Veseelégtelenség rákban

Az onkológiai betegségben szenvedő, intenzív osztályra felvett betegek közel egyharmadánál veseműködési zavart állapítanak meg. Ilyenkor leggyakrabban, az esetek körülbelül 80%-ában különféle tubuláris diszfunkciók figyelhetők meg. Az esetek 10%-ában a nephropathia súlyos akut veseelégtelenségként vagy krónikus veseelégtelenségként jelentkezik, amelynek kezelése vesepótló terápiát foglal magában.

[ 1 ], [ 2 ]

A veseelégtelenség okai rákban

A nefropátia különféle műtétek, kiterjedt vérveszteség, nefrotoxikus gyógyszerek alkalmazása és az onkológiai betegségek specifikus okai következtében alakul ki:

• Az egyetlen vese reszekciójával járó sebészeti beavatkozás, vagy nefrektómia, növeli a fennmaradó vese funkcionális terhelését.
• A húgyvezetékek és a húgyhólyag reszekciója és plasztikai sebészete a vizelet kiáramlásának és felszívódásának zavarához vezet a bélből.
• A tumortrombózis vagy retroperitoneális tumorok miatt az alsó vena cava és a vesevénák reszekciója és plasztikai műtéte termikus ischaemiát vált ki a műtét során és/vagy véráramlási zavarokat a posztoperatív időszakban.
• A kiterjedt szöveti traumával, vérveszteséggel és instabil hemodinamikával járó sebészeti beavatkozás, amely katekolaminok intraoperatív és korai posztoperatív alkalmazását igényli, hozzájárul a nephropathia kialakulásához.
• Nefrotoxikus gyógyszerek (antibiotikumok, dextránok stb.) alkalmazása. A nefropátia a kreatinin- és karbamidszint 1,5-2-szeresére történő emelkedésében, a diurézis sebességének 25-35 ml/h-ra történő csökkenésében nyilvánul meg. Ritkábban a K+ szint mérsékelt emelkedése figyelhető meg, amely nem haladja meg az 5,5-6 mmol/l-t.
• A daganatos megbetegedésekben a nephropathia specifikus okai leggyakrabban a húgyutak vagy a nagy veseerek daganat általi elzáródásával, a daganatellenes gyógyszerek és a támogató terápiás gyógyszerek nefrotoxikus hatásával, a daganatellenes kezelés során az elektrolit- és purin-anyagcsere zavaraival, a vese parenchyma daganatos szövettel való helyettesítésével és a vesék sugárkárosodásával járnak.

A veseelégtelenség lehetséges okai daganatos betegség jelenlétével összefüggésben

	Daganattal kapcsolatos okok	A daganatellenes kezeléssel kapcsolatos okok
Prerenal	Hipovolémia és kritikus hipotenzió (vérzés, hányás vagy hasmenés miatti extrarenális folyadékvesztés, poliszerositisz miatti folyadékextravazáció stb.) A vese kocsányának ereinek elzáródása daganatos csomó vagy a vesevénák daganatos trombusa miatt	A posztoperatív időszak szövődményei, amelyek sokkhoz vezethetnek Súlyos szepszis, hányás vagy hasmenés miatti extrarenális folyadékvesztés Trombotikus mikroangiopátia Hepatorenális trombózis
Vese	Tubulointerstitialis nephritis (hiperkalcémiával és hiperurikémiával) A vesék daganatos beszűrődése (veserák, limfóma, leukémia) Glomerulonephritis Amiloidózis	Nephrectomia vagy az egyetlen működő vese reszekciója Kemoterápiás gyógyszerek (ciszplatin, metotrexát stb.), adjuváns gyógyszerek (amfotericin B, aminoglikozidok, biszfoszfonátok, hiperozmoláris radiokontrasztanyagok) nefrotoxikus hatása Húgysav nephropathia gyors tumor lízis szindrómában
Postrenális	Húgyúti elzáródás daganat okozta betegség (retroperitoneális és kismedencei daganatok, prosztatarák, hólyagrák) Húgyhólyag tamponádja daganat vérzése miatt Magas hasűri nyomás (ascites)	Hiperkalcémia, hiperurikémia okozta nephrolithiasis Húgyhólyag-tamponád

Az akut veseelégtelenség (ARF) okai általában megegyeznek a nephropathiáéval, de nagyobb mértékben hatnak. Az ARF legtöbb esetének alapja az akut tubuláris nekrózis, különösen az intenzív osztályon jelentkező betegség eseteinek 80%-ában. Az akut veseelégtelenség oka az esetek 50%-ában ischaemiás, 35%-ában pedig toxikus vesekárosodás. A szepszisben az akut tubuláris nekrózis fő oka a súlyos veseelégtelenség.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hogyan alakul ki a veseelégtelenség rákban?

A rákos megbetegedésekben az akut veseelégtelenség patofiziológiai alapja a lokális hemodinamikai és ischaemiás zavarok, valamint a tubuláris sejtek toxikus károsodása. Ezekkel a zavarokkal összhangban a glomeruláris filtrációs ráta csökken az intrarenális vazokonstrikció következtében, ami a glomeruláris filtrációs nyomás csökkenésével, tubuláris elzáródással, transztubuláris filtrátum szivárgással és intersticiális gyulladással jár.

Tubuláris nekrózis esetén általában 2-3 hét elteltével a vesefunkció helyreáll, a karbamid- és kreatininszint fokozatosan csökken, és a klinikai kép javul.

