Vérzéses sokk - kezelés

A vérzéses sokk kezelése rendkívül fontos feladat, amelynek megoldásához a nőgyógyásznak össze kell fognia egy aneszteziológus-újraélesztővel, és szükség esetén hematológus-koagulológust kell bevonnia.

A terápia sikerének biztosítása érdekében a következő szabályt kell követni: a kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, átfogónak kell lennie, és figyelembe kell venni a vérzés okát és a beteg egészségi állapotát.

A kezelési intézkedések komplexuma a következőket tartalmazza:

1. Nőgyógyászati műtétek a vérzés megállítására.
2. Aneszteziológiai segítségnyújtás.
3. A beteg közvetlen kihozása a sokkos állapotból.

A fenti tevékenységeket párhuzamosan, világosan és gyorsan kell végrehajtani.

A műtéteket gyorsan, megfelelő fájdalomcsillapítással kell elvégezni. A sebészeti beavatkozás mértékének biztosítania kell a megbízható vérzéscsillapítást. Ha a vérzés elállításához a méh eltávolítása szükséges, ezt késedelem nélkül kell megtenni. A fiatal nők menstruációs vagy reproduktív funkcióinak megőrzésének lehetőségére vonatkozó gondolatok nem lassíthatják az orvos intézkedéseit. Másrészt, ha a beteg állapota súlyos, a műtét mértékét nem szabad túlzottan kiterjeszteni. Ha a beteg állapota fenyegető, a sebészeti beavatkozást 3 szakaszban végzik:

1. laparotómia, vérzéscsillapítás;
2. újraélesztési intézkedések;
3. a művelet folytatása.

A lokális hemosztázis céljából végzett sebészeti beavatkozás vége nem jelenti az anesztézia és a gépi lélegeztetés egyidejű végét, amelyek a sokk folyamatos komplex terápiájának legfontosabb összetevői, segítve az acidózis vegyes formájának kiküszöbölését.

A vérzéses sokk kezelésének egyik fő módszere az infúziós-transzfúziós terápia, amelynek célja:

1. A BCC feltöltése és a hipovolémia megszüntetése.
2. A vér oxigénkapacitásának növelése.
3. A vér reológiai tulajdonságainak normalizálása és a mikrocirkulációs zavarok kiküszöbölése.
4. Biokémiai és kolloid ozmotikus vérkorrekció.
5. Akut véralvadási zavarok megszüntetése.

Az infúziós-transzfúziós terápia sikeres megvalósításához, amelynek célja a BCC feltöltése és a szöveti perfúzió helyreállítása, fontos figyelembe venni a táptalaj mennyiségi arányát, az infúzió térfogati sebességét és időtartamát.

A vérzéses sokkból való kilábaláshoz szükséges infúziós közeg mennyiségének kérdése nem egyszerű. Ezt hozzávetőlegesen a feljegyzett vérveszteség és a klinikai vizsgálati adatok értékelése alapján döntik el. Figyelembe véve a vér lerakódását és szekvestrációját a sokk során, az infúzióban beadott folyadékok mennyiségének meg kell haladnia a várható vérveszteség mennyiségét: 1000 ml vérveszteség esetén - 1,5-szerese; 1500 ml veszteség esetén - 2-szerese; nagyobb vérveszteség esetén - 2,5-szerese. Minél korábban kezdődik a vérveszteség pótlása, annál kevesebb folyadékkal lehet elérni az állapot stabilizálódását. Általában a kezelés hatása kedvezőbb, ha az elvesztett térfogat körülbelül 70%-át az első 1-2 órában pótolják.

A beadott táptalaj szükséges mennyiségének pontosabb felmérése a terápia során a központi és perifériás keringés állapotának felmérése alapján végezhető el. Meglehetősen egyszerű és informatív kritériumok a bőr színe és hőmérséklete, a pulzus, a vérnyomás, a sokkindex, a központi vénás nyomás és az óránkénti diurézis.

Az infúziós közeg megválasztása a vérveszteség mennyiségétől és a beteg testének patofiziológiai reakciójától függ. Összetételük szükségszerűen magában foglalja a kolloid, kristályos oldatokat és a donorvér komponenseit.

Figyelembe véve az időtényező óriási jelentőségét a vérzéses sokk sikeres kezelésében, a terápia kezdeti szakaszában olyan kolloid oldatokat kell alkalmazni, amelyek kellően magas ozmotikus és onkotikus aktivitással rendelkeznek, és mindig kéznél vannak. Ilyen gyógyszer a poliglucin. A folyadék véráramba vonzásával ezek az oldatok elősegítik a szervezet kompenzációs képességeinek mozgósítását, és így időt biztosítanak a későbbi vérátömlesztésre való felkészülésre, amelyet a lehető leggyorsabban, de az összes szabály és utasítás kötelező betartásával kell elkezdeni.

A tartósított vér és összetevői (vörösvérsejt-tömeg) továbbra is a legfontosabb infúziós közeg a vérzéses sokk kezelésében, mivel jelenleg csak ezek segítségével lehet helyreállítani a szervezet károsodott oxigénszállítási funkcióját.

