Nyaki gerincsérülések: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A nyaki gerinc sérülései az összes gerincsérülés körülbelül 19%-át teszik ki. A háti csigolyasérülésekhez képest azonban 1:2 arányban, az ágyéki csigolyák sérüléseihez pedig 1:4 arányban fordulnak elő. A nyaki gerinc sérüléseiből eredő rokkantság és halálozás továbbra is magas. Az ilyen sérülésekből eredő halálozási arány 44,3-35,5%.

A leggyakrabban sérült nyakcsigolyák az V. és VI. nyakcsigolyák. Ez a szint az összes nyakcsigolya-sérülés 27-28%-át teszi ki.

A gerincsérülések között különleges helyet foglalnak el a nyaki gerinc ficamai, törései és törései. Ez azzal magyarázható, hogy a nyaki gerinc sérülései gyakran kombinálódnak a proximális gerincvelő sérüléseivel, amely közvetlenül az agytörzsbe jut.

Az ebbe a kategóriába tartozó áldozatoknál, akik sikeresen átestek a sérülés akut időszakán, gyakran másodlagos elmozdulások alakulnak ki, vagy a primer, korábban megoldatlan deformáció fokozódik. A megfigyelések azt mutatják, hogy sok áldozatnál, még a ficam vagy törésficam időben történő megszüntetése, valamint a penetráló törés időben történő és helyes kezelése esetén is, gyakran alakulnak ki szövődmények, amelyeket a csigolyaközi porckorongok és a hátsó-külső csigolyaközi ízületek érintettsége magyaráz. Még az egyszerű fejzúzódások is, a nyaki gerinc látható sérülése nélkül, nagyon gyakran súlyos degeneratív elváltozások kialakulásával járnak a nyaki csigolyaközi porckorongokban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A nyaki gerinc sérüléseinek okai

A nyaki gerinc sérülései leggyakrabban közvetett erőszak következtében jelentkeznek.

Az elülső gerinc károsodását okozó fő erőszakos mechanizmusok a nyújtás, a hajlítás, a hajlítás-rotáció és a kompresszió.

A nyaki gerinc traumáinak kialakulásában a nyújtási erő fontosságát és szerepét a közelmúltig alábecsülték.

Az erőszak flexiós és flexiós-rotációs mechanizmusai ficamok, szubluxációk, ficamok és törések előfordulását vonják maguk után. A kompressziós típusú erőszak a csigolyatestek zúzott, aprított kompressziós töréseit okozza, amelyek a szomszédos csigolyaközi porckorongok károsodását okozzák.

A diszlokációk és törések, mint például a maratás, a szalagkészülék szakadásával járnak, és instabilnak tekinthetők.

Az aprózott aprózott kompressziós törések, bár stabil sérüléseknek minősülnek, gyakran bénulást és bénulást okoznak a sérült csigolyatest hátsó töredékének a gerinccsatorna felé történő elmozdulása miatt.

Köztudott, hogy nyaki gerincsérülések esetén olykor a nyak és a fej egyetlen ügyetlen elfordítása is elegendő a hirtelen halálhoz. A nyaki gerincsérülések említett jellemzői arra késztetnek, hogy a meglévő elmozdulásokat a lehető leggyorsabban megszüntessék, és a sérült gerincszakaszt megbízhatóan rögzítsék. Úgy tűnik, ezeket a megfontolásokat követik azok, akik a nyaki csigolyák sérült szakaszának korai belső sebészeti rögzítésének hívei.

A nyaki gerincsérülést szenvedett áldozatok segítése bizonyos különleges feltételeket igényel. Rendkívül kívánatos, hogy ez a segítség sürgős legyen. Szükséges, hogy azt egy szakembercsapat nyújtsa, amely egy gerincen és annak tartalmán végzett sebészeti beavatkozások technikájában jártas traumatológusból, egy aneszteziológusból, egy neurológusból és egy idegsebészből áll.

Ha nyaki gerincsérülések miatt műtétre van szükség, a fájdalomcsillapítás legjobb módja az endotracheális érzéstelenítés. Az intubáció során a gerincvelő-sérüléstől való félelem eltúlzott és alaptalan. Óvatossággal és biztonságos fejrögzítéssel az intubáció könnyen elvégezhető és biztonságos a sérült számára.

