Húgyúti inkontinencia nőknél

A nemi szervek süllyedését gyakran stressz vizeletinkontinencia (SUI) és hólyagmenés (cystocele) kíséri. A hólyagmenés fő oka a nyaki fascia gyengülése, a kardinális szalagok divergenciája és maga a detrusor izom hibája. A hólyagmenés kialakulását a hüvely elülső falának és a húgycső-hólyag szakaszának süllyedése, és ennek megfelelően vizelési zavarok kísérik.

A vizeletinkontinencia egy kóros állapot, amelyben a vizelési cselekmény feletti akaratlagos kontroll elveszik, és a vizelet akaratlan szivárgásáról panaszkodnak.

Járványtan

A nők félénksége és a problémához, mint az öregedés szerves jeléhez való hozzáállásuk oda vezet, hogy a számok nem tükrözik a betegség prevalenciáját, de meg kell jegyezni, hogy a 45 és 60 év közötti nők 50%-a valaha is tapasztalt akaratlan vizeletinkontinenciát. Egy az Egyesült Államokban végzett tanulmányban a 65 év feletti 2000 nő közül a válaszadók 36%-ánál fordult elő sürgető vizelési inger. D. Yu. Pushkar (1996) szerint a vizeletinkontinencia prevalenciája a nők körében 36,8%, I. Apolikhina (2006) szerint pedig 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz női vizelet inkontinencia

A vizeletinkontinencia vezető okának a szülést tekintik: a stressz vizeletinkontinencia a nők 21%-ánál figyelhető meg spontán szülés után, és 34%-ánál kóros szülészeti fogó használata után.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenezis

Mára bebizonyosodott, hogy a kóros szülés jelentős szerepet játszik a betegség kialakulásában. Az akaratlan vizeletszivárgás gyakran nehéz, elhúzódó vagy szülészeti műtétekkel kísért szülés után jelentkezik. A kóros szülés állandó kísérője a gát és a medencefenék traumája. Azonban a vizeletinkontinencia előfordulása olyan nőknél, akik nem szültek, és még nem is éltek szexuális életet, arra kényszerített minket, hogy újragondoljuk a patogenezis kérdéseit. Számos tanulmány kimutatta, hogy a vizeletinkontinenciát a húgyhólyagnyak okklúzális apparátusának kifejezett zavara, alakjának, mozgékonyságának és a "húgyhólyag-húgycső" tengelynek a megváltozása kíséri. S. Raz úgy véli, hogy a vizeletinkontinenciát két fő típusra kell osztani:

• a változatlan húgycső és húgycső-vezikális szegmens szalagrendszerének diszlokációjával és gyengülésével járó betegség, amelyet anatómiai vizeletinkontinenciának neveznek;
• egy olyan betegség, amely magában a húgycsőben és a záróizom-készülékben bekövetkező változásokkal jár, ami a záróizom-készülék működésének zavarához vezet.

A stressz inkontinencia az esetek 82%-ában, a kevert inkontinencia pedig 100%-ában kombinálódik a nemi szervek süllyedésével.

A pozitív húgycsőnyomás-gradiens (a húgycsőben lévő nyomás meghaladja az intravezikális nyomást) a vizeletretenció egyik előfeltételének tekinthető. Vizeletinkontinencia és vizelési zavar esetén ez a gradiens negatívvá válik.

A betegség a fizikai aktivitás és a hormonális zavarok hatására alakul ki (az ösztrogénkoncentráció csökkenése a menopauza alatt, és reproduktív korú nőknél jelentős szerepet játszik a nemi és glükokortikoid hormonok arányának ingadozása, valamint azok közvetett hatása az α- és β-adrenoreceptorokra). A kötőszöveti diszplázia fontos szerepet játszik.

A nemi szervek süllyedésének és a vizeletinkontinencia kialakulásában nemcsak a szülések teljes száma, hanem azok lefolyásának sajátosságai is döntő szerepet játszanak. Így még a szövődménymentes szülések után is a nők 20%-ánál a pudendaris idegekben a disztális vezetés lassul (az esetek 15%-ában ez átmeneti). Ez arra enged következtetni, hogy a szülés során a lumbosacralis plexus károsodik, ami az obturátor, a comb- és az ülőidegek bénulásához, és ennek következtében vizelet- és széklet-inkontinenciához vezet. Ezenkívül a normál szülések utáni vizelet- és széklet-inkontinenciát az izomhúzódás vagy a gátszövetek károsodása magyarázza, amely a medencefenék záróizomának beidegzésének zavara miatt következik be.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Forms

J. G. Stronglaivas és E. J. McGuire 1988-ban kidolgozott egy osztályozást, amely azóta számos kiegészítésen és módosításon esett át. Ezt az osztályozást a Nemzetközi Kontinencia Társaság (ICS) ajánlja, és általánosan elfogadott.

