A hólyagrák tünetei és diagnózisa

A hólyagrák tünetei

A hólyagrák fő tünete a vérvizelés, amely a betegek 85-90%-ánál jelentkezik. Mikro- és makrohematuria is előfordulhat, ez gyakran átmeneti, és mértéke nem függ a betegség stádiumától. A betegség korai stádiumában (Ta-T1) a vérvizelés sokkal gyakrabban fordul elő, egyéb panaszok általában hiányoznak ("tünetmentes" vagy fájdalommentes vérvizelés).

A hólyagrák tünetei, mint például a hólyagtáji fájdalom, a vizelési inger (sürgető inger, gyakori vizelési inger stb.) jellemzőbbek a carcinoma in situ (CIS) és a hólyagrák invazív formái esetében.

A betegség későbbi szakaszaiban a daganat lokális terjedésének és áttétképződésének jelei észlelhetők: csontfájdalom, oldalfájdalom, amely a húgyvezeték elzáródásával is összefüggésben lehet).

A húgyhólyagrák diagnózisa

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A húgyhólyagrák klinikai diagnózisa

A betegség késői stádiumában a daganat lokális terjedésének és áttétképződésének jelei mutathatók ki: hepatomegalia, tapintható nyirokcsomó a kulcscsont felett, alsó végtagok ödémája áttéttel a medencei nyirokcsomókba. Nagy és/vagy invazív daganat esetén a betegeknél altatásban végzett bimanuális (rektális vagy hüvelyi) tapintás során tapintható képződmény mutatható ki. Ebben az esetben a daganat mozdulatlansága (fixációja) a betegség késői stádiumára (T4) utal.

A húgyhólyagrák laboratóriumi diagnosztikája

A rutinvizsgálatok általában vérvizelést mutatnak ki, amelyet pyuria kísérhet (húgyúti fertőzés esetén). A vérszegénység a krónikus vérveszteség jele, de áttétes csontvelő-betegség következtében is előfordulhat. A húgyvezetékek elzáródása daganat vagy kismedencei nyirokáttétek miatt azotémiát okoz.

A vizelet citológiai vizsgálata

A hólyagrák elsődleges diagnózisának és a kezelési eredmények monitorozásának fontos laboratóriumi módszere a vizelet citológiai vizsgálata.

Ehhez a vizeletet a beteg jó hidratáltsága mellett, vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldattal vizsgálják, amelyet a húgyhólyag alapos öntözésére használnak cisztoszkóp vagy húgycső-katéter segítségével.

A hólyagrák citológiai diagnosztikájának hatékonysága a kutatási módszertantól, a sejtek differenciálódásának mértékétől és a betegség stádiumától függ. Az alacsony differenciáltságú invazív hólyagdaganatok és a CIS citológiai módszerrel történő kimutatási aránya nagyon magas (érzékenység több mint 50%, specificitás 93-100%), azonban a magas differenciáltságú, nem invazív daganatokat ez a módszer nem mutatja ki. Figyelembe kell venni, hogy a citológiai vizsgálat pozitív eredménye nem teszi lehetővé az uroteliális daganatok (csészék, medence, húgyvezeték, hólyag, húgycső) helyi diagnosztikáját.

A citológiai diagnosztika helyettesítésére irányuló kísérletek a hólyagrák markereinek vizeletben történő vizsgálatával (hólyagrák antigén, nukleáris mátrix fehérje 22, fibrin lebomlási termékek stb.) még nem szolgáltattak alapot széles körű alkalmazásuk ajánlására.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A húgyhólyagrák instrumentális diagnosztikája

Az exkréciós urográfia lehetővé teszi a húgyhólyag, a kelyhek, a medence, a húgyvezeték daganatainak, valamint a hidronefrózis jelenlétének kimutatását a tömési defektusok révén. A rutinszerű intravénás urográfia szükségessége húgyhólyagrák esetén megkérdőjelezhető, mivel a húgyhólyag és a felső húgyutak együttes elváltozásai ritkán fordulnak elő.

Az ultrahangvizsgálat a legszélesebb körben alkalmazott, legbiztonságosabb (nincs szükség kontrasztanyagok használatára, mivel fennáll az allergiás reakciók kockázata) és rendkívül hatékony módszer a hólyagdaganatok kimutatására. A vesék és a hólyag általános röntgenfelvételével kombinálva az ultrahangvizsgálat nem rosszabb, mint az intravénás urográfia a vérvizelés okainak diagnosztizálásában.

