Rheumatoid arthritis: diagnózis

Jelenleg a rheumatoid arthritis diagnózisa az osztályozási kritériumokon alapul (1987).

[1], [2], [3], [4]

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

Az idős betegeket, valamint a kardiovaszkuláris kórkép kialakulásának kockázati tényezőit minden korosztályban szenvedő betegek esetében a kardiológus jelzi.

Abban az esetben, ha a társuló betegségek és komplikációk a betegség vagy a kezelés (fertőzések, cukorbetegség, vesebetegség szükséges (biopszia, stb) kell fordulni, a fertőző betegségek, gennyes sebész, endokrinológus, Nephrológus, ENT és más szakemberek.

A feltételezett szisztémás megnyilvánulásai RA fejlesztési ellenőrzést igénylő (scleritis, neurológiai tüneteket, tüdőkárosodás) Látható konzultáció szemész, neurológus, légzésterapeuta.

Protézis vagy más típusú sebészeti beavatkozás megtervezéséhez ortopéd sebész hívható meg.

A reumatoid artritisz diagnosztikai kritériumai

[5], [6], [7], [8]

Reggeli merevség

Reggeli merevség az ízületekben vagy a közeli artikuláris területeken, legalább 1 óráig a maximális javulásig (6 vagy több hétig)

Három vagy több ízületi régió ízületi gyulladása

A lágy szövetek duzzanat vagy folyadékgyülem (nem csontos elszaporodását), a kezelőorvos határozza meg, a három vagy több, a következő 14 területeken: proximális interphalangealis, metacarpophalangealis, csukló, könyök, térd, boka, metatarsophalangeal ízületek (6 hétig vagy tovább)

[9], [10], [11], [12],

A kefék ízületi gyulladása

Duzzanat a proximális interphalangealis, metacarpophalangealis vagy radiokarális ízületekben (6 héten vagy hosszabb ideig)

[13], [14],

Szimmetrikus vereség

Egyidejű (mindkét oldalon) az azonos elváltozás izületi régiók 14 ilyen (proximális interphalangealis, metacarpophalangealis, csukló, könyök, térd, boka, metatarsophalangeal ízületek) (6 héten belül, vagy több)

Rheumatoid csomók

A csontos dudorok, a végtagok vagy a periartikuláris területek extenzor felületei, az orvos által meghatározott szubkután nodulusok

Rheumatoid faktor

A vérszérum emelkedett szintje a vérszérumban (a meghatározást bármely olyan módszerrel végezzük, amely az egészséges emberek legfeljebb 5% -ánál pozitív eredményt ad)

Röntgen-változások

Változások jellemző rheumatoid arthritis a röntgenfelvételek a kezek és a csukló ízületek közvetlen vetítés, beleértve a csont erózió vagy jelentős csontritkulás a csontok az érintett ízületek vagy ízület körüli területek (izolált változások jellemző osteoarthritis, nem veszik figyelembe)

A páciens rheumatoid arthritises megbetegedéssel diagnosztizálható, ha a fent felsorolt 7 kritérium közül legalább 4 azonosítható, hangsúlyozni kell, hogy az első 4 kritériumnak legalább 6 héten át kell lennie.

Ezeket a kritériumokat epidemiológiai és klinikai vizsgálatokra fejlesztették ki. Ebben a tekintetben elégtelen az érzékenység és a specifitás, és nem alkalmazható a rheumatoid arthritis korai felismerésére.

Meg kell jegyezni, hogy a 7 kritérium közül 5 klinikai és a páciens vizsgálata során azonosítható. Ugyanakkor világos az objektív megközelítés szükségessége: a duzzadásnak elkülönültnek kell lennie, az orvos értékeli, míg csak a páciens anamnesztikus jelzései és a fájdalom panaszai nyilvánvalóan nem elégségesek.

A rheumatoid arthritis korai felismerése

A szubklinikai immunopatológiai folyamat kialakulása több hónapig (vagy évig) jelentkezik a betegség nyilvánvaló tüneteinek megjelenése előtt. A biopszia a szinoviális membrán, jelei krónikus synovitis kimutatható a legelején a betegség, és nem csak a gyulladt, hanem „rendes” ízületek. A „feltételes” egészséges egyének, a következő esetekben a rheumatoid arthritis, mutatnak különböző immunológiai rendellenességek, jellemző RA (növekvő RF-szintű, anti-CCP antitestek CRP), hosszú, mielőtt a klinikai tünetek megjelenése.

