Etomidat

Ez az etomidát egy karboxilezett imidazol-származék. Két izomerből áll, de csak a 11 (+) - izomer hatóanyag. Imidazolgyűrűt tartalmazó midazolamként a készítmények intramolekuláris átrendeződésen mennek keresztül fiziológiás pH-n belül, aminek következtében a gyűrű zárva van, és a molekula zsírban oldódik. A víz oldhatatlansága és a semleges oldat instabilitása miatt a hatóanyagot leginkább 2% -os oldatként oldják fel, amely 35% térfogatú propilénglikolt tartalmaz. A thiopental nátriumtól eltérően az etomidát kémiailag kompatibilis az izomrelaxánsokkal, a lidokainnal, a vazoaktív szerekkel.

Etomidát: hely a terápiában

A klinikai gyakorlatban 1972-ben bevezetett etomidát az aneszteziológusok kedvező farmakodinámiás és farmakokinetikai tulajdonságai miatt gyorsan népszerűvé vált. Később a gyakori mellékhatások korlátozzák annak használatát. Az utóbbi években azonban a haszon / mellékhatás arányát áttekintették, és ezt ismét a klinikán alkalmazzák, mert:

• Az etomidát az alvás gyors kezdetét okozza, és minimálisan befolyásolja a hemodinamikát
• a mellékhatások valószínűsége és súlyossága túlzott volt;
• a racionális kombináció más gyógyszerekkel semlegesíti mellékhatásait;
• egy új oldószer (zsír emulzió) megjelenése lehetővé tette a mellékhatások előfordulásának csökkentését.

Jelenleg elsősorban a gyors szekvenciális indukcióra és intubációra van szükség cardiovascularis patológiában, reaktív légzőszervi megbetegedésekben, intracranialis hipertóniában szenvedő betegeknél.

Korábban ezt az etimidátot az érzéstelenítés megtartásának szakaszában is használták. Most, a mellékhatások miatt erre a célra csak rövid távú beavatkozásokra és diagnosztikai eljárásokra alkalmazzák, ahol az ébredés sebessége különösen fontos. A pszichomotoros funkciók helyreállításának sebessége megközelíti a methohexitalé. Az alvás időtartama egyetlen indukció után lineáris dózisfüggő - minden 0,1 mg / kg injekciózott gyógyszer körülbelül 100 másodperces alvást biztosít. Noha az etomidát anti-ischaemiás tulajdonságait alátámasztó bizonyíték nem áll rendelkezésre, széles körben alkalmazzák az idegsebészeti érrendszeri beavatkozásokban. Ugyanakkor figyelembe veszik a megnövekedett koponyaűri nyomás csökkentésére irányuló képességét is. Az alkohollal és / vagy kábítószer-használatsal kapcsolatos traumában szenvedő betegeknél az etomidát nem okoz hemodinamikai depressziót, és nem bonyolítja a mentális állapot utókezelését. Ha elektrokonvulzív terápiában alkalmazzák, a görcsök hosszabbak lehetnek, mint más hipnotikumok beadása után.

Az etomidát folyamatos infúziójával történő szedáció ma már csak egy időhatárra korlátozódik. A hemodinamikai instabilitású szívbetegeknél a rövid távú szedáció előnyös.

Ez az etimidát nemkívánatos az anesztézia és az elhúzódó szedáció fenntartása szempontjából.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

A központi idegrendszerre gyakorolt hatás

Az etomidátnak hipnotikus hatása van, amely hatszor erősebb a methohexitaléhoz képest, és 25-szerese a thiopentális nátriumnak. Fájdalomcsillapító aktivitás, ő nem. Az LS indukciós dózisának intravénás injekciója gyorsan alszik (az alkar egy ciklusára - az agyra).

Az agyi véráramlásra gyakorolt hatások

Az etomidát vazokonstrikciós hatást fejt ki az agy vénáiban, és az MK-t (körülbelül 30% -kal) és a PMOA-t (45% -kal) csökkenti. Kezdetben a megnövekedett koponyaűri nyomás jelentősen csökken (nagy adagok beadása után 50% -ra), megközelíti a normál értéket, és így az intubálás után is változatlan marad. A BP nem változik, így a processzor nem változik vagy nő. Az erek reakciója a szén-dioxid szintre megmarad. Az etomidát indukciós dózisa csökkenti az intraokuláris nyomást (30-60%) a gyógyszerek hipnotikus hatásának időszakában.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

