Trofoblasztos betegség

A trofoblasztos (gesztációs) betegség a trofoblasztból származó, terhességgel összefüggő proliferatív rendellenességek spektrumának gyűjtőneve. A trofoblasztos betegség fontos jellemzője a petefészek sárgatestciszták kialakulása, amely az esetek 50%-ában megfigyelhető. A betegek többségénél kétoldali sárgatestciszták alakulnak ki, amelyek nagy méreteket érhetnek el, és kitölthetik az egész hasüreget.

Járványtan

A trofoblasztos betegség előfordulása földrajzilag meghatározott mintázatot mutat - az ázsiai országokban 0,36%-tól az európai országokban 0,008%-ig változik (a terhességek számához viszonyítva). Ez az epidemiológia a nagyszámú terhesség és a köztük lévő rövid terhességi időszak esetén a nők immunstátuszának legyengülésével jár. Ennek a ténynek azonban pontos magyarázatát még nem találták.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tünetek trofoblasztos betegség

A trofoblasztos betegség vezető tünete, hogy amenorrhoea után méhvérzés lép fel, amelyet néha több, átlátszó tartalmú buborék felszabadulása kísér.

A trofoblasztos betegség egyéb tünetei:

• súlyos korai gesztózis (hányinger, hányás), preeclampsia;
• a méh mérete meghaladja a várható terhességi kort;
• hüvelyi vizsgálat során - a méh kemény, rugalmas állagú, hosszabb, mint a várható terhességi időszak;
• a méh tapintása (ha nagy - a magzatnak nincsenek jelei);
• a magzati szívverés és mozgás hiánya;
• magzati jelek hiánya a méhüregben (ultrahangadatok szerint);
• a humán koriongonadotropin kvalitatív és kvantitatív kimutatása vizeletben és vérben (hydatidiform mola esetén a humán koriongonadotropin szintje 50-100-szor meghaladja a normál terhességben mért szintjét).
• fájdalom az alsó hasban a choriocarcinoma kialakulásával;
• a tumoráttétek domináns lokalizációja által okozott tünetek (hemoptysis, neurológiai tünetek stb.).

Szakaszai

A choriocarcinoma klinikai osztályozása (FIGO, 1992):

• I. szakasz - a lézió a méhre korlátozódik, nincsenek áttétek.
• II. stádium - az elváltozás túlnyúlik a méhen, de továbbra is a nemi szervekre korlátozódik.
• III. stádium - áttétek a tüdőben.
• IV. szakasz - más szervek áttétes elváltozásai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Forms

A trofoblasztikus betegségek közé tartozik:

• vakondvirág,
• invazív (rosszindulatú) anyajegy,
• choriocarcinoma,
• a méhlepényi hely trofoblasztos daganata.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hydatidiform vakond

A hydatidiform mola jellemzője a méhlepényi bolyhok ödémája és megnagyobbodása, valamint a trofoblaszt mindkét rétegének hiperpláziája. Két fajtája van - teljes és részleges; az utóbbit a magzat vagy annak részeinek jelenléte jellemzi az ép bolyhok mellett.

Az invazív anyajegy egy hydatidiform anyajegy, amely miometrium invázióval, trofoblaszt hiperpláziával és a méhlepényi bélbolyhok szerkezetének konzerválódásával jár.

Hidatiszta anyajegy esetén a sárgatestciszták az első 2 hétben megjelenhetnek. Jelenlétük kedvezőtlen prognosztikai jel. A sárgatestciszták visszafejlődése a hidatiszta anyajegy eltávolítása után 3 hónapon belül megfigyelhető.

Méhlepényi trofoblaszt tumor

A méhlepényi trofoblaszt tumor a méhlepényi ágy trofoblaszt sejtjeiből indul ki, és főként citotrofoblaszt sejtekből áll; alacsony vagy magas malignitási fokú lehet.

[ 16 ]

Korionos karcinóma

A terhességgel összefüggő choriocarcinoma a cito- és syncytiotrophoblastból, azaz a trofoblaszt mindkét rétegéből származik, leggyakrabban a méhben lokalizálódik, és előfordulhat mind normális, mind kóros terhesség (abortusz, vetélés, szülés, anyajegyek hydatidiformisa, méhen kívüli terhesség) befejeződése alatt, mind azt követően. Méhen kívüli terhesség esetén a petevezetékben vagy a petefészekben lokalizálódik, ami rendkívül ritka. A petefészek choriocarcinoma csírasejtekből fejlődhet ki, nem kapcsolódik a terhességhez, és csírasejt-daganatnak minősül (azaz nem trofoblasztos).

Makroszkóposan a choriocarcinoma lehet noduláris daganat, amely a méhüreg belső felszínén, intermuszkulárisan, a szerózus réteg alatt vagy diffúz növedékek formájában helyezkedik el. A daganat sötétlila színű, lágy állagú, nem tartalmaz ereket, és 0,5-12 centiméter vagy nagyobb méretű. A legtöbb esetben submucosalisan helyezkedik el.

