A sigmoid sinus phlebitis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

VT Palchun és munkatársai (1977) szerint a szigmaüreg és a harántüregek érintettek leggyakrabban (79%), majd a juguláris bulbus (12,5%), a fennmaradó esetek a kavernózus és a petrosális sinusokban fordulnak elő.

Kóros anatómia. A sinus gyulladásos folyamata periphlebitisszel vagy endophlebitisszel kezdődhet, a fertőzés útjától függően.

Periphlebitis akkor fordul elő, amikor a fertőzés közvetlenül a középfül érintett területéről hatol be. Ilyenkor az arcüreg színe kékesről sárgás-szürkére változik, külső falát granulációk és fibrines plakk boríthatja, és a közelében tályog alakulhat ki. A periphlebitis lehet korlátozott vagy kiterjedt. Ez utóbbi esetben a gyulladásos folyamat a vena jugularis bulbusára és az alatta lévő, valamint felfelé - a sinus transversus mentén - a kisagyat borító dura materre terjed ki, ami a hátsó koponyaüreg pachymeningitiszéhez vezet. Néha a periphlebitis a haránt és a szigmaüregek oldalfalai mentén terjed (petrus és sagittalis arcüregek, a mamillaris folyamat emissziós vénái), és a dura mater nekrotikus perforációjának következtében SDA alakul ki.

Az endoflebitis leggyakrabban akkor fordul elő, amikor a fertőzés egy kibocsátón keresztül, például a mastoid vénán keresztül jut be az arcüreg üregébe, amely közvetlenül a szigmaüregbe jut. Az endoflebitis a szájüreg falának periflebitis okozta sérülése következtében alakulhat ki. Az endoflebitis kialakulásának feltétele az arcüreg falának teljes vastagságában bekövetkező sérülése, ami feltételeket teremt először a parietális (parietális endoflebitis), majd a teljes trombus (obliteráló endoflebitis) kialakulásához. A kialakulás után a trombus mindkét irányban tovább növekszik, néha eléri az ellentétes oldalsó sinust is, majd miután áthatolt a vena jugularis és a vena jugularis interna bulbusán, leereszkedik a vena innominatusba. A trombus rostos dugóvá alakulhat, amely szorosan összenő az arcüreg falával (sinus obliteráció), amelyet gyakran a mastoid folyamaton végzett műtét során fedeznek fel, az arcüreg feltárásával. Azonban gyakrabban fordul elő, hogy a trombus elfertőződik és gennyesedik, ami gyakran nagyon veszélyes szövődményekhez vezet (agyhártyagyulladás, agytályog, szepszis, tüdőtályogok). A szisztémás keringésbe kerülő gennyes embólusok gennyes gyulladást okozhatnak a test különböző részein és a belső szervekben. Különböző szerzők szerint a szigmaüreg tromboflebitisében az áttétes tályogok gyakorisága 30-50% között mozog.

A szigmaüreg-flebitis patogenezise. A szigmaüreg és a juguláris bulbus flebitis leggyakoribb oka a középfül krónikus gennyes gyulladása (caries, cholesteatoma, mastoiditis). Ritkább esetekben az akut gennyes középfülgyulladás és az akut mastoiditis okozhat sinusjugularis flebitist. Krónikus gennyes középfülgyulladás esetén a műtét alatti és otthoni trauma hozzájárulhat a szigmaüreg-flebitishez.

A szigmaüreg thrombophlebitisének tünetei lokális és általános tünetekből állnak. A lokális tünetek gyengén kifejezettek: enyhe duzzanat a fültői régióban (Griesinger-tünet), fájdalom a mastoidnyúlvány hátsó szélének és a vénák kilépési helyének mély tapintásakor, fájdalom, duzzanat és bőrpír a közös jugularis véna mentén, amikor a visszérgyulladás ebbe a vénába terjed; amikor a visszérgyulladás és a trombus a felső hosszanti sinusba terjed, a vénákban vér túlcsordul a fej konvexitális felszínére, és a fej felszínének vénái túlcsordulnak, kitágulnak és megnövekednek a kanyargósságukban (Medúza feje tünet). Az általános tünetek jellemzőek bármely intrakraniális sinus visszérgyulladására, és a test általános szeptikus állapotát tükrözik.

