Tüdőtranszplantáció

Tüdőtranszplantáció - az életmentés lehetősége a légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél, a halálozás magas kockázatával, az optimális gyógyszeres kezelés ellenére. A leggyakoribb indikációk COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség; COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség), idiopátiás tüdőfibrózis, cisztás fibrózis, a1-antitripszin-hiány, primer pulmonális hipertónia. Kevésbé gyakori jelek az intersticiális tüdőbetegségek (pl. Sarcoidosis), bronchiectasis, veleszületett szívbetegség.

Az egyik vagy mindkét tüdő átültetése ugyanolyan sikerrel jár a legtöbb tüdőbetegségben szívműködés nélkül; a kivétel krónikus diffúz fertőzések (pl. Bronchiectasis), amelyekben mindkét tüdő átültetése előnyösebb. A szív-tüdő komplex transzplantációját Eisenmenger-szindrómával és bármely súlyos irreverzibilis ventricularis diszfunkcióval járó tüdőbetegség jelzi ; A corpulmonale (pulmonalis szív) nem utal az ilyen transzplantációra, mivel gyakran az állapot tüdőtranszplantáció után visszatér. Egy vagy két tüdő átültetése ugyanolyan gyakran és legalább 8-szor gyakrabban történik, mint a szív-tüdő komplex transzplantációja.

Relatív ellenjavallatok közé tartozik az életkor (65 éves a transzplantáció egy tüdő, 60 a transzplantáció mindkét tüdőben, 55, amikor az átültetett szív-tüdő komplex), az aktív dohányzás, korábbi mellkasi műtét, és néhány cisztás fibrózisban szenvedő betegek és néhány egészségügyi központ - tüdő fertőzés okozta rezisztens Burkholderia cepacia törzseket , amelyek jelentősen növelik a halálozás kockázatát.

Majdnem minden tüdő az agyhalálától és a működő szívtől kapott donoros holttestektől származik. Ritkábban, ha a donor-holttestek nem alkalmasak, a transzplantáció során az élő donor részesedését (rendszerint szülőktől a gyermekekig történő átültetéskor) használják. A donor lehet egy év alatti személy 65 éves, soha nem dohányzott, nem aktív pulmonális betegségek, amint azt oxigénezés (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 Hgmm. Art.), Tüdő compliance (csúcs belégzési nyomás <30 cm H O a V _T 15 ml / kg-os és a pozitív kilégzési nyomás = 5 cm H O) és normál makroszkópos képet bronchoscopia alatti. A donorok és a recipiensek anatómiai szempontból alkalmas méretben (röntgenvizsgálat alapján) és / vagy fiziológiásan (teljes tüdőtérfogat).

Idő irányban transzplantációra kell olyan tényezők határozzák meg, mint az obstrukció fokának (FEV1, erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt, FEV - erőltetett kilégzési térfogat <25-30% pred COPD, a1-antitripszin-hiány, vagy a cisztás fibrózis); Pa <55 mm Hg. Cikk.; Ra> 50 mm Hg-vel. Cikk.; a jobb pitvarban a nyomás nagyobb, mint 10 mm Hg. Art. és a csúcs szisztolés nyomás> 50 Hgmm. Art. Primer pulmonalis hypertonia esetén; a betegség klinikai, röntgen és fiziológiai tüneteinek előrehaladása.

A tüdőtranszplantáció még mindig a modern transzplantológia egyik legkevésbé fejlett területe. A tüdőtranszplantáció sikeres végrehajtása a donor és a recipiens megfelelő kiválasztásától, az elutasítási válságok korai felismerésétől, az immunszuppresszió hatékonyságától, a műtét utáni korrekciós anti-fertőző terápiától függ.

