Zárt gerincsérülések: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Különböző gerincsérülések esetén a káros erőszak négy fő hatásmechanizmusát kell megkülönböztetni: hajlítás, hajlítás-rotáció, nyújtás és kompresszió. Ezen erőszaktípusok mindegyike egy bizonyos típusú gerincsérüléshez vezet, amelyek mindegyike stabil vagy instabil sérülésként osztályozható.

A stabil és instabil gerinctörések fogalmát a traumatológiában Nicoll vezette be 1949-ben az ágyéki-mászos gerincre, majd 1963-ban Holdsworth kiterjesztette az egész gerincre.

[ 1 ]

A zárt gerincvelői sérülések okai

A további bemutatás megértéséhez fel kell idézni az alapvető (fogalmakat arról, hogyan kapcsolódnak az egyes csigolyák egyetlen szervbe - a gerincbe). Az első két csigolya - az atlasz és a tengely - kivételével az összes mögöttes csigolya teste intervertebrális porckorongok segítségével kapcsolódik egymáshoz - összetett anatómiai képződmények, amelyek egyik funkciója az egyik csigolya testének a másik testéhez viszonyított megtartása. Így a gerinc elülső részeinek stabilitását az intervertebrális porckorongok, vagy pontosabban azok rostos gyűrűi, valamint az elülső és kisebb mértékben a hátsó hosszanti szalagok biztosítják.

A csigolyák hátsó szakaszait egymáshoz képest a posztero-külső intervertebrális ízületek tartják a szalagos és tokos készülékükkel, az interspinous, a supraspinous és a sárga szalagokkal.

A csigolyák stabilitását főként ez a négy struktúra biztosítja: a poszterolaterális csigolyaközi, vagy ahogy más néven nevezik, szinoviális ízületek, az interspinatus, a supraspinatus és a sárga szalagok, amelyeket "hátsó támasztókomplexumnak" neveztünk (Holdsworth szerint "hátsó szalagkomplexum"). Minden olyan esetben, amikor a "hátsó támasztókomplexum" elemei épek maradnak, a gerincsérülés stabil marad. Minden olyan esetben, amikor a "hátsó támasztókomplexum" sérült, a gerincsérülés instabil.

Hajlítási mechanizmus. A gerincet érintő hajlító erőszak az emberi törzs hirtelen, jelentős, egyszeri, erőltetett hajlításával következik be. Ez az erőszakmechanizmus akkor fordul elő, amikor nehéz tárgyak esnek az áldozat vállára, amikor magasból a fenékre vagy kiegyenesített jógatestre esnek stb. A törőerő az extenzorizmok ellenállásának leküzdésére és a csigolyatest törésére fordítódik, és ez a törés oltja ki. Általában ennél az erőszakmechanizmusnál a "hátsó támasztókomplexum" anatómiai struktúrái nem sérülnek. A csigolyatest tipikus kompressziós ék alakú törése következik be, amely az ágyéki és az alsó mellkasi lokalizációra jellemző törés. Mivel a "hátsó támasztókomplexum" struktúrái nem sérülnek, ezt a típusú gerincsérülést stabilnak kell minősíteni.

Ritka esetekben, amikor a csigolyatest törése után a károsító erő továbbra is hat és nagysága növekszik, a „hátsó támasztókomplexum” szalagjai elszakadhatnak. Ekkor instabil sérülés alakulhat ki.

A nyaki gerincben, ahol a „hátsó támasztókomplexum” anatómiai struktúrái kevésbé erősek, a hajlítóerő hajlítóficamokat vagy töréses ficamokat okozhat, amelyeket instabil sérüléseknek tekintenek.

Kinyújtási mechanizmus. Az utóbbi évekig azt hitték, hogy a gerinc kinyújtási sérülései rendkívül ritkák. Valójában ez a sérülési mechanizmus ritkán okoz sérüléseket a háti és ágyéki gerincben. A nyaki gerincben azonban gyakori. A nyaki gerinc sérüléseinek körülbelül a fele a kinyújtási erőszak következtében alakul ki.

