Szülés utáni gennyes szeptikémia - Diagnózis

A laboratóriumi adatok kifejezett leukocitózist, a képlet balra tolódását, vérszegénységet és megnövekedett ESR-t mutatnak. A máj fehérjeképző funkciójában változások figyelhetők meg (a teljes fehérje csökkenése, albuminhiányos diszproteinémia, az albumin-globulin együttható hirtelen csökkenése - 0,6-ra). A táptalaj molekuláinak szintje 3-4-szer magasabb a normálisnál.

A gennyes folyamat elhúzódó lefolyása befolyásolja a vesefunkciót - szinte minden betegnél proteinuria (legfeljebb 1%), leukocituria (legfeljebb 20 a látómezőben), hematuria és cylindruria jelentkezik.

A császármetszés utáni szövődmények diagnosztizálásának egyik leginformatívabb módszere az ultrahang. A császármetszés késői szövődményeivel küzdő betegek echogramjainak elemzése lehetővé tette számunkra, hogy számos közös jellemző tünetet azonosítsunk minden betegnél, amelyek az endometritisz jelenlétére és a reparációs folyamatok zavarára utalnak a méh varratának vagy hegének területén:

• a méh szubinvolúciója;
• a méhüreg megnagyobbodása és tágulása;
• a méhüregben különböző méretű és echogenitású zárványok jelenléte (intrakavitális serózus folyadék, genny); lineáris echopozitív struktúrák jelenléte a méh falán (szakaszos vagy folyamatos kontúr formájában), amelyek a fibrin lerakódását tükrözik;
• a myometrium heterogenitása (a heg, a méh elülső és hátsó falának területén);
• a myometrium szerkezetének lokális változásai a varratok területén, pillangó vagy kúp alakú, csökkent echogenitású területek formájában (infiltrációs zóna);
• helyi keringési zavar a hegterületen, amelyet a térfogati véráramlás csökkenése és az érrendszeri ellenállási indexek növekedése fejez ki.

Az ultrahangvizsgálat fő mutatója, amely csak a méhvarrat-elégtelen betegekre jellemző, a heg területén lévő üreg deformációja volt (mind a külső, mind a belső kontúrok), meghatározták a lokális retrakciót, és egy „rést” vizualizáltak a posztoperatív heg területén.

A császármetszés gennyes szövődményeivel küzdő betegeknél a következő diagnosztikai komplexum kedvező prognózissal rendelkezik:

• a méh üregének megnagyobbodása és tágulása 0,5-1,0 cm-ről;
• az üreg deformációja a heg területén (legfeljebb 0,5 cm mély helyi visszahúzódás jelenléte);
• a méhüregben különböző méretű és echogenitású zárványok jelenléte (intrakavitális serózus folyadék, genny); a méh falán lineáris echopozitív struktúrák jelenléte (szakaszos vagy folyamatos kontúr formájában), 0,2-0,3 cm vastagságban, ami a fibrin lerakódását tükrözi;
• a myometrium szerkezetének lokális változásai a varratok területén (infiltrációs zóna) csökkent echogenitású területek formájában, amelyek mérete nem haladja meg az 1,5) 4,5 cm-t;
• lokális keringési zavar a hegterületen, amely a volumetrikus véráramlás csökkenésében és az érrendszeri ellenállási indexek S/D 3,5-4,0-re, IR 0,7-0,85-re történő növekedésében nyilvánul meg (lokális ischaemia jelei), az S/D indexek pedig 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 a méh elülső falának felső felében és a hátsó falában.

A császármetszés szövődményeivel küzdő betegek echográfiai adatainak következő két csoportja prognosztikailag kedvezőtlen, ami a lokális vagy teljes panmetritisz jelenlétét és a sebészeti kezelés szükségességét jelzi.

A helyi panmetritist a következő tünetek jellemzik:

• a méh szubinvolúciója;
• a méh üregének megnagyobbodása és tágulása 1,0-ről 1,5 cm-re;
• az üreg deformációja a hegterületen, egy 0,5–1,0 cm mélységű „rés” jelenléte (részleges szöveti hiba);
• több heterogén echopozitív zárvány (gennyes tartalom) jelenléte a méhüregben, 0,4-0,5 cm vastag lineáris echostruktúrák jelenléte a méhüreg falain; a myometrium szerkezetének lokális változásai a heg területén, 2,5X,5 cm-es területen, többszörös, csökkent echosűrűségű, fuzzy kontúrokkal rendelkező zárványok formájában;
• helyi keringési zavar a hegterületen - a véráramlás diasztolés komponensének hiánya, ami a szövet vérellátásának éles zavarát jelzi, ami a fokális nekrózishoz vezet.

