Izomlazítók

Az izomrelaxánsok (MP) olyan gyógyszerek, amelyek pihentetik az elválasztott izomot (önkényes), és mesterséges myoplegiát alkottak az aneszteziológia-újraélesztés során. Használatának elején az izomrelaxánsokat gyógyító gyógyszereknek nevezték. Ennek az az oka, hogy az első izomrelaxáns - a tubokurarin-klorid a fő alkaloid csőgondozó. Az első információk kurare behatolt Európában több mint 400 évvel ezelőtt, visszatérése után Kolumbusz expedíció Amerikában, ahol az amerikai indiánok használták kurare kenésére nyílhegyek íjászat. 1935-ben király elszigetelte a fő természetes alkaloid-tubocurarine-t. Ez az első alkalom tubokurarin kloridot használunk a klinikán január 23, 1942 Montreal homeopátiás Kórház Dr. Harold Griffith és rezidens Enid Johnson a műtét során vakbél 20 éves vízvezeték-szerelő. Ez a pillanat forradalmi volt az aneszteziológia számára. Ez a megjelenés az Arsenal orvosi eszköz egy izomlazító műtét gyors fejlődés, amely lehetővé tette, hogy az elérje a magasból ma végeznek műtéti beavatkozások valamennyi szervére betegeknél minden korosztály, a újszülöttek időszak-degenerációja. Ez a használata izomlazítók hozta létre a koncepció többkomponensű érzéstelenítés, ami lehetővé teszi, hogy fenntartsák a magas szintű betegbiztonság a műtét során és az altatás. Általában úgy vélik, hogy ettől a pillanattól kezdve az aneszteziológia önálló specialitásként kezdett létezni.

Az izomrelaxánsok között sok különbség van, de elvben csoportosíthatók a hatásmechanizmus, a hatás kezdetének sebessége és a hatás időtartama szerint.

Leggyakrabban az izomrelaxánsok két nagy csoporton belüli hatásuk mechanizmusától függnek: depolarizáló, nem depolarizáló vagy versenyképes.

A származás és a kémiai szerkezet szerint a nondepolarizáló relaxánsok 4 kategóriába sorolhatók:

• természetes eredetű (tubokurarin klorid, metokurin, Alcoronium - jelenleg nem használják Oroszországban);
• szteroidok (pankuronium-bromid, kumulatív bromid, piperkurónium-bromid, rokururónium-bromid);
• benzil-izokinolinok (atracurium-bezilát, ciszkatrakurium-bezilát, miwakuria-klorid, doxakuria-klorid);
• mások (gallamin - jelenleg nem alkalmazható).

Több mint 20 évvel ezelőtt, John Savarsene relaxánsok osztva időtartamától függően az intézkedés hosszú távú gyógyszeres (hatáskezdet után 4-6 percen belül felszívódik, az elején a neuromuscularis blokk (NMB) 40-60 perc), az átlagos hatástartama (hatáskezdet - 2-3 perc, kezdődő helyreállítási - 20-30 perc), a rövid hatótávolságú (hatáskezdet - 1-2 perc, 8-10 perc feloldás után) és ultrarövid fellépés (hatáskezdet - 40-50 másodperc, utáni felépülés 4-6 perc) .

Az izomrelaxánsok osztályozása a mechanizmus és a hatás időtartamának megfelelően:

• depolarizáló relaxánsok:
• ultrashort hatás (suxametónium-klorid);
• nem-depolarizáló relaxánsok:
• rövid hatású (myvacuria-klorid);
• az átlagos hatás időtartama (atracurium-bezilát, viniuronium-bromid, rokuronium-bromid, ciszkatrakurium-bezilát);
• hosszú hatású (pipecuronium bromide, pancuronium bromide, tubocurarine chloride).

[1], [2], [3], [4], [5],

Izomlazítószerek: hely a terápiában

Jelenleg meg lehet határozni az aneszteziológia alkalmazásának fő indikációit (nem beszélünk az intenzív ápolásban való használatra utaló jelekről):

• a légcső intubálásának enyhítése;
• az önkéntes izmok reflexaktivitásának megelőzése műtét és érzéstelenítés során;
• a szellőzés megvalósításának megkönnyítése;
• a sebészi beavatkozások (felső hasi és mellkasi), az endoszkópos eljárások (bronchoscopia, laparoszkópia stb.), a csontok és az ínszalagok manipulálása;
• a teljes immobilizáció létrehozása a mikrosebészeti műveletekben; a remegés megelőzése mesterséges hipotermiával;
• az érzéstelenítők iránti igény csökkentése. Az MP kiválasztása nagyban függ az általános érzéstelenítés idejétől: indukció, karbantartás és helyreállítás.

Indukció

Az effektus fellépésének mértéke és az ebből eredő intubációs körülmények főleg az MP indukció választásának meghatározására szolgálnak. Szükséges figyelembe venni az eljárás időtartamát és a szükséges mélységét, valamint a páciens állapotát - anatómiai jellemzőket, a vérkeringés állapotát.

Az indukcióhoz szükséges izomrelaxánsoknak gyors kezdetük lesz. A Suxamethonium-klorid ebben a tekintetben felülmúlhatatlan, de használatát számos mellékhatás korlátozza. Sok szempontból volt helyébe rokuroniumot - ha használják intubálnak végezhetjük végén az első percben. Egyéb nem-depolarizáló izomrelaxánsok (mivakurium klorid, vekurónium-bromidot, az atrakurium-bezilát és a ciszatrakurium-bezilát) lehetővé teszik intubálása a légcső 2-3 percig, megfelelő indukciós technikát is optimális körülményeket biztosít a biztonságos intubáció. A hosszú hatású izomrelaxánsok (pancuronium bromide és pipecuronium bromide) nem alkalmazhatók racionálisan az intubáláshoz.

Anesztézia fenntartása

Amikor a MP-t választjuk a blokk fenntartására, olyan tényezők, mint a működés várható időtartama és az NMB, annak kiszámíthatósága, a relaxációs technika fontosak.

Az utolsó két tényező nagymértékben meghatározza az SGB kezelését az érzéstelenítés során. Az MP hatása nem függ az adagolás módjától (infúzió vagy boluszok), de közepes időtartamú MP-infúzióval sima homályosságot és a hatás kiszámíthatóságát biztosítja.