A tüdőkárosodás terminális stádiumának kialakulása a tüdő parenchima vagy vasculature elpusztításában a fogyatékosság és halálozás egyik vezető oka a felnőtt betegeknél. A transzplantáció számos változatát fejlesztettük ki a tüdőbetegségek terminális stádiumának kezelésére, amelyek mindegyike rendelkezik bizonyos elméleti és gyakorlati előnyökkel. Ezek közé tartozik a tüdőtranszplantáció, a szív-tüdő komplex. A tüdőtranszplantációs eljárás kiválasztása nagymértékben a natív tüdő elhagyásának a következményein alapul. Például egyetlen pulmonalis tüdőtranszplantációt nem jeleznek a kontralaterális tüdőben jelen lévő fertőzés vagy súlyos bullous emfizéma jelenlétében. Kereszt-fertőzés megfertőzheti egészséges transzplantált tüdő, és kifejezte hólyagok a natív tüdő vezethet közötti nagy eltérés perfúzió, a légzést és a váltás a mediastinum. Ilyen esetekben előnyben részesítjük mindkét tüdő átültetését. Egyetlen tüdő átültetése nagyon nélkülözhetetlen IR nélkül, és ritkán bonyolódik a vérzés. Másik előnye, egyetlen tüdő transzplantáció, hogy végre hörgő anastomosis gyógyulása lényegesen kevesebb szövődménnyel összehasonlítva egy légcső anastomosis transzplantáció során két könnyű egység.

Két tüdő átültetése egyszerre jobb funkcionális eredményeket eredményezhet a pulmonalis hypertonia terminális szakaszának kezelésében. Két tüdő egyidejű átültetésekor kötelező a teljes szisztémás heparinizáció és kiterjedt mediastinalis disszekció használata, mindkét tényező drámaian megnöveli a posztoperatív koagulopathia kockázatát. Bilaterális szekvenciális tüdő transzplantáció, a közelmúltban klinikai gyakorlatban használt lehet az alternatívája transzplantáció egység két tüdő, mivel ez egyesíti a használatának előnyei bibronhialnogo anasztomózis és kiküszöböli az IR.

A jobb kamrai elégtelenség krónikus tüdő-magas vérnyomásának diagnózisának megállapításakor a választott módszer a szív-tüdőtranszplantáció. A szív tárolt funkcionális képességeivel azonban egy izolált tüdőtranszplantáció optimális lehet a végstádiumú tüdőbetegségben szenvedő beteg számára.

Anatómiai és fiziológiai jellemzőit a légutakat és a patofiziológiai változások során a végső stádiumban a parenchimális tüdőbetegség Végstádiumú parenchimás tüdőbetegség saját etiológiája nem korlátozó, elzáródásos vagy fertőző. A korlátozó tüdőbetegségeket intersticiális fibrózis jellemzi, a rugalmasság elvesztésével és a tüdő nyújthatóságával. Természetben a legtöbb fibrotikus betegség idiopátiás (nem ismert eredetű), ám ezek is belégzési károsodás vagy immunfolyamatok következményei lehetnek. Az intersticiális tüdőbetegségek hatással vannak a vérerekre, a pulmonalis hypertonia későbbi megnyilvánulásával. Az ebbe a kategóriába tartozó betegségek funkcionálisan megnyilvánulnak a tüdőtérfogat és a diffúziós kapacitás csökkenés mellett, fenntartva a légáramlást.

Az obstruktív tüdőbetegség terminális stádiumának leggyakoribb oka a dohányzás által okozott emfizéma, de vannak egyéb okok is, beleértve az asztmát és néhány viszonylag ritka veleszületett betegséget. Ezek közül az alfa-1-antitripszin hiánya súlyos bullous emphysema. Az obstruktív megbetegedéseknél a légutak ellenállása jelentősen megnövekedett, a kilégzési áram sebessége csökken, a maradék térfogat élesen megnövekedett, a szellőztetés-perfúziós viszonyok megsértése.

A tüdőbetegségek terminális stádiumának fertőző etiológiája a cisztás fibrózis és a bronchoektás betegség. A cisztás fibrózis a perifériás légzőszervi nyálkahártya, a krónikus bronchitisz és a bronchiectasis obturációját okozza. Ezen túlmenően, végstádiumú tüdőbetegség oka lehet, hogy primer pulmonális hipertónia, amely egy viszonylag ritka betegség oka ismeretlen, és abban nyilvánul meg, miatt megnövekedett LSS izom hyperplasia és fibrózis LA arteriolák kis átmérőjű. A pulmonális artériás ágy deformációjának másik oka az EPS Eisenmenger-szindrómával és diffúz arteriovenosus malformációkkal.

A tüdőbetegség végső szakaszában történő átültetés fő jelzései a tolerancia fokozatos romlása, a megnövekedett oxigénigény és a CO2 késése. Az átültetést előre meghatározó egyéb tényezők az állandó infúziós támogatás szükségességének kialakulása és a fizikai és társadalmi fizetésképtelenség megnyilvánulása.

