Koszorúér -betegség és angina pectoris reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél

Nem ismert az iszkémiás szívbetegség (CHD) prevalenciája rheumatoid arthritisben (RA) szenvedő betegeknél. A vizsgálatok túlnyomó többségében tanulmányozták a szív- és érrendszeri megbetegedések, köztük a CHD embrionális betegek mortalitását. A myocardialis infarktus kockázata kétszerese az RA-ben szenvedő nőknél, mint azoknál a nőknél, akik nem. RA-val kezelt betegeknél tünetmentes szívizominfarktus és hirtelen halál fordul elő nagy gyakorisággal; ugyanakkor az angina pectoris sokkal kevésbé gyakori, mint a nem RA betegeknél.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Az angina tünetei a rheumatoid arthritisben

Az angina pectoris tünetei (fő: az ischaemiás szívbetegség klinikai formája) kevésbé gyakoriak RA-ben szenvedő betegeknél, mint az RA nélkül. Az angina tüneteinek eróziója a NSAID-ok bevitele lehet. A speciális kérdőívek (például a Rose kérdőív) alkalmazása az angina pectoris diagnózisára vonatkozóan nem teljesen helyes az RA esetében. Az alapvető jellemzője angina - kommunikáció fizikai aktivitás - ne lehet meghatározni megfelelően a csökkent fizikai aktivitás, valamint a gyakori lehetetlensége elvégzésére szükséges terhelés létrehozó angina (például, lépcsőzés). Fontos megjegyezni, hogy a reumatoid artritisz gyakrabban fordul elő fiatal és középkorú nőknél; a legtöbb orvos hajlamos a fájdalom vagy kellemetlen érzés megjelenésére a női mellkasban, mint a lokomotoros rendszer vagy a menopauza tüneteinek.

Nagy jelentőséggel bír a kardiovaszkuláris rizikófaktorok azonosítása, amelyek hagyományosak és RA-specifikusak.

Rheumatoid arthritisben szenvedő betegek szívkoszorúér-megbetegedésének kockázati tényezői

Kockázati tényező	Megjegyzés
Kor	Férfi> 55 év, nők> 65 év
Paul	A nõi nem az RA fiatalkori középkorúak kedvezõtlen prognózisának egyik tényezõje
Testtömeg-index (BMI)	Elhízás BMI <30 kg / m 2 ) Testtömeg hiánya (BMI <20kg / m 2 )
Lipidprofil	A koleszterin és a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin szintjének csökkenése a trigliceridek vérszintjében
A nagy sűrűségű lipoproteinek szintje	Ez fordítottan összefügg a gyulladásos markerekkel (SRV és ESR)
Arteriális hipertónia	Az RA betegek 70% -ánál figyelték meg
Rheumatoid faktor	Seropozitivitás reumás faktor esetén
RA aktivitás	RA magas klinikai és laboratóriumi aktivitása
A duzzadt ízületek száma	2 és több

A cardiovascularis morbiditás és a mortalitás mind a RA-betegek, mind az általános populációban a korral nőtt. A nõi nem a fiatal és a középkorú RA-ban jelentkezõ kedvezőtlen prognózis tényezõje. Figyelembe kell venni a dohányzás időtartamát és a füstölt cigaretta mennyiségét.

Az elhízás [testtömeg indexe (BMI)> 30 kg / m ² ], valamint testtömeg-hiány (BMI <20 kg / m ² ) kockázati tényezők az RA betegeknél. Az RA-ban lévő lipidprofil az összkoleszterin és a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL) szintjének csökkenésével, valamint a vér trigliceridszintjének növekedésével jellemezhető. Ezenkívül a kis sűrűségű lipoproteinek finom sűrű koleszterinrészecskéinek száma nő. Az RA-ban a HDL koleszterin szintje fordítottan összefügg a gyulladásos markerek szintjével (CRP és ESR); míg a RA betegség-módosító kezelése az ESR és a CRP csökkenésével együtt a HDL-koleszterinszint növekedéséhez vezet.

Az artériás hipertónia (AH) az RA betegek 70% -ánál észlelhető, nem megfelelően diagnosztizálható és nem kezelik hatékonyan. Meg kell jegyezni, hogy a nem szteroid gyulladásgátlók és a glükokortikoidok alkalmazása súlyosbítja a magas vérnyomást és csökkenti az antihipertenzív kezelés hatékonyságát.

Számos tanulmány azonosított káros prognosztikai faktorok kapcsolatban kardiovaszkuláris betegség, jellemző a RA. Seropozitivpost a reumatoid faktor, különösen a korai RA (időtartama kevesebb, mint egy év), a 1,5-2-szer nagyobb a szív-érrendszeri események. A betegség magas klinikai és laboratóriumi aktivitása a kedvezőtlen prognózis előjelzőjeként is szolgál. Szív- és érrendszeri halálozás RA betegek két vagy több duzzadt ízület egyenlő 2,07 (95% -os megbízhatósági intervallum - 1,30-3,31) betegekhez képest, akik nem rendelkeznek duzzadt ízületek. A magas szintű SOE (> 60 mm / h, rögzített legalább három alkalommal), és a kezdeti szintje CRP> 5 mg / l - független előrejelzői halál szív-érrendszeri betegségekben szenvedő betegek RA, és a szeropozitív betegek magas CRP relatív kockázata 7 , 4 (95% konfidencia intervallum - 1,7-32,2). Ízületen kívüli megjelenési formáiban (reumás vaszkulitisz és tüdőbetegség) jól jelzik a szív- és érrendszeri halálozás.