A betegség általában hirtelen kezdődik: krónikus gennyes középfülgyulladás akut vagy súlyosbodó formája esetén súlyos hidegrázás jelentkezik, akár 40°C-os testhőmérséklet-emelkedéssel. Előfordul, hogy a hidegrázás intenzitása rohamról rohamra fokozatosan növekszik, a testhőmérséklet emelkedésével együtt, és 40°C-os hőmérsékleten éri el a csúcspontját. Előfordul, hogy a hidegrázást megelőzi az érintett fül oldalán fokozódó hemikrania, ami az agyi sinus visszérgyulladás kialakulásának korai jele lehet. A kezdet után jellegzetes klinikai kép alakul ki, amely az oldalsó (szigma) sinus visszérgyulladás esetén többféle formában jelentkezhet - a lappangó és enyhébb formától a súlyos szeptikus formáig.

A látens forma szepszis nélkül, nagyon kevés tünettel jelentkezik. Gyakran csak a mastoid folyamat műtéte során észlelhető. Néha enyhe Griesinger-tünet, Quekenstedt (a cerebrospinális folyadék keringésének zavarára utaló jel a szigmabélben és a transzverzális sinusokban: egészséges embereknél a jugularis véna összenyomódása növeli az intrakraniális nyomást, amit a lumbálpunkció során a csöpögés gyakoribb gyakorisága jelez; trombózis, daganat okozta szigmabél-elzáródás esetén ez nem figyelhető meg) pozitív Stacky-teszttel (Stacky-tünet - amikor a hasfalon keresztül az alsó vena cava alsó részére nyomnak, az agy-gerincvelői folyadék nyomása megnő). Ebben a formában a szigmabélben lévő trombus mérete a sinuscsatorna csontfalának osteitisének helyére korlátozódik, és proximális vége nem fertőzött marad.

A pyémiás formát szeptikus láz, súlyos hidegrázás és szepszis jelei jellemzik.

A tífuszos forma az előzőektől állandó, magas testhőmérséklettel különbözik, kifejezett ingadozások nélkül. A beteg általános súlyos állapotot alakít ki, időszakos eszméletvesztéssel, álmatlansággal, a szív- és érrendszeri, valamint légzőszervi aktivitás toxikus zavaraival, megnagyobbodott lépdel, többszörös intradermális vérzéssel.

A meningeális formát az agyhártyagyulladás jelei és a cerebrospinális folyadék gyulladásos változásai jellemzik.

A vena jugularis bulbusának trombózisa leggyakrabban gyermekek akut középfülgyulladásában fordul elő. Fájdalmas duzzanatként és bőrpírként jelentkezik a mastoid nyúlvány csúcsának területén, az alsó állkapocs szöglete mögött, a sternocleidomastoideus izom felső végén. Ezek a jelenségek könnyen összetéveszthetők a mastoiditis kezdetével, ami késlelteti a vena jugularis bulbusának tromboflebitisének valódi diagnózisát. Amikor a fertőzés a sérült nyílás irányába terjed, az itt található idegek (glossopharyngealis, vagus, hypoglossalis) is részt vehetnek a gyulladásos folyamatban, ami a Berne-szindróma részleges jeleiként nyilvánul meg (alternáló bénulás, amely a velőállomány piramispályájának sérülése miatt alakul ki, és kontralaterális spasztikus hemiparézisben, a lágy szájpadlás, a nyelizmok és a gége izmainak homolaterális bénulásában nyilvánul meg). A jugularis bulbus tromboflebitise néha nem jelentkezik helyi tünetekkel; jelenléte csak szepszis alapján gyanítható, és a mastoid nyúlványán végzett műtét során mutatható ki.

A juguláris véna trombózisa a gyulladás oldalán jelentkező nyaki fájdalomban nyilvánul meg fejforgatáskor, valamint a juguláris véna mentén lévő szövet duzzanatában, amely a sternocleidomastoid izom külső széle mentén terjed, sűrű és mozgékony zsinór jelenlétében ezen a területen (a véna és a környező szövetek tömörödése). Ha a juguláris véna trombusa a kulcscsont alatti vénával való összefolyásig terjed, akkor a kollaterális keringés kialakulásának jelei mutathatók ki, amelyek a nyak megfelelő felének vénás mintázatának növekedésében, valamint a juguláris véna hallgatózása során hallható fújóhang hiányában nyilvánulnak meg.

Az oldalsó sinus thrombophlebitis diagnózisa nem okoz különösebb nehézséget, ha a középfül gyulladása, a mastoiditis következtében alakul ki, és a fent leírt tünetekkel jelentkezik. Differenciáldiagnózist végeznek más otogén intracranialis szövődményekkel, mastoiditisszel és annak nyaki szövődményeivel.

Az otogén sinus trombózis kezelését a fertőzés elsődleges forrásának állapota, az általános szeptikus szindróma súlyossága, valamint a távoli pyémiás szövődmények jelenléte vagy hiánya határozza meg. Szinte minden esetben, a megfelelő preoperatív rehabilitációs előkészítés után, a kezelés a fertőzés elsődleges forrásának sürgősségi megszüntetésével kezdődik. A kezelés szerves részét képezik a nem sebészeti beavatkozások, beleértve a masszív antibiotikum-terápiát (intravénás vagy intraarteriális), a vér reológiai paramétereinek és elektrolittartalmának normalizálását, a szervezet méregtelenítését, vitaminokkal való telítettségét és az immunrendszer erősítését. Súlyos esetekben a patogén mikrobiotára specifikus antitoxikus és antimikrobiális szérumok előállításához és alkalmazásához folyamodnak.

A szigmaüreg trombózisának sebészeti kezelése. Ez a kezelés már a betegség legkisebb gyanúja esetén is sürgős. A középfülön és a mastoid folyamaton végzett bármilyen beavatkozás során a lehető legteljesebben el kell távolítani a mastoid folyamat összes sejtjét, az összes kórosan elváltozott csontot, valamint a szigmaüreget a kóros elváltozásain belül szabaddá kell tenni és meg kell nyitni. Az arcüreg megnyitása után a sebészeti beavatkozás további lefolyását az arcüreg kóros elváltozásai és a beteg általános állapota határozza meg. Itt különböző lehetőségek állnak rendelkezésre.

1. Az arcüreg külsőleg normális: pulzációja határozott, színe kékes, felszínén nincsenek fibrines lerakódások vagy granulációk. Ebben az esetben két lehetséges út lehetséges:
   1. A további arcüregbe való beavatkozást leállítják, és a műtétet kiterjesztett RO-val fejezik be; ennél az alternatívánál fennáll a későbbi arcüregtrombózis kialakulásának veszélye;
   2. A seb steril antiszeptikus oldattal (furacilin, rivanol) és a megfelelő antibiotikum oldatával történő mosása, majd az arcüreg felszínének gyenge alkoholos jódoldattal történő kezelése után arcüregpunkciót végzünk. Ha az arcüregpunkcióban normális vénás vér található, az arcüreget nem nyitjuk meg.
2. Az arcüreg felszíne vérbő, granulációval vagy fibrines plakkkal borított, nincs pulzáció, az arcüreg punkciója kötelező. A friss vér megjelenése a fecskendőben arra utal, hogy a kóros folyamat a parietális flebitisre és esetleg a parietális trombusra korlátozódik. Ebben az esetben az arcüreget nem nyitják fel, és a sebet nyíltan kezelik. Ha az arcüreg tartalmát nem lehet leszívással kinyerni, vagy genny szabadul fel a tűn keresztül, akkor a további sebészeti beavatkozás az arcüreg thrombophlebitis általános klinikai tüneteitől függ:
   1. szepszis hiányában egyes szerzők azt javasolják, hogy ne nyissák ki az arcüreget, és ne távolítsák el a trombust, amely ebben az esetben kezdetben biológiailag védő szerepet játszik, mivel gátat képez a fertőzésnek, hanem várakozó álláspontot képviseljenek; a trombusnak csak a központi részének gennyes olvadása esetén (szepszis jeleinek hiányában) ez a taktika a gennyes góc eltávolítását jelenti szívással, szúrás útján;
   2. Szeptikum jelenlétében az arcüreget kinyitják, vagy falának egy részét eltávolítják (ablakot), a trombust teljes hosszában eltávolítva, amíg friss vér nem jelenik meg a proximális részében; ha a trombus elég nagy ahhoz, hogy megakadályozza a teljes eltávolítását, akkor csak a legfertőzöttebb középső részt távolítják el; a trombust csak azután távolítják el, hogy az arcüreget a felső és alsó végének tamponádjával kizárták a keringésből, amelyet az arcüregfal hosszanti bemetszésének mérete korlátoz; ehhez egy fülgéz turundát helyeznek az arcüreg és a külső csontfal közé, amíg az arcüreg teljesen összenyomódik; a műtétet a műtéti seb laza jodoformos tamponádjával fejezik be; általában az ilyen műtét után az arcüreg kiürül és szklerotikussá válik; ha a szepszis jelei néhány napon belül nem tűnnek el, akkor a kórosan megváltozott belső juguláris vénát lekötik és eltávolítják.

A szigmaüreg korlátozott thrombophlebitisének és az időben történő műtétnek, valamint a hatékony komplex gyógyszeres kezelésnek a prognózisa életre szólóan kedvező. A prognózis óvatos, sőt kétséges szepszis és szepszispiémia esetén, különösen akkor, ha a fertőzés távoli gócai a belső szervekben fordulnak elő. Az ilyen fertőzési gócok gyakran krónikus szepszishez vezetnek, amelynek kezelése több hónapig is eltarthat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]