A működés függ a funkcionális zavarok növekedési ütemétől és a prosztata azon képességétől, hogy kompenzálja a pulmonális hipertónia progresszióját. Mivel a korlátozások megszerzése donor szervek, speciális ellenjavallatok tüdő transzplantáció tartalmaznak kifejezett kimerülése, neuromuszkuláris betegség vagy függőség gépi lélegeztetés (mert az erő a légzőizmok rendkívül fontos a sikeres helyreállítás); súlyos mellkasi deformitás vagy pleurális betegség (a sebészeti beavatkozások komplikációja és a posztoperatív szellőzés); progressziójának jobb kamrai elégtelenség vagy glükokortikoid függőség (mert gyógyító anasztomizálnak légúti megakadályozza szteroidok).

[1], [2], [3], [4]

Tüdőtranszplantáció: preoperatív készítmény

Egy tanulmány a preoperatív tüdőfunkció és jobb szívfél katéterezés, tanulmány a szellőztető-perfúziós arány és az artériás vérgáz paraméterek nagyon hasznos a predikciós a lehetséges nehézségek, hogy előfordulhat alatt és indukció után. Például, az átfolyási sebesség csökkentésével a kilégzési levegő és patológiás késleltetés a tüdőben növelheti hipoxémiához és hypercapnia és okoz hemodinamikai alatti instabilitás maszk szellőztetés és után intubálnak. Emelkedett PAP szolgálhat indikátora annak szükségességét, hogy az infravörös, mert jobb szívfél elégtelenség alakulhat ki hirtelen szinte az elején egy tüdőventilációs vagy arteria pulmonalis térhálósító. Még pulmonális hipertónia hiányában is ajánlott, hogy ilyen esetekben rendelkezzen a venovenous bypass készülékkel, mivel a gázcsere veszélybe kerül. Nyilvánvaló, hogy a monitoring a szisztémás és a tüdő vérnyomás elengedhetetlenül fontos a tüdő transzplantáció, bár nehéz légzést okozhat komoly nehézséget a katéterezés a belső nyaki vénába indukció előtt.

Egy tüdő átültetése

Az eljárás magában foglalja egy tüdő transzplantáció és a beültetés pneumonectomy új fényt, és mozgósítása a mirigy egy vaszkuláris kocsány lépni a hörgőket. Ha natív tüdő sérült egyaránt, és semmi jelét mellhártya hegesedése transzplantáció kiválasztott bal tüdő technikai okok miatt: a jobb tüdővénára kedvezményezett kevesebb áll rendelkezésre, mint a bal, a bal bronchus hosszabb, sőt, a bal fele a mellkas könnyebben alkalmazkodjanak a donor könnyű nagyobb, mint címzett, méret. A legtöbb sebészek jobban, hogy eltávolítása során a donor tüdő volt kollabirovano, erre a célra és a hörgő-blokkoló duplaíumenű endobronchiális csőbe.

Az anesztézia kiváltását alkalmazott technika gyors intubálás, előnyösek a szerek, amelyek nem rendelkeznek cardiodepressive és gistaminogennogo hatások (pl, az etomidát, vekurónium-bromid). A dinitrogén-oxid használatát elkerüljük a bullae-ban vagy emelkedett LSS-ben szenvedő betegeknél, valamint olyan esetekben, amikor 100% -os oxigén szükséges az arteriális vér elfogadható telítettségének fenntartásához. Az anesztézia fenntartásához nagy mennyiségben használták az opioidokat, az erős IA-t és a hosszú hatású izomrelaxánsokat. Az egypulmonalis szellőzés kialakulásával általában gázcsere és hemodinamika jelentkezik. Az oxigénellátás javítására szolgáló módszerek közé tartozik a PEEP alkalmazása függő tüdőben, CPAP-ban vagy nagyfrekvenciás szellőzéssel független tüdőben, amikor a tüdőartéria térhálósodik. Ha ebben a pillanatban élesen nő a DL, a jobb kamrai elégtelenség alakulhat ki.