A rövid hatástartama mivakurium kloridot használnak sebészeti eljárásokkal kell leállás spontán légzés rövid ideig (pl endoszkópos műtét), különösen a járóbeteg és a kórház egy nap, vagy működés közben, amikor a kifejezés a művelet nehéz megjósolni.

Alkalmazás MP átlagos időtartama (a vekuronium-bromid, rokurónium, atrakurium-bezilát és a ciszatrakurium-bezilát) mioplegii célba juttatása hatásos, különösen akkor, ha egy folyamatos infúzió során műveletek nagyon különböző időtartamú. A használata hosszú hatású MP (tubokurarin-klorid, pankuronium-bromid és pipekuroniya bromid) igazolható a hosszú műveletek, és abban az esetben, a tudatos és ismert átmenet a korai posztoperatív időszakban a meghosszabbított mechanikai szellőztetés.

Károsodott máj- és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél ésszerűbb az izomrelaxánsok használata a szervektől független metabolizmussal (atrakuria-bezilát és ciszkatrakurium-bezilát).

Felépülés

A helyreállítási periódus a legveszélyesebb a komplikációk kialakulásának köszönhetően, melynek következtében az MP (maradandó kurarizáció és ismétlődés) következménye. Leggyakrabban a hosszú hatású MP használata után fordulnak elő. Így a posztoperatív tüdőkomplikációk előfordulása a hosszú hatású MP-ben lévő betegek ugyanazon csoportjában 16,9% volt, szemben az átlagosan 5,4% MP-rel. Ezért ez utóbbi használatát rendszerint sima helyreállítási időszak kísérte.

A neostigmin dekurarizálásával járó ismétlődés szintén leggyakrabban a hosszú MP használata esetén szükséges. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a neostigmin önmagában történő alkalmazása súlyos mellékhatások kialakulásához vezethet.

Az MP használatakor figyelembe kell venni a kábítószerek költségeit is. Anélkül, hogy részletes elemzést Pharmacoeconomics MP és jól tudja, hogy nem csak és nem annyira az ár határozza meg a valós költségek betegek kezelésére, meg kell jegyezni, hogy az ár az ultra kábítószer szuxametonium kloridot és MP elhúzódó hatása lényegesen alacsonyabb, mint izomlazítók, közepes és rövid ideig tart.

Összefoglalva bemutatjuk Dr. J. Viby-Mogensen MP kutatásának egyik vezető szakértőjét az MP választása alapján:

• a légcső intubációja:
  • suxametónium-klorid;
  • rokuronium-bromid;
• ismeretlen időtartamú eljárások:
  •  miwakuria-klorid;
• nagyon rövid eljárások (kevesebb, mint 30 perc)
  • olyan műveletek esetén, amelyeknél kerülni kell az antikolinészteráz-hatóanyagok alkalmazását:
  • miwakuria-klorid;
• közepes időtartamú műveletek (30-60 perc):
  • bármely közepes időtartamú MP;
• hosszú távú műveletek (több mint 60 perc):
  • cisz-tetraciklin-bezilát;
  • az intézkedés átlagos időtartamának egyik képviselője;
• szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek:
  • szukcinimid-bromid vagy cisz-tetraciklin-besilát;
• máj- és / vagy vesebetegek:
  • cisz-tetraciklin-bezilát;
  • atrakuriya bezilát;
• olyan esetekben, amikor szükséges a hisztamin felszabadulásának elkerülése (például allergiával vagy bronchiális asztmával):
  • cisz-tetraciklin-bezilát;
  • szukcinát-bromid;
  • rokurónium-bromid.

A hatásmechanizmus és a farmakológiai hatások

Az izomrelaxánsok hatásmechanizmusának bemutatásához figyelembe kell venni a neuromuszkuláris vezetés mechanizmusát (NLM), amelyet Bowman részletesen leír.

Tipikus motoros neuron sejttest tartalmaz egy mag könnyen nyilvánvalóvá, sok dendritek, és egyetlen medullated axon. Az axon minden ága egy izomroston ér véget, ami neuromuszkuláris szinapszist eredményez. Ez egy membrán lezárás ideg és izomrostok (preszinaptikus membrán és a motor végén lemez nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) elválasztjuk szinaptikus résben töltött intercelluláris folyadék összetétele megközelíti a vérplazmában. A preszinaptikus terminális membrán egy neuroszekréciós berendezés, amely után a szarkoplazmatikus vakuólumaiban átmérője körülbelül 50 nm tartalmazza acetilkolin neurotranszmitter (ACh). Ezzel szemben a posztszinaptikus membrán nikotinérzékeny kolinerg receptorai nagy affinitással rendelkeznek az ACh számára.

Kolin és acetát szükséges ACh szintéziséhez. Belépnek a vacuolába a pazarló extracelluláris folyadékból, és ezután a mitokondriumokban acetil-koenzim-A formájában tárolják őket. Az AX szintézisére és tárolására használt egyéb molekulákat a sejt testében szintetizálják és az ideg végéig szállítják. A fő enzim, amely katalizálja az AX szintézisét az ideg végén, a kolin-O-acetil-transzferáz. A vákuumok háromszög alakú tömbökben helyezkednek el, amelynek teteje a membrán sűrített részét tartalmazza, az aktív zónát. A vákuum-kisülési pontok ezen aktív zónák mindkét oldalán helyezkednek el, amelyek pontosan az ellenkező vállak mentén helyezkednek el - a posztszinaptikus membrán görbületei. A posztszinaptikus receptorok csak ezeken a vállakon koncentrálódnak.

Az NRM fiziológiájának modern megértése megerősíti a kvantumelméletet. A bejövő idegimpulzusra reagálva a feszültségre reagáló kalciumcsatornák nyílnak, és a kalciumionok gyorsan belépnek az idegvégbe, összekötve a kalmodulinnal. A kalcium és a kalmodulin komplexje a vezikulumoknak az idegvég-membránnal való kölcsönhatását okozza, ami az AX felszabadulását eredményezi a szinaptikus hasadékba.