A vizeletinkontinencia nemzetközi osztályozása

• 0. típus. Nyugalmi állapotban a húgyhólyag alja a szeméremcsont felett helyezkedik el. Álló helyzetben köhögéskor a húgycső és a húgyhólyag alja enyhe elfordulása és elmozdulása figyelhető meg. Nyitott nyak esetén spontán vizeletürítés nem figyelhető meg.
• 1-es típus. Nyugalmi állapotban a húgyhólyag alja a szeméremcsont szimfízise felett helyezkedik el. Erőlködéskor a húgyhólyag alja körülbelül 1 cm-rel lejjebb süllyed, és amikor a húgyhólyagnyak és a húgycső megnyílik, akaratlanul is vizelet szivárog. A hólyaghólyag-képződés nem feltétlenül észlelhető.
• 2a típus. Nyugalmi állapotban a húgyhólyag alja a szeméremcsont felső szélének szintjén van. Köhögéskor a húgyhólyag és a húgycső jelentősen lecsüng a szeméremcsont alá. A húgycső széles nyitásával spontán vizeletürítés figyelhető meg. Cystocele alakul ki.
• 26-os típus. Nyugalmi állapotban a húgyhólyag alja a szeméremcsont alatt helyezkedik el. Köhögéskor a húgyhólyag és a húgycső jelentős süllyedése figyelhető meg, amelyet a vizelet spontán felszabadulása kísér. Cystourethrocele alakul ki.
• 3. típus. Nyugalmi állapotban a húgyhólyag fundusa kissé a szeméremcsont felső széle alatt helyezkedik el. Nyugalmi állapotban a húgyhólyagnyak és a proximális húgycső nyitva van, detrusor-összehúzódások hiányában. Spontán vizeletszivárgás figyelhető meg az intravezikális nyomás enyhe növekedése miatt. A vizeletinkontinencia a hátsó vesicoureteralis szög anatómiai konfigurációjának elvesztésével jelentkezik.

Amint az a megadott osztályozásból látható, a 0-as, 1-es és 2-es típusú vizeletinkontinencia esetén a normál húgycsőszakasz és a húgycső proximális szakaszának elmozdulása figyelhető meg, ami gyakran hólyagdaganat kialakulásával jár, vagy annak következménye. Az ilyen típusú vizeletinkontinenciát anatómiai inkontinenciának nevezik.

3-as típusú inkontinencia esetén a húgycső és a húgyhólyagnyak már nem záróizomként működik, és gyakrabban egy merev cső és egy hegesedésben megváltozott húgycső-szakasz képviseli őket.

Ennek az osztályozásnak a használata lehetővé teszi az ilyen betegek kezelésének szabványosítását és a kezelési taktika optimalizálását. A 3-as típusú vizeletinkontinenciában szenvedő betegeknél további támasztékot kell kialakítani a húgycső és a húgyhólyagnyak számára, valamint passzív vizeletretenciót kell létrehozni a húgycső összenyomásával, mivel ezeknél a betegeknél a záróizom funkciója teljesen elveszett.

A vizeletinkontinencia igaz és hamis vizeletinkontinenciára oszlik.

• A hamis vizeletinkontinencia a vizelet akaratlan kiürülése vizelési inger nélkül, amely összefüggésben állhat a húgyvezeték, a húgycső és a húgyhólyag veleszületett vagy szerzett rendellenességeivel (húgyhólyag-exstrophia, elülső falának hiánya, a húgycső teljes epispadiasa stb.).
• A valódi vizeletinkontinencia osztályozását a Nemzetközi Kontinencia Társaság ICS (2002) definíciója szerint a következőképpen mutatjuk be.
  • A stressz vizeletinkontinencia, vagy stressz vizeletinkontinencia (SUI), a vizelet akaratlan szivárgásának panasza erőlködés, tüsszentés vagy köhögés esetén.
  • A sürgető vizeletinkontinencia a hirtelen fellépő, erős vizelési ingert követően azonnal jelentkező akaratlan vizeletszivárgás.
  • A kevert vizeletinkontinencia a stressz és a késztetéses vizeletinkontinencia kombinációja.
  • Az enurézis bármilyen akaratlan vizeletvesztés.
  • Éjszakai enuresis - alvás közbeni vizeletvesztéssel kapcsolatos panaszok.
  • Túlfolyásos vizelet-inkontinencia (paradox ischuria).
  • Az extraurethralis vizeletinkontinencia a vizelet húgycsövön kívüli ürülése (jellemző a különböző urogenitális sipolyokra).

A hiperaktív hólyag (OAB) egy klinikai szindróma, amelyet számos tünet jellemez: gyakori vizelési inger (naponta több mint 8 alkalommal), sürgető ingerek imperatív vizeletinkontinenciával (vagy anélkül), nocturia. A sürgető vizeletinkontinencia a hiperaktív hólyag megnyilvánulásának tekinthető.

A sürgető vizeletinkontinencia a vizelet akaratlan szivárgása, amelyet hirtelen fellépő, erős vizelési inger okoz, és amelyet a detrusor akaratlan összehúzódása okoz a hólyag töltődési fázisa alatt. A detrusor túlműködésének oka lehet neurogén okok és idiopátiás okok, amikor a neurogén patológia nem bizonyított, valamint a kettő kombinációja.

• Az idiopátiás okok közé tartoznak: a detrusor életkorral összefüggő változásai, miogén és érzékszervi zavarok, valamint a húgycső és a húgyhólyag helyzetének anatómiai változásai.
• A neurogén okok a szuprasacrális és szupraspinális károsodás következményei: a keringési zavarok és az agy- és gerincvelő-károsodás következményei, a Parkinson-kór, a szklerózis multiplex és más neurológiai betegségek, amelyek a detrusor beidegzésének károsodásához vezetnek.

Az orvos és a beteg szempontjából a sürgősségi tüneteket figyelembe vevő osztályozásokat A. Bowden és R. Freeman javasolta 2003-ban.

Az imperatív tünetek klinikai megnyilvánulásainak súlyosságának felmérésére szolgáló skála:

• 0 - nincs sürgősség;
• 1 - enyhe;
• 2 - átlagos fok;
• 3 - súlyos fokozat.