Mikroszkóposan a choriocarcinomának 3 hisztotípusa van: szincitiális, citotrofoblasztikus és vegyes. Jellemző jellemzők közé tartozik a chorionhám inváziója, kiterjedt nekrózisos és vérzéses területek, valamint Langhans-sejtek izolált csoportjai.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikációk és következmények

Az etopozid szedése növeli a leukémia kialakulásának kockázatát. Csak súlyos betegségben szenvedő betegeknél alkalmazható.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics trofoblasztos betegség

A trofoblasztos betegség diagnózisa a következő adatokon alapul:

• anamnézis;
• klinikai vizsgálat;
• sugárzási, szövettani és hormonális kutatási módszerek.

Klinikailag fontos: részletes anamnézis, nőgyógyászati vizsgálat a hüvely és a méhnyak nyálkahártyáinak cianózisának kimutatásával, a méh megnagyobbodásával és fájdalmával, esetleges áttétekkel.

A radiológiai diagnosztika magában foglalja az ultrahangot, a Doppler ultrahangot, az angiográfiát, a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) és a komputertomográfiát (CT).

Az ultrahang és a dopplerográfia informatív, egyszerű, megbízható vizsgálatok, amelyek segítségével diagnosztizálható a hydatidiform és invazív anyajegyek, valamint a choriocarcinoma, továbbá a máj-, vese- és petefészekáttétek. Mivel nem invazívak és ártalmatlanok, nélkülözhetetlenek a kemoterápia hatékonyságának monitorozásához. A kontrasztanyagos angiográfia lehetővé teszi a choriocarcinoma pontosabb diagnózisát, különösen negatív endometriumkaparás és trofoblaszt hormonvizsgálatok esetén.

[ 26 ], [ 27 ]

Kezelés trofoblasztos betegség

A trofoblasztikus betegség a rosszindulatú betegségek egyik ritka formája, amelyet a kemoterápiával történő magas gyógyulási arány jellemez, még távoli áttétek jelenlétében is.

A trofoblasztos betegség kezelésének fő módszere a kemoterápia, amelyet önállóan és komplex terápiában is alkalmaznak. A trofoblasztos betegség bizonyos formáinak komplex kezelésében sebészeti és sugárterápiát alkalmaznak.

A hydatidiform mola kezelésének alapelvei

1. A méh vákuumszívása vagy eltávolítása méhkürettel, méhösszehúzó szerek (intravénás oxitocin stb.) adagolásával.
2. Méheltávolítás nagy anyajegyek esetén, jelentős vérzés, a méh kiürítéséhez szükséges feltételek hiánya; a nő vonakodása a további terhességektől. A sárgatest-ciszták jelenlétében a petefészkeket nem távolítják el.
3. Az anyajegy eltávolítása után két évig megfigyelést végeznek (a humán koriongonadotropin tartalmának monitorozása a vizeletben havonta egyszer).
4. A méh vákuumos aspirációval történő evakuálása után megelőző kemoterápiát (metotrexát) a következő esetekben végeznek: 40 év feletti életkor, a méh mérete és a várható terhességi időszak közötti eltérés, sárgatest-ciszták jelenléte a méh méhének ideje alatt, a humán koriongonadotropin szintjének emelkedése, meghaladva a 20 000 NE/ml-t 2-3 evakuálás után vagy az invazív anyajegy sebészeti kezelése után, a humán koriongonadotropin szintjének dinamikus monitorozásának hiánya.

A choriocarcinoma kezelésének alapelvei

1. Első vonalbeli kemoterápia (metotrexát, aktinomicin D, klórambucil, 6-merkaptopurin, adriamicin, platina tartalmú gyógyszerek és alkaloidok).
2. Sebészeti kezelés. Indikációk: bőséges méhvérzés, a daganat perforációra való hajlama, nagy méh, a daganat kemoterápiával szembeni rezisztenciája. A műtét volumene: áttét nélküli daganatú fiatal nőknél - a méh eltávolítása függelékek nélkül, 40 év felett - a méh eltávolítása függelékekkel együtt.
3. A kórházból való elbocsátásra 3 negatív humán koriongonadotropin teszt után kerül sor, amelyeket 1 hetes időközönként végeznek.
4. Megfigyelés. Humán koriongonadotropin titer meghatározása (2 hetente egyszer) 3 hónapon keresztül, majd 6 havonta egyszer 2 évig. Mellkasröntgen 3 havonta egyszer (egy évig). Fogamzásgátlás (COC) szedése ajánlott egy évig.

A kezelési rend kiválasztását jelenleg a WHO skálája szerinti kemoterápiával szembeni tumorrezisztencia kialakulásának kockázatának mértékét figyelembe véve végzik.

A WHO skálája szerint a rezisztencia kialakulásának 3 kockázati foka van: alacsony (5-nél kevesebb pont), közepes (5-7 pont) és magas (8 pont vagy több).