A stimuláció gyors változása megköveteli, hogy az ideg növelje az ACh mennyiségét (mobilizációnak nevezik). A mozgósítás magában foglalja a kolin szállítását, az acetil-koenzim A szintézisét és a vacuolák mozgását a felszabadulás helyére. Normális körülmények között az idegek képesek mozgósítani a mediátort (ebben az esetben az AC-t) annyira gyorsan, hogy helyettesítsék az előző transzfer eredményeként megvalósultat.

A felszabadult AX áthalad a szinapszison, és kötődik a posztszinaptikus membrán hinorektetektorához. Ezek a receptorok 5 alegységből állnak, 2 közülük (a-alegységek) képesek kötődni az AX molekulákhoz, és tartalmazhatnak helyeket a kötéshez. Az AX komplex kialakulása és a receptor a megfelelő specifikus fehérje konformációs változásait eredményezi, amelyek eredményeként a kationcsatornák kinyílnak. Ezeken keresztül a sejten belül a nátrium és a kalcium ionjai, valamint a kálium ionjai a sejten belül mozognak, van egy elektromos potenciál, amelyet a szomszédos izomsejtre továbbítanak. Ha ez a potenciál meghaladja a szomszédos izom szükséges küszöbértékét, létrejön egy olyan akciós potenciál, amely áthalad az izomrost membránján, és elindítja a összehúzódási folyamatot. Ebben az esetben a szinaptikus depolarizáció bekövetkezik.

A motorlemez akciós potenciálja kiterjed az izomsejt membrán mentén és az ún. T-csőrendszeren keresztül, amely megnyitja a nátriumcsatornákat és kiszabadítja a kalciumot a szarkoplazmatikus retikulumból. Ez a felszabadult kalcium az aktin és a miozin összehúzódott fehérjéinek kölcsönhatását okozza, és az izomszál összehúzódása bekövetkezik.

Az izomösszehúzódás mennyisége nem függ az ideg gerjesztésétől és az akciós potenciál nagyságától ("all or nothing" néven ismert folyamat), de attól függ, hogy a összehúzódási folyamat milyen szerepet játszik az izomrostok számában. Normál körülmények között az AX felszabadult és a posztszinaptikus receptorok mennyisége jelentősen meghaladja az izom összehúzódásához szükséges küszöbértéket.

AH belül milliszekundum megszűnik kapcsolatban a megsemmisítése annak acetilkolinészteráz (ez az úgynevezett specifikus vagy igaz, kolinészteráz) a kolin és ecetsav. Az acetilkolinészteráz található a szinaptikus résben, hogy a posztszinaptikus membrán redők és mindig jelen van a szinapszis. Miután megsemmisítés ACh receptor komplex és az utóbbi hatása alatt biológiai lebomlás acetilkolinészteráz ioncsatornák zárva vannak, repolarizáció lép fel, és a posztszinaptikus membrán visszanyeri azt a képességét, hogy válaszoljon a következő bolus acetilkolin. Az izomrost felmondásához akciós potenciál és terjedése a nátrium csatornák izomrost zárva, kalcium áramlik vissza a szarkoplazma hálózat és az izom ellazul.

A hatásmechanizmusa nem-depolarizáló neuromuszkuláris blokkoló szerek az, hogy van affinitása a acetilkolin receptorok és versenyeznek a számukra AH (ezért is nevezik kompetitív), megakadályozva annak hozzáférést a receptorhoz. Ennek eredményeként a hatását a motor véglemez átmenetileg elveszti azt a képességét, hogy a depolarizációt és a izomrost csökkentésére (így ezeket a nem-depolarizáló izomrelaxánsok nevezzük). Tehát, jelenlétében tubokurarin-klorid távadó mobilizálását lassul, az ACh felszabadulását nem képes biztosítani a sebesség a bejövő parancsokat (ösztönzés) - eredményeként izom válasz csökken vagy megáll.

Megszűnése NMB által okozott nem-depolarizáló izomrelaxánsok lehet gyorsítani alkalmazásával antikolinészterázok (neosztigmin-metil-szulfát), amelyek a kolinészteráz bénítás, ami felhalmozódása ACh.

Mioparalitichesky hatása depolarizáló izomlazítók társul az a tény, hogy működnek a szinapszis, mint az Academy of Arts, mert a szerkezeti hasonlóságot velük, ami depolarizáció szinapszis. Ezért ezeket depolarizációnak nevezik. Azonban, mivel depolarizáló izomlazítók nem törlődnek a receptor és nem hidrolizál azonnal atsetiholinesterazoy, hogy blokkolja a hozzáférést ACh receptorok és az alsó véglemezénél érzékenység ACh. Ezt a viszonylag stabil depolarizációt az izomrost relaxációjával kíséri. Így repolarizációs véglemez lehetetlen mindaddig, amíg a depolarizáló izomrelaxáns szinapszis kapcsolatos kolinerg receptorokhoz. Az ilyen blokkokkal rendelkező antikolinészteráz-szerek alkalmazása hatástalan, mert Az AH felhalmozódása csak fokozza a depolarizációt. Depolarizáló izomlazítók meglehetősen gyorsan szét pszeudokolinészteráznak szérum, így azok nem ellenszerek de a friss vér vagy friss fagyasztott plazma.

Az ilyen SLE-t, amely a szinapszis depolarizációján alapul, a depolarizáló blokk első fázisa. Azonban minden esetben, még egy egyszeri beadását depolarizáló izomlazítók, nem is beszélve az adminisztráció ismételt dózisok véglemezénél ilyen változások észlelése okozta kezdeti depolarizáló blokád, amely aztán vezet a fejlődés blokád depolarizáló típusú. Ez az úgynevezett második szakaszának fellépés (a régi terminológia - „kettős blokk”) depolarizáló izomrelaxánsok. Az akció második fázisának mechanizmusa továbbra is a farmakológia egyik titka. A második szakasz a fellépés lehet szüntetni antikolinészteráz szerek és súlyosbítja a nem-depolarizáló izomrelaxánsok.

Ahhoz, hogy jellemezze a NMB relaxánsok használják, amikor az ilyen mutatók a hatáskezdet (adagolástól eltelt idő, amíg a végén a teljes blokk), időtartam (az időtartama a teljes blokk) és a gyógyulási időszak (idő, hogy 95% -os a kinyerés neuromuscularis ingerületvezetés). E jellemzők pontos felmérését elektromos stimulációval végzett myografikus vizsgálatok alapján végzik el, és nagymértékben függ az izomrelaxáns dózisától.

Klinikailag az akció kezdete az az idő, amelyen keresztül a légcső intubációja kényelmesen elvégezhető; a blokk időtartama az az időtartam, amelyen keresztül az izomlazító következő dózisa megköveteli a hatékony myoplegia meghosszabbítását; a helyreállítási periódus az az idő, amikor a légcső extrahálható és a beteg képes lesz megfelelően szellőztetni.

Az izomrelaxáns hatásosságának megítélésére a "hatékony dózis" érték, az ED95, kerül bevezetésre. Az MP dózisa a hüvelykujj csapkodó izom kontraktilis válaszának 95% -os elnyomásához szükséges az ulnáris ideg irritációjára adott válaszként. A légcső intubálásához általában 2 vagy akár 3 ED95-t használnak.

A depolarizáló izomlazító szerek farmakológiai hatásai

A depolarizáló izomrelaxánsok egyetlen képviselője a suxametónium-klorid. Ez az egyetlen ultrahangos akció.

Az izomrelaxánsok hatásos dózisa

A gyógyszer	EDg5, mg / kg (felnőttek)	Ajánlott adagok az intubáláshoz, mg / kg
Pankurónium-bromid	0,067	0,06-0,08
Tubokurarin-klorid	0,48	0.5
A hexa-bromid	0043	0.1
Látványosság	0,21	0,4-0,6
Miwakuria-klorid	0,05	0.07
Cisz-tetraciklin-bezilát	0,305	0.2
A rokururónium-bromid	0,29	0.15
Suxametónium-klorid	1-2	0.6

A vázizmok relaxációja a gyógyszer legfontosabb farmakológiai hatása. A suxametónium-klorid által okozott miorelaksiruyuschee-hatás, amelyet a következő jellemez: a teljes NMB 30-40 másodpercen belül következik be. A blokád időtartama meglehetősen rövid, általában 4-6 perc;

• A depolarizáló blokk első szakaszát az izomzat görcsös nyakiereje és összehúzódása kísérte, amelyek a bevezetésük pillanatától indulnak és kb. 40 másodperc elteltével csökkennek. Valószínűleg ez a jelenség összefügg a legtöbb neuromuszkuláris szinapszis egyidejű depolarizációjával. Az izomfibrilláció számos negatív következményt okozhat a páciens számára, ezért megelőzésükre (több vagy kevesebb sikerrel) a megelőzés különböző módszereit alkalmazzák. Leggyakrabban ez a korábbi nodepolarizáló relaxánsok (az úgynevezett precurizáció) korábbi adagolása. Az izomfibrilláció fő negatív hatásai a következő csoportok két jellemző tulajdonságai:
  • a posztoperatív izomfájdalom megjelenése betegekben;
  • a depolarizáló izomrelaxánsok beadása után káliumkibocsátás következik be, amely kezdeti hyperkalaemiával súlyos szövődményekhez vezethet, egészen a szívmegállásig;
  • a cselekvés második fázisának kifejlesztése (egy nem depolarizáló egység kifejlesztése) a blokk kiszámíthatatlan meghosszabbításával nyilvánulhat meg;
  • a blokk túlzott meghosszabbodása is megfigyelhető a pszeudo-kolinészteráz kvalitatív vagy kvantitatív hiányával, egy olyan enzimmel, amely a szervezetben elpusztítja a suxametónium-kloridot. Ez a kórtörténet 3 000 beteg közül 1-nél fordul elő. A pszeudo-kolinészteráz koncentrációja csökkentheti a terhességet, a májbetegségeket és bizonyos gyógyszerek (neosztigmin-metil-szulfát, ciklofoszfamid, mechloretamin, trimetaphan) hatására. A suxametónium vázizma összehúzódásának befolyásolása mellett a klorid más farmakológiai hatásokat is okoz.

A depolarizáló relaxánsok növelhetik az intraokuláris nyomást. Ezért ezeket óvatosan kell alkalmazni a glaukóma és a behatoló sebek esetén a szemüket kerülni kell, amikor csak lehetséges.

Bevezetés szuxametonium kloridot képes kiváltani a fellépő malignus hyperthermia - akut hipermetabolikus szindróma le először 1960-ban azt hitték, hogy fejleszti a túlzott kalciumionok felszabadulását a szarkoplazmatikus retikulumból, amely mellé izommerevség és fokozott hőtermelésre. A rosszindulatú hipertermia kialakulásának alapja a kalciumfelszabadító csatornák genetikai defektusa, amelyek autoszomális dominánsak. Ennek közvetlen inger provokáló patológiás folyamat működhet depolyaruzuyuschie relaxánsok típusú szuxametonium-klorid és néhány inhalációs érzéstelenítők.

A suxametónium-klorid nemcsak a neuromuszkuláris szinapszis N-kolinerg receptorát serkenti, hanem más szervek és szövetek kolinerg receptorát is. Ez különösen nyilvánvaló a CAS hatására a vérnyomás és a szívfrekvencia emelkedésének vagy csökkenésének formájában. A metabolit-suxametónium-klorid, a szukcinil-monokolin, stimulálja az M-koleszterinsejtek által okozott bradycardiát. Néha a suxametónium-klorid nodularis bradycardiát és kamrai ectopiás ritmust okoz.

Suxametónium-kloridot gyakrabban, mint más izomrelaxánsokat említenek a szakirodalomban az anafilaxiás esetek előfordulásával kapcsolatban. Úgy vélik, hogy valódi allergénként működhet, és az emberi testben okozhat antigén képződést. Különösen igazolták az IgE-ellenanyagok (az E osztályú IgE-immunglobulinok) jelenlétét a suxametónium-klorid molekula kvaterner ammónium-csoportjaira.