A szív- és érrendszerre gyakorolt hatás

Az etimidátnak a vérkeringésre gyakorolt minimális hatása fő előnye az egyéb indukciós szerekkel szemben. A hemodinamika főbb paraméterei változatlanok maradnak, ha a hagyományos indukciós dózisokat (0,2-0,4 mg / kg) a cardialis betegeknél nem cardiokémiai beavatkozásokkal végzik. Nagy dózisok bevezetésével és iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a hemodinamikai változások minimálisak. A vérnyomás 15% -kal csökkenhet az OPSS csökkenése miatt. A kontraktilitásra és vezetőképességre gyakorolt hatások elhanyagolhatók. Mitrális vagy aorta szelepes elváltozások esetén a vérnyomás kb. 20% -kal csökken, és tachycardia fordulhat elő. A geriátriai betegeknél az etomidáttal történő indukció, valamint a fenntartó infúzió 50% -kal csökkenti a véráramlást és az oxigénfogyasztást a szívizomban.

A hemodinamika stabilitását részben a szimpatikus idegrendszer és a baroreceptorok etimidátjának gyenge stimuláció határozza meg. Az LS fájdalomcsillapító tulajdonságainak hiánya miatt nem akadályozható meg a laryngoszkópos és a légcső intubálásával kapcsolatos szimpatikus válasz az etomidáttal történő indukció során.

A légutakra gyakorolt hatás

Az etomidát hatása a légzésre sokkal gyengébb, mint a barbiturátoké. A tachypnea miatt rövid (3-5 perc) hyperventiláció van. Néha rövid idő alatt apnoe van, különösen a gyógyszerek gyors adagolásával. Ez kissé növeli a PaCO2 értéket, de a PaO2 nem változik. Az apnea valószínűsége jelentősen megnő a premedikáció és a koindukció után.

A gyomor-bélrendszerre és a vesére gyakorolt hatások

Ez az etimidát ismételt adagolás után sem befolyásolja a máj és a vesék működését.

[17], [18], [19], [20]

Az endokrin reakcióra gyakorolt hatás

Az 1980-as években megjelent, az etomidátnak a szteroid szintézisét gátló képességére vonatkozó adatok szolgálták a szkepticizmus fő okait a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban. Az újabb összehasonlító tanulmányok azonban arra a következtetésre jutottak, hogy:

• az etomidáttal történő indukció után a mellékvesekéreg-szuppresszió viszonylag rövid távú jelenség;
• Nincs bizonyíték arra, hogy az etomidát indukciójával járó kedvezőtlen klinikai kimenetel lenne;
• az etimidát biztonságosan használható nagy traumatikus mûtétekben a fertõzõ szövõdmények, a miokardiális infarktus, hemodinamikai zavarok elõfordulásával kapcsolatban.

[21], [22]

A neuromuszkuláris átvitelre gyakorolt hatás

Az etomidátnak a nondepolarizáló izomrelaxánsok okozta neuromuszkuláris blokkra gyakorolt hatása bizonyított.

Különösen a pancuronium csökken és a rokuronium hatása fokozódik.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetikája

Az etomidát csak in / in beadható, majd gyorsan eloszlik a szervezetben, 75% kötődik a plazmafehérjékhez. A gyógyszerek zsíros oldhatósága mérsékelt, a gyógyszer vérének fiziológiás pH-értékében alacsony az ionizáció. Az eloszlás térfogata egyensúlyi állapotban nagy és 2,5 és 4,5 l / kg között változik. Az etomidát kinetikáját jobban jellemzi egy háromágú modell. A kezdeti forgalmazási szakaszt T1 / 2 egyenlő körülbelül 2,7 perc, újraelosztó fázis - 29 perc, és az eliminációs fázis -. 2,9-3,5 h Metabolism etomidát előfordul a májban, elsősorban észteráz hidrolitikus hogy a megfelelő karbonsav ( a fő inaktív metabolit), valamint az N-dealkilezéssel. A hypotermia és a csökkent máj véráramlás nagyban lassítja az etomidát anyagcseréjét.

Az intenzív anyagcsere miatt a máj clearance meglehetősen magas (18-25 ml / min / kg). Az etomidát teljes clearanceje körülbelül ötször nagyobb, mint a nátrium-tiopentoné. A gyógyszerek mintegy 2-3% -a változatlan marad a vesékben, a maradék a vizelettel (85%) és az epével (10-13%) metabolizálódik.

A hipoproteinémia növelheti az etomidát szabad frakcióját a vérben, és javíthatja a farmakológiai hatást. A májcirrózisban a Vdss megduplázódik, de a clearance nem változik, így a T1 / 2beta körülbelül kétszer emelkedik. Korral csökken az eloszlás térfogata és clearance-e. Az etomidát hipnotikus hatásának gyors megszüntetésére szolgáló legfontosabb mechanizmus az új, kevésbé perfundált szövetek újraelosztása. Ezért a májműködési zavar nem befolyásolja jelentősen a hatás időtartamát. A kábítószerek halmozása elhanyagolható. Az intenzív anyagcsere az etomidát már felsorolt jellemzőivel kombinálva lehetővé teszi, hogy ismételt dózisokkal vagy hosszan tartó infúzióval beadja a gyógyszert.