Az extenziós erőszak a gerinc hirtelen, egyszeri hiperextenziójával jelentkezik. Ennél az erőszakos mechanizmusnál a "hátsó támasztó komplexum" anatómiai struktúrái érintetlenek maradnak. Vagy a boltozatok gyökereinek területén törés keletkezik, vagy – ami gyakrabban megfigyelhető a nyaki gerincben – az elülső hosszanti szalag és a csigolyaközi porckorong vagy a csigolyatest szivacsos anyagának szakadása a véglemez közelében, és extenziós ficam következik be. Ez a sérülés stabil, feltéve, hogy a hajlítási helyzet megmarad. Ha egy ilyen sérültet hiperextenzióval kezelnek, akkor helyrehozhatatlan károkat okozhat neki. A nyaki gerinc extenziós sérülései gyakran fordulnak elő autósoknál és búvároknál, amikor a fej extenziós helyzetben volt a folyó fenekével való ütközés pillanatában.

Hajlítás-rotáció mechanizmusa. Hajlítás-rotáció erő vagy tiszta rotáció hatására általában a „hátsó támasztó komplexum” anatómiai struktúrái sérülnek. Ha csak a szalagok sérülnek, ami gyakrabban a nyaki régióban figyelhető meg, tiszta ficam következik be: ha az ízületi nyúlványok és a gerinc elülső szakaszai egyidejűleg törnek el, törés-ficam következik be. Mind a ficamok, mind a törés-ficamok az instabil sérülések kategóriájába tartoznak. Tiszta formájukban a ficamok leggyakrabban a nyaki gerincben, sokkal ritkábban az ágyéki régióban fordulnak elő, és soha nem fordulnak elő a mellkasi régióban, amelynek további merev rögzítési pontja van a bordák formájában.

A törések-ficamok klasszikus előfordulási helye az ágyéki és az ágyéki-háti gerinc. Nem ritkák a nyaki gerincben, és rendkívül ritkák a háti gerincben. A flexiós-rotációs erőszak akkor fordul elő, amikor egy súly az egyik váll vagy lapocka területére esik, amikor aszimmetrikusan hat, és nemcsak meghajlítja, hanem el is forgatja a gerincet a függőleges tengelye körül. Ez az erőszakos mechanizmus gyakran előfordul vonat- és autóbalesetekben. Nagyon gyakran az ilyen törésekhez a gerinccsatorna tartalmának károsodása társul.

Kompressziós mechanizmus. Az erőszak kompressziós mechanizmusa abban áll, hogy a törőerő a csigolyatestekre ható függőleges vonal mentén hat. Ez az erőszakmechanizmus csak a nyaki és ágyéki gerincre jellemző, amelyek testei egy bizonyos helyzetben szigorúan függőleges vonal mentén helyezkedhetnek el. A nyaki és ágyéki gerinc normál helyzete fiziológiás lordózis. Enyhe hajlítás esetén a nyaki vagy ágyéki gerinc kiegyenesedik, a lordózis megszűnik, és a csigolyatestek egy függőleges vonal mentén helyezkednek el. Amikor ebben a pillanatban az erőszak függőlegesen hat a csigolyatestekre, a csigolyatest kompressziós, aprózott törése következik be. Ilyen sérülés esetén a "hátsó támasztó komplexum" szerkezetei épek maradnak, ezért ezt a típusú sérülést stabilnak minősítik.

A törés mechanizmusát Roaf részletesen tanulmányozta és írta le 1960-ban. Ebben az esetben a gerincvelő és elemeinek súlyos károsodása gyakran a törött csigolya hátsó töredékének a gerinccsatorna felé történő elmozdulása miatt következik be.

Ez a gerincsérülés négy fő mechanizmusa, amelyek meghatározzák az egyes gerincsérülések jellegét.