A Nondepolarising Muscle Relaxants farmakológiai hatásai

Nem-depolarizáló hatásúak közé tartoznak a rövid, közepes és hosszú hatású izomrelaxánsok. Jelenleg leggyakrabban a klinikai gyakorlatban szteroid és benzil-izokinolin-szteroidok használatosak. A nondepolarizáló izomrelaxánsok izomlazító hatását a következők jellemzik:

• a lassabb a suxametónium-kloriddal összehasonlítva, a HMB kialakulása: 1-5 percen belül, attól függően, hogy milyen típusú hatóanyag és dózisa van;
• az NMB jelentős időtartama, amely meghaladja a depolarizáló szerek időtartamát. Az intézkedés időtartama 12 és 60 perc között van, és nagymértékben függ a kábítószerek típusától;
• a depolarizáló blokkolókkal ellentétben a nem depolarizáló sorozat LS-jének beadását nem kíséri az izom fibrilláció, és ennek következtében a posztoperatív izomfájdalom és a kálium felszabadulása;
• a HMB végének teljes gyógyulása felgyorsulhat antikolinészteráz-hatóanyagok (neostigmin-metil-szulfát) adagolásával. Ezt a folyamatot dekurarizálásnak nevezzük - a neuromuszkuláris funkció helyreállítását kolinészteráz inhibitorok alkalmazásával;
• a legtöbb nondepolarizáló izomrelaxáns egyik hátránya a csoport összes gyógyszerének nagyobb vagy kisebb kumulációja, ami a blokkidőtartam rosszul előre jelzett növekedését eredményezi;
• Ezen gyógyszerek másik jelentős hátránya az indukált HMB mutatóinak a májra és / vagy a vesefunkcióra gyakorolt hatásának függése az elimináció mechanizmusaival összefüggésben. E szervek károsodott funkciója esetén a blokk időtartama és különösen az NRM visszanyerése jelentősen megnőhet;
• A nem depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazását a maradék kurarizáció jelenségei kísérhetik, azaz az SSC kiterjesztése az NRM visszaállítása után. Ez a jelenség, amely jelentősen bonyolítja az érzéstelenítés folyamatát, a következő mechanizmussal társul.

Az NRM helyreállításával a postsinaptikus kolinerg receptorok száma messze meghaladja az izomaktivitás helyreállításához szükséges számukat. Tehát, még normális ütemben légúti erő, a tüdő kapacitását, a vizsgálat vezetője tartott 5 másodpercig, és a többi klasszikus tesztek jelző teljes megszüntetését NMB, akár 70-80% -a receptorok továbbra is elfoglalt, nem depolarizáló izomrelaxánsok, ezzel megtartva a képességét, hogy újra fejlesztése NMB . Így az NRM klinikai és molekuláris helyreállítása nem azonos. Klinikailag ez lehet 100%, de a 70% -a a receptorok a posztszinaptikus membrán ily által elfoglalt molekulák MP, és bár a teljes helyreállítás klinikailag, ez még mindig nem a molekuláris szinten. Ugyanakkor a közepes időtartamú izomrelaxánsok molekuláris szinten sokkal gyorsabban engedik fel a receptorokat a hosszú hatású gyógyszerekhez képest. A MP tolerancia kialakulását csak akkor lehet megjegyezni, ha hosszú távú (több napig tartó) állandó beadást alkalmaznak intenzív ellátásban.

A nem-depolarizáló izomrelaxánsoknak más farmakológiai hatásai is vannak a szervezetben.

A suxametónium-kloridhoz hasonlóan stimulálhatják a hisztamin felszabadulását is. Ez a hatás két alapvető mechanizmussal társítható. Az első, meglehetősen ritka immunológiai reakció (anafilaxiás) kialakulása. Ebben antigén - MP hozzákötődik a specifikus immunglobulinok (lg), általában IgE, amely rögzítve van a felületen a hízósejtek, és stimulálja az endogén vazoaktív anyagok. A komplementer kaszkád ugyanakkor nem vesz részt. A hisztamin mellett endogén vazoaktív anyagok közé tartoznak a proteázok, oxidatív enzimek, adenozin, triptapa és heparin. Erre a szélsőséges megnyilvánulásra válaszként anafilaxiás sokk alakul ki. Ugyanakkor e hatóanyagok által okozott infarktus depresszió, perifériás értágulat, hirtelen megnő a kapilláris permeabilitás és koszorúér-görcs az oka a mély hipotenzió és még szívmegállás. Immunológiai reakciót általában megfigyelnek, ha korábban ez az izomrelaxáns beadott egy betegnek, és következésképpen az antitestek termelését már stimulálták.

A nem depolarizáló MP adagolása során a hisztamin felszabadulása elsősorban egy második mechanizmussal társul - a gyógyszerek közvetlen kémiai hatására a hízósejteken, anélkül, hogy részt vesznek a felszíni Ig (anaphylactoid reakció) kölcsönhatásában. Ehhez nincs szükség előzetes szenzitizációra.

Okai között az allergiás reakciók altatásban MP állni 1. Pozíció: 70% az összes allergiás reakciókat Anesthesiology kapcsolódó MP. Nagy multicentrikus elemzése komoly allergiás reakciókat aneszteziológiai Franciaországban kimutatta, hogy életveszélyes reakciókat okoznak frekvencián körülbelül 1: 3500-1: 10 000 érzéstelenítés (általában 1: 3500), és a fele okozta immunológiai reakciók és kémiai felét.

Így 72% -a immunológiai reakciók megfigyelt nők és 28% a férfiak és 70% -a ezeket a reakciókat már beadásával járó MP. A legtöbb esetben (43% -ában) okoznak immunológiai reakciók volt szuxametonium-klorid, 37% volt adagolásával összefüggő vekuronium-bromid, 6,8% - a bevezetése az atrakurium-bezilát és 0,13% - pankurónium-bromid.

Gyakorlatilag minden izomrelaxáns többé-kevésbé befolyásolhatja a keringési rendszert. Hemodinamikai rendellenességek a különböző MP használatában a következő okokból eredhetnek:

• ganglionos blokk - impulzus szaporodás depressziója szimpatikus ganglionokban és artériás hipertónia és pulzusszám csökkentése (tubocurarin klorid) arteriolák értágulása;
• muszkarin receptor blokk - vagolytikus hatás a szívfrekvencia csökkenésével (pancuronium bromide, rocuronium bromide);
• vagomimetichesky hatás - fokozott szívverés és arrhythmia (suksametoniya klorid);
• a norepinefrin reszintézis blokádja a szimpatikus szinapszisokban és a szívfrekvencia fokozott szívizomsejtjeivel (pankuronium-bromid, vekuronium-bromid);
• hisztamin felszabadulása (suxametónium-klorid, tubokurarin-klorid, mivaciuria-klorid, atrakurium-bezilát).

Farmakokinetikája

Minden kvaterner ammónium-származék, amely magában foglalja a nondepolarizáló izomrelaxánsokat, rosszul felszívódik az emésztőrendszerben, de elég jól az izomszövetből. Gyors hatás érhető el az adagolás útján / amely a legfontosabb az anesztézia gyakorlatban. Nagyon ritkán a suxametónium-klorid adagolása / m-ben vagy a nyelv alatt. Ebben az esetben az intézkedés kezdete 3-4-szeresére nő a IV-hez képest. A szisztémás keringésből az izomrelaxánsoknak át kell térniük az extracelluláris terekre a hatáshelyükre. Ez összefüggésbe hozható a myoparalytikus hatás kifejlődésének bizonyos mértékű késleltetésével, ami a kvaterner ammónium-származékok meghatározott várakozás esetén történő megakadályozása.

A miorelaxantok gyorsan eloszlanak a test szervei és szövetei számára. Mivel az izomrelaxánsok elsősorban neuromuszkuláris szinapszisok hatását fejtik ki, dózisuk kiszámítása elsősorban az izomtömegre és nem a teljes testtömegre vonatkozik. Ezért elhízott betegeknél a túladagolás gyakrabban veszélyes, és sovány betegeknél - elégtelen adag.

A suxametónium-kloridot a leggyorsabb hatás (1 - 1,5 perc) jellemzi, amit alacsony zsír-oldhatósága magyaráz. A nem-depolarizáló MP-k közül a rokururónium-bromid (1-2 perc) a legmagasabb kifejeződési sebességgel rendelkezik. Ez annak köszönhető, hogy a plazma és a posztszinaptikus receptorok koncentrációja közötti egyensúly meggyorsul, ami biztosítja a HMB gyors fejlődését.

A szervezetben, szuxametonium klorid pszeudo- gyorsan hidrolizálódik a szérum kolin és a borostyánkősav, a amely kapcsolatban rendkívül rövid hatástartama e gyógyszer (6-8 perc). A metabolizmust a hipotermia és a pszeudokolinészteráz hiányosság zavarja. Ennek oka hiány lehet örökletes tényezők: 2% -ánál, az egyik a két allél a gén lehet patológiás pszeudo-, hogy meghosszabbítja a hatás akár 20-30 percig, és egy 3000 megsértését állapította mindkét allél, ami a NMB tarthat legfeljebb 6 -8 óra. Ezen kívül, a csökkenés pszeudo- aktivitás figyelhető meg a májban betegségek, terhesség, hipotireózis, a vese és a mesterséges keringés. Ezekben az esetekben a gyógyszer időtartamát is növeli.

A myvacuria-klorid, valamint a suxametónium-klorid metabolikus aránya főként a plazma kolinészteráz aktivitásától függ. Ez lehetővé teszi számunkra azt feltételezni, hogy az izomrelaxánsok nem halmozódtak fel a szervezetben. Az anyagcsere következtében kvaterner monoészter, kvaterner alkohol és dikarbonsav képződik. Csak kis mennyiségű aktív hatóanyag változatlan marad a vizeletben és az epében. A mivakuriya-klorid három sztereoizomerből áll: a transz-transz és a cisz-transz, amely hatásosságának 94% -a és a cisz-cisz-izomer. Farmakokinetika két fő izomer (transz-transz és cisz-transz) mivakurium klorid áll az a tény, hogy ezek igen magas clearance (53 és 92 ml / perc / kg), és kisebb az eloszlási térfogata (0,1 és 0,3 l / kg), így a két izomer T1 / 2 körülbelül 2 perc. A cisz-cisz-izomer kevesebb mint 0,1-szerese a potenciát két másik izomer, alacsony megoszlási térfogat (0,3 liter / kg) és alacsony clearance (csak 4,2 ml / perc / kg), amellyel kapcsolatban ez T1 / A 2. Perc 55 perc, de általában nem sérti az egység jellemzőit.

A vecuronium-bromid nagymértékben metabolizálódik a májban egy aktív metabolit - 5-hidroxi-rouxvicuronium képződésével. Az ismételt adagolás esetén azonban a gyógyszerek felhalmozódását nem figyelték meg. A vecuronium-bromid egy közepes időtartamú MP-t jelent.

Farmakokinetika atrakurium-bezilát egyedülálló jellege miatt annak metabolizmus: fiziológiás körülmények között (a normál testhőmérséklet és pH) a szervezetben az atrakurium-bezilát-molekula megy keresztül spontán önpusztító mechanizmusa biodegradációs enzim részvétele nélkül, úgy, hogy a T1 / 2 körülbelül 20 perc. Ez a mechanizmus a spontán biodegradáció gyógyszerek ismert Hofmann eliminációval. A kémiai szerkezete az atrakurium-bezilát tartalmaz egy észter-csoport, így körülbelül 6% PM megy észterhidrolízis. Mivel a megszüntetése atrakurium-bezilát általában organonezavisimym folyamatról, annak farmakokinetikai paraméterek nem különböznek egészséges alanyok és a máj- vagy veseelégtelenség. Így, T1 / 2 egészséges betegek és a terminális stádiumban a máj- vagy veseelégtelenség rendre 19,9, 22,3 és 20,1 perc.

Meg kell jegyezni, hogy az atrakurium-bezilátot 2-8 ° C hőmérsékleten kell tárolni. Szobahőmérsékleten, minden hónapban a tárolás csökkenti a kábítószerek erejét a Hofmann 5-10% -os eliminálásával kapcsolatban.

A képződött metabolitok egyike sem blokkoló neuromuszkuláris hatással rendelkezik. Ugyanakkor egyikük, a laudanozin, nagyon nagy adagokban, patkányoknál és kutyáknál, görcsös aktivitással rendelkezik. Emberben azonban a laudanozin koncentrációja akár több hónapos infúzióval is 3-szor alacsonyabb volt, mint a görcsök kialakulásának küszöbértéke. A laudanozin konvulzív hatásai klinikai jelentőséggel bírhatnak túlzottan magas dózisok alkalmazásakor vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél, a májban metabolizálódik.

