofizmus). Ezért az ilyen betegeknél szisztematikusan ellenőrizni kell a vérnyomás, a testsúly, a disztrófiás "striák" bőrön való megjelenésének jeleit. Szükség esetén elektroencefalográfiai vizsgálatot írnak elő. A hipotalamusz-hipofízis rendszer normalizálódása a nemi hormonok hiányának kompenzációjának közvetett mutatója.

Genetikai vizsgálatok szükségesek, és az újszülöttkori időszakban ez az egyik fő diagnosztikai módszer. A nemi kromatin (SC) meghatározásának bevezetése a gyakorlatban minden újszülöttnél lehetővé teszi az olyan betegségek azonosítását, mint a Klinefelter-szindróma, a tiszta gonád agenesis férfi genetikai nemmel, a here feminizációs szindróma, a Shereshevsky-Turner szindróma már születéskor, és lehetővé teszi a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának és a külső nemi szervek idiopátiás intrauterin virilizációjának megkülönböztetését lányoknál (pozitív SC) a hasi kriptorchidizmustól fiúknál és az álhermafroditizmus formáitól (negatív SC). Az Y-kromatin fluoreszcens módszerrel történő vizsgálata lehetővé teszi az Y-kromoszóma jelenlétének kimutatását, ami különösen fontos a Shereshevsky-Turner szindrómában (mozaikos forma) és a gonádok "tiszta" agenesisében szenvedő betegeknél az intraperitoneálisan elhelyezkedő gonádok rudimenseinek eltávolításának kérdésének megoldásában, mivel ezek rudimensei az XY kariotípusú betegeknél különösen veszélyesek az onkológiai szempontból. Kétes esetekben meg kell határozni a kromoszómakészletet (kariotípust).

Röntgen- és ultrahangvizsgálat. A csuklóízületekkel ellátott kéz dinamikus röntgenfelvétele lehetővé teszi a csontváz fejlődésének ütemének monitorozását és a helyettesítő terápia megfelelőségének felmérését, valamint a csontvázfejlődés jellegzetes rendellenességeit (a kézközépcsontok rövidülése, Madelung-deformitás stb.) is feltárja. A koponya és a törökcsont röntgenfelvétele lehetővé teszi az agyalapi mirigy állapotának jellemzését, az endocraniózis vagy a megnövekedett koponyaűri nyomás tüneteinek, a koponyacsontok csontritkulásának azonosítását. Röntgenkontrasztvizsgálati módszerek (pneumopelvigráfia, sinus-vaginográfia, intravénás pyelográfia) szükségesek a nemi szervek állapotának tisztázásához és a húgyúti rendszer egyidejű rendellenességeinek kizárásához. Ugyanakkor az ultrahangvizsgálat is nagyon informatív.

A 17-ketoszteroidok (17-KS) és a 17-hidroxikortikoszteroidok (17-OCS), valamint a 17-hidroxiprogeszteron (17-OP) tartalmának hormonális vizsgálata szükséges, ha a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója gyanúja merül fel: a 17-KS és a 11-OP emelkedett szintje normális vagy csökkent 17-OCS-tartalom mellett a patológia mellett szól. A mellékvesekéreg működésének dexametazonnal történő elnyomásával és a gonádok koriongonadotropinnal történő egyidejű stimulálásával végzett teszt lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk azok forrását (mellékvese vagy gonád), felmérjük a gonádok stimulációra való reagálási képességét, és bizonyos információkat nyújt a mellékvesékben vagy gonádokban lévő tumoros folyamatok diagnosztizálásához. Az utóbbi funkcionális aktivitását a tesztoszteron és az ösztradiol vizsgálatának eredményei jellemzik.

A gonadotropinok (LH és FSH a vérben és/vagy vizeletben) vizsgálata lehetővé teszi a hipo- és hipergonadotrop hipogonadizmus elkülönítését az elsődleges gonadális elváltozásoktól (agenesis, dysgenesis). A pubertás és a pubertás utáni időszakban a gonadotrop hormonok, különösen az FSH szintjének emelkedése jellemző.

A gonádok szövettani vizsgálata a vizsgálat utolsó szakasza. Szükséges kizárni a gonádok daganatos elváltozásait, amelyek gyakran előfordulnak a szexuális fejlődés veleszületett patológiájában. Ez különösen fontos az Y-kromoszóma azonosításakor olyan betegeknél, akiknél a gonádok "tiszta" agenézise, Shereshevsky-Turner szindróma és gonád biszexualitása van, valamint a hasnyálmirigy intraperitoneális elhelyezkedésével járó álhími hermafroditizmus minden formája. Ezenkívül világos képet ad a gonádok funkcionális aktivitásának prognózisáról.

A szexuális fejlődési rendellenességek differenciáldiagnosztikája

A Shereshevsky-Turner szindróma differenciáldiagnózisát egy fenotípusosan hasonló, 1963-ban leírt Noonan-szindrómával végzik, amely általában makroszkopikus kromoszóma-rendellenességek nélkül jelentkezik. A Noonan-szindróma mindkét nemnél előfordul. A férfi betegekre jellemző tünetegyüttest korábban férfiaknál Shereshevsky-Turner-szindrómának nevezték. Feltételezik, hogy a betegséget egy domináns úton öröklődő autoszomális génmutáció okozza. Megfigyelések vannak a betegség familiáris formáiról több generációban, különösen a férfi vonalon történő átvitel esetén. A Noonan-szindrómát a Shereshevsky-Turner szindrómában megfigyelt összes szomatikus fejlődési rendellenesség jellemzi, azonban a legtöbb betegnél a szexuális fejlődés nem károsodik. Néha a termékenység megmaradhat. Egyes betegek kariotípusa 46,XX/45,X vagy 46,XY/45,X, néha az X kromoszóma rövid karjának deléciója. Ezt különböző súlyosságú petefészek- vagy here-diszgenezis, kriptorchidizmus stb. megnyilvánulásai kísérik.

A Turner-szindrómát a here diszgenezis szindróma „Turneroid” formájától a normális férfi kariotípus vagy 46,XY/45,X mozaicizmus (ami ritka Turner-szindrómában), a herék kielégítő fejlődése és általában a külső nemi szervek kifejezettebb férfiasodása alapján kell megkülönböztetni.

A „tiszta” gonadális agenezist a hipogonadotrop hipogonadizmustól a gonadotropinok szintje különbözteti meg (a patológia első formájában emelkedett, a másodikban csökkent), a here diszgenezis szindróma eunuchoid formájától és a hiányos férfiasodástól a herék kielégítő fejlődése, valamint a hiányos férfiasodás szindrómájától - szintén a Müller-származékok hiánya az utóbbiban - szintén megkülönbözteti.

A valódi hermafroditizmus - a szexuális fejlődés patológiájának legritkább formája - diagnosztizálásának és differenciáldiagnózisának fő módszere a gonadális biszexualitás szövettani bizonyítéka.

A hiányos maszkulinizációs szindróma differenciáldiagnózisát here diszgenezis szindróma és a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója esetén végzik. A here diszgenezis szindrómával ellentétben a hiányos maszkulinizációs szindrómában a méh hiányzik, a hüvely egy megrövidült vakzsák. A lányoknál jelentkező veleszületett mellékvesekéreg-diszfunkcióval ellentétben a hiányos maszkulinizációs szindrómában szenvedő betegek negatív nemi kromatinnal rendelkeznek, nincs méhük és petefészkük, pubertáskorban csontkoruk nem megelőzi a tényleges életkort, hanem mögötte van, és férfi másodlagos nemi jellemzőket fejlesztenek ki.

A here feminizációs szindróma differenciáldiagnosztikájában a hiányos maszkulinizációs szindróma, a here diszgenezis szindróma és a hüvely és a méh veleszületett apláziája (Rokitansky-Küster-Meyer szindróma) esetén kell eljárni. Prepubertásban klinikailag lehetetlen megkülönböztetni az első két szindrómát egymástól. A pubertásban azonban, a hiányos maszkulinizációs szindrómával ellentétben, a here feminizációját az emlőmirigyek spontán fejlődése jellemzi. A here diszgenezis szindrómától való fő differenciáldiagnosztikai tünet a méh hiánya. A Rokitansky-Küster-Meyer szindrómában a hüvely és a méh hiányzik, a női másodlagos nemi jellemzők spontán módon, időben fejlődnek ki, pozitív a nemi kromatin és normálisak a petefészkek.

A külső nemi szervek idiopátiás veleszületett virilizációját lányoknál meg kell különböztetni a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójától: mindkét esetben a genetikai, ivarszervi nem és a belső nemi szervek női eredetűek, míg a külső nemi szervek neme meghatározatlan. A differenciáldiagnózist csak a hormonális diagnosztika (túlzott mellékvese-androgénszint, 11-OP, megnövekedett 17-KS szint a vizeletben), valamint idősebb korban a felgyorsult csontvázérés és a heteroszexuális (férfi) típusú korai szexuális fejlődés teszi lehetővé.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]