R. Freeman osztályozás:

• Általában nem tudom visszatartani a vizeletem;
• Visszatartom a vizeletem, ha azonnal WC-re megyek;
• „Befejezhetem a beszédet”, és elmehetek a mosdóba.

Ezt a skálát aktívan használják a detrusor hiperaktivitás tüneteinek felmérésére. A hiperaktív hólyag és a sürgető inkontinencia tüneteit meg kell különböztetni a stressz vizeletinkontinenciától, az urolitiázistól, a hólyagráktól és az intersticiális cystitistől.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostics női vizelet inkontinencia

A diagnosztikai intézkedések célja a vizeletinkontinencia formájának megállapítása, a kóros folyamat súlyosságának meghatározása, az alsó húgyutak funkcionális állapotának felmérése, az inkontinencia lehetséges okainak azonosítása és a korrekciós módszer kiválasztása. Szükséges a perimenopauza alatti inkontinencia tüneteinek előfordulása és fokozódása közötti lehetséges összefüggésre összpontosítani.

A vizeletinkontinenciában szenvedő betegek vizsgálatát 3 szakaszban végzik.

I. szakasz - klinikai vizsgálat

Leggyakrabban az NMPN-t nemi szervek süllyedésében szenvedő betegeknél találják meg, ezért különösen fontos a nőgyógyászati állapot felmérése az első szakaszban: a beteg vizsgálata nőgyógyászati székben, amikor lehetséges a belső nemi szervek süllyedésének és süllyedésének azonosítása, a hólyagnyak mobilitásának felmérése köhögési teszt vagy erőlködés során (Valsalva-teszt), a gát bőrének és a hüvelyi nyálkahártyának állapota.

Az anamnézis gyűjtésekor különös figyelmet kell fordítani a kockázati tényezők azonosítására: szülés, különösen kóros vagy többszörös, nehéz fizikai munka, elhízás, visszerek, splanchnoptosis, szomatikus patológia, fokozott hasi nyomással (krónikus köhögés, székrekedés stb.), korábbi sebészeti beavatkozások a kismedencei szerveken, neurológiai patológia.

Az inkontinenciában szenvedő betegek klinikai vizsgálatának szükségszerűen tartalmaznia kell laboratóriumi vizsgálati módszereket (elsősorban klinikai vizeletvizsgálatot és vizeletflóra tenyésztést).

A beteget meg kell kérni, hogy 2 napon keresztül vezessen vizelési naplót, amelyben feljegyzi a vizelésenként kibocsátott vizelet mennyiségét, a vizelés gyakoriságát 24 óránként, az összes vizeletinkontinencia epizódot, a használt betétek számát és a fizikai aktivitást. A vizelési napló lehetővé teszi a vizelés felmérését a beteg számára ismerős környezetben, és a több napon át tartó kitöltés objektívebb értékelést biztosít.

A stressz és a sürgető vizeletinkontinencia differenciáldiagnózisához P. Abrams és AJ Wein (1998) speciális kérdőívét kell használni vizelési zavarokkal küzdő betegek számára.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funkcionális tesztek

Lehetővé teszi a vizeletinkontinencia vizuális megerősítését.

Köhögési teszt: a nőgyógyászati székben fekvő, teli hólyaggal (150-200 ml) rendelkező beteget köhögésre kérik: háromszor lökdösni, a lökések sorozata között egy teljes lélegzetvétellel. A teszt pozitív, ha köhögés közben vizelet szivárog. Ez a teszt szélesebb körű alkalmazást kapott a klinikai gyakorlatban. Bizonyították az összefüggést a pozitív köhögési teszt és a belső húgycső záróizom elégtelensége között. Ha köhögés közben nem szivárog vizelet, a beteget nem szabad kényszeríteni a teszt megismétlésére, hanem más vizsgálatokat kell végezni.

Valsalva-teszt vagy feszítőpróba: a nőgyógyászati székben fekvő, teli hólyaggal rendelkező nőt arra kérik, hogy vegyen egy mély lélegzetet, és a levegő kiengedése nélkül feszítse meg: vizeletinkontinencia esetén a húgycső külső nyílásából feszített vizelet jelenik meg. A húgycsőből történő vizeletvesztés jellegét vizuálisan rögzítik, és gondosan összehasonlítják a feszítés erejével és idejével. Genitális süllyedésben szenvedő betegeknél a köhögési tesztet és a Valsalva-tesztet gáttal végzik. Gátként a Simps-speculum hátsó kanalát használják.

Egyórás betétteszt (60 perces lépésteszt): Először meghatározzák a betét kezdeti súlyát. Ezután a beteg 500 ml vizet iszik, és egy órán keresztül váltogatja a különböző típusú fizikai aktivitásokat (járás, tárgyak felvétele a padlóról, köhögés, lépcsőzés). 1 óra elteltével a betétet lemérik, és az adatokat értelmezik:

• a betét súlyának 2 g-nál kisebb növekedése - nincs vizeletinkontinencia (I. stádium);
• 2–10 g-os növekedés - a vizeletveszteség enyhe vagy közepes mértékű (II. stádium);
• 10–50 g-os növekedés - súlyos vizeletvesztés (III. stádium);
• 50 g-nál nagyobb súlygyarapodás - nagyon súlyos vizeletvesztés (IV. stádium).

A húgyhólyagnyak területén a hüvelybe helyezett tamponapplikátorral végzett teszt. Az eredményeket a behelyezett applikátorral végzett provokációs tesztek során vizeletszivárgás hiányában értékelik.

„Stop teszt”: a beteget arra kérik, hogy vizeljen, miközben a hólyag 250-350 ml steril 0,9%-os nátrium-klorid oldattal van feltöltve. Amint megjelenik a „vizelet” sugara, maximum 1-2 másodperc elteltével, a beteget arra kérik, hogy hagyja abba a vizelést. Megmérik a kiürült vizelet mennyiségét. Ezután a beteget arra kérik, hogy fejezze be a vizelést, és ismét megmérik a kiürült „vizelet” mennyiségét. A „stop teszt” ezen módosításánál értékelni lehet: a gátló mechanizmusok valódi hatékonyságát - ha a befecskendezett folyadék több mint 2/3-a marad a hólyagban, akkor normálisan működnek, ha kevesebb, mint 1/3 - 1/2, akkor lassan, ha a „vizelet” a hólyagban marad <1/3 a befecskendezett térfogatnak, akkor a vizelést gátló mechanizmusok gyakorlatilag károsodnak. A gátló reflexek teljes hiánya abban nyilvánul meg, hogy a nő nem tudja leállítani a megkezdett vizelési aktust. A vizelési aktus spontán megszakításának képessége lehetővé teszi számunkra, hogy megítéljük a medencefenék harántcsíkolt izmainak összehúzódási kapacitását, amelyek részt vesznek a húgyhólyag és a húgycső záróizomrendszerének (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus és m. levator ani) kialakításában, valamint a húgyhólyag záróizomrendszerének állapotát. A „stop teszt” nemcsak a záróizom önkéntes összehúzódásának képtelenségét jelezheti, hanem a túlműködő detrusor bizonyos mennyiségű vizelet visszatartásának képtelenségét is.

II. szakasz - ultrahangvizsgálat

A gáton vagy hüvelyen keresztül végzett ultrahangvizsgálat (UH) lehetővé teszi a klinikai adatoknak megfelelő adatok megszerzését, és a legtöbb esetben korlátozza a radiológiai vizsgálatok, különösen az urethrocystográfia alkalmazását.

A transzvaginális ultrahang diagnosztikai képességei meglehetősen magasak, és önálló értékkel bírnak a húgycső-kagyló szegmens diszlokációjának meghatározásában és a záróizom-elégtelenség diagnosztizálásában stresszinkontinenciában szenvedő betegeknél. A gáti szkenneléssel meghatározható a hólyagfenék lokalizációja, a szeméremcsont felső széléhez való viszonya, megmérhető a húgycső hosszának és átmérőjének teljes hosszában, a hátsó húgycső-kagyló szöge (β) és a húgycső és a test függőleges tengelye közötti szög (α), felmérhető a hólyagnyak konfigurációja, a húgycső, a hólyagnyak helyzete a szimfízishez képest.

Az ultrahangkép háromdimenziós rekonstrukciójával fel lehet mérni a nyálkahártya belső felszínének állapotát, a húgycső átmérőjét és keresztmetszeti területét keresztmetszetben a húgycső felső, középső és alsó harmadában, megvizsgálni a hólyagnyakat „belülről”, és láthatóvá tenni a hólyag belső „záróizmát”.

A stressz vizeletinkontinencia kétdimenziós ultrahangvizsgálatban egy tünetkomplexumban nyilvánul meg: az urethrovezikális szegmens diszlokációja és kóros mobilitása, amely leginkább a húgycső függőleges tengelytől való eltérési szögének (α) - 200 vagy nagyobb - és a hátsó urethrovezikális szög (β) elfordulásában nyilvánul meg feszítővizsgálat során; a húgycső anatómiai hosszának csökkenése, a húgycső proximális és középső szakaszainak kitágulása, a húgyhólyagnyaktól a szeméremcsontig tartó távolság növekedése nyugalmi állapotban és a Valsalva-teszt során.

A záróizom elégtelenségének jellemző jelei háromdimenziós rekonstrukcióban: a húgycső keresztmetszeti átmérője a proximális szakaszban több mint 1 cm, az izomzáróizom szélességének csökkenése 0,49 cm-re vagy kevesebbre, a húgycső záróizom deformációja, a húgycső keresztmetszeti területének és a záróizom szélességének numerikus értékeinek aránya több mint 0,74 cm. Jellemző a húgycső-vezikális szegmens tölcsér alakú deformációjának képe minimálisan kifejezett záróizommal, a húgycső keresztmetszeti területének és a záróizom szélességének maximális arányával (legfeljebb 13, 0,4–0,7 normával).

III. szakasz - urodinamikai vizsgálat

Átfogó urodinamikai vizsgálat (CUDS) indikációi: sürgős vizeletinkontinencia tüneteinek jelenléte, a rendellenesség kombinált jellegének gyanúja, a terápia hatásának hiánya, a klinikai tünetek és a vizsgálatok eredményei közötti eltérés, obstruktív tünetek jelenléte, neurológiai patológia jelenléte, a medencei szerveken végzett műtét utáni nőknél felmerült vizelési zavar, a vizeletinkontinencia "visszaesése" stresszoldó műtétek után, a vizeletinkontinencia javasolt sebészeti kezelése.

A KUDI-t alternatív módszernek tekintik a húgycső instabilitásának és a detrusor hiperaktivitásának diagnosztizálására, amely lehetővé teszi a helyes kezelési taktika kidolgozását és a szükségtelen sebészeti beavatkozások elkerülését hiperaktív hólyagban szenvedő betegeknél.