Az áldozat eszméletvesztése, az izmok ellazulása és a sebész manipulációs szabadsága lehetővé teszi a szükséges beavatkozás teljes körű elvégzését, és a szabályozott légzést a lehetséges légzési rendellenességek kezelésére ezekben az esetekben.

A nyaki gerinc sérüléseinek kezelésében mind a nem műtéti, mind a műtéti kezelési módszereket alkalmazzák. A kizárólag konzervatív, vagy éppen ellenkezőleg, kizárólag műtéti kezelési módszerek iránti szenvedély helytelen. A traumasebész művészete abban rejlik, hogy a meglévők közül az egyetlen helyes kezelési módszert válassza ki, amely hasznos lesz a sérült számára.

A nyaki gerinc anatómiai és funkcionális jellemzői

A nyaki gerinc sérülésének súlyosságát a terület anatómiai és funkcionális jellemzői határozzák meg. A nyak egy kis területén rendkívül fontos anatómiai struktúrák koncentrálódnak, amelyek normális működésének zavara lehetetlenné teszi az emberi életet.

Mivel a nyak legnagyobb és legfontosabb ér- és idegképződményeinek komplexuma, valamint a középső képződményei a gerinc előtt és kívül helyezkednek el, nem meglepő, hogy a sebészeti beavatkozások egészen a közelmúltig a hátra korlátozódtak. Nem kisebb mértékben ezt segítette elő a nyak fasciájának szerkezetének összetettsége. A csigolyák testét és a nyak mély izmait a prevertebrális (scalena) fascia borítja. A jelzett képződményeken kívül ez a fascia körülveszi a skalena izmokat és a rekeszizom idegét.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Szalagszakadások és szakadások

Az elszigetelt szalagszakadások és -szakadások leggyakrabban közvetett erőszak eredményei. Hirtelen, koordinálatlan mozgásokkal jelentkezhetnek a nyakizmok kontrollja nélkül. Helyi fájdalomban, korlátozott mozgásképességben nyilvánulnak meg. Néha a fájdalom a gerinc hosszában kisugározhat. Szalagszakadás vagy -szakadás gyanúja esetén a diagnózis csak a röntgenfelvételek legpedánsabb és legalaposabb elemzése és a súlyosabb gerincsérülések kizárása után válik megbízhatóvá. Ezt a körülményt különösen hangsúlyozni kell, mivel a súlyosabb gerincsérüléseket gyakran szalagkárosodás álcája alatt látják.

A kezelés átmeneti pihenésre és relatív immobilizációra, novokain blokádokra (0,25-0,5%-os novokain oldat), fizioterápiára és enyhe terápiás gyakorlatokra korlátozódik. A sérült szakmájától és életkorától függően a munkaképesség 1,5-6 hét alatt helyreáll. A szalagrendszer nagyobb károsodása általában nem önmagában jelentkezik, és a vázizomzat súlyosabb károsodásával kombinálódik. Ezekben az esetekben a kezelési taktikát a vázizomzatban bekövetkezett károsodás határozza meg.

Csigolyaközi porckorong repedések

A csigolyaközi porckorongok szakadása leggyakrabban középkorú embereknél fordul elő, akiknek a csigolyaközi porckorongjai részleges életkorral összefüggő degeneratív változásokon estek át. Ugyanakkor 15-27 éves embereknél is megfigyeltünk a nyaki csigolyaközi porckorongok akut szakadását. Az erőszak fő mechanizmusa a közvetett trauma. Megfigyeléseink szerint a nyaki csigolyaközi porckorongok akut szakadása viszonylag kis súlyok emelésekor és a nyaki régió erőltetett mozgásakor következett be.

A nyaki porckorongok akut szakadásának tünetei nagyon változatosak. A szakadás mértékétől, a rostos gyűrű szakadásának lokalizációjától és a nucleus pulposus prolapsusának mértékétől függően a klinikai tünetek a mozgás közbeni lokális fájdalomtól, köhögéstől, tüsszögéstől, a fej és a nyak kényszerhelyzetében jelentkező súlyosabb "lövöldözős" fájdalomtól, a mobilitás jelentős korlátozásától a súlyos radikuláris és gerincvelői sérülésekig, egészen a tetraplégiáig terjednek.