[ 2 ], [ 3 ]

Zárt gerincvelői sérülés tünetei

A gerincsérülés tüneteinek tükrözniük kell a meglévő sérülés stabilitásának mértékét, a gerincvelőből vagy annak elemeiből származó szövődmények jelenlétét vagy hiányát, valamint a gerincsérülés specifikus klinikai formáját. Részletes klinikai diagnózis felállítható a sérülés körülményeinek és az azt okozó anyagi ok részletes tisztázása, az alkalmazás helyének és a lehetséges hatás jellegének tisztázása, objektív vizsgálat és felmérés adatai, valamint végül legalább két vetületben - elülső és oldalsó - készült kiváló minőségű spondylogramok alapján.

Azonban a sérült helyszíni elsősegélynyújtása során fontos legalább hozzávetőlegesen tudni, hogy a sérülés stabil vagy instabil. Ez azért fontos, mert az instabil sérüléssel rendelkező sérült szállítása felelősségteljesebb, és intézkedéseket igényel a gerinccsatorna tartalmának további vagy másodlagos károsodásának kizárására. Az orvos a sérült kórtörténete és vizsgálata alapján gyanakodhat instabil sérülésre. A duzzanat, a horzsolások és a lapockák közötti régióban látható zúzódások nyomai tisztán hajlító mechanizmusra, az egyik váll vagy lapocka területén található zúzódások és horzsolások hajlító-rotációs mechanizmusra utalnak stb. A csigolyaközi tér jelentős növekedése a csigolyaközi és a csigolyaközi szalagok szakadásának lehetőségére utal. A csigolyaközi tér növekedése és a csigolyanyúlványok bajonett alakú törött vonalai lehetővé teszik, hogy az instabil sérülés gyanúját megbízhatónak vegyük. Egy súly enyhén behajlított fejre esése lehetővé teszi, hogy a búvár fejének hátsó részén lévő zúzódásokra és horzsolásokra - hajlítási sérülésre, a homlokon és az arcon lévő - nyújtási sérülésre gondoljunk.

A végső klinikai diagnózist a beteg részletes vizsgálata után állítják fel, és ez a legmegfelelőbb és legmegfelelőbb kezelési módszer kiválasztásának hatékony kiindulópontja.

Zárt gerincsérülés kezelése

A gerincen végzett sebészeti beavatkozásoknak sérülések és azok következményei esetén számos sajátosságuk van. Ezeket a jellemzőket a gerincoszlop, mint szerv egyedisége, az emberi életben betöltött sokrétű és felelősségteljes szerepe, valamint az emberi testben elfoglalt helye okozza. Mindez arra kötelezi az orvost, aki a nyaki, háti vagy ágyéki gerincen végzett sebészeti beavatkozásról dönt, hogy jól és tökéletesen ismerje a gerinc normál és kóros anatómiáját, a gerinc topográfiai-anatómiai kapcsolatát a környező képződményekkel, és képes legyen eligazodni ezekben. A gerincbe való beavatkozás során a sebésznek készen kell állnia arra, hogy kiküszöbölje a korábban vagy a műtét során a paravertebrális képződményekben bekövetkezett sérülésekből eredő esetleges szövődményeket.

Az emberi testben jelentős távolságra elhelyezkedő gerinc szorosan érintkezik a nyak középső struktúráival, a hátsó mediastinummal és a retroperitoneális térrel, valamint a mellkas és a hasüreg szerveivel. A gerinc elülső sebészeti megközelítésének alkalmazásakor a sebész elkerülhetetlenül kapcsolatba kerül az összes fent említett struktúrával, amelyek a műtét során károsodhatnak. Mindez megköveteli a gerincen operáló sebésztől, hogy tökéletesen jártas legyen a mellkasi és hasüregi sebészetben, a nyaki szervek sebészetében, az érsebészetben és az idegsebészet elemeiben.

Számos gerincsebészeti beavatkozás csak endotracheális érzéstelenítésben lehetséges. A sérült gerincen végzett sebészeti beavatkozások elengedhetetlen feltétele a jól bevált aneszteziológiai szolgálat. Ugyanilyen fontos és kötelező feltétel az azonnali intenzív ellátás és újraélesztés megkezdésének lehetősége súlyos sokk vagy vérveszteség esetén. A műtét során a vérveszteség időben történő és teljes pótlásához elegendő mennyiségű konzervált vérre van szükség. Végül a sérült gerincen végzett sebészeti beavatkozásokhoz speciális felszerelés és létesítmények szükségesek.

