Inhalációs érzéstelenítők

Az általános érzéstelenítés a gyógyszer által kiváltott reverzíbilis központi idegrendszeri depresszió, amely a szervezet külsõ ingerekre adott válaszának hiányához vezet.

Az inhalációs anesztetikumok használatának története általános érzéstelenítésként indult 1846-ban az első éteri érzéstelenítéssel. Az 1940-es években a dinitrogén-oxidot (Wells, 1844) és a kloroformot (Simpson, 1847) bevezették a gyakorlatba. Ezeket az inhalációs anesztetikákat a 20. Század 50-es évek közepéig használták.

1951-ben szintetizálták a halotánt, amelyet sok ország érzéstelenítő gyakorlatában kezdtek alkalmazni, és a hazai. Körülbelül ugyanabban az időszakban kaptuk metoxifluránnal, hanem azért, mert túl nagy az oldhatósága vérben és a szövetekben, indukáló folyamatos, lassú PM megszüntetése és nephrotoxicitás jelenleg történelmi értéket. Hepatotoxicitás halotánt kénytelen folytatni a keresés az új halogéntartalmú érzéstelenítők, amely 70 éve vezetett létrehozásához három gyógyszer: enflurane, izoflurán és szevofluránnal. Az utóbbi a magas költségek ellenére terjedt el, mivel a szövetekben alacsony az oldhatóság és a kellemes szag, a jó tolerálhatóság és a gyors indukció. És végül, az utolsó e csoportba tartozó gyógyszerek - desfluran bevezették a klinikai gyakorlatban az 1993-ban, desfluran van egy még kisebb oldhatósága a szövetekben mint szevofluránnal, és így kiváló felett a anesztézia fenntartása. Más csoportba tartozó érzéstelenítőkhöz képest a desflurán a leggyorsabban kilép az érzéstelenítésből.

Egészen a közelmúltban, már a 20. Század végén, az érzéstelenítő gyakorlat egy új gáz-érzéstelenítőt - xenont tartalmazott. Ez az inert gáz a nehéz levegő frakció természetes komponense (minden 1000 m3 levegő esetén 86 cm3 xenon van). A xenon használata a közelmúltban csak a klinikai élettan területére korlátozódik. A 127Xe és 111Xe radioaktív izotópokat a légzőszervek betegségeinek diagnosztizálására, a vérkeringésre és a szerv véráramlására használták fel. A xenon narkotikus tulajdonságait előre meghatározták (1941) és megerősítették (1946) N.V. Lazarev. A xenon első alkalmazása a klinikán 1951-ben kezdődött (S. Cullen és E. Gross). Oroszországban a xenon használata és annak további vizsgálata az anesztézia eszközeként az L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), majd N.E. Burov. N.E. Monográfia Burov (VN Potapov és GA Makeev együttesen) A 2000-ben publikált "Xenon anesthesiology" (klinikai és kísérleti kutatás) az első a világérzés gyakorlatában.

Jelenleg az inhalációs anesztetikákat elsősorban az anesztézia fenntartásának időszakában használják. Bevezető érzéstelenítés céljából az inhalációs anesztetikát csak gyermekeknél alkalmazzák. Ma a arzenáljának az altatóorvos két gáznemű inhalációs érzéstelenítő - dinitrogén-oxid és a xenon és öt folyékony anyagok - halotán, izoflurán, enflurán, szevoflurán és dezflurán. Ciklopropán, triklór-etilén, metoxi-fluorán és éter nem alkalmazzák a legtöbb ország klinikai gyakorlatában. A dietil-étert még mindig használják az Orosz Föderáció kiválasztott kis kórházaiban. Aránya különböző módszerek közös a modern érzéstelenítés Anesthesiology legfeljebb 75% -a teljes összeg az érzéstelenítés, a fennmaradó 25% különféle kiviteli alakjai vannak a helyi érzéstelenítés. Az általános érzéstelenítés belélegzési módszerei dominálnak. Az általános érzéstelenítés módszerei körülbelül 20-25% -ot tesznek ki.

A modern aneszteziológia inhalációs anesztetikáját nemcsak a mononarcosis gyógyszereként, hanem az általános kiegyensúlyozott érzéstelenítés komponenseiként is alkalmazzák. Az ötlet - a kis dózisú gyógyszerek alkalmazása, amelyek egymást erősítik és optimális klinikai hatást fejtenek ki - meglehetősen forradalmi volt a mononarcosis korában. Tény, hogy ebben az időben a többkomponensű modern érzéstelenítés elvét alkalmazták. A kiegyensúlyozott érzéstelenítés megoldotta az adott periódus fő problémáját - egy kábítószer túladagolása a pontos elpárologtatók hiánya miatt.

Dinitrogén-oxidot használtak fő érzéstelenítőként, a barbiturátok és a szkopolamin szedációt, a belladonna és az opiátok gátolta a reflex aktivitást, az opiátok fájdalomcsillapítást okoztak.

Ma egy kiegyensúlyozott érzéstelenítés mellett dinitrogenom oxid felhasználásával xenon vagy más modern inhalációs anesztetikumok, benzodiazepinek, barbiturátok és szkopolamin helyett, a régi adtak utat modern fájdalomcsillapítók (fentanil, szufentanil, remifentanil), új izomlazítók, minimálisan befolyásolja a létfontosságú szerveket. Neuro-vegetatív fékezést indítottak neuroleptikumokkal és klonidinnel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalációs érzéstelenítők: terápiás hely

A mononarcosis kora ezzel vagy az inhalációs anesztetikával eltűnik. Bár a gyermekgyógyászatban és a felnőtteknél végzett kis léptékű sebészeti beavatkozásoknál ez a technika még mindig gyakorolható. A többkomponensű általános érzéstelenítés dominál az anesztézia gyakorlatban a múlt század 60-as évek óta. Szerepe Az inhalációs anesztézia korlátozott elérése és fenntartása érdekében az első komponens - off tudat és fenntartása kábítószer állapotát a műtét. Az érzéstelenítés mélysége meg kell, hogy feleljen a kiválasztott gyógyszer 1.3 MAC értékének, figyelembe véve a MAC-t befolyásoló összes további adjuvánst. A altatóorvos kell venni, hogy az összetevő által belélegzett dózis-függő hatása egyéb komponensei az általános érzéstelenítés, például fájdalomcsillapítás, izomrelaxáció, gátlása neurovegetatív et al.