A nyaki porckorongok akut szakadásának diagnosztizálásakor átfogó klinikai és radiológiai vizsgálatot kell alkalmazni ortopéd-traumatológus és neurológus részvételével. Feltétlenül szükséges a részletes kórtörténet tisztázása, különös tekintettel a nyak állapotára. A legpedantikusabb ortopédiai vizsgálat mellett, ha szükséges, gerincpunkció szükséges a subarachnoidális terek átjárhatóságának és az agy-gerincvelői folyadék összetételének vizsgálatával. Gyakran az egyszerű felméréses spondylogramok nem elegendőek. Ezenkívül ezekben az esetekben funkcionális és kontrasztos spondylogramokat kell alkalmazni.

A nyaki porckorongok akut szakadásának tünetei ugyan változatosak, de a kezelésük módszerei és technikái is annyira változatosak és változatosak. A tünetek jellegétől függően különféle kezelési komplexumokat alkalmaznak – a legegyszerűbb rövid távú rögzítéstől a porckorongon és a csigolyatesteken végzett sebészeti beavatkozásokig. Mivel a klinikai tünetek elsődleges oka a porckorong szakadása, minden komplexumban a legfontosabbak az ortopédiai manipulációk. Csak az ortopédiai manipulációk fizioterápiával és gyógyszeres kezeléssel való kombinációja teszi lehetővé a kedvező terápiás hatás elérését.

Nyaki gerinc sérüléseinek kezelése

A legegyszerűbb ortopédiai manipulációk közé tartozik a gerinc tehermentesítése és nyújtása.

A gerinc tehermentesítése a nyaki gerinc rögzítésével történik egyszerű gipsz (például Shantz gallér) vagy kivehető ortopéd fűző segítségével. A fűző felhelyezésekor a nyaki gerincet kissé ki kell nyújtani, és a fejet a beteg számára kényelmes helyzetbe kell helyezni. Nem kell megpróbálni kiküszöbölni az elülső hajlítást, ha az megszokott és kényelmes a beteg számára. Néha célszerű olyan fűzőt felhelyezni, amely a vállakon támasztja meg a fej hátsó részét és az áll területét hangsúlyozza.

Számos beteg jó hatást tapasztalhat egy félmerev fűző, például a Shantz-gallér használatával, amely egyesíti a tehermentesítés és a hőhatás elemeit. Egy ilyen gallér elkészítéséhez vastag, rugalmas kartont kell venni, és a nyak formájára kell vágni. A szélei elöl lekerekítettek, és valamivel alacsonyabbak, mint hátul. A kartont fehér vatta és géz rétegbe csomagolják. Gézgyűrűket varrnak a gallér elülső széleire. A beteg a gallért 24 órán át folyamatosan viseli, és csak a mosdóba vételhez veszi le. Ha a betegek eleinte kellemetlenséget éreznek, majd néhány nap múlva, miután megszokták a gallért és enyhülést tapasztaltak, szívesen használják az mm-t. 3-6 hét elteltével a fájdalom általában elmúlik.

A nyaki gerinc nyújtása Glisson-hurokkal, fekvő helyzetben, ferde síkban vagy ülő helyzetben történik. A legjobb, ha szakaszos nyújtást végzünk 4-6 kg-os súlyokkal 3-6-12 percig. A nyújtás idejét és a súlyt a páciens érzései határozzák meg. A fokozott fájdalom vagy más kellemetlen érzések a súly csökkentésére vagy a nyújtás abbahagyására utalnak. A nyújtás idejét fokozatosan kell növelni, a súlyt pedig növelni. Az ilyen nyújtógyakorlatokat naponta ismételjük, és az elért hatástól függően 3-5-15 napig tartanak.

A nyaki gerinc sérülésének gyógyszeres kezelése nagy dózisú reumaellenes gyógyszerek, valamint B- és C-vitaminok beadásából áll: B1-vitamin - 1 ml-es 5%-os oldat formájában, B12-vitamin - 200-500 mg intramuszkulárisan naponta 1-2 alkalommal, B2-vitamin - 0,012 g naponta 3-4 alkalommal, C-vitamin - 0,05-0,3 g naponta 3-szor per os. A nikotinsav napi 3-szor 0,025 g-os adagban hasznos lehet.