Javallatok és ellenjavallatok. A sebészeti kezelési módszerek alkalmazása a következő esetekben javasolt.

1. Nyaki gerinc sérülések:
   1. ) minden instabil sérülés (ficam, törés, ficam), különösen, ha a gerinccsatorna tartalmának sérülésével párosul. Ezeknél a sérüléseknél a sebészeti kezelési módszereket kevésbé veszélyesnek tartjuk a sérült számára. Lehetővé teszik a korábbi sérülés helyén a megbízható belső immobilizációt, és az instabil sérülést stabillá alakítják; megakadályozzák a degeneratív folyamatok későbbi kialakulását és fejlődését a csigolyaközi porckorongok területén a korábbi sérülés szintjén, és ebben az értelemben nemcsak tisztán terápiás, hanem terápiás és megelőző jellegűek is; jelentősen megkönnyítik a betegellátást és mobilissá teszik a beteget. Csökkentik a sérült által ágyban és kórházban töltött időt;
   2. a nyakcsigolyák kompressziós aprított törései;
   3. a nyaki gerinc mindenféle sérülése, amelyeknél a konzervatív módszerek és technikák hatástalannak bizonyulnak, és nem érik el a kívánt hatást.
2. A mellkasi és ágyéki gerinc sérülései:
   1. az ágyéki és az alsó háti csigolyák testének egyszerű, kompressziós, ék alakú törései;
   2. az ágyéki csigolyatestek apróra vágott kompressziós törései;
   3. az ágyéki és háti gerinc törései és ficamai.

Ellenjavallatok: a sebész megfelelő képesítésének és elegendő tapasztalatának, a szükséges felszerelésnek, felszerelésnek és jól bevált aneszteziológiai szolgáltatásnak a hiánya; a sérült súlyos állapota meglévő gerincsérülés vagy egyidejűleg súlyos sérülések miatt, amelyek kizárják a sebészeti beavatkozás lehetőségét; olyan betegségek jelenléte, amelyek kizárják a sebészeti beavatkozás lehetőségét; a sérült biológiailag idős kora.

Fájdalomcsillapítás. A fájdalomcsillapítás módszerének kiválasztásakor a következő két fő rendelkezést kell figyelembe venni: a fájdalomcsillapítás módszerének biztonsága a sérült számára és a műtétet végző sebész kényelme. A gerincen végzett sebészeti beavatkozások tekintetében az endotracheális érzéstelenítés felel meg legjobban ennek a két követelménynek.

Egy képzett, tapasztalt aneszteziológus által végzett modern endotracheális érzéstelenítés tűnik a legbiztonságosabbnak a beteg számára. Ez a fajta érzéstelenítés maximális kényelmet biztosít a sebész számára is. Az izomlazítás és a spontán légzés kikapcsolása jelentős kényelmet biztosít az ágyéki gerincen végzett beavatkozások során extraperitoneális sebészeti megközelítésekkel. A kontrollált légzés kiküszöböli a mellhártya véletlen sérülésével járó veszélyeket a hátcsigolyák testéhez való extrapleurális megközelítések során, valamint a mediastinális vagy parietális mellhártya sérülését az ellenkező oldalon transzpleurális sebészeti hozzáférés esetén. A mellhártyaüreg széles megnyitása, a hátsó mediastinum területén, a szívburok és a tüdőgyökerek közelében, az aortaív és az abból elágazó nagyerek közelében végzett beavatkozások elkerülhetetlenül a külső légzés és a hemodinamika, különösen a centrális vénás nyomás zavarához vezetnek. A kontrollált légzés mellett végzett thoracotomia lehetővé teszi a pneumothorax negatív hatásainak nagymértékű kompenzálását. Az ilyen típusú érzéstelenítés szerepe a nyaki gerincen végzett sebészeti beavatkozásokban felbecsülhetetlen. A nyaki gerinc sérülései vagy sebészeti beavatkozásai esetén bármikor lehetőség van hosszú távú, kontrollált légzésre váltani, így magabiztosan elvégezhetők a szükséges manipulációk mind a nyakcsigolyák elülső, mind a hátsó szakaszán, valamint a nyaki gerinc alsó, középső és különösen felső szakaszán.

