A vesicoureteralis reflux kezelése

A vesicoureteralis reflux modern kezelése magában foglalja az intézkedések (terápiás és sebészeti) sorozatát, amelyek célja a reflux okának megszüntetése és következményeinek megszüntetése. A vesicoureteralis reflux kezelését minden bizonnyal az oka és a formája határozza meg.

Ha a betegség kialakulásának oka a húgyhólyag gyulladásos folyamata volt, akkor a betegeknél leggyakrabban (ez elsősorban a lányokat érinti) enyhe veseműködési zavart és I-II. stádiumú betegséget észlelnek. Ebben az esetben a cisztoszkópia a krónikus húgyhólyaggyulladás jellegzetes jeleit mutatja a betegeknél, a nyílás a szokásos helyen található, és Lyon szerint résszerű vagy kúpos alakú. Szükséges a beteg által korábban elvégzett konzervatív kezelés hatékonyságának értékelése: a gyógyszerek rendszertelen használata vagy komplex patogenetikai kezelés hiányában konzervatív terápiát írnak elő. Ha a korábban elvégzett (6-8 hónapon át tartó) terápia nem hozott eredményt, és a vesefunkció romlását észlelik, akkor nincs értelme folytatni: ezekben az esetekben sebészeti korrekció javasolt. Ha pozitív dinamikát állapítanak meg, a konzervatív kezelést folytatják. A csoportba tartozó betegek többségénél a krónikus húgyhólyaggyulladást cisztoszkópia során diagnosztizálják, és azt is megállapítják, hogy a húgyvezetékek anatómiai nyílásai normál helyzetben vannak a húgyhólyag háromszögében.

Vesicoureteralis reflux gyógyszeres kezelése

A konzervatív taktikák célja a gyulladásos folyamat megszüntetése és a detrusor funkciójának helyreállítása. A lányok komplex terápiáját gyermekgyógyászsal közösen végzik. A terápiás intézkedések megtervezésekor figyelembe veszik a krónikus cystitis lefolyásának jellegét, különösen lányok és nők esetében. A húgyúti rendszer fertőzésének megszüntetése a fő láncszem a másodlagos vesicoureteralis reflux kezelésében. A modern antibakteriális kezelés rendje:

• béta-laktám félszintetikus aminopenicillinek:
• amoxicillin klavulánsavval - 40 mg/kg naponta, szájon át 7-10 napig;
• 2. generációs cefalosporinok: cefuroxim 20-40 mg/kg/nap (2 adagban) 7-10 nap; cefaklór 20-40 mg/kg/nap (3 adagban) 7-10 nap;
• 3. generációs cefalosporinok: cefixim 8 mg/kg/nap (1 vagy 2 adagban) 7-10 nap: ceftibuten 7-14 mg/kg/nap (1 vagy 2 adagban) 7-10 nap:
• foszfomicin 1,0-3,0 g/nap.

Baktericid gyógyszerek (antibiotikumok) alkalmazása után a vesicoureteralis reflux hosszú uroszeptikus kezelését írják elő:

• nitrofurán származékok: nitrofurantoin 5-7 mg/kg naponta szájon át 3-4 héten keresztül;
• kinolon származékok (nem fluorozott): nalidixsav 60 mg/kg/nap orálisan 3-4 hétig; pipemidinsav 400-800 mg/kg/nap orálisan 3-4 hétig; nitroxolin 10 mg/kg/nap orálisan 3-4 hétig:
• szulfonamidok: ko-trimoxazol 240-480 mg/nap szájon át 3-4 héten keresztül,

Az idősebb gyermekeknél a cystitis kezelés hatékonyságának növelése érdekében helyi terápiát alkalmaznak - intravezikális injekciókat, amelyeket óvatosan kell alkalmazni a betegség magas fokú betegeinél. Fontos megjegyezni, hogy az oldatok térfogata nem haladhatja meg a 20-50 ml-t.

Megoldások intravezikális telepítésekhez:

• ezüstproteinát
• szolcoszeril;
• hidrokortizon;
• klórhexidin;
• nitrofural.

A kezelés kúráját 5-10 alkalommal számolják, bullózus cystitis esetén 2-3 kúrát ismételnek. A kezelés hatékonyságát pozitívan befolyásolja a helyi terápia fizioterápiával való kiegészítése.

Ha a betegség oka a hólyag neurogén diszfunkciója, akkor a kezelésnek a detrusor diszfunkciójának megszüntetésére kell irányulnia. Nagy mennyiségű maradék vizelettel járó detrusor hyporeflexia és detrusor-sphincter dysinergia esetén gyakran alkalmazzák a hólyag húgycső-katéterrel történő drenázsát, amelynek hátterében a vesicoureteralis reflux konzervatív etiológiai kezelése történik.

A húgyutak funkcionális zavarainak kiküszöbölése összetett feladat, és hosszú időt igényel.

Hiporeflexív detrusor esetén ajánlott:

• kényszerített vizelési rendszer (2-3 óránként);
• fürdők tengeri sóval;
• glicin 10 mg/kg naponta szájon át 3-4 héten keresztül;
• elektroforézis neostigmin-metil-szulfáttal, kalcium-kloriddal; ultrahangos besugárzás a hólyag területére; elektromos stimuláció;
• A húgyhólyag steril, intermittáló katéterezése.

Detrusor túlműködés esetén ajánlott:

• tolterodin 2 mg/nap orálisan 3-4 héten keresztül;
• oxibutinin 10 mg/nap orálisan 3-4 héten keresztül;
• trospium-klorid 5 mg/nap orálisan 3-4 héten keresztül;
• pikamilon 5 mg/kg naponta szájon át 3-4 héten keresztül;
• imipramin 25 mg/nap orálisan 4 héten keresztül;
• dezmopresszin (enurézis) 0,2 mg/nap orálisan 3-4 hétig
• Vesicoureteralis reflux fizioterápiás kezelése: atropinnal, papaverinnel végzett elektroforézis; a hólyag területének ultrahangos kezelése; a hólyag elektromos stimulációja relaxációs technikával; mágneses terápia;
• biofeedback.

A vesicoureteralis reflux fizioterápiás kezelése kiegészítő jellegű, de fontos szerepet játszik a terápia hatékonyságának növelésében; mind a húgyhólyag neurogén diszfunkciójára, mind a húgyutak gyulladásos betegségeire alkalmazzák.

Az IBO leggyakoribb oka a hátsó húgycső veleszületett billentyűje. A kezelés a húgycső transuretrális reszekciójából és a billentyűvel együtt történő eltávolításából áll.

Vesicoureteralis reflux sebészeti kezelése

A vesicoureteralis reflux sebészeti kezelését akkor végzik, ha a konzervatív terápia hatástalan, a betegség III-V. stádiumú, a vesefunkció több mint 30%-kal csökkent, vagy progresszív funkcióvesztés, a húgyúti rendszer perzisztáló fertőzése és visszatérő pyelonephritis, valamint hibás húgyvezeték-sugalmi állapot (tátongó nyílás, laterális disztópia, paraureteralis divertikulum, ureterocele, a felső húgyutak kettőződése stb.) áll fenn.

A mérsékelt vesefunkció-károsodás a betegség I-II. stádiumával kombinálva endoszkópos kezelés indikációját jelenti, amely minimálisan invazív transzuretrális bioimplantátumok (teflonpaszta, szilikon, marhakollagén, hialuronsav, poliakrilamid-hidrogél, plazmarög, autogén fibroblaszt- és kondrocita-kultúrák stb.) submucosalis injekciójából áll az ureterális szájadék alá. Általában legfeljebb 0,5-2 ml gélt injektálnak. A módszer minimálisan invazív. Ezért a manipulációt gyakran egynapos kórházban végzik, és ismételt beültetés is lehetséges. Ez a műtét nem igényel endotracheális érzéstelenítést. Meg kell jegyezni, hogy az endoszkópos korrekció hatástalan, vagy akár hatástalan is lehet, ha az ureterális szájadék a Lieto-háromszögön kívül helyezkedik el, a szájadék tartósan tátongó, vagy akut gyulladásos folyamat van a hólyagban.