A ciszkatrakurium-bezilát az atrakurium (11-cisz-11'-cisz-izomer) 10 izomerjének egyike. Ezért a ciszkatrakurium-bezilát szervezetében szintén Hoffmann-féle organon-független eliminációnak van kitéve. A farmakokinetikai paraméterek alapvetően hasonlóak az atrakurium-bezilátéhoz. Mivel ez egy erősebb izomrelaxáns, mint az atrakurium-bezilát, kis dózisokban adják be, ezért a laudanozin kisebb mennyiségben keletkezik.

A pancuronium-bromid és a pi-procouronium bromid körülbelül 10% -a metabolizálódik a májban. A pancuronium-bromid és a pipecuronium bromide egyik metabolitja (a 3-hidroxi-pancuronium és a 3-hidroxi-pipecuronium) kb. Ez lehet az egyik oka ezeknek a gyógyszereknek a kumulatív hatására és hosszan tartó myoparteriás hatásukra.

Számos MP elimináció (metabolizmus és kiválasztódás) folyamata összefügg a máj és a vesék funkcionális állapotával. A súlyos májkárosodás késleltetheti az ilyen gyógyszerek megszüntetését, mint a velio-nium-bromid és a rokuronium-bromid, növelve T1 / 2 értékét. A pancuronium bromid és a pipecuronium bromid a kiválasztás fő módja a vesék. A máj és a vesék meglévő betegségeit figyelembe kell venni a suxametónium-klorid alkalmazása esetén is. Ezeknek a betegségeknek a kiválasztása az aortaururium-bezilát és a ciszkatrakurium-bezilát a jellegzetes szerv-független elimináció miatt.

Ellenjavallatok és figyelmeztetések

Abszolút ellenjavallatok az MP alkalmazása során, ha az anesztézia során kézi szellőzést alkalmaznak, a gyógyszerekkel szemben ismert túlérzékenység mellett. Megtették a suxametónium-klorid alkalmazásával kapcsolatos megfelelő ellenjavallatokat. Nem teheti meg:

• szemkárosodásban szenvedő betegek;
• amelyek a koponyaűri nyomás növekedését okozzák;
• a plazma kolinészteráz hiányában;
• súlyos égési sérülésekkel;
• traumás paraplegia vagy gerincvelő sérülések;
• a rosszindulatú hipertermia (veleszületett és dystrophi myotonia, Duchenne-izomdisztrófia) kockázatával járó körülmények között;
• a magas plazma káliumszinttel rendelkező betegeknél, valamint a szívritmuszavarok és szívleállás kockázatának;
• gyerekek.

Számos tényező befolyásolhatja a BMS jellemzőit. Ezenkívül számos betegséggel, különösen az idegrendszerrel és az izmokkal kapcsolatban, az MP-beadásra adott reakció is jelentősen változhat.

Kinevezés MP gyerekek bizonyos különbségek egyaránt kapcsolódik a jellemzői a fejlesztés a neuromuszkuláris szinapszis az élet első hónapjaiban, és a sajátosságok farmakokinetikai MP (növekedése megoszlási térfogat és a gyógyszerek eliminációja lassul).

Terhesség alatt óvatossággal kell alkalmazni a salamidonikloridot, mert a gyógyszerek ismételt injekciója, valamint az atipikus pszeudo-kolinészteráz esetleges jelenléte a magzati plazmában súlyos gátlást okozhat az NRM-ben.

A suxametohónium-klorid idős betegeknél történő alkalmazása nem különbözött szignifikánsan a felnőttek egyéb korosztályaitól.

[6], [7], [8]

Tolerancia és mellékhatások

Általában a MP toleranciája a gyógyszerek olyan tulajdonságaitól függ, mint a kardiovaszkuláris hatások, a hisztamin felszabadulásának vagy anafilaxia kialakulásának képessége, a kumuláció képessége, a blokk megszakításának lehetősége.

Hintaminoliberáció és anafilaxia. Úgy gondolják, hogy átlagosan egy aneszteziológus évente egyszer súlyos hisztaminre reagál, de a hisztamin reakciók kémiailag kevésbé súlyos kijátszása gyakran előfordul.

Általában a hisztamin felszabadulásának reakciója a MP adagolása után bőrreakcióra korlátozódik, bár ezek a megnyilvánulások sokkal súlyosabbak lehetnek. Általában ezek a reakciók az arc és az alsó bőr bőrének vörösödését mutatják, ritkábban urticaria kiütés. Az ilyen félelmetes szövődmények, mint a súlyos artériás hipotónia, a laryngo- és bronchospasmus kialakulása ritkák. Leggyakrabban a suxametónium-klorid és a tubokurarin-klorid használatával írhatók le.

A előfordulási hisztamin hatás neuromuszkuláris blokkolók alapján lehet rendezni, hogy a következő sorrendben mérete: szuxametonium-klorid> tubokurarin-klorid> mivakurium kloridot> atrakurium-bezilát formájában. Ezután a vasiuron-bromid, a pankuronium-bromid, a pipe-uronium-bromid, a ciszkatrakurium-bezilát és a rokururónium-bromid histaminolibarizálására vonatkozó megközelítőleg egyenlő képessége áll fenn. Ehhez hozzá kell tennünk, hogy főleg az anafilaktoid reakciókra vonatkozik. Ami az igazi anafilaxiás reakciókat illeti, nagyon ritkán vannak rögzítve és a legveszélyesebbek a suxamethonium-klorid és a veluron-bromid.

Talán az aneszteziológus számára a legfontosabb a kérdés, hogy miként lehet elkerülni vagy gyengíteni a hisztamin hatását MP használata során. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében allergia kell használni izomlazítók, amely nem okoz jelentős hisztamin felszabadulását (vekuronium-bromid, rokuroniumot, cisatracurium bezilát, pancuroniumbromidé és pipekuroniya bromid). A hisztamin-hatás megelőzésére a következő intézkedések javasoltak:

• bevonása a H1 és H2 antagonisták premedikálásába, és ha szükséges, kortikoszteroidok;
• az MP lehetősége a központi vénába;
• a kábítószerek gyors bevezetése;
• kábítószerek tenyésztése;
• a rendszer minden egyes MP injekció után izotóniás oldattal mossuk;
• Az MP-t egy fecskendőben más farmakológiai hatóanyagokkal való keverés megelőzése.