Általános ellenjavallatok hiányában a különféle termikus fizioterápiás eljárások kétségtelenül hatásosak. A novokain elektroforézisével jó fájdalomcsillapító hatás figyelhető meg.

Az intradermális és paravertebrális novokain (5-15 ml 0,5%-os novokain oldat) blokádok hatékonyak.

Egyes betegek akut fájdalmának enyhítésére nagyon hasznosak az intradiszkális blokádok 0,5-1 ml 0,5%-os novokain oldat és 25 mg hidrokortizon bevezetésével. Ez a manipuláció felelősségteljesebb és bizonyos szakértelmet igényel. A következőképpen hajtják végre: az érintett oldalon a nyak anterolaterális felszínét kétszer kezelik 5%-os poda tinktúrával. A sérült porckorong szintjének vetületét a bőrre helyezik. A bal kéz mutatóujjával a megfelelő szinten a sternocleidomastoid izmot és a carotisokat kifelé nyomják, egyidejűleg mélyen és enyhén előre hatolva. Egy közepes átmérőjű, enyhén ferde, 10-12 cm hosszú injekciós tűt injektálnak az ujj mentén kívülről befelé és elölről hátra, amíg meg nem áll a testben vagy a porckorongban. Általában nem lehet azonnal bejuttatni a kívánt porckorongot. A tű helyzetét spondylogram szabályozza. Bizonyos mennyiségű ügyességgel és türelemmel lehetséges a kívánt porckorong átszúrása. Az oldat beadása előtt újra ellenőrizni kell a tű farkcsontjának helyzetét a porckorongban. Fecskendővel 0,5-1 ml 0,5%-os novokain oldatot és 25 mg hidrokortizont injektálunk a sérült porckorongba. Ezen gyógyszerek injekciója akár paravertebrálisan a sérült porckorong közelében is fájdalomcsillapító hatású.

Miután a sérülés akut tünetei elmúltak és az izomgörcs megszűnt, nagyon hasznos egy masszázskúra. A terápiás gimnasztikát rendkívül óvatosan, tapasztalt szakember felügyelete alatt kell végezni. A nem minősített terápiás gimnasztika kárt okozhat a betegnek.

A felsorolt ortopédiai, gyógyszeres és fizioterápiás kezelési módszereket nem szabad önmagukban alkalmazni. A beteg számára szükséges kezelési komplexumok helyes, egyéni kiválasztása a legtöbb esetben lehetővé teszi a pozitív hatás elérését.

Ha a konzervatív kezelési módszerek hatástalanok, sebészeti beavatkozásra van szükség.

A sebészeti beavatkozás fő célja a porckorongszakadás következményeinek kiküszöbölése és a későbbi szövődmények megelőzése, azaz a gerincvelő elemeinek dekompressziója, a sérült porckorong degeneratív folyamatainak kialakulásának vagy progressziójának megelőzése, valamint a károsodás szintjének stabilizálása. Mivel a csigolyaközi porckorong akut szakadása gyakran a porckorong már meglévő degeneratív elváltozásai hátterében következik be, a sebészeti beavatkozás a nyaki porckorongközi oszteokondrozis kezelésére terjed ki, amelyet a csigolyaközi porckorong akut szakadása bonyolít. Mivel a csigolyaközi porckorong akut szakadásának és a porckorong anyagának süllyedésével vagy kiemelkedésével járó nyaki porckorongközi oszteokondrozisnak az indikációi és a sebészeti taktikája teljesen azonos.

A nyaki porckorongközi osteochondrosis sebészeti kezelési módszerei közül a legelterjedtebbek és legelismertebbek azok a beavatkozások, amelyek célja az intervertebrális osteochondrosis egyetlen szövődményének - a gerincvelő elemeinek összenyomódásának - kiküszöbölése. A beavatkozás fő eleme a megrepedt porckorong prolapsus nucleus pulposusának egy részének eltávolítása és az általa okozott összenyomódás megszüntetése.