Újraélesztés. A sérült gerinc elülső szakaszain végzett sebészeti beavatkozásokat elkerülhetetlenül a nagy fő erekkel való érintkezés során végzik. Ezen nagy, különösen vénás erek sérülése esetén hatalmas vérzés léphet fel, ami súlyos összeomláshoz és akár klinikai halálhoz is vezethet. Az áldozat élete ezekben az esetekben az újraélesztéshez végzett manipulációk sebességétől és teljességétől függ. Ezért a gerincen végzett sebészeti beavatkozásokat úgy kell megszervezni, hogy minden szükséges újraélesztési intézkedést azonnal meg lehessen kezdeni. A speciális újraélesztő felszerelések (intraarteriális vérátömlesztéshez szükséges készletek, tracheostomia készlet, automatikus lélegeztetőkészülék, defibrillátor stb.) és a szükséges gyógyszerek mellett egy speciális orvost rendelnek ki az aneszteziológus segítésére, aki jártas az összes újraélesztési manipulációban, és készen áll azok azonnali megkezdésére. Előzetesen, a műtét előtt elő kell készíteni a legkönnyebben hozzáférhető vénás és artériás ereket a gyors feltárásra, hogy ne pazaroljuk el a drága perceket a keresésükkel, amikor szükséges.

A hátulsó sebészeti megközelítések alkalmazása számos gerincsebészeti beavatkozásnál nem jár a nagy artériás és vénás törzsekkel való közvetlen érintkezés szükségességével. Ennek ellenére a vérveszteség ezeknél a sebészeti beavatkozásoknál összehasonlíthatatlanul nagyobb, mint a technikailag helyesen elvégzett elülső sebészeti megközelítéseknél. Ezért a hátulsó gerincsebészeti beavatkozások során a vérveszteség mennyiségét a lehető leggondosabban ellenőrizni kell, és a vérveszteséget időben pótolni kell.

Az elülső megközelítéseknél általában a gerinc vérveszteség nélkül válik szabaddá, és csak a csigolyákon végzett beavatkozások vezetnek ehhez. A vérveszteség mennyisége ezekben az esetekben egyenesen arányos a gerincen végzett beavatkozások térfogatával - minél szélesebb a szivacsos hártya, annál több csigolyatest mentesül a tömör csonttól, annál nagyobb a vérveszteség. A vérveszteség különösen a csigolyaívek gyökerei és a csigolyaközi nyílások közelében végzett beavatkozások során fokozódik. A vérveszteség jelentős lehet a régi gerincsérülések miatti műtéti beavatkozások során. A gyermekek csigolyáinak testén végzett műtéti beavatkozások során jelentős vérzés léphet fel a basivertebrális erekből.

A sérült műtétre való felkészítése a meglévő sérülés jellegétől, helyétől, a beavatkozás sürgősségétől, a sérült állapotától, az egyidejű sérülések és betegségek jelenlététől vagy hiányától függ.