Az akut veseelégtelenség klinikai képét a kreatinin és a karbamid szintjének emelkedése (több mint 2-3-szoros), a vér káliumszintjének emelkedése (több mint 6 mmol/l), a diurézis sebességének csökkenése (kevesebb, mint 25 ml/h) nyilvánul meg.

Osztályozás

A posztoperatív időszakban kialakuló veseműködési zavarokat két nagy csoportba sorolják, amelyek meghatározzák a további diagnosztikai és kezelési taktikát az intenzív osztályon - nephropathia és akut veseelégtelenség rákos megbetegedésekben.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A veseelégtelenség diagnózisa rákban

A diagnózist nemcsak a klinikai és instrumentális vizsgálat eredményei, hanem az anamnézis gyűjtése és a korábbi kezelés elemzése eredményeként kapott adatok is megkönnyítik.

A nephropathia diagnosztikai taktikája a következő:

• biokémiai vérvizsgálat elvégzése (karbamid és kreatinin szint meghatározása),
• vér sav-bázis egyensúlyának elemzése (pH és elektrolitszint),
• általános vizeletelemzés,
• a kreatinin-clearance meghatározása (dinamikus indikátorként és a gyógyszeradagok kiszámításához),
• Vese ultrahangvizsgálat (a vese véráramlásának, a parenchyma és a vesemedence állapotának felmérésével),
• a vizelet bakteriológiai vizsgálata (a krónikus pyelonephritis súlyosbodásának kizárására).

[ 10 ], [ 11 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Az akut veseelégtelenség okának megfelelő felméréséhez, a további vizsgálatok körének meghatározásához és a hatékony kezeléshez intenzív terápiás szakorvosok, nefrológusok (a nefrológiai ellátás körének meghatározása és a vesepótló terápia biztosítása) és onkológusok összehangolt munkájára van szükség. A súlyos ARF eseteinek kevesebb mint fele azonban specifikus (daganatos) okokkal hozható összefüggésbe, az akut veseelégtelenség eseteinek 60-70%-ában sokk és súlyos szepszis következtében alakul ki.

Veseelégtelenség kezelése rákban

A nephropathia és az ARF sikeres kezelésének fő feltétele a műtéten átesett betegeknél a kialakulásához hozzájáruló okok maximális számának kiküszöbölése vagy minimalizálása. Az akut veseelégtelenség kezelésének taktikájának mérlegelésekor figyelmet kell fordítani a kreatinin- és káliumszint emelkedésének ütemére, a vizelet teljes mennyiségére és a beteg térfogati túlterhelésére, azaz az OL fenyegetésére vonatkozó klinikai adatok meglétére.

Nem gyógyszeres kezelés

Az akut veseelégtelenség intenzív terápiája a nephropathia konzervatív módszerei mellett extrakorporális méregtelenítést is magában foglal. Az extrakorporális méregtelenítési módszer megválasztása, időtartama és gyakorisága a klinikai helyzettől függ:

• izolált OPN - GD,
• ARF a PON részeként, szepszis hátterében, ARDS - HDF hozzáadásával,
• a folyadék túlterhelés prevalenciája a betegben (beleértve az akut tüdőembólia veszélyét) - izolált UF.

Az extrakorporális méregtelenítés elhúzódó vagy különálló kezelési módja közötti választást elsősorban az akut veseelégtelenség súlyossága, valamint a hemosztázis (hypocoagulatio, thrombocytopenia) és a hemodinamikai rendszerek állapota (katekolaminok iránti igény, szívritmuszavar) határozza meg.

Gyógyszeres kezelés

A nephropathia korrekciójának kulcsfontosságú pontjai az intenzív ellátás részeként:

• Megfelelő vese véráramlás, elegendő keringő vérmennyiség fenntartása, epidurális blokád.
• A vér reológiai tulajdonságainak javítása (diaggregánsok, kis molekulatömegű heparinok).
• Specifikus aminosavoldatok és enterális táplálás („-nefro”, „-vese”) felírása.
• Laktulózkészítmények szájon át történő bevétele, ha lehetséges.
• A diurézis stimulálása a javallatok szerint (furoszemid vagy ozmotikus diuretikumok).

A dopamin úgynevezett „vese dózisban” (1-3 mcg/ttkg x perc) történő beadása nem vezet a kreatininszint csökkenéséhez, de a legtöbb idős, vese érrendszeri ateroszklerózisban szenvedő betegnél a diurézis sebességének növekedését okozza (a vízkiválasztó funkció fokozódik), ami fontos az infúziós terápia során.

A parietális nefropátia (PON) korrekciója, mint például a hipotenzió, légzési és májelégtelenség, hasnyálmirigy-gyulladás, vérszegénység (kevesebb, mint 8-8,5 g/dl), mivel a szervkárosodás súlyosbítja a nefropátiát és ARF kialakulásához vezet.

A vesén kívüli és extrarenális fertőzési gócok fertőtlenítése.

Nefrotoxikus gyógyszereket csak akkor írnak fel, ha feltétlenül szükséges.

A veseelégtelenség prognózisa rákban

A nephropathia időtartama általában nem haladja meg az 5-7 napot, a klinikai helyzet további fejlődése vagy annak megszűnéséhez, vagy akut veseelégtelenség kialakulásához vezet. Egy francia multicentrikus vizsgálat szerint a szeptikus betegek 48%-ánál diagnosztizálnak akut veseelégtelenséget, ebben a csoportban a halálozási arány 73%. A szepszis továbbra is az akut veseelégtelenség egyik fő oka, az intenzív ellátásban elért jelentős előrelépések ellenére az ebben a patológiában szenvedő betegek halálozási aránya az elmúlt évtizedekben nem változott, továbbra is nagyon magas.