A beavatkozást helyi érzéstelenítésben vagy altatásban végzik. Egyes szerzők veszélyesnek tartják az endotracheális érzéstelenítést, mivel a nyaki gerinc túlnyújtása és a nucleus pulposus tömegeinek későbbi előesése során a gerincvelő akut összenyomódásának lehetősége áll fenn. A nyaki gerinc sérülései és betegségei esetén végzett sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos tapasztalataink alapján úgy véljük, hogy az endotracheális érzéstelenítés alkalmazásától való félelem eltúlzott. A technikailag helyesen elvégzett intubáció a nyaki gerinc megfelelő rögzítésével nem jelent veszélyt a betegre.

A palliatív sebészeti beavatkozás lényege, hogy a nyakcsigolyák tövisnyúlványait és íveit a kívánt szinten feltárják hátsó középső sebészeti megközelítéssel. Laminektómiát végeznek. Allan és Rogers (1961) az összes csigolyaív eltávolítását javasolja, míg más szerzők a laminektómiát 2-3 ívre korlátozzák. A dura matert boncolják. Az odontoid szalagok boncolása után a gerincvelő viszonylag mozgékonysá válik. A gerincvelőt egy spatulával óvatosan félretolják. Megvizsgálják a gerinccsatorna elülső falát, amelyet a dura mater elülső levelének fed. A gerincvelő kellő visszahúzásával a porckorong leesett része szabad szemmel is látható. Ezt leggyakrabban egy vékony gombszondával végzik, amelyet a gyökerek közé helyeznek. Amikor egy ruptura porckorong prolapsusát észlelik, a dura mater elülső levelét boncolják felette, és a prolapsus tömegeket egy kis csontkanál vagy küret segítségével eltávolítják. Egyes szerzők hátsó radiokatomiát javasolnak a porckorongközi porckorong hátsó részéhez való jobb hozzáférés érdekében.

A transzdurális út mellett létezik egy extradurális út is, amikor a megrepedt porckorong leesett részét a durazsák megnyitása nélkül távolítják el.

A laminektómiával végzett hátsó sebészeti megközelítés pozitív oldala a gerincvelői csatorna tartalmának széleskörű revíziójának lehetősége, amely a durazsák tartalmának hátsó felében található, valamint a műtéti terv módosításának lehetősége, ha a diagnózis nem igazolódik. Ennek a módszernek azonban számos komoly hátránya van. Ezek közé tartoznak: a) a sebészeti beavatkozás palliatív jellege; b) a gerincvelővel való közvetlen érintkezés és a gerincvelő közelében végzett manipulációk; c) a manipulációkhoz szükséges hely hiánya; d) a gerincvelői csatorna elülső falának vizsgálatának lehetetlensége; d) a laminektómia szükségessége.

Egy nagyon komoly hátrány a laminektómia szükségessége. A laminektómia során a sérült porckorong területén eltávolítják a csigolyák hátsó tartószerkezeteit. A porckorong meglévő alsóbbrendűsége miatt a nyakcsigolyákat egymáshoz képest stabilizáló szervként betöltött funkciója elvész. Ortopédiai szempontból ez teljesen elfogadhatatlan. A laminektómia a gerinc stabilitásának teljes elvesztéséhez vezet, ami nagyon súlyos szövődményekkel jár. Ezért úgy véljük, hogy a leírt palliatív beavatkozást, mivel nem felel meg az ortopédiai követelményeknek, csak a kényszeres indikációk szerint kell alkalmazni. Azokban az esetekben, amikor a sebész palliatív műtéthez kénytelen folyamodni, és laminektómiát kell végeznie, biztosítania kell a gerinc lampektómián átesett szakaszának megbízható stabilizálását. Az orvosnak emlékeznie kell a jövőbeni lehetséges szövődmények ortopédiai megelőzésére.

Kétségtelen előnyökkel járnak az elülső sebészeti megközelítésen keresztül végzett sebészeti beavatkozások. Ilyen sebészeti beavatkozások például a teljes porckorodesissel végzett porckorodesis.