2/3 betegben a strukturális változások (eróziók) nagyon gyorsan előfordulnak, már a betegség kezdetétől számított első két évben. Megállapítást nyert, hogy az RA debütáló szerkezeti károsodásának megelőzése hosszú távon hozzájárul a betegek funkcionális aktivitásának megőrzéséhez. Azonban az időintervallum, amikor az aktív DMAP-terápia hatékonyan gátolja a lézió progresszióját (az úgynevezett "lehetőségblokk") nagyon rövid, és néha csak néhány hónappal a betegség megjelenése után.

Nyilvánvaló, hogy a reumás ízületi gyulladás - élénk példa a betegség, amelyben a távoli prognózisa nagyban függ, hogy a helyes diagnózis és a kezdeményezett aktív hatóanyag kezelést hajtottunk végre korán. E tekintetben az RA bizonyos mértékig hasonlít az olyan betegségekre, mint a diabetes mellitus és az artériás magas vérnyomás. Azonban, ha a korai diagnózis a magas vérnyomás és a cukorbetegség az esetek többségében nem okoz nehézségeket, mivel értékelésén alapul a jól ismert általános orvosok a klinikai tünetek és a rendelkezésre álló laboratóriumi vagy műszeres eljárások, a diagnózis a rheumatoid arthritis a nyitó betegség - sokkal nehezebb (néha megoldhatatlan) probléma. Ennek oka számos objektív és szubjektív körülmény. Először is, a korai tünetei RA gyakran nem specifikus, akkor megfigyelhető rendkívül széles skáláját mind a reumatikus és nem reumás megbetegedések, és az általánosan elfogadott osztályozási kritériumok RA megbízható nem alkalmasak a korai diagnózis. Másodszor, létrehozni egy ilyen diagnózist igényel speciális ismereteket és készségeket, hogy értékelje a klinikai és radiológiai jelei kár, valamint a képesség, hogy értelmezni laboratóriumban (immunológiai) vizsgálatok, amelyek új háziorvosoknak.

Ezért az RA kedvezőtlen prognózisának egyik oka a betegség kialakulásának és a páciensnek a reumatológus felügyelete alatt történő bejutása közötti hosszú idő. Nyilvánvaló, hogy a reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegek prognózisának javulásához hozzájáruló fontos tényező, amely a betegek aktív diagnózisa a szakembereknél a poliklinikai szakaszban.

A csapat az európai és amerikai reumatológus (égisze alatt az Európai reuma elleni Liga) kifejlesztett egy olyan algoritmust, amely lehetővé teszi, hogy aktívabban azonosítani betegek korai RA egy poliklinika szakaszban. A diagnosztikai jellemző korai RA (valamint a betegség aktivitási index) figyelembe veszi a reggeli merevség időtartama a (10 perc alatt), és nézve a betegek „oldalirányú nyomóvizsgálat” metacarpophalangealis és metatarsophalangeal ízületek. A pozitív eredmények tükrözik az ízületi gyulladás kialakulását. Annak ellenére, hogy a gyors progresszió a sérülések nagyobb valószínűséggel fordulnak elő nagy reumatoid faktor titerei, fokozott ESR és CRP-szint, emlékeztetni kell arra, hogy ezek a számok a korai stádiumban gyakran normális. Ebben a tekintetben a negatív eredmények a laboratóriumi diagnosztika nem zárja ki a diagnózist a rheumatoid arthritis, ezért javasoljuk, hogy szükség van az áttétel egy konzultáció reumatológus.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Történelem

Anamnézis gyűjtése során tisztázni kell a következő információkat.

• A tünetek időtartama.
• A reggeli merevség időtartama (az RA-t 1 óra vagy annál hosszabb időtartam jellemzi, a betegség korai stádiumában 30 perc vagy több).
• A fájdalom napi ritmusának előfordulása az ízületekben a kora reggeli órákban jellemző javulással.
• A vereség jeleinek fennmaradása (6 hét vagy több).
• Ezenkívül információt kell szerezni az egyidejűleg előforduló patológiáról, az előző kezelésről, valamint a rossz szokásokról (dohányzás, alkoholfogyasztás stb.). Ezek az adatok befolyásolhatják a rheumatoid arthritis és a hosszú távú prognózis kezelésére szolgáló módszerek kiválasztását.

[22], [23]

Fizikai vizsgálat

Az ízületek fizikai vizsgálatakor a következő paramétereket kell értékelni.

• Gyulladás jelei (duzzanat, effúzió, helyi bőrhipertermia).
• Fájdalmas a tapintásra és mozgásra.
• A mozgás mennyisége.
• Tartós deformáció kialakulása a szövetek, subluxációk, kontraktúrák proliferációjának következtében.

A rheumatoid arthritis laboratóriumi diagnózisa

Laboratóriumi tanulmányok céljai.

• A diagnózis megerősítése.
• Egyéb betegségek kizárása.
• A betegség aktivitásának értékelése.
• Az előrejelzés becslése.
• A kezelés hatékonyságának értékelése.
• A betegség szövődményeinek kimutatása.