Az urodinamikai vizsgálat magában foglalja az uroflowmetriát, a cisztometriát és a profilometriát.

Az uroflowmetria az időegység alatt ürített vizelet mennyiségének mérése, általában ml/s-ban kifejezve. Ez egy olcsó és nem invazív vizsgálati módszer, amely értékes szűrővizsgálat a vizelési zavar diagnosztizálására. Az uroflowmetriát elsődleges vizsgálatként kell elvégezni. Kombinálható a hólyagnyomás, a detrusor, a hasi nyomás, a záróizom elektromiográfiájának és a cisztouretrogramok egyidejű rögzítésével.

A cisztometria a hólyag térfogata és a benne lévő nyomás közötti összefüggés rögzítése a töltés során. A módszer információt nyújt a hólyag alkalmazkodásáról a térfogatnövekedéshez, valamint a központi idegrendszer vizelési reflexének szabályozásáról.

A húgycső nyomásprofilja lehetővé teszi a húgycső funkcióinak értékelését. A vizeletretenció funkciója annak a ténynek köszönhető, hogy a húgycsőben uralkodó nyomás bármikor meghaladja a hólyagban uralkodó nyomást. A húgycső nyomásprofilja a húgycső hosszának egymást követő pontjain belüli nyomás grafikus ábrázolása.

További kutatási módszerek

A cisztoszkópia a húgyhólyag gyulladásos és neoplasztikus elváltozásainak kizárására szolgál.

A vizsgálat kezdeti szakasza előtt minden betegen általános vizelet- és vérvizsgálatot, valamint standard biokémiai vérszérumvizsgálatot végeznek. Húgyúti fertőzés vagy eritrocituria jelei esetén a vizsgálatot bakteriológiai vizeletvizsgálattal és nystouretroszkópiával egészítik ki a hólyagdaganatok kizárása érdekében. Húgyúti fertőzés jelei esetén az első lépés a kezelés. A megfelelően elvégzett betegvizsgálat nagy jelentőséggel bír a vizeletinkontinencia különböző formáinak azonosításában.

A vizeletinkontinenciában szenvedő betegek hüvelyi vizsgálata lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk:

• a hüvely mérete, a nyálkahártya állapota és a váladék jellege (a colpitis makroszkopikus jelei vagy a nyálkahártya atrófiás változásai);
• a hüvely és a húgycső cicatriciális deformációjának jelenléte (korábbi műtétek vagy sugárterápia eredményeként);
• az elülső hüvelyi fornix mérete;
• a húgycső és a húgyhólyagnyak helyzete;
• a cystocele és az urethrocele jelenléte és formája;
• a méhnyak és a méh testének helyzete;
• a húgyhólyagnyak és a proximális húgycső hipermobilitásának jelenléte erőlködés közben (a záróizom elégtelenségének közvetett jelei még akkor is, ha köhögés vagy erőlködés közben nem jelentkezik akaratlan vizeletszivárgás);
• akaratlan vizeletszivárgás köhögés vagy erőlködés közben.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kezelés női vizelet inkontinencia

A stressz vizeletinkontinencia kezelésére számos módszer létezik, amelyek jelenleg két nagy csoportra oszthatók: konzervatív és sebészeti.

Az egyik vagy másik kezelési módszer előnyben részesítését a betegség oka, a felmerült anatómiai rendellenességek és a vizeletinkontinencia mértéke határozza meg.

Konzervatív módszerek:

• gyakorlatok a medencefenék izmainak erősítésére;
• ösztrogén terápia;
• alfa-szimpatomimetikumok;
• pesszáriumok;
• kivehető húgycső-obturátorok,

Sebészeti módszerek:

• szuprapubikus megközelítés:
• Marshall–Marchetti–Krantz hadművelet;
• Műveleti Egyház;
• hüvelyi hozzáférés:
• Figurnov műtétje;
• Raz hólyagnyak-felfüggesztés;
• tűszuszpenzió Stamey szerint;
• Gunes tűszuszpenzió;
• tűszuszpenzió Peery szerint;
• elülső hüvelyfal heveder;
• TVT (feszültségmentes hüvelyi tapasz) működése;
• laparoszkópos felfüggesztés.

2-es típusú vizeletinkontinenciában szenvedő betegeknél a sebészeti kezelés fő célja a szervek normális anatómiai helyzetének helyreállítása az urethrovesicalis szegmens normál topográfiai-anatómiai helyzetben történő mozgatásával és rögzítésével.

A 3-as típusú vizeletinkontinenciában szenvedő betegeknél további húgycső- és húgyhólyagnyak-támasztásra, valamint a húgycső összenyomásával passzív vizeletretencióra van szükség, mivel ezeknél a betegeknél a záróizom funkciója teljesen elvész.

A húgyhólyag záróizmának elégtelensége esetén a következő típusú sebészeti beavatkozásokat alkalmazzák:

• hevederes műtétek a hüvely elülső falából származó lebenyekkel;
• fasciális hevederek (auto- vagy mesterséges);
• anyag injekciója (kollagén, autofat, teflon);
• mesterséges záróizmok.

Minden parittyás beavatkozás lényege egy megbízható „zárómechanizmus” létrehozása, amely nem jár a sérült záróizomrendszer helyreállításával, hanem a húgycső összenyomásával az úgynevezett passzív vizeletretencióhoz vezet. A húgyhólyagnyak és a proximális húgycső körül kialakított parittya (hurok) visszaállítja azok normális anatómiai helyzetét is. Ezen műtétek során a húgycsövet meghosszabbítják, korrigálják a hátsó vesicoureteralis szöget, csökkentik a húgycsőnek a szeméremcsonthoz viszonyított dőlésszögét, miközben egyidejűleg megemelik a húgyhólyagnyakat.