Teljes porckorong eltávolítás (corporodesis). A teljes porckorong eltávolítás és az azt követő corporodesis a radikális műtétek minden előnyével rendelkezik. Megfelel a sérült porckorong kezelésére vonatkozó összes ortopédiai és idegsebészeti irányelvnek, mivel biztosítja a teljes sérült porckorong radikális eltávolítását, a porckorongköz magasságának helyreállítását és a gerinc sérült szakaszának megbízható stabilizálását, valamint a gyökér dekompresszióját összenyomott állapotban. Ennek a sebészeti beavatkozásnak a legfontosabb előnye a csigolyák hátsó tartószerkezeteinek megőrzése és a laminektómia okozta összes lehetséges szövődmény megelőzése.

A sebészeti beavatkozás elvégzésének fő feltétele a károsodás mértékének pontos meghatározása.

A károsodás mértékét klinikai adatok, általános és funkcionális spondylogramok, és ha szükséges, pneumomielográfia alapján határozzák meg.

Bizonyos esetekben célszerű kontrasztdiszkográfiát alkalmazni, amikor a sérült porckorong állapotának részletes vizsgálatára van szükség. A kontrasztdiszkográfiát a fent leírt nyaki intradiszkális blokádhoz hasonlóan végezzük.

A legtöbb esetben a klinikai és radiológiai adatok alapján lehetséges a sérült porckorong lokalizálása.

A műtét előtti előkészítés magában foglalja a szokásos általános higiéniai intézkedéseket. Elvégzik a megfelelő gyógyszeres előkészítést. Közvetlenül a műtét megkezdése előtt ellenőrizni kell a hólyag és a belek kiürülését. A fejet gondosan leborotválják.

Fájdalomcsillapítás - endotracheális érzéstelenítés.

A beteget hanyatt fektetik. Egy 10-12 cm magas vastag viaszosvászon párnát helyeznek a lapockák alá; a párnát a gerinc mentén, a lapockák között helyezik el. A beteg fejét enyhén hátradöntik, az állát 15-20°-os szögben jobbra, enyhén előre fordítják.

A beavatkozás első szakasza a csontvázszerű trakció alkalmazása a koponyaboltozat csontjaira. A trakció fenntartja a fej meghatározott helyzetét. A nyaki gerinc bizonyos mértékű hiperextenziót kap.

A koponyaboltozat csontjainak csontvázszerű vontatását speciális szorítókkal végzik. A szorító végei, amelyek a falcsont vastagságába merülnek, 4 mm átmérőjű és 3 mm magas henger alakúak. Annak megakadályozására, hogy a szorító vége behatoljon a koponyaüregbe és károsítsa a belső üvegtestet, a csontba merülő henger külső szélén egy határoló található. A szorító felhelyezésének technikája a következő. A falcsont tuberculum alsó lejtőjén éles szikével bemetszést ejtenek a csonton. A bemetszés irányának meg kell egyeznie a gerinc hossztengelyével - a vontatás irányával. A keresztirányú bemetszés ezt követően a szorítóhatároló nyomása alatt a lágy szövetek nekrózisát okozhatja. A seb széleit éles, kétágú horgokkal széttárják. Vérzéscsillapítást végeznek. Egy 4 mm átmérőjű elektromos fúróval és egy olyan határolóval, amely lehetővé teszi, hogy a fúró csak 3 mm-rel hatoljon be a csont vastagságába, nyílást készítenek a falcsont tuberculumának és a szomszédos szivacsos csontnak a külső tömör lemezében. Hasonló manipulációt megismételnek az ellenkező oldalon is. A bilincs hengeres végeit a falcsontban kialakított lyukakba helyezik. A bilincs végeinek a csont vastagságában elfoglalt helyzetét a bilincs ellentétes végein lévő zár rögzíti. Varratokat helyeznek a bőrsebekre. A bilincs kábelét a műtőasztal fej felőli végéhez rögzített fekete blokk fölé dobják. A kábel végéről 4-6 kg-os súlyt függesztenek fel. Csak ezt követően engedheti el az asszisztens a sérült fejét.

A beavatkozás második szakasza a sérült porckorong feltárása és eltávolítása. Kétféle bőrmetszéssel lehet feltárni a sérült porckorongot. Ha csak egy porckorong feltárása szükséges, akkor egy haránt bőrmetszést lehet alkalmazni a nyaki redők egyikén, a sérült porckorong szintjén. Ez a bemetszés inkább kozmetikai jellegű. A sternocleidomastoideus izom elülső-belső széle mentén ejtett bőrmetszés kényelmesebb; jobb hozzáférést biztosít a nyakcsigolyák elülső részéhez. Előnyben kell részesíteni a bal oldali megközelítést.