Besorolás

A rheumatoid arthritises betegek IHD osztályozása nem különbözik a klinikai gyakorlatban alkalmazottól. Az angina funkcionális osztályát a kanadai osztályozás határozza meg. A dyslipidaemia és az artériás hipertónia jelenlétében fel kell tüntetni a diagnózisban.

[10], [11], [12], [13]

Az IHD és az angina diagnózisa a rheumatoid arthritisben

A jelenlegi európai és orosz ajánlások szerint a SCORE modellt fel kell használni a halálos kimenetelű kardiovaszkuláris esemény kockázatának felmérésére, beleértve az RA-betegeket is.

A kockázat meghatározásához a következő tényezőket alkalmazzák: nem, kor, dohányzás, szisztolés vérnyomás és összkoleszterin. Magas fontolgatja a halálos kimenetelű esemény (5% vagy több) kockázatát az elkövetkező 10 évben.

Sajnos sok RA beteg esetében a SCORE kockázatértékelés alábecsülheti a kockázatot, különösen akkor, ha egy közös koleszterin-verziót használ. Például, nem dohányzó 59 éves nő RA-ban szenvedő, amikor a vérnyomás mérésére 140/85 Hgmm orvos, összkoleszterin - 5,1 mmol / l (HDL-koleszterin 0,85 mmol / l). Ha a SCORF értékeli, a kockázat 2%. Azonban a betegben 16 duzzadt ízület, a reumatoid faktor szeropozitivitása ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Ez a beteg alacsony a halálos kimenetelű kardiovaszkuláris esemény veszélye? A tényleges kockázat meghaladhatja az 5% -ot. Nyilvánvaló, hogy az RA betegeknél a SCORE-n kívül széles körű vizsgálatot kell végezni instrumentális módszerek alkalmazásával és a kockázati kategória finomításával. Kimutatták, hogy az intima-médiakomplexum, amelyet szubklinikus ateroszklerózisnak tekintettek, RA-val kezelteknél a kontroll csoporthoz képest. Ez a megközelítés korlátozza az egységes módszertan hiányát; emellett a carotis és a coronaria ateroszklerózis súlyosságának korrelációja nagyon mérsékelt.

A bal kamra szisztolés és diasztolés funkcióinak értékelésével végzett echokardiográfia, valamint a bal kamrai miokardiális tömegindex kiszámítása közös és értékes diagnosztikai módszer. A bal kamra hipertrófiája, szisztolés diszfunkciója és átalakítása lehetővé teszi a krónikus szívelégtelenség (CHF) kockázatának felmérését.

Elektronnyaláb vagy multidetektoros komputertomográfia lehetővé teszi súlyosságának megítélésére koszorúér kalcium, amely tükrözi a súlyosságát atherosclerosis. RA-s betegek koszorúér-meszesedés legkifejezettebb hosszabb távon a betegség, sajnos becslések súlyossága meszesedés nem lehet figyelembe venni a szerepét a gyulladás és koszorúér-plakk stabilitást; feltételezhető, hogy a prediktív értéket a katód-ray vagy multislice CT tekintetében akut koszorúér események RA betegek alacsony lesz, bár ez a kérdés vizsgálatát igényli prospektív vizsgálatokban. Ezenkívül mindkét módszer nem mindig áll rendelkezésre a valódi gyakorlatban.

A terhelési vizsgálatok (kerékpár vagy futópad-ergometria) RA-ban szenvedő betegeknél korlátozottan alkalmazhatók, mivel a szubmaximalis szívfrekvencia és a betegek korlátozott funkcionalitása objektív lehetetlen. Ez utóbbi körülmény bonyolítja az EKG holter-monitorozásának értelmezését, amely tünetmentes szívizom-ischaemiát diagnosztizál.

A koszorúér angiográfiával végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy RA betegeknél több mint három koszorúérnél gyakrabban érintettek, mint a kontroll betegeknél. Koszorúér angiográfia „arany standard” diagnosztikai képes észlelni atheroscleroticus szűkülete koszorúerek, de nem releváns a értékelésére mikroerezetében és a gyulladás az artériafal.

A mikrocirkulációs rendellenességek diagnózisának lehetséges módszere a myocardiális szcintigráfia. Egyszeri vizsgálatokban a myocardialis perfúziós defektus (akár 50%) magas incidenciája RA betegekben bizonyult. A módszer a komplexitás és a magas költségek miatt korlátozott.

A BP-felügyelet betegek azonosítására elégtelen vérnyomáscsökkenést éjjel, amikor rögzítik a nappali BP értékek nem haladják meg a szokásos, magas vérnyomásos éjszakai időszakban - egy független tényező a rossz prognózist.

A RA-betegek szív-érrendszeri eseményeinek kockázatának megítélésére egy lehetséges módszer a gyulladásos markerek és a szimpatikus idegrendszer aktivitása. A magas CRP és az alacsony szívfrekvencia-változékonyság (ami a szimpatikus aktivitás túlsúlyát tükrözi) együttesen magas prediktív értéket mutatnak a szívizominfarktus és a halál esetében; egyenként a tényezők prediktív értéke csökken. Egy tanulmány szerint a Department of Kar terápiát őket. