Wilson-Conovalov-kór - Kezelés

A Wilson-Konovalov-kór kezelésére választott gyógyszer a penicillamin. Ez megköti a rezet, és napi vizelettel történő kiválasztását 1000-3000 mcg-ra növeli. A kezelés a penicillamin-hidroklorid orális adagolásával kezdődik, napi 1,5 g-os dózisban, 4 adagban, étkezés előtt bevéve. A javulás lassan alakul ki; legalább 6 hónapig tartó folyamatos gyógyszeradagolás szükséges ebben az adagban. Ha nincs javulás, az adag napi 2 g-ra emelhető. A központi idegrendszeri károsodásban szenvedő betegek 25%-ánál az állapot kezdetben romolhat, és csak ezután jelentkeznek a javulás jelei. A Kayser-Fleischer gyűrű csökken vagy eltűnik. A beszéd tisztábbá válik, a remegés és a merevség csökken. A mentális állapot normalizálódik. A kézírás helyreáll, ami jó prognosztikai jel. A májfunkció biokémiai paraméterei javulnak. A biopszia a cirrózis aktivitásának csökkenését mutatja. Nem figyelhető meg javulás a kezelés megkezdése előtt kialakult visszafordíthatatlan szövetkárosodás esetén, vagy ha a beteg nem tartja be az ajánlott kezelési rendet. A kezelés hatástalanságát legkorábban 2 évnyi, optimális dózisú, rendszeres adagolás után lehet megállapítani. Ez a megfelelő kezdeti terápiához szükséges minimális időszak.

Az ilyen terápia hatékonyságát a klinikai kép javulása, a szérum szabad rézszintjének 1,58 μmol/l (10 μg%) alá csökkenése (a szérum teljes rézmennyisége mínusz a ceruloplazminhoz kötött réz mennyisége), valamint a testszövetek réztartalmának csökkenése alapján ítélik meg, amelyet a vizelettel történő napi kiválasztás 500 μg-ra vagy az alá csökkenése alapján ítélnek meg. Ellentmondásosak az adatok arról, hogy a máj réztartalma a normál értékre csökken-e, de ha ez meg is történik, az csak sok éves kezelés után lehetséges. A réztartalom pontos meghatározása nehéz, mivel egyenetlenül oszlik el a májban. Ha a kezdeti terápia eredményei pozitívak, a penicillamin adagját 0,75-1 g/napra csökkentik. A kezelésre jól reagáló betegeknél az elért javulás fenntarthatóságának megítéléséhez rendszeresen ellenőrizni kell a szérum szabad rézszintjét és a vizelettel történő napi rézkiválasztást. A penicillamin-kezelés abbahagyása a betegség súlyosbodásához vezethet, fulmináns lefolyással.

Wilson-kór kezelése

• A penicillamin kezdeti adagja 1,5 g/nap
• A klinikai lefolyás, a szérum szabad rézszint és a vizelet rézszintjének monitorozása
• Fenntartó terápia: csökkentse az adagot 0,75-1 g/nap-ra

A Wilson-kór penicillamin-kezelésének mellékhatásai a betegek körülbelül 20%-ánál jelentkeznek. A kezelés első néhány hetében jelentkezhetnek allergiás reakcióként lázzal és kiütéssel, leukopéniával, trombocitopéniával és nyirokcsomó-megnagyobbodással. Ezek a hatások a penicillamin elhagyása után megszűnnek. Az allergiás reakció megszűnése után a penicillamin fokozatosan növekvő dózisokban, prednizolonnal kombinálva újra bevezethető. A prednizolont körülbelül 2 hét elteltével fokozatosan leállítják. Ezenkívül a penicillamin proteinuriát és lupus-szerű szindrómát is okozhat. Szerpentin perforáló elasztózis és bőrlazaság (korai bőröregedés) alakulhat ki. Ez utóbbi szövődmény a szedett gyógyszer dózisától függ, ezért a napi 1 g-ot meghaladó dózisú hosszú távú kezelés nem ajánlott. Ha a penicillamin súlyos vagy tartós mellékhatásai alakulnak ki, akkor egy másik rézkelátképzővel, trientinnel helyettesítik.

A penicillaminnal történő kezelés első 2 hónapjában a leukociták és vérlemezkék számát hetente kétszer, majd havonta egyszer 6 hónapon keresztül határozzák meg; ezt követően a vizsgálat ritkábban is elvégezhető. Ugyanakkor a proteinuria vizsgálata ugyanazon séma szerint történik. A piridoxin-hiány klinikai tünetei a penicillaminnal történő kezelés során, bár elméletileg lehetségesek, rendkívül ritkák. Nagy penicillamin dózisok felírásakor a piridoxin hozzáadható a kezeléshez.

Ha a penicillaminnal történő kezelés nem lehetséges, trientint (tetraetilén-tetramin-hidroklorid) alkalmaznak, amely kevésbé hatékony a réz vizeletből történő eltávolításában, mint a penicillamin, de klinikai hatást biztosít.

A cink gátolja a réz felszívódását a gyomor-bél traktusban, ha naponta háromszor 50 mg-os acetátot adnak be étkezések között. A felhalmozott tapasztalatok ellenére klinikai hatékonyságát és értékét a hosszú távú kezelésben nem vizsgálták kellőképpen. Mellékhatások, beleértve a gyomor-bélrendszeri rendellenességeket is, előfordulhatnak, de ezek a hatások nem olyan kifejezettek, mint a penicillamin esetében. Ezt a gyógyszert csak akkor szabad alkalmazni, ha a penicillamin hosszú távú alkalmazása hatástalan, vagy ha a penicillaminnal és trientinnel végzett kezelés során mellékhatások jelentkeztek.