A rheumatoid arthritisben feltárt laboratóriumi mutatók változása.

• Anaemia (a hemoglobin szintje kevesebb, mint 130 g / l a férfiaknál és 120 g / l a nőknél). A betegség aktivitási indexe. Az anémia az esetek 30-50% -ában észlelhető. A vérszegénység bármely formája, de gyakrabban a krónikus gyulladás, és ritkábban a vashiányos vérszegénység vérszegénysége. Ha ez a betegség fennáll, kerülni kell a gasztrointesztinális vérzést.
• A fokozott ESR és az SRV szintje. A reumatoid arthritis és nem gyulladásos ízületi betegségek differenciáldiagnosztikai kritériumának kritériuma. Lehetővé teszi a gyulladás aktivitásának, a kezelés hatékonyságának, a betegség súlyosságának, a pusztulás progressziójának kockázatát.
• Hypoalbuminemia. Gyakran az RA kezelésére használt gyógyszerek nephrotoxicitásának köszönhetően.
• A kreatinin szintjének emelkedése. Az RA kezelésére használt gyógyszerek nephrotoxicitásának köszönhetően.
• Leukocytosis (thrombocytosis, eosinophilia). A súlyos RA mutatója, gyakran az extraarticoláris (szisztémás) megnyilvánulásokkal. Megjegyzik, hogy a kombináció magas szintű RF. Gondolja meg a GC kinevezését. Az állapot felismerésekor ki kell zárni a fertőző folyamat fejlődését.
• Neutropénia. A Felty-szindróma kialakulásának jele.
• A májenzim szintjének emelkedése. A betegség aktivitási indexe. A változás a kezelés során felhasznált gyógyszerek hepatotoxicitása vagy a hepatitis B vagy C vírusokkal való fertőzéssel is járhat.
• Fokozott glükózszint. Ez összefügg a HA használatával.
• Dyslipidaemia. Ez összefügg a HA alkalmazásával, de a gyulladás aktivitása lehet.
• Az RF szint emelkedése. A betegek 70-90% -át diagnosztizálják. A betegség debütálásának magas titerei korrelálnak a patológiás folyamat súlyosságával, progressziójával és a szisztémás manifesztációk kialakulásával. A titerek dinamikája azonban nem mindig tükrözi a kezelés hatékonyságát. Mindazonáltal az RF szint nem elég érzékeny, és az RA korai stádiumának specifikus markere (a debütált a betegek mintegy 50% -ában mutatkozik meg). A személyiség is alacsony az idősek körében.
• Az anti-CCP antitestek szintjének emelkedése. Az RA pontosabb markere, mint az RF szint. Megnövekedett ti és az RF és anti-CCP antitestek diagnosztizálására RA nagyobb érzékenység és specificitás mint szintjének növelésére csak az egyik ezek a mutatók. Kimutatása az anti-CCP antitestek megtalálják kritériumok differenciál diagnosztikájában RA korai szakaszában más betegségek előforduló ízületi gyulladás (primer Sjögren-szindróma, SLE, hepatitis B és C, stb). Ezenkívül az anti-CCP antitestek szintjének növelése a korai RA-ben szenvedő pácienseknél a pusztulás veszélyét jelzi.
• Az ANF szintjének emelkedése. Azonosítsa az esetek 30-40% -ában, általában súlyos RA-val.
• Az immunglobulinok (^ C ^ M, 1 & A) szintjének növekedése, a komplement komponensek koncentrációja. CEC. A változások nem specifikusak, ezért nem ajánlott ezeket a mutatók meghatározását rutin kutatásnak használni.
• A HbA CD4 meghatározása. Az RA súlyos áramának markere és a kedvezőtlen előrejelzés.
• A hepatitisz B vírus, a C és a HIV markerek azonosítása. Ebben az esetben el kell kerülni a hepatotoxikus gyógyszerek kijelölését.
• Változások a cerebrospinalis folyadék (csökken a viszkozitása, laza csomókat a mucin, leukocytosis (több, mint 6 -109l) neutrophilia (25-90%). A tanulmány másodlagos jelentőségű. Felhasználási differenciáldiagnózisában RA Je más ízületi betegségek. Az első és a mikrokristályos szeptikus gyulladást .
• Change és pleurális folyadék | fehérje több, mint 3 g / l (váladék), glükóz több S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titer nagyobb, mint 1: 320, a szint a komplement (CH50) csökken, limfociták (neutrofilek, eozinofilek)]. A vizsgálat szükséges a tüdő és a mellhártya egyéb betegségeihez való differenciáldiagnosztikához.