A következő echográfiai diagnosztikai komplexum teljes panmetritist jelez:

• a méh szubinvolúciója;
• a méhüreg teljes hosszában több mint 1,5 cm-rel történő kiterjesztése;
• az üreg éles deformációja a heg területén: egy kúp alakú „rést” határoznak meg, amelynek csúcsa eléri a méh elülső falának külső kontúrját (a varratok teljes eltérése);
• több heterogén visszhang-pozitív struktúrát határoznak meg a méhüregben, a méhüreg falain - 0,5 cm-nél vastagabb visszhang-pozitív struktúrák;
• A méh elülső falának myometriumának szerkezetében diffúz változás figyelhető meg, többszörös, csökkent echogenitású, homályos kontúrokkal rendelkező zárványok formájában (mikroabszcessziós területek);
• a méh elülső fala és a húgyhólyag közötti heg területén sűrű kapszulával (hematoma vagy tályog) rendelkező heterogén képződmény határozható meg;
• a méh elülső falának vérellátása élesen csökken (a véráramlási sebesség görbéi nem láthatók), a hátsó fal S/D területén a véráramlás növekedése kisebb, mint 2,2, az IR pedig nagyobb, mint 0,5;
• Meghatározhatók a hematómák, tályogok vagy infiltrátumok echográfiai jelei a parametriumban, a medencében és a hasüregben.

A méhüreg további kontrasztosításának módszere az echográfia során lehetővé teszi az echográfiai kép kiegészítését.

A vizsgálat elvégzéséhez egy latex gumiballonnal ellátott katétert helyeznek a méh üregébe. A méh kiegyenesítéséhez, térfogatától függően, ultrahangvezérlés mellett 5-50 ml steril oldatot injektálnak a ballonba a katéteren keresztül. A módszer egyszerűségében, hozzáférhetőségében és biztonságosságában kedvezően hasonlítható össze a korábban ismert módszerekkel (hiszteroszkópia, hiszterozalitingográfia), mivel a méh üregében lévő steril folyadék zárt térben (a ballonban) található. Ha a posztoperatív varrat hibás, kizárható a folyadék visszaáramlása a fertőzött üregen túlra, azaz megakadályozható a fertőzés generalizációjának lehetősége.

Varrathiba esetén a méh alsó szegmensében a méhfal hibáját határozzák meg, amelynek mérete 1,5x1,0 cm-től a méhvarratok teljes divergenciájáig terjed, mivel a ballon a méhüregen túlnyúlik a húgyhólyag felé. Meg kell jegyezni, hogy az echogramok minősége mindig jobb, mivel az „érdeklődési zóna” – a méh elülső fala – két vizes közeg – egy telt húgyhólyag és egy folyadékkal teli ballon a méhüregben – között helyezkedik el, miközben még a méh varratának területén lévő egyes ligatúrák is láthatóvá válnak. A módszer megbízhatóan lehetővé teszi a műtéti indikációk meghatározását.

Hiszteroszkópia

Ha spontán és különösen műtéti szülés után bármilyen klinikai vagy echográfiai endometritisz jelet észlelnek, minden betegnek hiszteroszkópiát kell végeznie. A hiszteroszkópia informatív értéke a szülés utáni és posztoperatív endometritisz diagnózisában 91,4%, és a patomorfológiai (100%) kivételével a legmagasabb az összes kutatási módszer közül.

Kifejlesztettek egy hiszteroszkópiás technikát, amely már a szülés utáni időszak 2. napjától elvégezhető, függetlenül a szülés módjától. A vizsgálatot soros eszközzel, folyékony steril közeg (5%-os glükózoldat, fiziológiás oldat) felhasználásával végzik.

A hiszteroszkópia jellemzői szülészeti betegeknél:

1. A méh elülső falának jobb vizualizálása érdekében célszerű a beteget egy nőgyógyászati székre helyezni, a medence végét 40 fokkal megemelve.
2. A méh posztoperatív varratának maximális vizsgálatához 70 fokos ferde optikával rendelkező hiszteroszkópot kell használni.
3. A külső nemi szervek intravénás érzéstelenítésben történő kezelése után a méhnyakot golyóscsipesszel rögzítik, majd a méhnyakcsatornát (szükség esetén) Hegar tágítókkal (9. számúig) tágítják. A vizsgálatot és a manipulációkat folyamatos folyadékáram alatt végzik, 800-1200 ml mennyiségben. Kívánatos, és ha gyulladás jeleit észlelik, kötelező antiszeptikumot - 1%-os dioxidin oldatot - adni 500 ml oldathoz 10 ml mennyiségben.

A hiszteroszkópia előnyei: a hiszteroszkópia során tisztázzák az endometritisz diagnózisát és formáját, felmérik a méh varratainak állapotát, gondosan eltávolítják (lehetőleg vákuumszívással vagy célzott biopsziával) a nekrotikus szövetet, az elvágott varratanyagot, a vérrögöket, a méhlepény szövetének maradványait, és fertőtlenítik a méh üregét antiszeptikus oldatokkal (klórhexidin, dioxidin).