Sebészeti megközelítés. A sebészeti beavatkozás sikere nagymértékben függ a beavatkozás tárgyához való racionális hozzáféréstől. A csigolyaelemekhez való meglévő sebészeti megközelítések főként elülső és hátulsó részekre oszthatók. A hátulsó sebészeti megközelítéseket a legszélesebb körben alkalmazzák különféle gerincsérülések esetén végzett sebészeti beavatkozásokban. Anélkül, hogy tagadnánk ezen megközelítések fontosságát és előnyeit a hátulsó gerinc bizonyos beavatkozásainál, hangsúlyozzuk, hogy ezek a megközelítések nem igazolják magukat számos sérült gerincen végzett sebészeti beavatkozásban. Ugyanakkor a csigolyatestekhez és a csigolyaközi porckorongokhoz való elülső - közvetlen megközelítések, amelyek leggyakrabban sérülésnek vannak kitéve, messze nem kerülnek elegendő alkalmazásra a gerincsérülések műtéti eljárásaiban. Téves az a tévhit, hogy a gerinc elülső megközelítései túl nehezek és kockázatosak az áldozatok számára, néha súlyosbítva már amúgy is súlyos állapotukat. A hátulsó sebészeti megközelítéseken keresztül operáltak vérveszteségének mennyisége és állapotuk súlyossága összehasonlíthatatlanul nagyobb, a posztoperatív időszak nehezebb és nehezebb, és kevesebb, de nagyobb szövődményekkel teli.

Az elülső sebészeti megközelítések fő előnyei, megfelelő indikációk esetén, a következők: széles hozzáférést biztosítanak a sérült gerinc elülső szakaszaihoz; lehetőséget a hozzáférés bővítésére a beavatkozás során, ha szükséges; a gerincen végzett manipulációk vizuális kontrolljának lehetőségét; egylépcsős beavatkozás lehetőségét több csigolyasérülés esetén; egylépcsős beavatkozás lehetőségét bizonyos típusú kombinált sérülések esetén; a paravertebrális anatómiai struktúrák károsodásának minimális kockázatát és a szövődmények kiküszöbölését, ha azok felmerülnek; nincs közvetlen érintkezés a gerincvelővel, annak membránjaival, gerincvelői gyökereivel, ganglionjaival stb.; a gerinc hátsó, sértetlen szakaszainak megőrzését.

A fenti előnyök mindegyike rendkívül fontos.

Manipulációk a sérült gerincen. A gerinc sérült részén végzett manipulációk jellege minden egyes esetben a meglévő sérülés klinikai formájától, a gerinccsatorna tartalmából eredő szövődmények jelenlététől vagy hiányától, a sérült állapotától, valamint a beavatkozással elérendő céloktól és feladatoktól függ. Néhány rendelkezést hangsúlyozni kell.

1. Instabil sérülések esetén a sérült gerinc elülső és hátsó szakaszán végzett különféle csontpótlások nem hozzák létre a gerinc sérült szakaszának korai primer stabilitását. Ezekben az esetekben a stabilitás csak a csontblokk kialakulása után, a csontpótlások beültetéséhez és rekonstrukciójához szükséges idő elteltével jelentkezik.
2. A sérült gerincszakasz korai primer stabilitása csak a gerincszakasz merev fém rögzítőkkel történő rögzítésével érhető el.
3. A különféle fém vagy egyéb merev rögzítők általában egy bizonyos ideig életképesek, ezután elveszítik hasznos funkciójukat. A fémszerkezetek életképességének ezt az időszakát bölcsen kell kihasználni a csontplasztikai rögzítéssel elérhető tartós stabilitás elérése érdekében.
4. A legmegfelelőbb módszer a fémszerkezetek és csontpótlás egyidejű stabilizálása, megfelelő indikációk esetén. Ezekben az esetekben a korai stabilizációt a fémszerkezetek, a végső stabilizációt pedig az ez idő alatt keletkezett csonttömb biztosítja.
5. Ha a gerinc sérült szakaszának egylépcsős stabilizálása fémszerkezetekkel és csontplasztikai rögzítéssel nem lehetséges, megfelelő indikációk esetén a sérült függőleges helyzetbe emelése előtt a csontátültetéssel végzett spondylodesist egy második lépcsőben kell elvégezni.
6. Stabil sérülések esetén a fémrögzítők és a különféle csontpótlások alkalmazása hatékonynak bizonyul.
7. Az autograft betétek tökéletesebb és harmonikusabb „beültetése” az autobone-t részesíti előnyben. A homobone csak kényszerített indikációkra alkalmazható.