Hiperaktív hólyag kezelése

A kezelés célja a vizelési gyakoriság csökkentése, a vizelési ingerek közötti időközök növelése, a hólyag kapacitásának növelése és az életminőség javítása.

A túlműködő hólyag kezelésének fő módszerének az antikolinerg gyógyszerekkel, vegyes hatású gyógyszerekkel, α-adrenerg receptor antagonistákkal, antidepresszánsokkal (triciklikus vagy szerotonin és noradrenalin újrafelvétel-gátlókkal) végzett kezelést tekintik. A legismertebb gyógyszerek az oxibutinin, tolterodin, trospium-klorid.

Az antikolinerg szerek blokkolják a detrusorban található muszkarin kolinerg receptorokat, megakadályozva és jelentősen csökkentve az acetilkolin hatását a detrusorra. Ez a mechanizmus a detrusor hiperaktivitása során a összehúzódások gyakoriságának csökkenéséhez vezet. Jelenleg ötféle muszkarin receptor ismert (M1–M5), amelyek közül kettő a detrusorban lokalizálódik: az M2 és az M3.

A tolterodin egy kompetitív muszkarinreceptor-antagonista, amely nagy szelektivitással rendelkezik a hólyagreceptorok iránt a nyálmirigy-receptorokkal szemben. A gyógyszer jó tolerálhatósága lehetővé teszi hosszú távú alkalmazását minden korosztályú nőknél. A Detrusitolt naponta kétszer 2 mg-ban írják fel.

A trospium-klorid egy antikolinerg gyógyszer, amely egy kvaterner ammóniumbázis, és lazító hatással van a hólyagdetrusor simaizmaira, mind az antikolinerg hatás, mind a hólyag simaizmainak tónusának csökkenése miatti közvetlen görcsoldó hatás miatt. A gyógyszer hatásmechanizmusa az acetilkolin kompetitív gátlása a simaizmok posztszinaptikus membránjainak receptorain. A gyógyszer ganglionblokkoló aktivitással rendelkezik. A gyógyszer hatóanyaga - a trospium-klorid (kvaterner ammóniumbázis) - hidrofilebb, mint a tercier vegyületek. Ezért a gyógyszer gyakorlatilag nem hatol át a vér-agy gáton, ami hozzájárul a jobb tolerálhatóságához, biztosítva a mellékhatások hiányát. A gyógyszert napi 2-3 alkalommal 5-15 mg-os adagban írják fel.

Az oxibutinin egy kombinált hatásmechanizmusú gyógyszer, mivel az antikolinerg aktivitás mellett görcsoldó és helyi érzéstelenítő hatással is rendelkezik. A gyógyszer kifejezett hatékonyságot mutat a hiperaktív hólyag minden tünetével szemben, és napi 2-3 alkalommal 2,5-5 mg-os adagban írják fel. Más antikolinerg gyógyszerekhez hasonlóan az oxibutinin is okozhat mellékhatásokat, amelyek az M-kolinerg receptorok blokádjával kapcsolatosak különböző szervekben; ezek közül a leggyakoribbak a szájszárazság, a székrekedés és a tachycardia. Ez utóbbiak megszüntetése vagy súlyosságának csökkentése egyéni dózisválasztással érhető el.

Az alfa-blokkolók infravezikális elzáródás és húgycső instabilitás esetén javallottak:

• tamsulozin 0,4 mg naponta egyszer, reggel;
• terazozin napi 1-2 alkalommal 1-10 mg dózisban (maximális adag 10 mg/nap);
• prazozin 0,5–1 mg naponta 1–2 alkalommal;
• Naponta egyszer 5 mg alfuzozin étkezés után.

Triciklikus antidepresszánsok: imipramin 25 mg naponta 1-2 alkalommal.

Szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók:

• citalopram 20 mg-os dózisban, egyszer este;
• 20 mg fluoxetin reggel vagy két adagban: reggel és este. Az OAB és a sürgős vizeletinkontinencia terápiájának időtartama határozza meg a tünetek intenzitását, és általában legalább 3-6 hónap. A gyógyszerek abbahagyása után a tünetek a betegek 70%-ánál kiújulnak, ami ismételt kúrákat vagy folyamatos kezelést igényel.

A kezelés hatékonyságát a vizelési napló adatai, a beteg szubjektív állapotértékelése alapján értékelik. Az urodinamikai vizsgálatokat a javallatok szerint végzik: a terápia hátterében negatív dinamikával rendelkező betegeknél, neurológiai patológiában szenvedő nőknél. Minden posztmenopauzás beteg egyidejűleg hormonpótló terápiát kap Estriol kúpok formájában, ellenjavallatok hiányában.

Stressz vizeletinkontinencia kezelése

Enyhe vizeletinkontinencia esetén nem sebészeti kezelési módszerek javallottak. A stressz-vizeletinkontinencia kezelésének leghatékonyabb módszere a sebészeti beavatkozás. Jelenleg a minimálisan invazív, szintetikus protézisekkel végzett hevederműtéteket részesítik előnyben - urethropexiát szabad szintetikus hurokkal (TVT, TVT-O).