A vasodilatátor és / vagy inotróp gyógyszerek csökkenthetik a jobb szívben lévő terhelést, ha nem hatékonyak, az egy tüdőszellőztetésnek folytatódnia kell. Hasonlóképpen, ha a hemodinamikai paraméterek vagy a szisztémás artériás telítettség rosszabbodik, amikor a pulmonalis artériát a pneumonectomia előtt összenyomják, szükség lehet az AIC alkalmazására.

A donor tüdő vérellátása helyreállítása után az iszkémia megszűnik, de amíg az átültetés rendes szellőztetése nem szisztémás, az artériás telítettség általában csökken. Ebben a szakaszban egy bronchoszkópos eljárásra lehet szükség a titán vagy a vér eltávolítására a légutakból, hogy helyreállítsa az oltvány levegővel való töltését. Amint a bronchiális anasztomózis végbemegy, az omentum a mellkason egy érintetlen véredényágyon mozog, amelyet hörgő anasztomózisba csomagolnak. Miután a mellkas zárva van, az endobronchialis csövet egy standard endotracheális csővel helyettesítik.

Mindkét tüdő átültetése

Mindkét tüdő átültetését leggyakrabban primer pulmonalis hypertonia vagy cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél alkalmazzák. A két tüdőblokk áttelepítésének működését fekvő helyzetben végzik, és mivel mindkét tüdőt egyszerre cserélik le, az AIC alkalmazása kötelező. A cardioplegikus szívleállás a bal pitvari csont anasztomózisának elvégzésére szolgál, amely mind a négy tüdővénás nyílást tartalmazza. A légzőrendszert a légcső szintjén szakítják meg, ezért standard endotracheális csövet használnak. Mivel a légcső szisztémás artériás vérellátása veszélybe kerül, vascularizált omentummal van bevonva. A kiterjedt retro-cardialis dissection gyakran a szív denervációjához vezet; emellett nehéz ellenőrizni a posztoperatív vérzés előfordulását. Kétoldalú szekvenciális egytüdőtranszplantációt vittek be olyan betegeknél, akik két tüdőblokk áttelepítésén esett át, de ez kiküszöböli az IC és a légcső anasztomózisának szükségességét. Ennek a műveletnek viszonylagos hátránya, hogy egymást követő beültetéssel jelentősen meghosszabbodik a második tüdőtranszplantáció iszkémia ideje.

A tüdőtranszplantáció eljárása

A prosztaglandinokat tartalmazó hideg kristalloid tartósító oldatot injektálnak a pulmonalis artériákon keresztül a tüdőbe. Az adományozó szerveket in situ jégsótoldat vagy pulmonalis szívszondák segítségével lehűtik , majd eltávolítják. Antibiotikum-terápia megelőző eljárását írják elő.

Egy tüdő átültetése poszttolaterális thoracotomiát igényel. A saját tüdőt eltávolítják, anastomózisokat alakítanak ki a hörgők, a tüdőartériák, a donor tüdő tüdő vénái megfelelő csomókkal. A megfelelő gyógyuláshoz szükséges bronchiális anasztomózis intussuscepciót igényel (az egyik végét beillesztik a másikba) vagy az omentum vagy a pericardiumba csomagolva. Ennek előnye az egyszerűbb műtéti technika, ennek hiányában az igény cardiopulmonalis bypass és szisztémás véralvadásgátlók (általában), pontos kiválasztása a mérete és alkalmasságát ellenoldali tüdő ugyanazon donortól származó másik címzettnek. A hátrányok közé tartozik a saját és az átültetett tüdő közötti szellőzés / perfúzió közötti eltérés lehetősége, valamint az egyetlen hörgő anasztomózis rossz gyógyulása.

Mindkét tüdő átültetése sztornótomiát vagy anterior keresztirányú thoracotomiát igényel; Az eljárás hasonló a két tüdő egymást követő átültetéséhez. A fő előny az összes sérült szövet teljes eltávolítása. A hátrány a trachealis anasztomózis gyengesége.

A szív-tüdő komplex transzplantációja mediális sternotomiát igényel pulmonalis-cardialis transzplantációval. Aortikus, jobb pitvari és tracheális anasztomózis alakul ki, a trachealis anastomosis közvetlenül a bifurkációs hely felett van kialakítva. A legfontosabb előnyök a transzplantáció javulása és a légcső anasztomózisának megbízhatóbb gyógyulása, mivel a szív-tüdő komplexumon belül a coronaria-bronchiális kolaterális betegségek tartoznak. A hátrányok a hosszú mûködés és a mûködési keringtetõ eszköz használatának igénye, a méret pontos kiválasztása, három donor-szerv felhasználása egy beteg számára.