A vezető hazai klinikák tapasztalatai, ahol a császármetszés súlyos gennyes-szeptikus szövődményeiben szenvedő betegek koncentrálódnak, azt mutatják, hogy a méhüreg falainak teljes curettage-jével a védőgát - a bazális membrán granulációs gerince - megsérül, és megnyílik az út a fertőzés generalizációjához. A jelenleg legkíméletesebb módszernek a destruktív nekrotikus szövet, a petesejt maradványainak hiszteroszkópia kontrollja alatt történő célzott eltávolítását kell elismerni.

A méhüregből a petevezetékeken keresztül a hasüregbe történő folyadékreflux kockázata gyakorlatilag nem áll fenn. Ez annak köszönhető, hogy a folyadék hasüregbe történő refluxja a méhüregben lévő 150 mm H₂O-t meghaladó nyomás alatt történik. Hiszteroszkópos vizsgálat során ilyen nyomást nem lehet létrehozni, mivel a méhnyakcsatornából kiáramló folyadék mennyisége jelentősen meghaladja a hiszteroszkópon keresztül beáramló folyadék mennyiségét.

Az endometritisz hiszteroszkópos képét a következő általános tünetek jellemzik:

• a méhüreg tágulása;
• a méhüreg hosszának növekedése, amely nem felel meg a szülés utáni involúció normális időszakának;
• zavaros mosóvíz jelenléte;
• a fibrines lerakódások jelenléte nemcsak a méhlepény helyén, hanem a méh más területein is, beleértve a heg területét is;
• összenövések kialakulása a méh üregében.

A szülés utáni endometritisz különböző típusaira (endometritisz, deciduális szövet nekrózisával járó endometritisz, a méhlepény szövetének maradványai által okozott endometritisz) jellemző hiszteroszkópos tünetek jelentkeznek.

Így fibrinózus endometritisz esetén a hiszteroszkópos képet a méh falán lévő fehéres bevonat jelenléte jellemzi, amely a méhlepény helyén és a varratzónában a legkifejezettebb, valamint a mosóvizekben található fibrinpelyhek (a „hóvihar” képe).

Gennyes endometritisz esetén a méh üregében genny található, a méhnyálkahártya laza, halvány színű, és egy méhsejtre hasonlít, amelyből genny szivárog; a mosóvíz zavaros és szagú.

A deciduális szövet nekrózisával járó endometritist kis mennyiségű vérzéses "ichoros" folyadék jelenléte jellemzi a méhüregben; az endometrium területei sötét vagy fekete színűek, élesen eltérnek az endometrium többi felületétől.

A méhlepényi szövet visszatartásával járó endometritisz eltér a fent leírtaktól, mivel a méhlepény helyén kékes színű, szivacsos megjelenésű, a méh üregébe lógó térfogati képződmény található.

A következő jelek a méh varrási elégtelenségének jelenlétét jelzik az endometritisz hátterében:

• az endometritisz általános jeleinek jelenléte (a méhüreg tágulása, fibrines plakk a falakon, összenövések kialakulása, a mosóvíz zavaros vagy gennyes jellege) vagy az endometritisz specifikus (lásd fent) jelei;
• a heg duzzanata, a méh hajlítása a heg mentén, és ennek következtében lochio vagy pyometra;
• gázbuborék tapadása a hegesztési hiba területén;
• megereszkedett ligatúrák, lógó csomók a méhüregbe, szálak szabad jelenléte a méhüregben és a mosóvizekben;
• az endometrium sötét vagy fekete területeinek kimutatása a varrás területén, élesen ellentétben az endometrium felszínének többi részével, ami rossz prognosztikai jel, amely visszafordíthatatlan gennyes-nekrotikus változásokat jelez az alsó szegmensben, amelyek mind a sebészeti technika megsértésével (nagyon alacsony bemetszés a méhnyak alsó részének táplálkozásának fenntartása nélkül, nem szisztematikus hemosztázis - masszív vagy gyakori varratok alkalmazása, a csomópontok "húzása" a seb széleinek illesztésekor, a méhartéria ligálása), mind a nekrobiotikus gyulladás (anaerob vagy rothadó flóra) eredménye;
• a posztoperatív varrat hibájának vizualizálása, amely úgy néz ki, mint egy "rés" vagy "rés", azaz egy tölcsér alakú, változó méretű és mélységű "visszahúzódás"; általában a hibás területet mindig "lefedik", azaz a hólyag hátsó fala és a vesicouterin redő határolja el a szabad hasüregtől, ezért egy hiszteroszkóp "résbe" helyezésekor a hólyag hátsó fala vagy a vesicouterin redő vizualizálható;
• néha kialakult fisztula traktust határoznak meg (uterovezikális fisztulák esetén), ebben az esetben, amikor metilénkéket juttatnak a hólyagba, az utóbbit a méhüregben határozzák meg (és fordítva); cisztoszkópia elvégzése meghatározza a fisztula nyílásának helyét és méretét a hólyagban (általában a hátsó fal sérült), valamint a húgyvezetékek szájával való kapcsolatát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]