Nem szabad elfelejteni, hogy a rheumatoid arthritis diagnózisára specifikus laboratóriumi tanulmányokat nem fejlesztettek ki.

A rheumatoid arthritis instrumentális diagnózisa

Az instrumentális diagnózis fontos a rheumatoid arthritis diagnózisának és differenciáldiagnózisának megerősítéséhez.

Röntgen diagnosztika. A kefék és gop radiográfiája szükséges az RA diagnózisának megerősítéséhez, a színpad meghatározásához és a pusztulás progressziójának értékeléséhez. Jellemzője a RA egyéb betegségek (legalábbis a betegség korai stádiumában) változásai tekintetében. A röntgenképes roncsolódás progressziójának értékelésére a módosított Sharpe-módszer és a Larsen-módszer alkalmazásra kerül.

Az európai reumás elleni lelkesedés szakértői javasolják Parsen módszerét, ha a változásokat több kutató értékeli. Ha a pusztítás értékelését egy szakember végzi el, jobb a módosított Sharpe módszer használata (érzékenyebb).

Az atlanto-axiális artikuláció vagy a nyaki spondylolistézis szublukciójának azonosítása célszerű a nyaki gerinc roentgenográfiáját elvégezni.

Doppler ultrahangvizsgálat. Egy érzékenyebb módszer a térd-synovitis kimutatására, mint a radiográfia, de nem a kéz és láb ízületeinek szinjavitis diagnózisára.

MRI diagnosztika. Egy érzékenyebb módszer a synovitis kimutatására az RA kialakulásában, mint a radiográfiában. Az MRI által észlelt változások (szinovitis, ödéma és csontszövetek eróziója) lehetővé teszik számunkra, hogy megjósoljuk az ízületi pusztulás progresszióját (a röntgenvizsgálat szerint). Ugyanakkor hasonló változások néha megtalálhatók a klinikailag "normál" ízületekben, ezért az MRI korai diagnózisának és az RA kimenetelekre vonatkozó előrejelzésének fontossága további vizsgálatot igényel. Emellett az MRI az oszteonekrózis korai felismerésére is használható.

CT diagnosztika. A tüdőkárosodások kimutatására célszerű a nagy felbontású CT használata.

Artroszkópiás. Szükséges a reumatoid arthritis differenciáldiagnózisának kiváltása csontvelő-nyirokcsomó-gyulladással, arthrosis, a kötőhártya sérülései és mások.

Radiográfia a mellkas szervével. A mellkasi szervek reumatoid részvételének felismerésére és differenciáldiagnózisára használják szarkoidózissal, lokális tumorokkal, tuberkulózissal és más fertőző folyamatokkal.

Felső endoszkópia. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szert kapó betegeknél és az anémia kimutatására.

Az echokardiográfia. Alkalmazott a reumatoid arthritis diagnózisára, melyet pericarditis és myocarditis okozott, ami az atherosclerotikus folyamathoz társult szívizomzat.

Biopszia. A tanulmány figyelembe szövetmintákat (GI nyálkahártya, bőr alatti zsír rétegek, gumik, vese és más szervek), amely gyaníthatóan amiloidózis.

Röntgendiffsziometriás. A módszer az osteoporosis diagnosztizálására szolgál. Segítségével meghatározhatja az MGTK-t. Az IPC vizsgálata hasznos az osteoporosis kialakulásához szükséges következő kockázati tényezők azonosításában.

• Kor (50 év feletti férfiak, 60 éves férfiak).
• A betegség magas aktivitása (az SRV szintjének tartós emelkedése több mint 20 mg / l vagy ESR több mint 20 mm / óra).
• A megfelelő funkcionális státusz a Steinbroker III-IV szakasz vagy a HAQ (Health Assessment Questionnaire) index értéke több mint 1,25.
• Testtömege kisebb, mint 60 kg.
• Recepció GK.

Érzékenység (kimutatására három az öt kritérium) a diagnózis a csontritkulás rheumatoid arthritis 76% nőkben, férfiakban - 83%, és a specificitás, illetve - 54 és 50%.

Rheumatoid arthritis: differenciáldiagnózis

A reumatoid artritisz megkülönböztetéséhez szükséges betegségek köre nagyon széles.

A legtöbb esetben, a szükséges differenciál diagnosztikájában a betegség kialakulását akkor jelentkezik, ha sérülések az ízületek formájában mono- és oligoarthritis. Szükséges, először figyelni, hogy olyan tipikus tünetei RA szimmetrikus arthritis, uralkodó részvételét az ízületek kéz megsértve azok funkcióinak fejlesztése eróziós folyamatok, az ízületek, a kezek, a felfedezés, az Orosz Föderáció, és különösen az anti-CCP antitestek.