Masszív vérzés esetén (hematokrit index - 0,2 l/l; hemoglobin - 80 g/l) a vér globuláris térfogata hirtelen csökken, és pótolni kell, lehetőleg vörösvérsejt-tömeggel vagy vörösvérsejt-szuszpenzióval. Frissen tartósított vér transzfúziója (legfeljebb 3 napig tárolható), 37 °C-ra melegítve elfogadható.

Jelenleg a vérveszteség 60%-át donorvérrel kell pótolni. Folyamatos kezelés során legfeljebb 3000 ml vért szabad infundálni, mivel fennáll a masszív transzfúziós szindróma vagy a homológ vér kialakulásának lehetősége.

A kontrollált hemodilúciós rezsim betartása érdekében a vérátömlesztést kolloid és krisztalloid oldatok 1:1 vagy 1:2 arányú bevezetésével kell kombinálni. A hemodilúció céljára bármilyen, az orvos számára rendelkezésre álló oldat felhasználható, minőségi jellemzőiket a kívánt irányba fordítva. A vérpótló oldatok javítják a vér reológiai tulajdonságait, csökkentik a képződött elemek aggregációját, és ezáltal a lerakódott vért visszajuttatják az aktív keringésbe, javítják a perifériás keringést. Ilyen tulajdonságokkal leggyakrabban a dextránokon alapuló gyógyszerek rendelkeznek: a poliglucin és a reopoliglucin. A felesleges folyadékot a diurézis fokozásával távolítják el.

A vérzéses sokk megfelelő kezeléséhez nemcsak nagy mennyiségű infúziós közeg szükséges, hanem jelentős beadási sebesség is, az úgynevezett volumetrikus infúziós sebesség. Súlyos vérzéses sokk esetén a volumetrikus infúziós sebességnek 250-500 ml/percnek kell lennie. A II. stádiumú sokk 100-200 ml/perc sebességű infúziót igényel. Ez a sebesség elérhető az oldatok több perifériás vénába történő sugárinjekciójával vagy a centrális vénák katéterezésével. Célszerű az infúziót az ulnáris véna punkciójával kezdeni, és azonnal egy nagy véna, általában a kulcscsont alatti véna katéterezésével folytatni az időnyerés érdekében. A katéter jelenléte egy nagy vénában lehetővé teszi az infúziós-transzfúziós terápia hosszú távú elvégzését.

A folyadék infúziójának sebességét, a beadott vér mennyiségének, összetevőinek és vérpótlóinak arányának megválasztását, a felesleges folyadék eltávolítását a beteg általános állapotának (bőr színe és hőmérséklete, pulzus, vérnyomás, óránkénti diurézis) folyamatos monitorozása mellett kell végezni, a hematokrit, a CVP, a sav-bázis egyensúly és az EKG értékelése alapján. Az infúziós terápia időtartamát szigorúan egyénre kell szabni.

Amikor a beteg állapota stabilizálódik, ami a cianózis, a bőr súlyos sápadtsága és izzadása eltűnésében, a vérnyomás helyreállításában (szisztolés érték legalább 11,79 kPa, azaz 90 Hgmm) és a pulzustöltés normalizálódásában, a nehézlégzés eltűnésében, az óránkénti diurézis legalább 30-50 ml-es értékének elérésében, erőltetés nélkül, a hematokrit index 30%-ra (0,3 l/l) emelkedésében nyilvánul meg, át lehet térni a vörösvérsejt-tömeg és a folyadék 2:1, 3:1 arányú csepegtetéses adagolására. Az oldatok csepegtetéses adagolását egy vagy több napig kell folytatni, amíg az összes hemodinamikai mutató teljesen stabilizálódik.

A vérzéses sokkot kísérő metabolikus acidózis általában 150-200 ml 4-5%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat intravénás csepegtetésével, súlyos esetekben 500 ml 3,6%-os trihidroxi-metil-aminometán (Trisbuffer) oldat infúziójával korrelál.

Az oxidációs-redukciós folyamatok javítása érdekében ajánlott 200-300 ml 10%-os glükózoldatot beadni megfelelő mennyiségű inzulinnal (1 E inzulin 4 g tiszta glükózra), 100 mg kokarboxilázzal, valamint B- és C-vitaminnal.

Miután a vér reológiai tulajdonságainak javulása mellett a hipovolémia megszűnt, a mikrocirkuláció normalizálódásának fontos összetevője a perifériás érszűkületet enyhítő gyógyszerek alkalmazása. Jó hatást érhetünk el, ha 150-200 ml mennyiségű 0,5%-os novokain oldatot adunk hozzá 20%-os glükózoldathoz vagy más infúziós közeghez 1:1 vagy 2:1 arányban. A perifériás érszűkület görcsoldó gyógyszerek adagolásával szüntethető meg: papaverin-hidroklorid (2%-os oldat - 2 ml), no-shpa (2%-os oldat - 2-4 ml), eufillin (2,4%-os oldat - 5-10 ml) vagy ganglionblokkolók, például pentamin (0,5-1 ml 0,5%-os oldat cseppenként izotóniás nátrium-klorid-oldattal) és benzohexónium (1 ml 2,5%-os oldat cseppenként).