Alacsony kemoterápiás rezisztencia kockázat esetén (áttétek hiánya, kis, legfeljebb 3 cm-es méhdaganat mérete, alacsony hCG-szint a vérszérumban és a betegség időtartama kevesebb, mint 4 hónap) első vonalbeli monokemoterápiát alkalmaznak metotrexáttal vagy daktinomicinnel. A monokemoterápia hatékonysága 68,7 és 100% között mozog.

A kemoterápiával szembeni daganatrezisztencia legkorábbi jele a szérum hCG szintjének csökkenése vagy növekedése hiánya két ismételt, egyhetes időközönként végzett vizsgálat során.

WHO skála a choriocarcinoma kemoterápiával szembeni rezisztenciájának meghatározására

Kockázati tényező	Pontok száma
	0	1	2	3
Kor, évek	Akár 39-ig	39 felett
Az előző terhesség kimenetele	Hydatidiform vakond	Abortusz	Szülés
Intervallum*, hónap	Kevesebb, mint 4	4-6	7-12	Több mint 12
HCG szint, NE/L	Kevesebb, mint 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Több mint 10 5
Vércsoport		0 vagy A	B vagy AB
Legnagyobb daganat, beleértve a méhdaganatot is	Kevesebb, mint 3 cm	3-5 cm	Több mint 5 cm
Áttétek lokalizációja		Lép, vese	Emésztőrendszer, máj	Agy
Áttétek száma		1-3	4-8	Több mint 8
Korábbi kemoterápia			1 gyógyszer	2 vagy több citosztatikum

• * Az előző terhesség vége és a kemoterápia kezdete között eltelt idő.
• ** Alacsony humán koriongonadotropin szint előfordulhat trofoblasztos daganatok esetén a méhlepény helyén.**

A rezisztens daganatos betegek kezelésére különböző kemoterápiás kezeléseket (2. vonal) alkalmaznak a beadott gyógyszerek adagjának növelésével és a kurzusok gyakoriságával.

Közepes és magas tumorrezisztencia kialakulásának kockázata esetén (áttétek jelenléte, 3 cm-nél nagyobb tumorméret, magas humán koriongonadotropin szint, a tünetek időtartama több mint 4 hónap, a betegség kezdete közvetlenül a szülés után) kombinált polikemoterápiát alkalmaznak különböző kezelési rendek szerint: MAC (metotrexát, daktinomicin, klórambucin); EMA-CO (etopozid, daktinomicin, metotrexát, vinkrisztin, ciklofoszfamid, leukovorin), SNAMOSA (hidroxiurea, daktinomicin, metotrexát, leukovorin, vinkrisztin, ciklofoszfamid, doxorubicin); PVB (ciszplatin, vinblasztin, bleomicin), EHMMAC (etopozid, hidroxiurea, daktinomicin, metotrexát, vinkrisztin). A második vonalbeli gyógyszerek leghatékonyabb és legkevésbé toxikus kombinációja az EMA-CO kezelési rend.

A rezisztens tumorgócok kezelésében nagy jelentőséggel bír a sebészeti eltávolításuk és a másodvonalbeli kemoterápia kombinációja. Agyi távoli áttétek esetén kombinált polikemoterápiát végeznek az egész agyat érintő sugárterápiával kombinálva; sugárterápia lehetséges a parametrium áttéte esetén.

Így a műtét és a sugárterápia további kezelési módszerek.

Megelőzés

A hydatidiform anyajegy eltávolítása utáni betegek követési ideje 4 év. Célja a lehetséges choriocarcinoma korai diagnosztizálása, és a következőket foglalja magában: a menstruációs ciklus monitorozása, 2 évig tartó fogamzásgátlás, általános vizsgálat és nőgyógyászati vizsgálat, a hCG szintjének meghatározása a vérszérumban 2 hetente egyszer, amíg a mutatók normalizálódnak, majd az első hat hónapban 6 hetente, majd a következő 6 hónapban 8 hetente.

4 havonta egyszer - a második évben, és évente egyszer a harmadik és negyedik évben; a medencei szervek ultrahangvizsgálata és mellkasröntgen a mola eltávolítása után 2 héttel, majd az első két évben évente egyszer. A következő megfigyelési időszakok ajánlottak azoknál a betegeknél, akik mola eltávolítása után megelőző kemoterápiában részesültek: az első 3 hónapban - 2 hetente egyszer, majd havonta 3 hónapon keresztül, ezt követően a megadott séma szerint.

A choriocarcinomás betegek követése 5 évig tart, és magában foglalja a menogramot, a 2 éves fogamzásgátlást, az általános vizsgálatot az emlőmirigyek vizsgálatával, nőgyógyászati vizsgálatot, a hCG szintjének meghatározását a vérszérumban az első évben havonta, a második évben 3 havonta egyszer, a harmadik évben 4 havonta egyszer, a negyedik és ötödik évben pedig évente kétszer, majd évente egyszer. A medencei szervek ultrahangvizsgálata és a tüdő röntgen- vagy CT-vizsgálata az első évben 2 havonta egyszer, majd a követés során évente egyszer.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]