Az átültetett tüdő reperfúziója előtt a recipienseket gyakran intravénás metilprednizolonnal írják elő. A kezelés szokásos menete áll immunnosupressivnoy kalcineurin inhibitorok (ciklosporin ilitakrolimus), metabolikus inhibitorok, purin (azatioprin vagy mikofenolát-mofetil) és metilprednizolon. Az átültetés utáni első két hétben az antitimocita globulint vagy az OKTZ-t profilaktikusan írják elő. A glükokortikoidok megszüntethetők a hörgő anasztomózis normál gyógyulása érdekében; más gyógyszerekkel (pl. Ciklosporin, azatioprin) nagyobb dózisokkal helyettesítik őket. Az immunszupresszív terápia határozatlan ideig tart.

Az elutasítás a legtöbb betegben, az immunszuppresszív terápia ellenére alakul ki. Tünetek és objektív tünetek hasonlóak a hiperakut, akut és krónikus formái és láz, nehézlégzés, köhögés, csökken sa0 ₂, előfordulása intersticiális infiltrátumok a mellkas rtg, csökkentett FEV több, mint 10-15%. A hyperostealis elutasítást meg kell különböztetni a korai graft diszfunkciótól, amelynek oka az iszkémiás sérülés a transzplantációs eljárás során. A diagnózist a bronchoszkópos transzbronchiális biopszia igazolja, amelyben kimutatható a kis hajók perivaszkuláris limfocita infiltrációja. Általában az intravénás glükokortikoidok hatásosak. A kezelés visszatérő vagy rezisztens esetekben kivitelezhető különböző módokon, és többek között a nagy dózisú glukokortikoidok, ciklosporin aeroszol, antitimocita globulin iOKTZ.

A betegek kevesebb mint 50% -ában fordul elő krónikus kilökődés (egy év múlva vagy több); a bronchiolitis törlése, vagy nem ritka az atherosclerosis. Az akut elutasítás növelheti a krónikus betegség kockázatát. A bronchiolitis obliterans, köhögés, dyspnoe esetén a FEV csökkent a légúti légúti vagy fizikai vagy radiológiai jelekkel. A differenciáldiagnózis esetén kerülni kell a tüdőgyulladást. A diagnózis a bronchoszkópia és biopsziás adatokon alapul. Egyetlen kezelés sem hatékony, de ajánlott glükokortikoidok, antithymocytic globulin, OKTZ, ciklosporin inhaláció és átültetés.

A leggyakoribb sebészeti szövődmények a tracheális vagy hörgő anasztomózisok rossz gyógyulása. Az egyik tüdő foglyának kevesebb mint 20% -a hörgőszűkületet idéz elő, ami légszomj és légúti elzáródáshoz vezet; a fal dilatációjával és beépítésével kezelhető. Más sebészeti szövődmények közé tartoznak a rekesz rekedése és a membrán bénulása, amelyek a visszatérő gége vagy diafragmatikus idegek elváltozásából erednek; a gyomor-bél traktus motilitásának megsértése a vagus idegek mellkasi osztályának elváltozásai következtében; légmell. Egyes betegeknél szupraventrikuláris aritmiák alakulnak ki, ami valószínűleg a tüdővénák és az átrium közötti varrásokban bekövetkező változás következtében alakul ki.

Milyen a tüdőtranszplantáció prognózisa?

