Veleszületett dyskeratosis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A veleszületett (veleszületett) diszkeratózis (Dyskeratosis congenita) első leírását Zinsser bőrgyógyász készítette 1906-ban, majd az 1930-as években Kohl és Engman bőrgyógyászok egészítették ki, ezért ennek a ritka örökletes patológiának a másik neve „Zinsser-Kohl-Engman szindróma”.

A dyskeratosis congenita (szin. Zinsser-Engmann-Cole szindróma) egy ritka betegség, amely a legtöbb esetben X-hez kötött recesszív módon öröklődik, a kóros gén az Xq28-ban lokalizálódik.

Veleszületett (veleszületett) diszkeratózis tünetei

A fő klinikai tünetek a poikiloderma, a körmök disztrófiás elváltozásai, a szájüreg és a nemi szervek nyálkahártyáinak leukoplakia. Gyakran megfigyelhető a tenyér és a talp keratózisa, a haj, a fogak, a csont- és izomszövet, a szem és más szervek defektusai. A vérképben a Fanconi-anémia hasonló elváltozásai jelentkeznek, amelyek csontvelő-hypoplasiával járnak. Fokozott hajlam van a rosszindulatú daganatok kialakulására, beleértve a leukoplakia zónáját is. A férfiak gyakrabban érintettek. A betegség oka ismeretlen. Bizonyítékok vannak a sejtosztódási folyamatok zavarára, a kromoszómális instabilitásra a testvérkromatidák fokozott cseréjével, a 2q33 és 8q22 lókuszok törésére, ami az onkogén lokalizációjára utal ezeken a pontokon.

Bizonyítékok vannak a csontvelő őssejtjeinek hibáira és a nem megfelelő immunválaszra.

A dyskeratosis congenita klasszikus diagnosztikai triásza a következő tünetekből áll: az arc, a nyak és a vállak bőrének retikuláris hiperpigmentációja, a körmök disztrófiája és a nyálkahártyák leukoplakiája. Összesen körülbelül 200 veleszületett dyskeratosis esetet írtak le. Az esetek háromnegyede X-kromoszómához kötött recesszív módon öröklődik, a többi autoszomális recesszív vagy autoszomális domináns módon. Az öröklődés típusa szerint a férfiak és a nők aránya 4,7:1. Érdekes módon az autoszomális recesszív és autoszomális domináns öröklődés esetei valójában az X-kromoszómához kötött öröklődés eseteit jelenthetik az X kromoszóma aszimmetrikus inaktivációjával a női hordozóknál, amikor csak a veleszületett dyskeratosis gén mutációját hordozó X kromoszóma aktív. A veleszületett dyskeratosis egyik génje az Xq28 régióhoz van leképezve, és diszkerinnek nevezik. Feltételezték, hogy a diszkerin szerepet játszik az azt expresszáló sejtek apoptózisának gátlásában.

Fontos megjegyezni a diagnózis felállításakor tapasztalható életkori eltéréseket. Összességében úgy tűnik, hogy a veleszületett diszkeratózis autoszomális domináns változata enyhébb lefolyású, mint az X-kromoszómához kötött és az autoszomális recesszív variánsok.

A betegek körülbelül 85%-ánál alakul ki aplasztikus anémia, így a veleszületett diszkeratózis a Fanconi-anémia után a második leggyakoribb alkati formája a csontvelő-elégtelenségnek. A bőr és a bőrfüggelékek elváltozásait leggyakrabban az élet első 10 évében észlelik, különösen jellemzőek a körömelváltozások: először törékennyé válnak, hosszanti csíkokat képeznek, és a gomba által érintett körmökre hasonlítanak. Az életkorral a körömelváltozások progressziója előrehalad, és gyakran az élet második évtizedében az egyes körömlemezek teljesen eltűnnek, ez különösen jellemző az ötödik lábujjakra. A retikuláris depigmentáció változó - a bőr múlékony szürkés hálós mintázatától a sötét, hiperpigmentált háttér előtti nagy, körülbelül 4-8 mm átmérőjű depigmentációs területekig. A retikuláris depigmentáció különösen kifejezett a nyak és a mellkas területén. A szájnyálkahártya leukoplakiája leggyakrabban az élet második évtizedében jelentkezik. A veleszületett diszkeratózis összes bőrmegnyilvánulásának jellemző vonása, hogy az életkorral súlyosbodnak. Az ektodermális dysplasia jelei általában néhány évvel korábban jelentkeznek, mint a citopénia kialakulása, néha a veleszületett dyskeratosis diagnózisát a hematológiai elváltozások megjelenése után állapítják meg, bár a retrospektív elemzés leggyakrabban lehetővé teszi más jellemző jelek korábbi megnyilvánulásának azonosítását. Meg kell jegyezni, hogy az aplasztikus anémia kialakulása után jellegzetes bőrelváltozások megjelenésének eseteit is leírták. A klasszikus diagnosztikai triász mellett számos ektodermális származék rendellenességét írták le veleszületett dyskeratosisban szenvedő betegeknél, néha nagyon bizarr klinikai kombinációkat eredményezve, amelyek a betegeket különböző szakterületek orvosaihoz vezetik.