Bevezetés az érzéstelenítésbe

A kérdés bevezetésének érzéstelenítés ma azt mondhatjuk, megoldódott javára I / érzéstelenítők, majd transzfer a belégzés alkatrész anesztézia fenntartásához. A döntés középpontjában természetesen a beteg kényelme és az indukció sebessége áll. Ugyanakkor azt kell szem előtt tartani, hogy az átmenet a anaesthesia előtt a tartalékolási periódus, több buktatók az elégtelen az altatásból, és ennek eredményeként a szervezet válasza a endotracheális tubus vagy vágás a bőrt. Ez gyakran előfordul, ha az altatóorvos használ az anesztézia hatású barbiturátok vagy hipnotikumok, mentes a fájdalomcsillapító tulajdonságokkal, és nincs ideje, hogy telíti a test belégzéskori érzéstelenítő vagy erős fájdalomcsillapító (fentanil). A fenti állapotot kísérő hyperdynamic vérkeringési reakció idős betegekben rendkívül veszélyes lehet. Az izomrelaxánsok előzetes bevezetése a páciens erőszakos reakcióját láthatatlanná teszi. Azonban a mutatók figyelik a "vegetatív vihar" a szív-és érrendszer. Ebben az időszakban gyakran megfigyelik a betegek felébredt állapotának összes negatív következményeit, különösen ha a műtét már megkezdődött.

Számos lehetőség van arra, hogy megakadályozzuk a tudatosság beillesztését és a fenntartási időszak sima elvégzését. Ez a testnek az inhalációs anesztetikumokkal való időben történő telítődése, amely lehetővé teszi a MAC elérését, vagy jobb, mint az UHF5, az intravénás hatóanyag IV. Egy másik lehetőség lehet az inhalációs érzéstelenítők (dinitrogén-oxid + izoflurán, sevoflurán vagy xenon) kombinációja.

Jó hatás figyelhető meg, ha a benzodiazepinek ketaminnal, dinitrogén-oxiddal és ketaminnal kombinálódnak. Az aneszteziológushoz való bizalmat a fentanil és izomrelaxánsok további adagolása adja. Kombinált módszerek gyakoriak, ha az inhalációs szereket IV-vel kombinálják. Végül, az erős inhalációs érzéstelenítő a szevoflurán és desfluran, gyengén oldódnak vérben, gyorsan elérni hatóanyag-koncentráció, még megnyitása előtt a zsibbadás tart.

A hatásmechanizmus és a farmakológiai hatások

Annak ellenére, hogy mivel a nyári rezidenciája az első éteres altatás volt körülbelül 150 éves, a mechanizmusok kábítószer-ellenes cselekvési inhalációs anesztetikumok nem teljesen világos. Meglévő elméletek (véralvadási, lipoid, felületi feszültség, adszorpció) javasolt a korai és késői XIX XX században, nem sikerült kimutatni egy bonyolult mechanizmus az általános érzéstelenítés. Hasonlóképpen, aki nem válaszolt a kérdésekre az elmélet víz mikrokristályokban kétszeres Nobel-díjas Linus Pauling. Ez utóbbi szerint, a fejlettségi narkotikus magyarázható általános érzéstelenítők tulajdonság sajátos formája kristályok a vizes fázisban a szövetekben, amelyek akadályozzák a elmozdulását kationok a sejtmembránon keresztül, és ezáltal blokkolják a folyamat kialakulásának és a depolarizáció az akciós potenciál. Az ezt követő években voltak vizsgálatok azt mutatták, hogy nem minden érzéstelenítők megvan az a tulajdonsága, hogy kristályokat képeznek, és azokat, amelyek az ingatlan formájú kristályok koncentrációja meghaladja a klinikailag. 1906-ban az angol fiziológus Charles Sherrington azt javasolta, hogy az általános érzéstelenítők gyakorolják sajátos hatás elsősorban szinapszisok fejt ki gátló hatást a serkentő szinaptikus ingerületátvitel. Azonban, a gátlás mechanizmusa az idegi ingerelhetőség gátlása és a serkentő szinaptikus transzmisszió hatása alatt érzéstelenítő szerek nem teljesen nyilvánosságra. Egyesek szerint a tudósok, az érzéstelenítő molekula alkotnak egyfajta neuron membrán bevonat, ami gátolja a az ionok áthaladását rajta keresztül, és ezáltal megakadályozza a membrán depolarizációja folyamatot. Más kutatók szerint az anesztetikumok megváltoztatják a sejtmembránok kationos "csatornáinak" funkcióját. Nyilvánvaló, hogy a különböző érzéstelenítők egyenlőtlenül befolyásolják a szinapszisok fő funkcionális kapcsolatait. Némelyikük gátolják átadásának gerjesztési elsősorban szintjén az idegvégződések szálból - csökkent érzékenység membrán receptorokhoz neurotranszmitter vagy megakadályozni annak kialakulását. Megerősítése megelőző intézkedés általános anesztetikumok interneuronális kontaktzónában szolgálhat fájdalomcsillapító rendszer a szervezet, amely a modern megértés aggregált szabályozó mechanizmusok fájdalomérzés, és gátló hatása nociceptív impulzusok általában.

A koncepció a változás hatása alatt kábítószerek és fiziológiai labilitás elsősorban a neuronokat szinapszis hagyjuk megközelíteni a feltétellel, hogy az adott pillanatban altatás fékezési fokozat funkciók a különböző agyterületek egyenlőtlen. Ez a megértés megerősítette az a tény, hogy együtt a agykéreg által leginkább érintett gátló hatása gyógyszerek függvénye volt a retikuláris formáció, amely előfeltétele volt a fejlesztés a „retikuláris elmélet érzéstelenítés.” Ennek az elméletnek a megerősítése bizonyíték volt arra, hogy az retikuláris képződés bizonyos zónáinak elpusztítása olyan állapotot okozott, amely közel áll a gyógyszer által kiváltott alváshoz vagy anesztéziához. A mai napig az az ötlet született, hogy az általános érzéstelenítők hatása a reflex folyamatok gátlása az agy retikuláris anyagának szintjén. Ez kiküszöböli felfelé irányuló aktiváló hatását, ami a központi idegrendszer túlsó szakaszainak deafferentációjához vezet. Az "anesztézia retikuláris elméletének" minden népszerűségével egyetemesen nem ismerhető fel.