Stressz vizeletinkontinencia esetén, cystocelével, a méh és a hüvelyfalak részleges vagy teljes süllyedésével kombinálva, a sebészeti kezelés fő elve a medencei szervek és a rekeszizom normál anatómiai helyzetének helyreállítása hasi, hüvelyi vagy kombinált megközelítéssel (a méh eltávolítása colpopexiával saját szövetek vagy szintetikus anyag felhasználásával). A második szakasz a colpoperinolevátoroplasztika és szükség esetén urethropexia szabad szintetikus hurokkal (TVT, TVT-O).

Vegyes vizeletinkontinencia kezelése

A vizeletinkontinencia összetett formái közé tartozik a stresszinkontinencia, amely genitális süllyedéssel és detrusor hiperaktivitással kombinálódik, valamint a betegség visszatérő formái. A vegyes inkontinenciában és genitális süllyedésben szenvedő betegek kezelésére továbbra sincs egyértelmű megközelítés, mivel ezek a betegek legsúlyosabb csoportját alkotják.

Az ilyen betegeknél a sebészeti beavatkozás szükségessége vitatott kérdés. Sok kutató úgy véli, hogy hosszú ideig tartó antikolinerg gyógyszeres terápia szükséges, mások a kombinált kezelés szükségességét állítják: a stressz komponens sebészeti korrekcióját és az azt követő gyógyszeres kezelést. A közelmúltig az inkontinencia tüneteinek korrekciójának hatékonysága az ilyen betegeknél nem haladta meg a 30–60%-ot.

Etiológiailag a húgycső záróizom elégtelensége sok közös vonást mutat a női nemi szervek süllyedésével; szinte mindig kombinálódnak egymással. A hazai szülész-nőgyógyászok és nőgyógyászok szerint a nemi szervek süllyedését a stresszinkontinenciában szenvedő betegek 80%-ánál, a kevert inkontinenciában szenvedő betegek 100%-ánál diagnosztizálják. Ezért a kezelési elveknek magukban kell foglalniuk a húgycső záróizom-mechanizmusainak helyreállítását, a kismedence zavart anatómiáját és a medencefenék rekonstrukcióját.

A vegyes vizeletinkontinenciában szenvedő betegek sebészeti kezelésének szükségességéről 2-3 hónapos konzervatív kezelés után döntenek. Ez az időszak elegendő a terápia során bekövetkező változások felmérésére.

A műtét terjedelme függ az egyidejű nőgyógyászati betegségtől, a nemi szervek süllyedésének mértékétől, a nő életkorától és társadalmi aktivitásától. A stresszinkontinencia korrekciójának legelőnyösebb módszere a szabad szintetikus hurokkal végzett urethropexia (TVT-O). A komplex és kevert inkontinencia formájú betegeknél a jó funkcionális eredmények elérésének fontos tényezője nemcsak a nem realizált záróizom-elégtelenség időben történő diagnosztizálása, hanem a nemi szervek süllyedését korrigáló nőgyógyászati műtét megválasztása is. Számos kutató szerint az imperatív vizeletinkontinencia klinikai tüneteinek eltűnésének valószínűsége a süllyedés sebészeti korrekciója után közel 70%.

A vegyes és összetett vizeletinkontinencia-formákban szenvedő betegek sebészeti kezelésének hatékonyságát a következő paraméterek alapján értékelték: a sürgető tünetek megszüntetése, a normális vizelés helyreállítása, valamint a medencefenék és a medencefenék károsodott anatómiai kapcsolatainak helyreállítása. A műtét pozitív értékelésének kritériumai közé tartozik a beteg elégedettsége a kezelés eredményeivel is.

Kifejezett nemi szervi süllyedés hiányában a vegyes vizeletinkontinencia kezelése antimuskarin gyógyszerek szedésével kezdődik. Minden posztmenopauzás betegnek egyidejűleg hormonterápiát is ajánlanak helyi kúpok vagy krém formájában, amely természetes ösztrogénként ösztriolt (Estriol) tartalmaz.

Konzervatív terápia után a betegek körülbelül 20%-a számolt be állapotuk jelentős javulásáról. Karram MM, stronghatia A. (2003) arra a következtetésre jutott, hogy a stressz vizeletinkontinencia és a detrusor instabilitás kombinációját kezdetben gyógyszeres kezeléssel kell kezelni, ami csökkentheti a sebészeti beavatkozás szükségességét.

Az M-antikolinerg szerekkel és nootrop szerekkel (piracetám, nikotinoil-gamma-aminovajsav) végzett előzetes terápia megteremti a feltételeket a normális vizelési mechanizmus helyreállításához azáltal, hogy javítja a detrusor összehúzódási képességét, helyreállítja a vérkeringést a hólyagban és a húgycsőben.

Kifejezett belső nemi szervek (IGP) süllyedése és prolapszusa, elzáródásos vizelés és nem realizált záróizom-elégtelenség esetén célszerű először a nemi szervek süllyedésének korrekcióját és stresszoldó műtétet végezni, majd ezt követően kell eldönteni a gyógyszeres kezelés szükségességének kérdését. A kezelési taktika optimális megválasztása, és ezáltal a legmagasabb eredmények elérése a műtét előtti diagnosztika minőségétől és a kombinált patológia elsődleges-hatás összefüggésének tisztázásától függ.

Az inkontinenciát kiváltó tényezők elemzése kimutatta, hogy komplex és kevert inkontinenciával nem rendelkező nulliparous betegek között nem volt, minden betegnek 1-5 szülése volt az anamnézisében. A szülés során a gátizomzat repedésének gyakorisága 33,4%. A szülés lefolyásának jellemzői közül figyelemre méltó, hogy minden 4. beteg 4000 g-nál nagyobb súlyú gyermeket hoz világra.