Elektroencephalográfiai kép

Az EEG az érzéstelenítésben az etomidáttal hasonló a barbiturátok hatására. Az alfa hullámok amplitúdójának kezdeti növekedését gamma-hullám aktivitás váltja fel. Az anesztézia további elmélyülését a szuppresszív kitörések időszakos megjelenése kísérte. A thiopental nátriumtól eltérően a B-hullámokat nem észlelik. Ez az etomidát dózisfüggő késleltetés-növekedést és a hallási impulzusok korai corticalis válaszainak amplitúdójának csökkenését okozza. Az SSEP amplitúdója és késleltetése növekszik, növelve ellenőrzésük megbízhatóságát. A késői agytörzsi válasz nem változik. Az MWP amplitúdója kisebb mértékben csökken, mint propofol alkalmazása esetén.

Ez az etomidát epilepsziás fókuszban fokozza a görcsös aktivitást, és epilepsziás görcsrohamokat okozhat. Ezt a műveleteket eltávolító helyszínek topográfiai finomítására használják. Az etomidát alkalmazásakor a myoclonusos mozgások magas gyakorisága nem kapcsolódik epileptiform-szerű aktivitáshoz. Feltételezzük, hogy az ok az lehet egyenlőtlenség gerjesztés és a gátlás a talamokortikális kölcsönhatás megszüntetése elnyomó hatása mély kéreg alatti struktúrák extrapiramidális motoros aktivitást.

Ez az etomidát szintén csökkenti a glutamát és a dopamin felszabadulását az iszkémiás zónában. Az NMDA receptorok aktiválása az ischaemiás agykárosodásban szenved.

[28], [29]

Kölcsönhatás

A fájdalomcsillapító hatás hiánya az etomidátumban meghatározza annak szükségességét, hogy közösen alkalmazzák más gyógyszerekkel, elsősorban opioidokkal. Az opioidok semlegesítik az etomidát nemkívánatos hatásait (fájdalom adagoláskor, myoclonia), de a fentanil-származékok lassítják az etomidát eliminációját. Az OBD-k szintén hozzájárulnak a myoclonus valószínűségének csökkentéséhez, és ellentétben az opioidokkal, nem növelik a POND kockázatát. Lehetséges a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatásának fokozása az etomidáttal kombinálva.

Az etomidát és a ketamin kombinált alkalmazása dózisok titrálásával csökkenti a vérnyomás, a pulzusszám és a szívkoszorúér perfúziós nyomás ingadozását iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegeknél. Más intravénás vagy inhalációs anesztetikumokkal, opioidokkal, antipszichotikumokkal, nyugtatókkal való megosztás megváltoztatja a felépülés időbeli jellemzőit felfelé. Az alkohol bevitelének hátterében az etomidát hatása fokozódik.

Különleges reakciók

Fájdalom, amikor beadják

A fájdalom a 40-80% -ot az etomidát adagolásával kezeli, propilénglikolban feloldva (hasonló a diazepamhoz). 48-72 óra elteltével felszíni thrombophlebitis alakulhat ki. Mivel a helyzet az egyéb szedatív-hipnotikus gyógyszerek (diazepam, propofol), a valószínűsége fájdalom csökkenthető nagyobb vénák és előzetes beadása kis dózisú lidokain (20-40 mg) vagy az opioidok. Az etomidát véletlenszerű intraarteriális beadása nem jár helyi vagy érrendszeri elváltozásokkal.

Az agyi érzés és a myoclonus jelei

Az etomidát alkalmazását az érzéstelenítés indukálása során az izommozgások megjelenése kísérte, amelynek gyakorisága nagymértékben változik (0 és 70% között). A myoclonium előfordulását a premedikáció hatékonyan megakadályozza, beleértve a DB-t vagy az opioidokat (beleértve a tramadolt). Premedikáció is csökkenti annak valószínűségét, pszichomotoros agitáció és operáció utáni delírium, az etomidát amely a használat gyakran előforduló (legfeljebb 80%), mint a beadása után minden más megfontolásra / hipnotikumok. A myocloniák gyakorisága, az adagolással járó fájdalom és a thrombophlebitis csökkenése az etomidát infúziós beadásával csökken. A köhögés és a kórisme a betegek 0-10% -ánál fordul elő.