A komputertomográfia (CT) alkalmas a tumor inváziójának mértékének felmérésére, de a paravezikális szövet gyulladásos folyamataiban, amelyek gyakran a hólyag transuretrális reszekciója után jelentkeznek. Nagy a túldiagnózis valószínűsége, ezért a sebészeti kezelésen és a morfológiai vizsgálaton alapuló stádiumbeosztás eredményei csak az esetek 65-80%-ában felelnek meg a CT eredményeinek. A CT képességei a nyirokcsomók áttéteinek kimutatásában korlátozottak (érzékenysége körülbelül 40%).

A fentiek alapján a hólyagrák CT-vizsgálatának fő célja a nagy érintett nyirokcsomók és a májban lévő áttétek azonosítása.

A csontvázszcintigráfia csak csontfájdalom esetén javallt. A szérum alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése nem tekinthető áttétes csontbetegség jelének.

A hólyag cisztoszkópiája és transuretrális endoszkópiája, valamint a reszekált (vagy biopsziás) anyag későbbi morfológiai vizsgálata a hólyagrák diagnosztizálásának és elsődleges stádiumának (nem invazív vagy invazív tumor) meghatározásának legfontosabb módszerei.

• A cisztoszkópiát járóbeteg-ellátásban, helyi érzéstelenítésben végzik (érzéstelenítő oldatokat vagy géleket injektálnak a húgycsőbe 5 percig) rugalmas vagy merev cisztoszkóp segítségével.
  • A felületes, erősen differenciált daganatok lehetnek egyszeresek vagy többszörösek. Tipikus bélboholyos szerkezettel rendelkeznek. Méretük általában nem haladja meg a 3 cm-t.
  • A rosszul differenciált invazív tumorok általában nagyobbak és simább felsületűek.
  • A CIS érdes felszínű eritéma megjelenésű, és cisztoszkópia során nem feltétlenül észlelhető.
  • Ha hólyagdaganatot más kutatási módszerekkel (ultrahangvizsgálat vagy vizelet citológiai vizsgálata) észlelnek vagy gyanítanak, akkor cisztoszkópiát kell végezni epidurális vagy általános érzéstelenítés alatt, a hólyag TUR-jával egyidejűleg.
• A húgyhólyag transzuretrális reszekciójának (és az anyag későbbi morfológiai vizsgálatának) célja a daganat típusának és differenciáltságának mértékének ellenőrzése, a húgyhólyagfal izomrétegébe való invázió meghatározása, a CIS azonosítása, valamint felületes daganatok (Ta, T1 stádium) esetén azok radikális eltávolítása.
  • A húgyhólyag transzuretrális reszekciója során a beteget litotómiás pozícióba helyezik. Alapos bimanuális vizsgálatot végeznek a tapintható képződmény jelenlétének, méretének, helyzetének és mobilitásának meghatározására. Az urethrocystoszkópiát olyan optikával végzik, amely lehetővé teszi a húgycső és a húgyhólyag teljes vizsgálatát (30°, 70°). Ezután egy 30°-os optikával ellátott reszektoszkópot helyeznek a húgyhólyagba, és a látható daganatokat elektro-sebészeti úton eltávolítják. A CIS gyanús területeken hideg biopsziát végeznek biopsziás csipesz segítségével, majd ezeket a területeket koagulálják. Felületes daganatok esetén több biopsziát csak akkor végeznek, ha a vizelet citológiai vizsgálata pozitív.
  • A kis daganatok egyetlen vágásban (bitben) eltávolíthatók, és ebben az esetben az eltávolított darab mind magát a daganatot, mind az alatta lévő hólyagfalat tartalmazza. A nagy daganatokat frakcionáltan távolítják el (először magát a daganatot, majd a daganat tövét). Ebben az esetben a reszekciós mélységnek feltétlenül el kell érnie az izomszövetet, különben lehetetlen a betegség morfológiai stádiumbeosztását elvégezni (Ta, Tl, T2). Nagy daganatok esetén a daganat töve körüli hólyag nyálkahártyáját is reszekálik, ahol gyakran kimutatható a CIS.
  • A morfológiai vizsgálathoz szükséges sebészeti anyagot külön tartályokban küldjük (tumor, tumorbázis, tumor körüli hólyagnyálkahártya, szelektív biopszia, többszörös biopszia).
  • Ha a daganat a hólyagnyakban vagy a Lieto-háromszög területén található, illetve ha CIS gyanúja merül fel, prosztata húgycső biopsziát kell végezni pozitív vizeletcitológiával. A koagulációs rezsimet csak a hemosztázis céljából szabad alkalmazni, hogy megakadályozzuk a szövetkárosodást, ami megnehezítené a pontos morfológiai vizsgálatot.
  • A húgyhólyag transzuretrális reszekciójának befejezése után ismételt bimanuális tapintást végzünk. A tapintható képződmény jelenléte a betegség késői stádiumát (T3a és magasabb) jelzi.
  • Bizonyos esetekben (a tumor hiányos eltávolítása, többszörös és/vagy nagy daganatok, az izomszövet hiánya a műtéti anyagban a morfológiai vizsgálat eredményei alapján) ismételt transuretrális reszekció (TUR) javasolt. Korai stádiumokban (Ta, T1) rosszul differenciált tumorszerkezet esetén is javasolt.
  • Az ismételt TUR fontos a betegség pontos morfológiai stádiummeghatározásához, felületes daganatok esetén a relapszusok gyakoriságának csökkenéséhez és a betegség prognózisának javításához vezet. Az ismételt TUR időzítését illetően nincs konszenzus, de a legtöbb urológus az első műtét után 2-6 héttel végzi el.