Igaz, hogy sokat tettek ezen a területen. Még mindig vannak olyan kérdések, amelyekre nincsenek megbízható válaszok.

Minimális alveoláris koncentráció

A "minimális alveoláris koncentráció" (MAK) kifejezést 1965-ben mutatták be Eger és mtsai. Mint az érzéstelenítők hatásosságának (erőssége, ereje). Ez a MAK inhalációs anesztetikum, amely megakadályozza a motoros aktivitást az alanyok 50% -ánál, akik fájdalomcsillapítást kapnak. A MAC minden egyes érzéstelenítő számára nem statikus érték, és a beteg korától, környezeti hőmérsékletétől, más gyógyszerekkel való kölcsönhatástól, alkohol jelenlététől függően változhat.

Például a narkotikus fájdalomcsillapítók és a nyugtató szerek bevezetése csökkenti a MAC-t. Elméletileg, a Mac és a közepes hatékony dózist (ED 50) lehet egy párhuzamos pontosan ugyanaz, mint az ED95 (hiányában a mozgás a fájdalom inger betegek 95% -a) ekvivalens 1,3 MAA.

Az inhalációs anesztetikumok minimális alveoláris koncentrációja

• Dinitrogén-oxid - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isoflurán - 1.2
• Sevoflurán - 2
• Desflurane - 6

A MAC = 1 eléréséhez hiperbárikus feltételek szükségesek.

Hozzáadása 70% dinitrogén-monoxid, vagy a dinitrogén-oxid (N20), hogy csökkentse enfluran MAC utóbbinak 1,7-0,6, hogy halotán - 0,77-0,29, hogy izofluránnal - 1,15-0,50 szevofluránná - 1,71-0,66, hogy desfluranu - 6,0-2,83. Csökkentse IAC kivéve fenti okok miatt, a metabolikus acidózis, hipoxia, alacsony vérnyomás, a2-agonisták, kihűlés, sóhiány, gipoosmolyarnost, terhesség, alkohol, ketamin, opioidok, izomlazítók, barbiturátok, benzodiazepinek, vérszegénység és mások.

A következő tényezők nem befolyásolják a MAC-t: az érzéstelenítés, a hypo- és a hypercarbia időtartama a PaC02 = 21-95 mm Hg-n belül. V., a metabolikus alkalózis, hiperoxia, magas vérnyomás, hyperkalaemia, hiperozmolaritás, propranolol, izoproterenol, naloxon, aminofillin és mások.

A központi idegrendszerre gyakorolt hatás

Inhalációs anesztetikumok okoz igen jelentős változásokat a szintjét a központi idegrendszerben: Leállítás a tudat, elektrofiziológiai zavarok, az agyi véráramlás (CBF, az oxigénfogyasztás az agy, agy-gerincvelői folyadék nyomása, stb).

Belélegzett belélegzés esetén az emelkedő dózisú anesztetikumok megsértették az agyi véráram és az agyi oxigénfogyasztás közötti összefüggést. Fontos megjegyezni, hogy ez a hatás akkor figyelhető meg, ha az agyi érrendszeri autoreguláció sértetlen a normál intracranialis artériás nyomás (BP) (50-150 mm Hg) hátterében. Az agyi vazodilatáció növekedése az agyi véráramlás későbbi növekedésével az agyi oxigénfogyasztás csökkenéséhez vezet. Ez a hatás csökken vagy eltűnik a vérnyomás csökkenésével.

Mindegyik nehéz inhalációs érzéstelenítő csökkenti az anyagcserét a agyszövet, ez értágulatot okoz az agyi ereket, növeli a nyomást a cerebrospinális folyadékban és az agyi vértérfogat. A dinitrogén-oxid mérsékelten növeli a teljes és a regionális agyi véráramlást, így nincs szignifikáns növekedés az intracranialis nyomáson. A ksenon nem növeli az intracranialis nyomást, de összehasonlítva a 70% -os dinitrogén-oxiddal, majdnem megduplázza az agyi véráramlás sebességét. A régi paraméterek helyreállítása közvetlenül a gázellátás megszűnése után következik be.

Az ébrenléti állapotban az agyi véráram egyértelmű összefüggésben van az agyi oxigénfogyasztással. Ha a bevitel csökken, az agyi véráramlás is csökken. Az izoflurán ezen korrelációs függőség fenntartását jobban tartja, mint más anesztetikumok. Az agyi véráramlás növekedése az anesztetikumokkal fokozatosan normalizálódik a kezdeti szintre. Különösen a halotánnal végzett első anesztézia után az agyi véráram 2 órán belül normalizálódik.

Az inhalációs anesztetikumok jelentősen befolyásolják a cerebrospinális folyadék mennyiségét, mind a termelésüket, mind a reabszorpcióját. Tehát, ha az enflurán növeli a cerebrospinális folyadék termelését, akkor az izoflurán nem befolyásolja szinte sem a készítményt, sem a reabszorpciót. A halothane csökkenti a cerebrospinális folyadék termelésének sebességét, de növeli a reabszorpciós rezisztenciát. Közepesen hipokapniás jelenlétében kevésbé valószínű, hogy az izoflurán veszélyes növekedést okoz a cerebrospinalis nyomásban, mint a halotán és az enflurán.