Az első éves túlélési arány 70% transzplantált betegeknél élődonoros és 77% - a transzplantációs donor-holttestek. Általában a túlélési ráta az 5 év után 45%. A halálozási arány magasabb azoknál a betegeknél primer pulmonális hipertónia, idiopátiás pulmonális fibrózis és sarcoidosis, és az alsó COPD-s betegeknél, vagy meghibásodása a1-antitripszin. A halálozási arány magasabb az egy tüdőtranszplantáció esetében, mint a tüdőtranszplantátumok esetében. A leggyakoribb halálokok során 1 hónap primer graft szívelégtelenség, ischaemia és reperfúziós sérülés, fertőzés (például pneumónia), kivéve a citomegalovírus; A leggyakoribb okok között az 1. Hónapban, és az 1. évben fertőzések, és 1 év után - bronchiolitis obliterans. Rizikófaktorai között halálhoz vezető izoláljuk fertőzés citomegalovírus mismatch (pozitív donor, a fogadó negatív), a különbség a HLA-antigén rendszer (HLA-DR), a cukorbetegség, a korábbi szükség mechanikai szellőztetés vagy inotrop támogatás. Ritka esetekben a betegség visszatér, gyakrabban fordul elő interstitiális tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. A testmozgás tolerálhatósága kissé korlátozott a hyperventilator válasz miatt. A túlélési arány 1 év transzplantáció után a szív-tüdő 60% -os a betegek és a transzplantáció.

A beteg állapotának vizsgálata tüdőtranszplantáció után

Műtét utáni kezelést követően a betegek egy izolált tüdőtranszplantált magában intenzív légúti támogatást és egy közötti differenciáldiagnosztikai kilökődés és a fertőzés a tüdő, mellyel a transzbronchiális biopszia végrehajthatók egy flexibilis bronchosz. Korai légzési elégtelenség miatt lehet megőrzése vagy reperfúziós sérülés, és az jellemzi, markáns arterioalveolyarnogo gradiens oxigén, csökkenti a tüdő szövetek rugalmasságát (alacsony tüdő compliance) és a jelenléte parenchymás infiltrátumok, annak ellenére, hogy az alacsony szív telődési nyomás. Ezekben az esetekben általánosan használt lélegeztető PEEP, hanem arról, hogy a jellemzői az újonnan felújított anastomosis légúti inhalálás nyomást tartjuk a minimum értéket. A Fi02 a legalacsonyabb értékeken is fennmarad, ami elegendő vérszaturációt biztosít.

Amellett, hogy a műtéti szövődmények, amelyek tartalmazhatnak vérzés, légmell és hemofíliás beteg például, a korai graft diszfunkció, szükség a meghosszabbított mechanikai szellőztetés, tüdő transzplantáció rendkívül nagy a kockázata a fertőzéses szövődmények. A tüdő egyedülálló a transzplantálható zsigeri szervek között, mivel közvetlenül a környezetnek van kitéve. Megsértése nyirokelvezetés, elégtelen működése csillóhám és jelenléte hegesztési vonalak az légutakban - ezek és más tényezők, amelyek növelik a hajlamot az átültetett tüdő fertőzés. Az első műtét után a baktériumok a tüdőgyulladás leggyakoribb okai. Ezen időszak után a leggyakoribb a CMV pneumonitis. A tüdőtranszplantáció utáni akut kilökődés epizódjai gyakoriak, ami klinikai okokból nagyon nehéz megkülönböztetni a fertőzést. Ez a különbség létfontosságú, mivel az SCS az elutasítás kezelésére ronthatja a tüdőgyulladást és serkenti a szisztémás sepsis generalizálását. A bronchoszkópiában előforduló bronchoalveoláris mosófolyadék vagy köpetminták hasznosak lehetnek a fertőző etiológiai megbetegedések diagnosztizálásában. Az elutasítás diagnózisának megállapításához transzbronchiális biopszia vagy nyitott tüdőbiopszia szükséges.

Vérzés a komplikáció, amely gyakran előfordul a tüdő átültetés után két egyetlen tömb, különösen olyan betegeknél, mellhártyagyulladás vagy Eisenmenger szindróma kiterjedt mediastinalis vaszkuláris fedezetek. Rekeszizom, vagus és visszatérő gége- idegek nagy a kockázata során a tüdő transzplantáció és a kár bonyolítja a folyamatot megállítani a ventilátor és visszaállítani a megfelelő spontán légzés. Az elsődleges gyógyulás általában a legtöbb bronchiális anasztomózis esetében jelentkezik; nagyon ritkán a bronchiális fisztulák szűkületekhez vezetnek, amelyek sikeresen kezelhetők szilikon stentekkel és dilatációkkal. A tracheális anasztomózisok inkonzisztenciája éppen ellenkezőleg, végzetes mediastinitishez vezet. A szív-tüdőtranszplantáció elvégzése után leírják a kis légúti hörgők pusztulásával jellemzett törő bronchiolitis kialakulását.

[5], [6]