Algoritmus a hólyagdaganatok diagnosztizálására

• Fizikális vizsgálat (bimanuális végbél/hüvely-szuprapubikus tapintás).
• Vese- és húgyhólyag ultrahangvizsgálata és/vagy intravénás urográfia.
• Cisztoszkópia a daganat helyének, méretének, típusának leírásával (a hólyag grafikus diagramja).
• Vizeletelemzés.
• A vizelet citológiai vizsgálata.
• A húgyhólyag TUR-ja, amelyet a következők egészítenek ki:
  • a daganat alapja biopsziája, beleértve a hólyagfal izomszövetét is;
  • többszörös biopszia nagy vagy nem papilláris daganatok esetén és pozitív vizelet citológiai eredmény;
  • a prosztata húgycső biopsziája CIN gyanúja vagy jelenléte esetén, valamint a húgyhólyagnyakban és Lieto-háromszögben található daganatok esetén.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Invazív hólyagdaganatokkal rendelkező betegek további vizsgálatai

• Mellkasröntgen.
• A has és a medence CT-vizsgálata.
• A máj ultrahangvizsgálata.
• Csontvázszcintigráfia feltételezett csontáttétek esetén.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

A húgyhólyagrák differenciáldiagnózisa

A hólyagrák differenciáldiagnózisa magában foglalja a szomszédos szervekből (méhnyakrák, prosztatarák, végbélrák) származó lehetséges daganatnövekedés kizárását, ami általában nem nehéz az alapbetegség előrehaladott stádiuma és a betegség morfológiai ellenőrzésének lehetősége miatt.

A hólyag átmeneti sejtes karcinómájának differenciáldiagnosztikáját más szövettani típusú metasztatikus, epiteliális vagy nem epiteliális eredetű daganatokkal az általánosan elfogadott diagnosztikai algoritmus szerint végzik, beleértve a TUR vagy biopszia során eltávolított anyag morfológiai vizsgálatát, amely segít meghatározni a további kezelési taktikát. Kivételt képez a viszonylag ritka hólyag feokromocitóma (az összes hólyagdaganat 1%-a, az összes feokromocitóma 1%-a), amely mindig tipikus klinikai képpel rendelkezik (a vizelési aktussal összefüggő vérnyomás-emelkedés epizódjai), és a TUR ellenjavallt a katekolaminok masszív felszabadulása miatti szívmegállás kockázata miatt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A hólyagrák diagnózisa szoros együttműködést igényel radiológusokkal, ultrahangspecialistákkal és – ami a legfontosabb – morfológusokkal. A betegek további kezelésének megtervezésekor más szakemberek (onkológusok, kemoterapeuták, sugárterapeuták) részvétele is szükséges.

A diagnózis megfogalmazásának példái

• Urotheliális (átmeneti sejtes) jól differenciált hólyagrák. A betegség stádiuma TaNxMx.
• Urotheliális (átmeneti sejtes) rosszul differenciált húgyhólyagrák. T3bNlMl stádium.
• Húgyhólyag laphámsejtes karcinómája. T2bN2M0 stádium.

A WHO (2004) ajánlja az „uroteliális” kifejezést, de nem talált széles körű alkalmazásra, mivel a hólyagrák más formái is az uroteliális rétegből indulnak ki (pl. laphámsejtes karcinóma), és az „átmeneti sejtes karcinóma” kifejezés még mindig gyakrabban használatos. Ugyanakkor általános elismerést kapott az atípia három fokozatának (G1, G2, G3) kétlépcsős (erősen differenciált, rosszul differenciált) fokozattal való felváltása.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]