Az inhalációs anesztetikumok jelentős hatást gyakorol a elektroencefalogram (EEG). Növelésével az érzéstelenítő koncentrációja csökken a bioelectrical frekvenciájú hullámok, és növeli annak feszültség. Nagyon magas koncentrációjú érzéstelenítők esetén lehetnek elektromos csendes zónák. Xenon valamint más érzéstelenítők, koncentrációban 70-75% depressziót okoz az alfa és béta aktivitás, csökkenti a frekvenciát, EEG oszcillációk 8-10 Hz. Belégzése 33% xenon 5 perc alatt a diagnózist az agy vérellátását az állapot okozza a különböző neurológiai rendellenességek: eufória, szédülés, lélegzet tartásban, hányinger, zsibbadás, zsibbadás, nehéznek a fej. Azt is megjegyezték, idején amplitúdójának csökkenése az alfa és béta hullámok átmeneti jellegű, és az EEG helyreáll után teljesítmény xenon. N.E. Burov és mtsai. (2000), nem figyeltek meg negatív hatásokat a xenon az agy szerkezetére és metabolizmusára. Eltérően más enfluran inhalációs érzéstelenítő okozhat nagy amplitúdójú hullám tevékenység tetőzött újraadás. Ez a tevékenység képes semlegesíteni a dózis csökkentése vagy növelése Raso enflurán.

A szív- és érrendszerre gyakorolt hatás

Minden erős inhalációs anesztetikum gátolja a szív- és érrendszeri rendszert, de hemodinamikai hatásuk más. A szív- és érrendszeri depresszió klinikai tünete a hypotensio. Különösen a halotánban ez a hatás elsősorban a szívizom kontraktilitásának csökkenésével és összehúzódási gyakoriságával magyarázható, a teljes vaszkuláris rezisztencia minimális csökkenésével. Az enflurán a szívizom kontraktilitásának csökkenését is okozza, és csökkenti az általános perifériás ellenállást. A halotánnal és az enfluránnal ellentétben az izoflurán és a desflurán hatása elsősorban az érrendszeri rezisztencia csökkenésének és dózisfüggőnek tulajdonítható. Az anesztetikumok koncentrációjának növelése legfeljebb 2 MAK-ra, a vérnyomás 50% -kal csökkenthető.

A halotánra jellemző negatív kronotróp hatás, míg az enflurán gyakran tachycardiát okoz.

Kísérleti vizsgálatok Skovster al. 1977 kimutatták, hogy izoflurán gátolja, és a bolygóideg és szimpatikus funkció, de annak a ténynek köszönhető, hogy a vagus struktúrák gátolta, nagyobb mértékben, figyelhető gyorsulás a szívritmust. Meg kell jegyezni, hogy a fiatal tünetekben gyakoribb a pozitív kronotrop hatás, 40 év után pedig súlyossága csökken.

A szívelégtelenséget elsősorban a halotán és az enflurán, valamint kisebb mértékben az izoflurán lökethosszának csökkentésével csökkentik.

A halothane a legkevésbé befolyásolja a szív ritmusát. A desflurán a leghangsúlyosabb tachycardiát okozza. Mivel a vérnyomás és a szív kimenete akár csökken, akár stabil marad, a szív és az oxigén oxigén fogyasztása 10-15% -kal csökken.

A dinitrogén-oxid befolyásolja a hemodinamikai változót. A szívbetegségben szenvedő betegeknél a dinitrogén-oxid, különösen opioid fájdalomcsillapítókkal kombinálva hipotenziót és a szív kimenet csökkenését idézi elő. Ez nem fordul elő fiatal vizsgálat normális működését a kardiovaszkuláris rendszer, ahol aktiválása szimpatikus rendszer kiküszöböli a depresszív hatását dinitrogén-oxid a szívizomban.

A dinitrogén-oxid hatása egy kis körre szintén változó. A pulmonalis artériában megnövekedett nyomás esetén a dinitrogén-oxid adagolása tovább növelheti. Érdekes megjegyezni, hogy az izoflurán pulmonalis érrendszeri rezisztenciájának csökkenése kisebb, mint a szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkenése. A szevoflurán kisebb mértékben befolyásolja a hemodinamikát, mint az izoflurán és a desflurán. Az irodalom szerint a xenon kedvezően befolyásolja a szív- és érrendszer működését. A bradycardia és a vérnyomás enyhe emelkedése hajlamos.

Az anesztetikumok közvetlen hatást gyakorolnak a májkeringésre és a vascularis rezisztenciára a májban. Különösen, ha az izoflurán a máj vérereinek vasodilatációját okozza, a halotánnak nincs ilyen hatása. Mindkettő csökkentette a máj teljes vérátáramát, de az oxigénigény alacsonyabb az izoflurán érzéstelenítéssel.

Hozzáadása dinitrogén-oxid a halotán tovább csökkenti a zsigeri véráramot, és az izoflurán megakadályozhatja vese-artériák összehúzódásában és a cöliákia kapcsolatos szomatikus vagy zsigeri ideg stimuláció.

A szív ritmusára gyakorolt hatás

A szívritmuszavarok a betegek több mint 60% -ában fordulhatnak elő inhalációs anesztézia és műtét esetén. Az enflurán, az izoflurán, a desflurán, a sevoflurán, a dinitrogén-oxid és a xenon kevésbé valószínű ritmuszavarokat okozhat, mint a halotán. A hiperadrenalinémiával járó aritmiák a halotán anesztézia állapotában a felnőtteknél erősebbek, mint a gyermekeknél. Az aritmiákat elősegíti a hypercarbia.

Az atrioventricularis csomó ritmus gyakran megfigyelhető szinte az összes anesztetikum belégzésével, talán a xenon kivételével. Ez különösen az enflurán és a dinitrogén-oxid érzéstelenítésében nyilvánul meg.

A koronária autoreguláció egyensúlyt teremt a koszorúér véráram és a szívizom oxigénigénye között. Ischaemiás szívbetegségben (IHD) szenvedő betegeknél az isoflurán érzéstelenítés során a szívkoszorúér véráramlása nem csökken, a szisztémás vérnyomás csökkenése ellenére. Ha a hipotenziót az izoflurán okozza, akkor a koszorúerek kísérleti stenosisának jelenlétében jelentkező szívizom iszkémia lép fel. Ha a hypotonia megelőzhető, akkor az izoflurán nem okoz lopás szindrómát.

Ugyanakkor az erős inhalációs érzéstelenítéshez hozzáadott dinitrogén-oxid is megzavarhatja a koszorúerek véráramlásának eloszlását.

A vese véráramlása az általános inhalációs anesztézia állapotában nem változik. Ezt a autoreguláció megkönnyíti, ami csökkenti a veseerek teljes perifériális rezisztenciáját, ha a szisztémás vérnyomás csökken. A glomeruláris filtráció sebessége a vérnyomáscsökkenés miatt csökken, és ennek következtében a vizelet termelése csökken. A vérnyomás visszaállításakor minden visszatér az eredeti szintre.

A légutakra gyakorolt hatás

Minden inhalációs anesztetikum depresszív hatással van a légzésre. Növekvő dózisaival légzés válik, sekély és gyakori légzési térfogat csökken, a feszültség nő a szén-dioxid a vérben. Azonban nem minden anesztetikum növeli a légzési arányt. Tehát az izoflurán csak dinitrogén-oxid jelenlétében fokozhatja a légzést. A ksenon is csökkenti a légzést. Amikor a koncentráció 70-80% -ot ér el, a légzés 12-14 percre csökken. Meg kell jegyezni, hogy a xenon a legnehezebb az összes gáz inhalációs anesztézia és a sűrűsége tényezője 5,86 g / l. Ebben a tekintetben, a mellett kábító fájdalomcsillapítók során xenon érzéstelenítés, ha a beteg lélegzik a saját, nem jelenik meg. . Szerint Tusiewicz és munkatársai 1977 légzés hatékonysága 40% van bordaközi izmok és a 60% - a rekeszizom. Inhalálható érzéstelenítők fejtenek ki dózisfüggő depressziós hatással ezek az izmok, ami növeli lényegesen, ha kombináljuk fájdalomcsillapítókkal vagy kábítószerek, amelynek a központi izomrelaxáns hatása. Amikor inhalációs anesztézia, különösen akkor, ha az érzéstelenítő koncentrációja elegendően nagy, esetleg a kezdeti apnoe. És a különbség a MAK és az apnoe által okozott dózis között eltér az érzéstelenítőknél. A legalacsonyabb az enflurán esetében. Inhalációs anesztetikumok van egyirányú hatás a légúti hang - ezek csökkentik a légúti ellenállás miatt hörgőtágításra. A hatás halotánt kifejezték nagyobb mértékben, mint a isofluran, enfluran és szevofluránnal. Ezért arra lehet következtetni, hogy az összes inhalációs érzéstelenítő hatásosak asztmás betegek. Azonban ezek hatása nem az okozza, hogy gátolja a hisztamin felszabadulását, és az utolsó figyelmeztetés bronchokonstriktor hatása. Azt is meg kell jegyezni, hogy az inhalációs érzéstelenítő bizonyos mértékig gátolja mukociliáris aktivitást, együtt olyan negatív tényezőket, mint a jelenléte az endotracheális cső és a belégzés a száraz gáz, megteremti a lehetőséget előfordulása posztoperatív bronchopulmonáris komplikációk.

A májműködésre gyakorolt hatások

A viszonylag magas (15-20%), a máj anyagcsere halotánt véleménye arról a lehetőségről, májkárosító utóbbi mindig is létezett. És bár a szakirodalomban egyetlen májkárosodásról számoltak be, ez a veszély fennállt. Ezért a szintézis későbbi inhalációs érzéstelenítő volt a fő cél -, hogy csökkenti a máj anyagcseréjének új, halogénezett inhalációs érzéstelenítők, és csökkenti a hepatotoxikus és a nefrotoxikus hatása minimális. És ha az arány a metabolizáció metoxiflurán 40-50% halotánt át - 15-20%, majd a szevoflurán - 3%, enflurán - 2% izofluránnal - 0,2% dezflurán - 0,02%. Ezek az adatok azt mutatják, hogy desfluran nem rendelkezik a májkárosító hatása isoflurannak csak elméletileg lehetséges, de rendkívül alacsony enflurane és szevofluránnal. Egy millió sevofluran anesztetikát végeztek Japánban, csak két májkárosodást írtak le.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

A vérre gyakorolt hatás

Az inhalációs anesztetikumok hatással vannak a hematopoiesisre, a sejtekre és a koagulációra. Különösen jól ismertek az oxid dinitrogén teratogén és mielodepresszív hatásai. A dinitrogén-oxid hosszabb expozíciója anémiát okoz a metionin-szintetáz enzim gátlásából, amely a B12-vitamin metabolizmusába tartozik. Megaloblasztikus változásokat észleltek a csontvelőben a dinitrogén-oxid klinikai koncentrációjának 105 perces belégzése után is.

Vannak arra utaló jelek, hogy az inhalációs anesztetikumok hatással vannak a vérlemezkékre, és így hozzájárulnak a vérzéshez, vagy azáltal, hogy befolyásolják az edények simaizomát, vagy befolyásolják a vérlemezkék működését. Bizonyíték van arra, hogy a halotán csökkenti aggregációs képességüket. A halotán anesztézia során mérsékelten emelkedett a vérzés. Ez a jelenség hiányzott az izoflurán és az enflurán inhalálásakor.

[13], [14], [15],

A neuromuszkuláris rendszerre gyakorolt hatás

Régóta ismert, hogy az inhalációs anesztetikumok fokozzák az izomrelaxánsok hatását, bár ennek a mechanizmusnak a mechanizmusa nem egyértelmű. Különösen azt találtuk, hogy az izoflurán a szukcinil-kolin blokkot jobban fokozza, mint a halotán. Ugyanakkor megjegyezték, hogy az inhalációs anesztetikumok a nondepolarizáló izomrelaxánsok fokozottabb fokozódását okozzák. Határozott különbség van az inhalációs anesztetikumok hatásai között. Például az izoflurán és az enflurán nagyobb hossza neuromuszkuláris blokkolását fokozza, mint a halotán és a sevoflurán.

Az endokrin rendszerre gyakorolt hatás

Az érzéstelenítés során a glükózszint emelkedik vagy az inzulinszekréció csökkenésének eredményeképpen, vagy a perifériás szövetek glükóz-képességének csökkenése miatt.

Az összes belélegzett altatásban a sevoflurán a kiindulási értéken tartja a glükózkoncentrációt, ezért a sevoflurán alkalmazása javasolt cukorbetegeknél.

Az a feltételezés, hogy az inhalációs anesztetikumok és opioidok okozták az antidiuretikus hormon szekrécióját, nem igazolták pontosabb kutatási módszerek. Azt találták, hogy az antidiuretikus hormon jelentős felszabadulása része a sebészeti ingerlés stresszválaszának. Kevéset érintenek az inhalációs érzéstelenítők és a renin és a szerotonin szintje. Ugyanakkor megállapítást nyert, hogy a halotán jelentősen csökkenti a tesztoszteron szintjét a vérben.

Meg kell jegyezni, hogy az inhalációs anesztetikum az indukciós egy nagyobb hatást gyakorol a hormonok felszabadulását (adrenokortikotrop, kortizol, katekolaminok), mint gyógyszerek / altatásban.

Halothane több mint enflurane, növeli a katecholaminok szintjét. Annak a ténynek köszönhetően, hogy növeli a szív halotán érzékenység adrenalin és elősegíti szívritmuszavarok, a használata enflurán, izoflurán és szevoflurán látható eltávolítása pheochromocytoma.

A méhre és a magzatra gyakorolt hatások

Az inhalációs anesztetikumok miometralnuyu relaxációt okoznak, és ezáltal növelik a perinatalis vérveszteséget. Összehasonlítva érzéstelenítés dinitrogenom oxiddal kombinálva opioidokkal vérveszteség után halotán, izoflurán anesztézia enfluranovoy és jelentősen magasabb. Azonban, az alkalmazott kis adagokban 0,5% halotánt, enfluránt 1% és 0,75% izofluránnal, mint érzéstelenítés kiegészítőiként dinitrogenom-monoxid és oxigén egyrészt megakadályozza ébredés a műtőasztalon, a másik - nem gyakorol lényeges hatást a vérveszteség.

Az inhalációs anesztetikumok átjutnak a placentán és befolyásolják a magzatot. Közelebbről, az 1 MAC galotán hipotenziót okoz a magzatban, még akkor is, ha az anya minimális hipotenzióval és tachycardiával rendelkezik. Azonban ez a hypotonia a magzatban a perifériás rezisztencia csökkenésével jár együtt, és ennek következtében a perifériás véráramlás megfelelő szinten marad. Mindazonáltal biztonságosabb a magzat számára az izoflurán használata.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetikája

Átvétele gáz vagy gőz halmazállapotú érzéstelenítő közvetlenül a beteg tüdejébe elősegíti a gyors diffúzióját a gyógyszernek a tüdő alveolusokon az artériás vér és eljuttatását a létfontosságú szervekben létre ott egy bizonyos PM koncentrációját. A hatás súlyossága végső soron az agyi inhalációs anesztetikum terápiás koncentrációjának elérésétől függ. Mivel ez utóbbi kivételesen jól perfundált szerv, a vérben és az agyban a belégzési ágens parciális nyomása meglehetősen gyors. Belélegzés érzéstelenítő cseréje révén alveoláris membránon történik nagyon hatékonyan, így a parciális nyomása inhalációs szer a vérben keringő keresztül a kis kör, nagyon közel, hogy a talált az alveoláris gáz. Így a belégzési érzéstelenítő részleges nyomása az agyszövetekben kevéssé különbözik az ugyanazon ágens alveoláris parciális nyomásától. Az ok, amiért a beteg nem alszik rögtön a rajt után a belégzés és nem ébred fel azonnal a megszüntetés után, főleg oldhatóság inhalációs érzéstelenítő a vérben. A kábítószerek behatolása a cselekvés helyére a következő lépésekben jelenhet meg:

• a párolgás és a légutakba történő belépés;
• az alveoláris membránon keresztül történő átjutás és a vérbe való belépés;
• átjut a vérből a szövetmembránon keresztül az agy sejtjeibe és más szervekbe és szövetekbe.

Érkezési arányát inhalációs érzéstelenítő a alveolusok a vérbe nem csak attól függ az oldhatóság az érzéstelenítő a vérben, hanem a alveoláris véráramlás és a különbség a parciális nyomása alveoláris gáz, és a vénás vér. A narkotikus koncentráció elérése előtt az inhalációs ágens átjut az útra: alveoláris gáz -> vér -> agy -> izmok -> zsír, azaz a jól vascularizált szervektől és szövetektől a rosszul vascularizált szövetekig.

Minél nagyobb a vér / gáz arány, annál nagyobb az inhalációs érzéstelenítő oldhatósága (2.2. Táblázat). Különösen nyilvánvaló, hogy ha a halotán vér / gáz növekedési sebessége 2,54, és a desflurán 0,42, a desflurán kezdeti érzéstelenítése 6-szor gyorsabb, mint a halotán. Ha az utóbbit metoxi-flurainnal hasonlítjuk össze, amelynek vér / gáz aránya 12, akkor világossá válik, miért nem alkalmas a metoxi-fluorán indukciós érzéstelenítésre.

A májmetabolizmuson átesett érzéstelenítés mennyisége lényegesen kisebb, mint a tüdőben kilélegzett. A százalékos metabolizált 40-50% metoxiflurán, halotán - 15-20% szevoflurán - 3% en flurana - 2% izofluránnal - 0,2%, és a desfluran - 0,02%. Az anesztetikumok diffúziója a bőrön keresztül minimális.

Amikor az érzéstelenítés megszűnik, megszüntetése az indukcióval ellentétes elvvel kezdődik. Minél alacsonyabb az érzéstelenítő oldhatósága a vérben és a szövetekben, annál gyorsabb az ébredés. Az érzéstelenítés gyors eltávolítását a magas oxigénáramlás és ennek következtében a magas alveoláris szellőztetés megkönnyíti. Az oxid és xenon dinitrogénének eliminálása olyan gyorsan megy végbe, hogy a diffúziós hypoxia előfordulhat. Ez utóbbit 100% -os oxigén belégzésével lehet megelőzni 8-10 percig, a fúvott levegőben lévő érzéstelenítés százalékos arányának szabályozásával. Természetesen az ébredés sebessége az érzéstelenítő alkalmazásának időtartamától függ.