A vesefunkció több mint 30%-os csökkenése a betegség bármely fokával kombinálva, az ureterális szájadék disztópiája, a szájadék tartós tátongása, a hólyagdivertikulum jelenléte a refluxáló szájadék területén, a vesicoureteralis átmeneten végzett ismételt műtétek, valamint a szájadék endoszkópos korrekciójának hatástalansága az ureterocystoanastomosis (ureterocystoneostomia) elvégzésének indikációi.

A szakirodalomban több mint 200 módszert írnak le a vesicoureteralis anastomosis korrekciójára. A vesicoureteralis reflux sebészeti kezelését endotracheális érzéstelenítésben, extraperitoneálisan, a csípőtájékon ejtett bemetszésekből végzik Pirogov-módszer szerint, vagy Pfannenstiel-módszerrel.

A modern antireflux műtétek fő patogenetikai jelentősége az ureter intravezikális részének meghosszabbítása, amelyet egy szubmukózus alagút létrehozásával érnek el, amelyen keresztül az ureter áthalad. Hagyományosan a vesicoureteralis átmenet rekonstrukciós műtétei két nagy csoportra oszthatók. Az első csoportba a sebészeti beavatkozások tartoznak, amelyeket a hólyag megnyitásával végeznek (intra- vagy transzvezikális technika). Ez a csoport magában foglalja a Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet stb. szerinti beavatkozásokat. A második csoportba (extravezikális technika) a Leach-Paeguar, Barry stb. szerinti műtétek tartoznak.

A Cohen-féle ureterocisztosztómiát a húgyhólyag elülső falán ejtett bemetszésen keresztül végzik, és azon az elven alapul, hogy a húgyvezeték intravezikális részét meghosszabbítják azáltal, hogy egy újonnan kialakult szubmukózus alagútba visszaültetik. A módszer specifikus szövődményei közé tartozik a hólyagháromszögből (Lieto) és a húgyvezeték juxtavezikális részéből történő vérzés, valamint a posztoperatív cystitis kialakulása. A Lieto-háromszögből történő posztoperatív vérzés a húgyhólyag legjobban vérellátott területén kialakuló szubmukózus alagúttal jár, ami anatómiai jellemzőknek köszönhető. A húgyvezeték juxtavezikális részéből történő posztoperatív vérzés a regionális artériás és vénás plexusok repedése miatt következik be, amikor a húgyvezeték vakon áthalad a szubmukózus alagúton. Mindkét típusú vérzés a műtéti seb ismételt felülvizsgálatát, a vérzéscsillapítást igényli, és rontja a rekonstrukciós plasztikai sebészet eredményét. A transzvezikális hozzáférés miatt a Cohen-féle ureterocystoanastomosis sajátossága és gyengesége a tágult ureter kinkjeinek kiegyenesítésének és modellezésének lehetetlensége az újrabeültetés előtt, amelynek szükségessége a betegség IV. és V. stádiumában merül fel.

A Politano-Lidbetter ureterocystoanastomosis alapja a hólyag submucosus alagútjának létrehozása. A technika sajátossága a hólyag szélesre tágítása és a hólyagnyálkahártya három helyen történő felnyitása egy alagút létrehozása érdekében, miközben a húgyvezetéket elvágják a hólyag külsejétől, mivel ez a módszer a tágult húgyvezeték reszekcióját foglalja magában. A Politano-Lidbetter műtét specifikus szövődményei az ureter prevezikális részének szögellésének kialakulása az anastomosis technika miatt, valamint a vesicoureteralis anastomosis szűkületeinek kialakulása, amelyek nem alkalmasak endoszkópos korrekcióra. Az ureter szögellésének jellegzetes radiológiai tünete a horoggá alakulása. A gyakorlatban ez jelentősen csökkenti a vese katéterezésének lehetőségét, ha szükséges (például urolithiasis esetén ).