Ezen egyszerű technikák alkalmazása bármilyen érzéstelenítés esetén jelentősen csökkentheti a klinikán belüli hisztaminreakciók eseteinek számát, még akkor is, ha allergiás anamnézisben szenved.

A suxametónium-klorid nagyon ritka, kevésbé kiszámítható és életveszélyes szövődménye rosszindulatú hyperthermia. Gyermekeknél közel 7-szer gyakoribb, mint felnőtteknél. A szindrómát a testhőmérséklet gyors emelkedése, az oxigénfogyasztás jelentős növekedése és a szén-dioxid termelése jellemzi. A rosszindulatú hipertermia kialakulásának köszönhetően a test gyorsan lehűthető, 100% -os oxigént lélegez be és szabályozza az acidózist. A dantrolén meghatározó szerepet játszik a malignus hyperthermia szindrómájának kezelésében. A gyógyszer blokkolja a kalciumionok felszabadulását a szarkoplazmatikus retikulumból, csökkenti az izomtónust és a hőtermelést. Külföldön az elmúlt két évtizedben jelentősen csökkent a halálozások előfordulása a rosszindulatú hipertermia kialakulásában, ami a dantrolén használatával függ össze.

Az allergiás és hipertermikus reakciók mellett a suxametónium-kloridnak számos egyéb mellékhatása van, amelyek korlátozzák annak alkalmazását. Ezek izomfájdalmak, hyperkalaemia, fokozott intraokuláris nyomás, fokozott ICP, kardiovaszkuláris hatások. Ebben a tekintetben ellenjavallatok vannak a használatára.

Nagymértékben az anesztézia során az MP használatának biztonságát az NRM monitorozása biztosítja.

Kölcsönhatás

Az MP-t mindig különböző kombinációk formájában használják más farmakológiai hatóanyagokkal, és soha nem használják tiszta formában. Az általános érzéstelenítés egyetlen elemét képezik - myoplegia.

Kedvező kombinációk

Minden inhalációs érzéstelenítő különböző mértékben potencírozzák fokú NMB által indukált mind depolarizáló és nem-depolarizáló szerek. Ez a hatás kevésbé hangsúlyos az oxid dinitrogénben. A halotán egység okozza nyúlása 20% és enflurán és izoflurán - 30%. Ebben a tekintetben, a használata Az inhalációs anesztézia komponensként érzéstelenítő megfelelően csökkentenie kell a dózist, mint az MP intubáció (ha inhalációs érzéstelenítő indukcióhoz használt) és kiegészítő beadva bolus vagy folyamatos infúzió MP számítási sebességet. Inhalációs anesztetikumok alkalmazásakor az MP dózis általában 20-40% -kal csökken.

Úgy véljük, hogy a ketamin anesztéziára történő alkalmazása a nondepolarizáló MP hatásainak fokozódását is okozza.

Így az ilyen kombinációk csökkenthetik az alkalmazott MP-ek dózisát, és ezáltal csökkentik a lehetséges mellékhatások és a kórokozók kockázatát.

[9], [10], [11], [12], [13]

Kombinációk, amelyek különleges figyelmet igényelnek

A kolinészteráz inhibitorokat (neostigmin-metil-szulfát) dekararizálásra használják nem depolarizáló MP-k alkalmazásával, de jelentősen kiterjeszti a depolarizáló blokk első fázisát. Ezért használatuk csak a depolarizáló blokk második szakaszában indokolt. Meg kell jegyezni, hogy ezt rendkívüli esetekben ajánlott az ismétlődő veszély miatt. Rekurarizatsiya - a vázizmok ismétlődő bénulása, az MP hátrányos hatásának mélyítése a kedvezőtlen tényezők hatására a megfelelő független légzés helyreállítása és a vázizmok tónusa után. A recidívás leggyakoribb oka az antikolinészteráz-szerek alkalmazása.

Meg kell jegyeznünk, hogy metil-izoszulfát neostigmin alkalmazásával a dekuráláshoz, az ismétlődés kialakulásának veszélye mellett számos komoly mellékhatás is előfordulhat, például:

• bradycardia;
• fokozott szekréció;
• simaizmok stimulálása:
  • bél perisztaltikája;
  • hörgőgörcs;
• hányinger és hányás;
• központi hatások.

Sok antibiotikum megzavarhatja az NMP mechanizmust és fokozhatja a HMB használatát az MP használata során. A legerősebb akció a polimixin, amely meggátolja az acetilkolin receptorok ioncsatornáit. Az aminoglikozidok csökkentik a posztszinaptikus membrán érzékenységét az AX-re. A tobramicin közvetlen hatást gyakorolhat az izmokra. Hasonló hatással rendelkeznek olyan antibiotikumok is, mint a lincomycin és a klindamicin. Ebben a tekintetben, amikor csak lehetséges, a fenti antibiotikumokat el kell kerülni közvetlenül a műtét előtt vagy alatt, más helyettesítő gyógyszereket használva.

Emlékeztetni kell arra, hogy a HMB a következő gyógyszereket erősíti meg:

• antiarrhythmikumok (kalcium antagonisták, kinidin, procainamid, propranolol, lidokain);
• cardiovascularis gyógyszerek (nitroglicerin - csak a pancuronium bromid hatásait érinti);
• diuretikumok (furoszemid és esetleg tiazid diuretikumok és mannit);
• helyi érzéstelenítők;
• magnézium-szulfátot és lítium-karbonátot.

Ezzel szemben az antikonvulzív szerek, a fenitonnal vagy a karbamazepinnel való hosszas megelőző alkalmazása esetén a nem-depolarizáló MP-k hatása gyengül.

[14], [15], [16], [17]

Nem kívánt kombinációk

Mivel az izomrelaxánsok gyenge savak, kémiai kölcsönhatások léphetnek fel közöttük lúgos oldatokkal keverve. Ilyen kölcsönhatás akkor következik be, amikor egy izomfecskendőt és hipnotikust injektálnak a tiopentál-nátrium egy fecskendezésébe, ami gyakran súlyos vérkeringési depressziót okoz.

Ezzel kapcsolatban ne keverje az izomlazító szereket más gyógyszerekkel, kivéve az ajánlott oldószereket. Ezenkívül az izomlazítószer beadása előtt és után a tű vagy a kanül semleges oldattal kell mosni.