A bőrt és a bőr alatti szövetet rétegenként boncoljuk fel egy enyhén ferde függőleges bemetszéssel a bal oldali sternocleidomastoideus izom elülső széle mentén (harántmetszés is alkalmazható). A bőr alatti vénás törzseket lekötjük és átvágjuk. A nyak bőr alatti izmát felboncoljuk. A sternocleidomastoideus és az omohyoideus izmokat szétválasztjuk. Láthatóvá és hozzáférhetővé válik a carotis artéria és a nyak középső struktúrái közötti tér bejáratát takaró pretracheális fascia. A carotis artériától kissé befelé visszahúzódva, amit a tapintható pulzáció határoz meg, a pretracheális fasciát szigorúan a carotis artéria lefutásával párhuzamosan boncoljuk. A felül a felső, alul a pajzsmirigy artéria által határolt térben könnyen át lehet hatolni a pretracheális szöveten a prevertebrális fascia által borított csigolyatestek elülső felszínéig. Ez a tér mentes az idegtörzsektől és az artériás erektől. Szükség esetén a felső és az alsó pajzsmirigy artériák, vagy azok bármelyike károsodás nélkül leköthető és boncolható. A prevertebrális fascia vékony, átlátszó, fényes lemezként jelenik meg. Hosszirányban boncolódik a gerinc mentén; boncoláskor szem előtt kell tartani a nyelőcső közeli falát, és nem szabad azt megsérteni. A prevertebrális fascia boncolása után a nyak középső képződményei könnyen jobbra tolódnak, és a nyakcsigolyák és a csigolyaközi porckorongok testének elülső felszíne szabaddá válik. Ez a sebészeti megközelítés könnyen szabaddá teszi a nyakcsigolyák elülső szakaszait a második nyakcsigolya faroki szakaszától az első hátcsigolyaig.

Nem szabad elfelejteni, hogy a visszatérő ideg a nyelőcső és a légcső közötti árokban, azok oldalsó felszínén helyezkedik el. A visszatérő ideg által alkotott hurok a bal oldalon valamivel hosszabb, mint a jobb oldalon. Ezért előnyben kell részesíteni a bal oldali sebészeti hozzáférést, de szükség esetén jobb oldali is elvégezhető. A seb széleit széles, mély horgok feszítik szét. Az elülső hosszanti szalag, a csigolyaközi porckorongok és a nyakcsigolyák testei manipulációhoz hozzáférhetővé válnak. A beavatkozás során, amikor a seb széleit nyújtják, a horgok összenyomják a nyaki verőeret és a felszálló szimpatikus rostokat, ezért 8-10 percenként a horgokat 1-2 percre meg kell lazítani, hogy helyreálljon a véráramlás a nyaki verőerében. Az ágyéki és háti csigolyák testével ellentétben a nyakcsigolyák testei nem előre nyúlnak, hanem a harántnyúlványok elülső felszínét és a nyakcsigolyák testének anterolaterális felszínét borító izmok által alkotott mélyedésben helyezkednek el. Ezen izmok alatt helyezkednek el a felszálló szimpatikus rostok, amelyek sérülése szövődményekkel teli (Horner-tünet).

Ha szükséges a hozzáférés bővítése, a sternocleidomastoideus izmot harántirányban lehet boncolni. Erre a gyakorlatban még soha nem találkoztunk igénnyel.

Meg kell győződni arról, hogy a nyakcsigolyák elülső felszíne látható. A sérült porckorong könnyen azonosítható a beszűkült csigolyaközi résről, az oszteofiták esetleges jelenlétéről (a spondylogramokhoz képest). Ha a legkisebb kétség is felmerül a szükséges szint helyes lokalizációjával kapcsolatban, jelöléssel ellátott kontroll spondylográfiát kell alkalmazni, amelyhez egy injekciós tűt fecskendeznek a feltételezett sérült porckorongba, és profilspondylogramot készítenek.

