A tüdőbe áttéteket adó veserák kezelése

Ukrajnában a veserák a férfiak onkológiai morbiditásának struktúrájában a 8., a nőknél pedig a 12. helyen áll. A helyzetet súlyosbítja, hogy a betegek 32-34%-ánál a kezdeti kezeléskor távoli áttétek (Ml) jelentkeznek, a radikálisan operált betegek 30-40%-ánál pedig később. Így a veserákos betegek több mint fele távoli áttétek problémájával néz szembe.

A veserák távoli áttétei leggyakrabban a tüdőben fordulnak elő. Az ebben a patológiában szenvedő betegek két csoportra oszthatók:

• első konzultáció során tüdőáttéteket észlelő betegek (Ml);
• olyan betegek, akik radikális nephrectomián estek át, és akiknél később tüdőáttétek alakultak ki (MO).

A metasztatikus veserák kezelése történelmileg több szakaszon ment keresztül: az első szakasz csak az áttétek sebészeti eltávolítását foglalta magában; a második, az 1970-es évek közepétől kezdődően, kombinált kezelést foglalt magában, beleértve a műtétet és az azt követő immunterápiát; a harmadik szakasz, 2006 óta, kombinált kezelést foglal magában, amely gyakran műtétet és célzott terápiát (TT) is magában foglal.

A célzott terápia alkalmazása kellő hatékonyságot mutatott, ami arra késztetett egyes szakembereket, hogy megkérdőjelezzék a sebészeti beavatkozások célszerűségét ennél a betegcsoportnál. A legtöbb kutató azonban továbbra is úgy véli, hogy a sebészeti kezelés és a célzott terápia kombinációja adja a legjobb eredményt.

A Donyecki Regionális Daganatellenes Központ klinikáján 16 veserákos beteget operáltak, akiknél tüdőáttétek műtéti eltávolítását is elvégezték. Közülük 6-nál a diagnózis felállításakor (Ml) észleltek tüdőáttéteket, 10-nél (MO) pedig a radikális kezelés után egy idővel jelentek meg tüdőáttétek.

M1 tüdőáttétek sebészeti kezelése

A 6 Ml 5-ös beteg közül palliatív nefrektómiát végeztek tüdőrezekcióval (lobektómia, tumor eltávolítás, atípusos reszekció), 1 betegnél pedig csak tüdőrezekciót (lobektómia) végeztek palliatív nefrektómia nélkül. Ebből a csoportból egy beteg, aki palliatív nefrektómián esett át, a lobektómia utáni posztoperatív időszakban tüdőembólia miatt meghalt. Két beteg jóval később halt meg a tumor progressziója miatt, átlagosan 19,9 hónapot éltek. Két beteg, akik nefrektómián és tüdőrezekción estek át, a mai napig élnek, 2,0, illetve 44,5 hónapot.

Külön említést érdemel 2 primer áttétes veserákban (Ml) szenvedő beteg kezelése.

Az 1946-ban született A. betegnél 2003-ban diagnosztizáltak jobb vese T3N0M1 (pulmonum) kalcinómát. Palliatív nephrectomiát végeztek nála. Hisztológiai következtetés: rosszul differenciált vesesejtes karcinóma, limfoid szöveti hiperplázia a nyirokcsomókban. Ezt követően a beteg 2 immunterápiás kúrán esett át 6 millió egység reaferonnal. Az immunterápia hátterében azonban negatív dinamikát figyeltek meg, és a következő 5 évben 5 műtéten esett át mindkét tüdőben az áttétek eltávolítására (4 atipikus reszekció és 1 lobektómia). Jelenleg a beteg életben van, a betegség folytatódásának jelei nélkül.

Meg kell jegyezni, hogy mindkét tüdőben található áttétek esetén több műtét elvégzése (citoreduktív nefrektómia és egymást követő thoracotomiák különböző oldalakról a tüdőáttétek eltávolításával) nem véletlenül tekinthető hosszú és fájdalmas folyamatnak. A thoracoszkópos műtétek megjelenésével és fejlődésével széles körben elterjedtek az egylépcsős, kétoldali thoracoszkópos metasztázis-eltávolítások. Tapasztalataink szerint gondos vizuális és tapintásos intraoperatív revízióval néha lényegesen több kis áttétet lehet kimutatni, mint CT-vel. Az ilyen áttétek kimutatása videothoracoszkópiával is nehézkesnek tűnik.

M0 tüdőáttétek sebészeti kezelése

Tíz veserákos (RC) betegnél végeztek tüdőreszekciót (tumor enukleáció, atípusos reszekció, lobektómia, pleuropulmonektómia) a klinikán a radikális kezelés után egy idővel, 6 és 242 hónap (20,2 év) között megjelent áttétek miatt. Átlagosan 88,8 hónap (7,4 év) után észleltek áttéteket.

A csoport 10 betegéből 8 él, 2 pedig daganatprogresszió következtében halt meg. A 2 elhunyt átlagos várható élettartama a diagnózis felállításától számítva 34,2 hónap, a tüdőreszekció után pedig 11 hónap.

8 jelenleg élő betegnél a tüdőreszekció utáni idő 12 nap és 993 nap (32,7 hónap) között mozgott, átlagosan 17,7 hónap.

Öt betegnél 2, illetve 3 alkalommal végeztek tüdőreszekciót 1-5 hónapos időközzel. Közülük három él, és átlagosan 24,3 hónapig (2,0 évig) éltek az első tüdőreszekció után.

A veserákkal (RC) diagnosztizált, radikális kezelésben részesülő, majd tüdőáttéteket mutató, de tüdőreszekción át nem esett betegek átlagos túlélési ideje a nefrektómia után 18,4 hónap volt (9 beteg a daganat progressziója miatt halt meg).

Különösen figyelemre méltó K. beteg esete, akinél radikális nefrektómiát végeztek a T3N0M0 stádiumú jobb veserák miatt. Három évvel később mindkét tüdőben áttéteket találtak. Több áttétet távolítottak el mindkét tüdőből egyenként. Egy évvel később a maxilláris arcüregben lévő áttétet is eltávolították. Jelenleg célzott terápiában részesül; a betegség folytatódásáról nincsenek adatok.

A sebészeti kezelés mellett minden beteg immunterápiát kapott, főként intron-A-t, 6-9 millió egység dózisban, minden második nap, a kúra dózisa 30-60 millió egység volt. A kúrák száma 3-5 volt. Három beteg kapott célzott Nexavar terápiát. Nem figyeltünk meg súlyos szövődményeket az immunterápia és a célzott terápia alkalmazásával kapcsolatban. Ugyanakkor a konzervatív terápia jelentős hátránya a hatékonyságát jelző prognosztikai tényezők hiánya.

A kezelés és a hosszú távú megfigyelés eredményeként a következő következtetések vonhatók le.

Veserák tüdőáttéteinek (Ml) jelenlétében a palliatív nefrektómia és a tüdőáttétek sebészeti eltávolítása nemcsak a betegek életét meghosszabbíthatja, hanem néhányukat meg is gyógyíthatja.

Ha a veserák áttétet ad a tüdőbe, több műtét indokolt.

Mindkét tüdőben áttétek jelenlétében az egylépcsős kétoldali torakoszkópos műtétek elvégzése csökkenti a műtétek számát és javítja a betegek életminőségét.

A célzott terápia, és ha ez nem lehetséges, az immunterápia alkalmazása javíthatja a sebészeti kezelés eredményeit.

AG Kudrjasov docens, A. Yu. Popovich professzor, PhD (Orvostudomány), Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Tüdőáttétes veserák kezelése // International Medical Journal - 4. szám - 2012