A veseerek ellenállásának csökkentése és a véráramlás fokozása érdekében a dopamin (dopamin, dopmin) mielőbbi és lehető leghosszabb idejű adása szükséges: 25 mg gyógyszert (5 ml 0,5%-os oldat) 125 mg 5%-os glükózoldatban hígítunk, és intravénásan 5-10 csepp/perc sebességgel adjuk be. A napi adag 200-400 mg. A vese véráramlásának javítása érdekében 150-200 ml 10%-os mannitoldat vagy 400 ml szorbitoldat beadása javasolt. Gyors vízhajtó hatás érdekében a mannitoldatot 80-100 csepp/perc sebességgel adjuk be. Mindezen szerek beadását a vérnyomás, a centrális vénás nyomás és a diurézis kötelező ellenőrzése mellett kell végezni. Szükség esetén az ozmotikus diuretikumok mellett szaluretikumokat is felírnak - 40-60 mg lasixot.

Nem szabad megfeledkezni az antihisztaminok bevezetéséről sem: 2 ml 1%-os difenhidramin-oldat, 2 ml 2,5%-os dilrazin (pipolfep) oldat vagy 2 ml 2%-os suprastin-oldat, amelyek nemcsak pozitív hatással vannak az anyagcsere-folyamatokra, hanem hozzájárulnak a mikrocirkuláció normalizálódásához is. A terápiás intézkedések fontos összetevője a kortikoszteroidok jelentős dózisainak bevezetése, amelyek javítják a szívizom összehúzódási funkcióját és befolyásolják a perifériás erek tónusát. A hidrokortizon egyszeri adagja 125-250 mg, a prednizolon - 30-50 mg; a hidrokortizon napi adagja 1-1,5 g. A szívgyógyszerek a basális vénás cellák megfelelő feltöltése után a sokkterápia komplexébe tartoznak. Leggyakrabban 0,5-1 ml 0,5%-os strofantin-oldatot vagy 1 ml 0,06%-os korglikon-oldatot és 10-20 ml 40%-os glükózoldatot használnak.

A vérzéses sokk kialakulásával járó véralvadási zavarokat koagulogram kontrollja mellett kell korrigálni, mivel ezek a rendellenességek jelentős sokféleséggel járnak. Így a sokk I. és II. stádiumában a vér koagulációs tulajdonságainak növekedése figyelhető meg. A III. stádiumban (néha a II. stádiumban) fogyasztási koagulopátia alakulhat ki a prokoagulánsok tartalmának hirtelen csökkenésével és a fibrinolízis kifejezett aktiválódásával. A véralvadási faktorokat és vérlemezkéket nem tartalmazó infúziós oldatok alkalmazása ezen faktorok fokozott elvesztéséhez vezet, amelyek szintje a vérzés következtében csökken. Így a fogyasztási koagulopátia mellett a vérzéses sokkot a hiányos koagulopátia is bonyolítja.

A fentiek figyelembevételével a véralvadási kapacitás helyreállítása szükséges a hiányzó prokoagulánsok bevitelével „meleg” vagy „frissen citrátos” vérrel, száraz vagy natív plazmával, antihemofil plazmával, fibrinogénnel vagy kriolrecipitátum készítményekkel. Amennyiben a trombin semlegesítése szükséges, direkt hatású antikoaguláns heparin alkalmazható, a fibrinolízis csökkentésére pedig antifibrinolitikus gyógyszerek: kontrakál vagy gordox. A DIC-szindróma kezelése koagulogram kontrollja mellett történik.

Amint azt korábban említettük, a vérzéses sokk kezelésében az időtényező gyakran döntő tényező. Minél korábban kezdődik a kezelés, annál kevesebb erőfeszítésre és erőforrásra van szükség a beteg sokkból való kilábalásához, annál jobb a közvetlen és távoli prognózis. Így a kompenzált sokk kezeléséhez elegendő a vérmennyiség helyreállítása, az akut veseelégtelenség (ARF) megelőzése, és bizonyos esetekben a sav-bázis egyensúly normalizálása. A dekompenzált, reverzibilis sokk kezelésében a terápiás intézkedések teljes arzenálját alkalmazni kell. A III. stádiumú sokk kezelésében az orvosok maximális erőfeszítései gyakran sikertelenek.

A kezelés első szakasza a beteg kiemelése a vérzéses sokkkal járó kritikus állapotból. A következő napokban folytatódik a terápia, amelynek célja a súlyos vérzés következményeinek kiküszöbölése és az új szövődmények megelőzése. Az ebben az időszakban alkalmazott orvosi intézkedések a vesék, a máj és a szív működésének támogatására, a víz-só és fehérje-anyagcsere normalizálására, a vér globuláris térfogatának növelésére, a vérszegénység megelőzésére és kezelésére, valamint a fertőzések megelőzésére irányulnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]