A fizioterápia felhasználható a járás, az íráskészség és az általános motoros aktivitás helyreállítására.

Bár a rézszegény étrend nem elengedhetetlen, mégis kerülni kell a magas réztartalmú ételeket (csokoládé, földimogyoró, gomba, máj, kagyló).

A Wilson-Konovalov-kór kezelésének alapelvei

A diagnózis felállítása után a betegnek rézszint-csökkentő gyógyszert kell felírni. Ezenkívül a betegnek kerülnie kell a magas réztartalmú ételeket, például a vörös húst, a májat, a csokoládét, a dióféléket, a gombákat és a kagylókat. Fontos ellenőrizni a beteg elsődleges vízforrásának réztartalmát. A betegeket a kezelés első hónapjaiban rendszeresen ellenőrizni kell a gyógyszer mellékhatásainak vagy a tünetek súlyosbodásának észlelése érdekében. A D-penicillamint leggyakrabban a réz eltávolítására használják a szervezetből. A kezelést gyakran napi négyszer 250 mg-os dózissal kezdik. Az esetek 10-30%-ában azonban a neurológiai tüneteket mutató betegek állapota a kezelés első néhány hónapjában romlik. Ez a romlás a szérum rézszintjének kezdeti emelkedésének tudható be, amely a májban és a perifériás szövetekben lévő rézraktárak mobilizációja miatt következik be, ami további agykárosodáshoz vezethet. Ezért a legjobb a kezelést alacsonyabb D-penicillamin dózissal kezdeni - 250 mg naponta 1-2 alkalommal, a szérum szabad réztartalmának és a vizelettel történő napi rézkiválasztásnak a kontrollja mellett. A gyógyszert étkezés előtt 30-60 perccel kell bevenni. A vizelettel történő napi rézkiválasztást 125 mcg szinten kell tartani. Ezt követően a D-penicillamin adagját napi 1 g-ra kell emelni, amint a szérum szabad rézszintje és a vizelettel történő napi rézkiválasztás csökkenni kezd. A kezelés során rendszeresen ellenőrizni kell a szérum réz- és ceruloplazmintartalmát, valamint a vizelettel történő napi rézkiválasztást (a beteg általi gyógyszerbevitel rendszerességének ellenőrzése érdekében). A kezelés hatékonyságának felmérésére a szaruhártya éves vizsgálatát réslámpával végzik.

Mivel a D-penicillamint magas mellékhatás-gyakoriság jellemzi, az első hónapban hetente 2-3 alkalommal klinikai vérvizsgálatot kell végezni, beleértve a retikulocitaszám, a fehérvérsejtszám, a vérlemezkeszám meghatározását, és legalább hetente egyszer vizeletvizsgálatot. A D-penicillamin lupus szindrómát, dermatitiszt, stomatitist, nyirokcsomó-megnagyobbodást, thrombocytopeniát, agranulocitózist és egyéb szövődményeket okozhat.

A felesleges réz eltávolítására a szervezetből brit anti-lewisitet, trietilén-tetramint (trién, trientin) is használnak, a réz bevitelének korlátozására pedig cinkkészítményeket. A trién adagja általában 1-1,5 g/nap. A triénnel történő kezelés során a monitorozás ugyanúgy történik, mint a D-penicillamin szedésekor. A gyógyszer veseműködési zavart, csontvelő-szuppressziót, bőrgyógyászati szövődményeket okozhat.

A cink-acetátot (150 mg/nap) különösen gyakran alkalmazzák D-penicillamin vagy trién intoleranciája esetén. A cink-acetát jól tolerálható, ritkán okoz mellékhatásokat, és hatékony fenntartó terápiaként, de nem ajánlott kezdeti kezelésként. A cink-acetát azonban gyomorirritációt okozhat, ami néha szükségessé teszi a gyógyszer elhagyását. A cinkkészítmények hatásmechanizmusa a májban a metallotionein indukciójával jár, amely viszont kelátokat képez a vékonybélben lévő rézzel, amely az élelmiszerből vagy az epéből származik, növeli a réz kiválasztását a széklettel, és ezáltal csökkenti annak felszívódásának mértékét.

A tetratiomolibdátot súlyos neurológiai vagy mentális rendellenességekben szenvedő betegek kezdeti terápiájában is alkalmazzák. A D-penicillaminnal ellentétben nem jár a tünetek fokozódásának kockázatával. A tetratiomolibdát blokkolja a réz felszívódását a bélben (étellel együtt bevéve), és a vérbe jutva nem mérgező komplexet képez a rézzel, amellyel kiürül a szervezetből.

Az optimális kezelés ellenére sok betegnél továbbra is fennállnak neurológiai rendellenességek, például dysarthria, dystonia, parkinsonizmus, chorea vagy ezek kombinációja. A tüneti terápia ezekben az esetekben megegyezik az elsődleges extrapiramidális rendellenességek esetén alkalmazottal.

Májátültetés javallt a Wilson-kór fulmináns formájában (ami általában a betegek halálához vezet), a 2-3 hónapos penicillamin-kezelés hatástalansága esetén súlyos májsejt-elégtelenséggel járó májzsugorodásban szenvedő fiatal betegeknél, vagy súlyos májelégtelenség kialakulása esetén hemolízissel a kezelés spontán leállítása után. A májátültetés utáni első év végén a túlélés 79%. Néhány, de nem minden betegnél a neurológiai rendellenességek súlyossága csökken. A transzplantáció megszünteti a májban lokalizálódó metabolikus hibát. Májátültetés előtt a veseelégtelenség posztdilúcióval és folyamatos arteriovenózus hemofiltrációval kezelhető, amely nagy mennyiségű rezet távolít el penicillaminnal komplexekben.