Lead-out periódus

Az anesztézia kilépése a modern aneszteziológiában elég kiszámítható, ha az aneszteziológus elegendő ismerettel rendelkezik a használt gyógyszerek klinikai farmakológiájában. Emelt sebesség több tényezőtől függ: a PM dózis farmakokinetikai, a beteg életkorától, érzéstelenítés időtartamát, vérveszteség, és az összeget a transzfúziót osmotichecheskih oncotikus megoldások, a hőmérséklet a beteg és a környezet, stb Különösen a desfluránnal és a sevofluránnal való felébredés sebességének különbsége kétszer gyorsabb, mint az izofluránnal és a halotánnal. Az utóbbi gyógyszerek szintén előnyösek az éter és a metoxi-flurán esetében. Mégis a legtöbb ellenőrzött inhalációs anesztetikumok hosszabbak, mint néhány I / érzéstelenítők, így a propofol, és a betegek felébredni 10-20 percen belül, miután a leállás inhalációs érzéstelenítés. Természetesen a számítás során minden olyan gyógyszert kell bevinnie, amelyet az érzéstelenítés során bevezettek.

Anesztézia fenntartása

Az anesztézia csak inhalációs érzéstelenítéssel biztosítható. Azonban sok aneszteziológus még jobban hozzá segédanyagokat ellen inhalációs szer, különösen a fájdalomcsillapítók, izomlazítók, vérnyomáscsökkentők, szívműködést, stb A arzenáljának inhalációs érzéstelenítők eltérő tulajdonságokkal rendelkező, az altatóorvos kiválaszthat egy ügynök a kívánt tulajdonságokkal, és ne csak a narkotikus tulajdonságait, hanem, például vérnyomáscsökkentő vagy hörgőtágító hatást az érzéstelenítő. Idegsebészeti, például inkább izoflurán, amely megtartja függőség kaliberű agyi erek származó széndioxid nyomás, csökkenti az oxigén fogyasztás az agy, pozitív hatást gyakorol a dinamikáját agy-gerincvelői folyadék, amely csökkenti annak nyomása. Figyelembe kell venni, hogy az anesztézia fenntartása során az inhalációs anesztetikumok képesek meghosszabbítani a nondepolarizáló izomrelaxánsok hatását. Különösen előidézi az érzéstelenítés enfluranovoy miorelaksiruyuschego hatása vekuronium sokkal erősebb, mint izofluránnal és halotánnal. Ezért a relaxáns adagokat előre kell csökkenteni, ha erős inhalációs anesztetikumokat alkalmaznak.

Ellenjavallatok

Az összes belélegzéses anesztetikum esetében általánosan ellenjavallt a megfelelő érzéstelenítő pontos dózisának (dózismérő, párologtató) specifikus technikai eszközeinek hiánya. Számos érzéstelenítő számára viszonylagos ellenjavallatot jelent a hypovolemia, a rosszindulatú hyperthermia és az intracranialis hipertónia lehetősége. A többi esetben az ellenjavallatok az inhaláció és a gáznemű érzéstelenítők tulajdonságaitól függenek.

Dinitrogén-oxid és xenon erősen diffúz. A kockázat a töltőgáz zárt üregek korlátozza az alkalmazásukat betegeknél zárt pneumothorax, légi embólia, akut bélelzáródás a idegsebészeti műtét (pneumocephalus), plasztikai műtétet a dobhártya, és mások. A diffúziós Ezen anesztetikumok mandzsetta endotracheális cső növeli a nyomást abban, és okozhat a nyálkahártya légcsője ischaemia. Nem ajánlott a dinitrogén-oxid postperfusion időszakban végrehajtott műveletek során a betegek szívbetegségek a károsodott hemodinamika miatt cardiodepressive hatása ezeknél a betegeknél.

Ne mutasson dinitrogén-oxidot és pulmonalis hypertonia esetén t. Ez növeli a tüdő-érrendszeri rezisztenciát. A teratogén hatás elkerülése érdekében ne használjon dinitrogén-oxidot terhes nőkön.

A xenon használatának ellenjavallása a hiperoxikus keverékek alkalmazása (szív- és tüdő-műtét).

Minden más (kivéve az izoflurán) anesztetikumokat, az ellenjavallatokat olyan állapotok okozzák, amelyek fokozott koponyaűri nyomáson mennek keresztül. A súlyos hypovolaemia ellenjavallt az izoflurán, a sevoflurán, a desflurán és az enflurán adagolásával kapcsolatos hatásuk miatt. A halotán, a sevoflurán, a desflurán és az enflurán ellenjavallt malignus hyperthermia kialakulásának veszélyével.

A halotán a szívizom depresszióját okozza, ami korlátozza a használatát súlyos szívbetegségben szenvedő betegeknél. Ne használjon halotánt olyan betegeknél, akiknél ismeretlen eredetű májműködés jött létre.

A vesebetegség, az epilepszia további ellenjavallatok az enflurán számára.

[24], [25], [26]

Tolerancia és mellékhatások

Dinitrogén-oxid, visszafordíthatatlanul oxidálja a kobalt atom vitamin Bi2, gátolja az aktivitását B12-függő enzimek, mint például a metionin-szintetáz, szükséges a kialakulását mielin, és timidelat szintáz DNS-szintézishez szükséges. Ezen túlmenően, hosszan tartó expozíció dinitrogén-oxid okoz csontvelő-depresszió (megaloblasztos vérszegénység), és még neurológiai deficit (perifériás neuropátia és sikló myelosis).

Ami azt a tényt illeti, hogy a halotán oxidálódik a májban a fő metabolitjai közé - a trifluor-ecetsav és a bromid, a posztoperatív májműködési zavarok lehetségesek. Bár a Halothane hepatitis ritka (1 esetben 35 000 ha-lotanovyh anesztézia), ezt az aneszteziológusnak emlékeznie kell.

Megállapították, hogy az immunrendszer mechanizmusai fontos szerepet játszanak a halotán hepatotoxikus hatásában (eosinophilia, bőrkiütés). A trifluor-ecetsav hatása alatt a mikroszómális májfehérjék a trigger antigén szerepét játszhatják, ami autoimmun reakciót vált ki.

Közül a mellékhatások izoflura meg kell említeni mérsékelt béta-adrenerg stimuláció, véráramlás növekedés a vázizmokban, csökkentik a teljes perifériás vaszkuláris ellenállás (SVR) és az artériás vérnyomás (DE Morgan és M. Mikhail, 1998). Az izoflurán depresszív hatása légzésre, valamivel nagyobb mértékben, mint más inhalációs anesztetikumok. Az izoflurán csökkenti a máj véráramlását és a diurézist.