A propofol adagolása ritkábban fordul elő, mint az etomidát vagy a metohexital alkalmazása, de gyakrabban, mint a thiopental-nátrium. Rövid ideig észlelik az anesztézia indukálásakor vagy az anesztézia fenntartását az önálló légzés hátterében. A gerjesztés ritka.

A légzés gátlása

Az etomidát ritkán okoz apnoé, és kissé gátolja a szellőzést és a gázcserét.

Az apnoe nátrium-oxibát alkalmazásával történik, amikor a műtéti alvás állapota (a gyógyszer adagja 250-300 mg / kg). A rövid távú beavatkozások utáni késleltetett ébredés miatt szükségessé válik a légutak átjárhatóságának és a kiegészítő szellőzésnek a fenntartása.

Hemodinamikai változások

Az etomidát kissé befolyásolja a hemodinamika paramétereit.

Allergiás reakciók

Az etomidata allergiás reakciók ritkán fordulnak elő, és bőrkiütésekre korlátozódnak. A gyógyszer nem okoz hisztamin felszabadulást sem egészséges, sem reaktív légzőszervi megbetegedésben szenvedő betegeknél. A köhögés és a kacagás előfordulási gyakorisága hasonló a metohexital indukcióval.

[30], [31]

Postoperatív hányinger és hányás szindróma

Hagyományosan az etomidátot olyan gyógyszernek tekintették, amely gyakran POND-szindrómát okoz. A korábbi vizsgálatok szerint a szindróma előfordulási gyakorisága 30-40% volt, ami kétszerese a barbiturátok alkalmazása után. Az opioidokkal való megosztás csak növelte a POT valószínűségét. Azonban a közelmúltbeli vizsgálatok megkérdőjelezték az etomidát magas emetogenitását.

Az ébredés reakciója

Az etomidatás anesztéziában az ébredés a leggyorsabban történik, egyértelmű tájékozódással, a tudatosság és a mentális funkciók helyreállításával. Ritka esetekben gerjesztés, neurológiai és mentális rendellenességek, asthenia lehetséges.

Egyéb hatások

A nagy dózisú etomidát folyamatos infúziója a propilénglikol oldószer által okozott hiperozmoláris állapothoz vezethet (a gyógyszer ozmolaritása 4640-4800 mOsm / l). Ez a nem kívánatos hatás jelentősen csökken az új adagolási formában etomidát (még nem regisztrált oroszul), alapján készült a közepes láncú trigliceridek, miáltal PM csökkent ozmolalitás 390 mOsm / l.

Vigyázat

A következő tényezőket kell figyelembe venni:

• korban. Életkorával az etomidát hatásideje kissé megnőhet. Gyermekek és idős betegek esetében az etomidát indukciós dózisa nem haladhatja meg a 0,2 mg / kg-ot;
• a beavatkozás időtartama. Ha a szteroidogenezis etomidát elnyomja a mellékvesékben, az alacsony vérnyomás, az elektrolit egyensúlytalanság és az oliguria lehetséges;
• együttes kardiovaszkuláris betegségek. Hipovolémában szenvedő betegeknél és az etomidát nagy indukciós dózisának (0,45 mg / kg) alkalmazása esetén a vérnyomáscsökkenés jelentős lehet, és csökkenhet a CB. Végrehajtásához cardioversio etomidát előnyös abból a szempontból, hemodinamikai stabilitás, de bonyolítja értékelését az elektrokardiogram (EKG), amikor egy myoclonus;
• a légzőrendszer egyidejű betegségei nem befolyásolják szignifikánsan az etomidát adagolási rendjét;
• egyidejű májbetegség. A cirrhosisban az etomidát eloszlási térfogata nő, és a clearance nem változik, ezért a T1 / 2 jelentősen megnőhet;
• a hypoalbuminémiával járó betegségek okozzák az etomidát fokozott hatásait. A GHB közvetetten fokozhatja a diurézist;
• a magzatra vonatkozó etomidaták biztonságosságára vonatkozó adatok hiányoznak. Egyetlen referencia utal a terhesség és a laktáció idején alkalmazott ellenjavallatokra. A szülési analgéziában a fájdalomcsillapító hatás hiánya miatt nem alkalmazható;
• intracranialis patológia. Vigyázzon, hogy az etomidátot olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek görcsös szindrómája volt;
• anesztézia járóbeteg alapon. A kiváló farmakokinetikai tulajdonságok ellenére az etomidát poliklinikai körülmények között történő széles körű alkalmazását a gerjesztési reakciók nagy gyakorisága korlátozza. Az opioidok és a DB együttes használata meghosszabbítja a helyreállítási időt. Ez az etomidat előnyeit nem veheti igénybe, ha egy nap kórházban használja;

[32], [33]