Bármely életkorban a vesicoureteralis reflux nyílt sebészeti kezelését endotracheális érzéstelenítéssel végzik. A sebészeti beavatkozás időtartama kétoldali kóros folyamat esetén, a sebész tapasztalatától függetlenül, legalább másfél óra.

Az extravezikális ureterocystoanastomosis a leghatékonyabb sebészeti kezelési mód gyermekeknél a vesicoureteralis reflux esetén. Az ureterocystoanastomosis céljai közé tartozik a vesicoureteralis átmenet megbízható billentyűmechanizmusának létrehozása, a húgyvezeték megfelelő lumenének kialakítása, amely nem zavarja a vizelet szabad áthaladását. Az ureterocystoanastomosis extravezikális technikája teljes mértékben megfelel a követelményeknek. Az extravezikális technika alkalmazása lehetővé teszi a hólyag megnyitásának elkerülését (a detrusor széles preparálása), és ugyanakkor lehetővé teszi egy szubmukózális alagút kialakítását a hólyagfal bármely részén, avascularis zóna kiválasztásával. Az alagút hosszát a kezelő tetszőlegesen megválaszthatja.

Az UUT megkettőződése a húgyúti rendszer egyik leggyakoribb rendellenessége. Az esetek 72%-ában a kettőzött vese alsó felét, 20%-ában mindkét felét, 8%-ában pedig a felső felét érinti. A vesicoureteralis reflux prevalenciáját az alsó félben, a vese teljes megkettőződésével együtt a Weigert-Meyer törvény magyarázza, amely szerint az alsó feléből származó húgyvezeték laterálisan nyílik az ureterális háromszög felé, és egy rövid intravezikális szakasza van. A kettőzött vese egyik vagy mindkét felének betegségének diagnosztizálásakor antireflux műtétet végeznek az egyik vagy mindkét húgyvezetéken, ritka esetekben uretero-ureterális anasztomózist.

Különböző szerzők összesített adatai szerint a vesicoureteralis reflux sebészeti kezelése után az esetek 93-98%-ában megszűnik az utóbbi, 30%-ában javul a vesefunkció, és a betegek 55%-ánál a mutatók stabilizálódása figyelhető meg. Gyermekeknél nagyobb gyakorisággal figyelhetők meg pozitív eredmények.

A posztoperatív időszakban minden betegnek 3-4 napig profilaktikus antibakteriális terápián kell átesnie, majd 3-6 hónapig uroantiszeptikus terápiára kell áttérnie.

Ha a vesicoureteralis reflux kezelése sikeres, a beteget a következő 5 évben megfigyelés alatt kell tartani. Ez idő alatt a beteg az első 2 évben 6 havonta, majd évente egyszer kontrollvizsgálatokon vesz részt. A vizeletvizsgálatok ambuláns ellenőrzése 3 havonta történik. A kontrollvizsgálat során a betegen húgyúti ultrahangvizsgálatot, cisztográfiát és radioizotópos vesefunkció-vizsgálatot végeznek. Húgyúti fertőzés kimutatása esetén a vesicoureteralis reflux hosszú távú uroantiszeptikus kezelését végzik, alacsony dózisú uroantiszeptikumokkal, éjszaka egyszer. Különös figyelmet kell fordítani a húgyúti rendszer állapotára azoknál a terhes nőknél, akiknél korábban vesicoureteralis reflux volt; a betegség kezelése ebben a betegcsoportban fontos, mivel fokozott a nephropathia és a terhességi szövődmények kialakulásának kockázata.