A veleszületett diszkeratózisban a hematopoietikus aplázia diagnózisának átlagos életkora körülbelül 8 év, ami nagyjából egybeesik a Fanconi-anémia pancitopéniájának manifesztációs életkorával. A leggyakoribb első klinikai tünetek az ismétlődő orrvérzés a progresszív thrombocytopenia miatt, amely gyakran több évvel megelőzi az anémia és a neutropenia megjelenését. A veleszületett diszkeratózisban az aplasztikus anémia hematológiai jellemzői nem rendelkeznek specifikus jellemzőkkel - a pancitopénia mellett makrocytosist és a HbF koncentrációjának növekedését is észlelik. Ha a csontvelő-vizsgálatot a betegség korai szakaszában végzik, a sejtszáma megnőhet, de később, a citopénia növekedésével a csontvelő sejtszáma elkerülhetetlenül csökken.

Veleszületett diszkeratózis esetén mindhárom csíralemez származékai érintettek - az ento-, mezo- és ektoderma. A veleszületett diszkeratózisban leírt rendellenességek közül érdekes megjegyezni a súlyos progresszív immunhiányt, amelyet néha cerebelláris hipopláziával ( Hoyeraall-Hreidarsson szindróma) kombinálnak, a máj- és tüdőcirrózis és -fibrózis kialakulásának hajlamát, valamint a rosszindulatú daganatok iránti hajlamot. Több mint 20 veleszületett diszkeratózisban szenvedő betegnél regisztráltak rosszindulatú daganatokat, leggyakrabban a oropharynx és a gyomor-bél traktus volt érintett, a szövettani típus szerint az adenokarcinómák és a laphámsejtes karcinómák domináltak.

A Fanconi-anémia ellentétében a veleszületett diszkeratózisban szenvedő betegek sejtjeinek bifunkcionális klasztogénekkel szembeni érzékenységének vizsgálata minden öröklődési típusban (diepoxibután, mitomicin vagy nitrogénmustár) nem mutat megnövekedett számú kromoszóma-rendellenességet, ami lehetővé teszi e két, néha fenotípusosan hasonló betegség egyértelmű megkülönböztetését. A veleszületett diszkeratózisban a csontvelő-elégtelenség konzervatív kezelése nagyon nehéz, és a mai napig nem ígéretes. Egyes betegeknél az androgénekkel átmeneti javulás érhető el a vérképzésben.

Patomorfológia. Az epidermisz enyhe elvékonyodását, enyhe hiperkeratózist, a bazális réteg egyenetlen pigmentációját, a dermiszben a melanofágok számának növekedését mutatják, amelyek gyakran perivaszkulárisan lokalizálódnak a retikuláris réteg papilláris és felső részében, néha a bőr alatti szövetben is megtalálhatók.

A dermis felső részén csíkszerű vagy fokális, limfohisztiocitikus jellegű infiltrátumok figyelhetők meg. V.G. Kolyadenko és munkatársai (1979) a kollagénrostok szerkezetének zavarát figyelték meg homogenizációjuk és az elasztikus rostok fragmentációja formájában.

Veleszületett diszkeratózis kezelése

Az allogén csontvelő-transzplantáció tapasztalatai veleszületett diszkeratózis esetén ellentmondásosak: a graft beágyazódása a betegek túlnyomó többségénél elérhető, de a GVHD, a máj, a vesék és a tüdő veno-okkluzív betegsége miatti abnormálisan magas mortalitás korlátozza a módszer alkalmazását. Minden valószínűség szerint a nagy dózisú radiokemoterápia és a graft-versus-host reakció felgyorsítja az érintett mezo- és endoderma származékainak természetes fejlődését, mivel veleszületett diszkeratózisban szenvedő betegeknél a veno-okkluzív betegség és az idiopátiás májcirrózis, valamint az idiopátiás intersticiális tüdőgyulladás eseteit a betegség természetes fejlődésének változataiként és az allogén csontvelő-transzplantáció kontextusán kívül írták le. A sikeres csontvelő-transzplantáció további akadálya a testvér donorként való esetleges alkalmazása, aki szintén dyskeratosis congenitában szenved, de még nem mutatta a betegség tüneteit.

[ 1 ], [ 2 ]