A szükséges szinten az elülső hosszanti szalagot H alakban boncolják és szétválasztják. A rostos gyűrű elülső részét boncolják. A nyaki gerinc kiterjedése kissé megnő - a csigolyaközi tér kiszélesedik és tátongóvá válik. Egy kis éles csontküret segítségével eltávolítják a sérült porckorongot. Annak érdekében, hogy megteremtsék a feltételeket a szomszédos csigolyák testei közötti csonttömb későbbi kialakulásához, szükség van a szomszédos csigolyák testeinek szivacsos csontjának szabaddá tételére. Általában a csigolyatestek véglemezei meglehetősen sűrűek a meglévő siochoidális szklerózis miatt. Még egy éles csontkanál sem tudja eltávolítani őket. Erre a célra keskeny vésőket használunk. Ezeket nagyon óvatosan kell használni. A kalapácsütéseknek puháknak és gyengédeknek kell lenniük. A véglemezek eltávolításakor törekedni kell a testek csontszárainak megőrzésére. Megőrzésük biztosítja a szomszédos csigolyák testei közé helyezett transzplantátum megbízható rögzítését a csigolyaközi térben. A véglemezeket körülbelül 1 cm2 területen távolítják ^el. A porckorong véglemezekből történő eltávolításakor a középvonalat kell követni, és nem szabad oldalra eltérni. Ne menjünk 10 mm-nél jobban hátra. A sérült porckorongnak és a véglemezeknek a csigolyatestek szomszédos felületeiről történő eltávolítása után legfeljebb 6 mm-es csigolyaközi defektus alakul ki. Ha az elülső osteophyták jelentős méretűek és megakadályozzák a csigolyaközi térbe jutást, akkor reszekciós késsel kell levágni őket, vagy csontcsipeszekkel leharapni. Ezzel befejeződik a beavatkozás második szakasza.

A beavatkozás harmadik szakaszában egy szivacsos autograftot vesznek, és azt az előkészített ágyba helyezik a csigolyák között az eltávolított sérült porckorong helyére. A graftot a csípőcsont szárnyának tetejéről veszik.

Egy kis, 4-5 cm hosszú, egyenes bemetszést ejtenek a csípőcsont szárnyának teteje mentén, hogy rétegenként boncolják a bőrt, a bőr alatti szövetet és a felszínes fasciát. A csonthártyát preparálják. A csonthártyát mindkét oldalon vékony vésővel elválasztják a taréjtól a szomszédos tömör csonttal együtt. A szivacsos csontból egy 10-15 mm-es szélű kocka alakú transzplantátumot vesznek. Vérzéscsillapítást végeznek. A csonthártyát, a fasciát és a bőrt összevarrják.

A nyak nyújtását enyhén megnöveljük. A graftot a csigolyaközi defektusba helyezzük úgy, hogy a szomszédos csigolyák csontlimbusa enyhén föléje lógjon. A túlzott nyújtást megszüntetve a graftot jól rögzítjük a csigolyatestek között. Az elülső hosszanti szalagot összevarrjuk. Antibiotikumokat adunk be. A sebet rétegenként varrjuk össze. Aszeptikus kötést helyezünk fel.

A beteget kemény pajzzsal ágyba fektetik. A lapockák alá kemény viaszosvászon párnát helyeznek. A fejet enyhén hátradöntik. 4-6 kg-os súllyal folytatják a koponyaboltozat csontjainak trakcióját. A spontán légzés helyreállása után extubációt végeznek. Tüneti gyógyszeres kezelést alkalmaznak. Megfelelő indikációk esetén dehidratációs terápiát kell kezdeni. Mindent elő kell készíteni a sürgősségi intubációhoz légzési distressz esetén. A beteg állapotát szorosan monitorozzák. Az aneszteziológusnak különös figyelmet kell fordítania a beteg légzésére.

A 6-8. napon eltávolítják a varratokat. A csontváz-trakciót leállítják. Mellkasi-koponyakötést helyeznek fel. A csontváz-trakció eltávolítását és a kötés felhelyezését felelősségteljes és komoly beavatkozásnak kell tekinteni. Ezt orvosnak kell elvégeznie. A mellkasi-koponyakötéssel történő rögzítés időtartama 2,5-4 hónap.