Az alapbetegség lefolyását súlyosbítja a betegeknél előforduló különféle nőgyógyászati extragenitális betegségek. A komplex és vegyes inkontinenciában szenvedő betegeknél leggyakrabban szív- és érrendszeri betegségek (58,1%), krónikus gyomor-bélrendszeri betegségek (51,3%) és légzőszervi betegségek (17,1%), valamint endokrin patológia (41,9%) fordul elő. A gerinc különböző részeinek osteochondrosisának gyakorisága 27,4%, emellett neurológiai betegségeket (akut cerebrovaszkuláris katasztrófa, agyi ateroszklerózis, Alzheimer-kór) is kimutatnak 11,9%-ban. A varikózisok (20,5%) és a különböző lokalizációjú sérvek (11,1%) meglehetősen magas gyakorisága a kötőszövet szisztémás elégtelenségére utal a vegyes inkontinenciában szenvedő betegeknél.

A betegek 70,9%-ánál kombinált nemi patológiát észlelnek. Leggyakrabban a méhmiómát (35,9%), az adenomyosist (16,2%) és a petefészek cystitist (100%) diagnosztizálják.

A szerves patológia és a kismedencei szervek elrendezésének kombinációja határozza meg a klinikai tünetek sokféleségét. A leggyakoribb panaszok az idegentest érzése a hüvelyben, a hólyag hiányos kiürülése, a sürgető vizelési inger, a sürgető vizelési ingerrel járó vizeletinkontinencia, a fizikai megterhelés során fellépő vizeletinkontinencia és az éjszakai vizelés.

Az ultrahangvizsgálat (kétdimenziós és 3D-s szkennelés) lehetővé teszi a húgycső záróizom elégtelenségének jeleinek kimutatását (tág és rövid húgycső, minimális hólyagkapacitás, a húgycső tölcsér alakú deformációja), amelyet "nem realizált" záróizom-elégtelenségnek tekintenek, és amely a teljes/részleges méhsüllyedésben szenvedő betegek 15,4%-ánál a nemi szervek süllyedésének korrekciója után helyreáll. A háromdimenziós képrekonstrukcióval végzett ultrahang lehetővé teszi a hibás sebészeti taktikák elkerülését. Azokban az esetekben, amikor a nemi szervek süllyedése kifejezett hólyagcsípésszel és záróizom-elégtelenséggel kombinálódik, a hüvelyi vizsgálat során csak az OiVVPO-t határozzák meg, a KUDI szerint - obstruktív vizelési típust. Ha nem vesszük figyelembe az ultrahang és a 3D-s képrekonstrukció adatait, akkor a sebészeti beavatkozás hatóköre általában a nemi szervek süllyedésének korrekciójára irányuló műtétre korlátozódik, és a posztoperatív időszakban, a szervek normális anatómiai kapcsolatainak helyreállításával a húgycső elzáródásának mechanizmusa eltűnik, és megjelenik a záróizom-elégtelenség okozta stressz alatti vizeletinkontinencia tüneteinek klinikai megvalósulásának lehetősége. Az inkontinencia tüneteinek megnyilvánulását ebben az esetben a kiújulásnak és a sebészeti kezelés elégtelen hatékonyságának tekintik.

A vegyes inkontinencia formájú betegek sebészeti kezelésének indikációi a jelentős nemi szervi süllyedés, a sebészeti kezelést igénylő nőgyógyászati betegség jelenléte, a gyógyszeres kezelés elégtelen hatékonysága és a stresszinkontinencia tüneteinek túlsúlya.

A nemi szervek süllyedésének korrekcióját mind hasi, mind hüvelyi behatolás segítségével végzik. Szükség esetén „alap” műtétként hiszterektómiát végeznek. A laparotómia során a hüvelyi kupolát aponeurotikus, szintetikus lebennyel vagy a méhszalagok segítségével rögzítik. A vaginopexia nem bonyolítja a műtétet, fiziológiailag indokolt, lehetővé teszi a húgyhólyag és a végbél egyidejű áthelyezését, a kismedencei szervek károsodott funkcióinak helyreállítását vagy javítását. A műtét nem vezet súlyos intra- és posztoperatív szövődményekhez, és jelentősen csökkenti a relapszusok gyakoriságát.

A kolpoperineolevatoplasztika a nemi szervek süllyedésének korrekciójának kötelező második szakasza; egyidejűleg stresszoldó műtétet (szabad szintetikus hurok urethropexia: TVT vagy TVT-O) végeznek.

A hüvelyi hozzáférés lehetővé teszi a nemi szervek süllyedésének és a stressz inkontinencia tüneteinek egyidejű megszüntetését.

Hüvelyi méheltávolítás esetén szintetikus prolén protézisek (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior) használata javasolt. Ezzel egyidejűleg szabad szintetikus hurokkal (TVT vagy TVT-O) uretropexiát is végeznek.

A túlműködő hólyag tünetei a műtét után a betegek körülbelül 34%-ánál továbbra is fennállnak.

A szabad szintetikus hurokkal végzett stresszoldó technológiával kombinált sebészeti kezelés hatékonysága 94,2% volt, legfeljebb 5 éves megfigyelési időszakkal.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Központi és/vagy perifériás idegrendszeri betegségek esetén neurológus, endokrinológus, és bizonyos esetekben pszichológus konzultációja javasolt.

Előrejelzés

Az élet prognózisa kedvező.

[ 32 ], [ 33 ]