A szevofluránt a nátrium-kalcium segítségével lebontják, melyet az érzéstelenítő és a légzőkészülék abszorbense tölt meg. Ugyanakkor az "A" végtermék koncentrációja akkor nő, ha a sevoflurán száraz nátrium-kalciummal érintkezik zárt hurok körülmények között alacsony gázáram mellett. A vesék csöves nekrózisának kialakulásának kockázata jelentősen megnő.

Az inhalációs érzéstelenítő toxikus hatása a kábítószer-anyagcsere százalékos arányától függ: annál inkább a gyógyszerek rosszabbak és mérgezőbbek.

Az enflurán mellékhatásairól meg kell említeni a szívizom kontraktilitásának gátlását, a vérnyomás és oxigénfogyasztás csökkenését, a pulzusszám (HR) és az OPSS növekedését. Ezenkívül az enflurán a szívizomokat a katecholaminok számára érzékenyíti, amelyet szem előtt kell tartani, és nem alkalmazzák az epinefrint 4,5 mcg / kg dózisban. A mellékhatások közül kiemeljük a légzésdepressziót, ha az 1 MAK LS-pC02 táplálást 60 mm Hg-ra növeljük független légzéssel. Art. Az enflurán által okozott koponyaűs magas vérnyomás kiküszöbölése érdekében a hiperventilációt nem szabad alkalmazni, különösen akkor, ha magas koncentrációjú gyógyszereket adnak, mivel epileptiform illesztés alakulhat ki.

Az xenon anesztézia mellékhatásai azokban az egyéneknél fordulnak elő, akik kedvére vannak az alkoholra. Az anesztézia kezdeti időszakában kimondott pszichomotoros aktivitást mutattak ki, melyet a nyugtatók bevezetésével egyenlítettek ki. Ezenkívül előfordulhat, hogy a xenon gyors eltávolítása és az alveoláris tér kitöltése miatt diffúziós hypoxia szindróma alakul ki. A jelenség megelőzése érdekében a xenon kikapcsolása után 4-5 percig szellőztetni kell a páciens tüdejét oxigénnel.

A klinikai adagokban a halotán a szívizom depresszióját okozhatja, különösen a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél.

Kölcsönhatás

Az anesztézia fenntartása során az inhalációs anesztetikumok képesek meghosszabbítani a nondepolarizáló izomrelaxánsok hatását, jelentősen csökkentve fogyasztását.

Gyengén érzéstelenítő tulajdonságok miatt a dinitrogén-oxidot általában más inhalációs anesztetikumokkal kombinálva alkalmazzák. Ez a kombináció lehetővé teszi a második érzéstelenítő koncentrációjának csökkentését a légzőkészülékben. A dinitrogén-oxid széles körben ismert és népszerű kombinációja halotánnal, izofluránnal, éterrel, ciklopropánnal. A fájdalomcsillapító hatás fokozásához a dinitrogén-oxidot fentanillel és egyéb anesztetikumokkal kombinálják. Altatóorvos tudni kell egy másik jelenség, amikor az alkalmazás egy nagy koncentrációjú gáz (például, dinitrogén-oxid) megkönnyíti a növekvő alveoláris érzéstelenítő koncentrációja a másik (például halotán). Ezt a jelenséget másodlagos gázhatásnak nevezik. Ez növeli a szellőzést (különösen a gáz légáramlását a légcsőben) és az altató koncentrációját az alveolusok szintjén.

Annak a ténynek köszönhetően, hogy sok aneszteziológus kombinációját használja módszerek inhalációs anesztézia, amikor együtt a gőz PM dinitrogenom oxid, fontos tudni, hogy a hemodinamikai hatásai ezeket a kombinációkat.

Különösen, ha dinitrogén-oxidot adnak a halotánhoz, a szív kimenete csökken, válaszként a szimpatoadrenális rendszer aktiválódik, ami az érrendszeri rezisztencia és a vérnyomás emelkedését eredményezi. Amikor dinitrogén-oxidot adunk az enfluránhoz, kis vagy jelentéktelen vérnyomáscsökkenés és szív kimenet fordul elő. A dinitrogén-oxid az izofluránnal vagy a desfluránnal kombinálva a MAK anesztetikumok szintjén bizonyos fokú vérnyomáshoz vezet, ami elsősorban az OPSS növekedésével jár együtt.

A dinitrogén-oxid izofluránnal kombinálva jelentősen növeli a coronaria véráramlást az oxigénfogyasztás jelentős csökkenésének hátterében. Ez a koronária vérátömlesztés mechanizmusának megsértését jelzi. Hasonló képet tapasztal a dinitrogén-oxid enfluránnal történő hozzáadásával.

A halothane béta-blokkolókkal és kalcium antagonistákkal kombinálva növeli a szívizom depressziót. Óvatosságra van szükség a monoamino-oxidáz (MAO) inhibitorok és a triciklikus antidepresszánsok halotán használatával az instabil vérnyomás és arrhythmiák kialakulása miatt. A halotán és a aminofillin veszélyes kombinációja a súlyos kamrai ritmuszavarok előfordulása miatt.

Az izoflurán jól kombinálva dinitrogén-oxiddal és fájdalomcsillapítókkal (fentanil, remifentanil). A szevoflurán fájdalomcsillapító hatású. Nem érzékenyíti a szívizomot a katecholaminok arrhythmogén hatására. A szódavízzel (CO2-abszorberrel) történő kölcsönhatás során a sevoflurán bomlik nefrototikus metabolitként (A-olefin vegyület). Ez a vegyület a légzőgázok magas hőmérsékletén halmozódik fel (alacsony áramlási érzéstelenítés), ezért nem ajánlott 2 literes percenkénti friss gázáramlást használni.

Más gyógyszerekkel ellentétben a desflurán nem okoz szívizomszenzibilizációt a katekolaminok arrhythmogén hatásához (az epinefrin legfeljebb 4,5 μg / kg lehet).

A fájdalomcsillapítókkal, izomrelaxánsokkal, neuroleptikumokkal, nyugtató szerekkel és inhalációs anesztetikumokkal végzett jó kölcsönhatás szintén xenon. Ezek az anyagok fokozzák az utóbbi hatását.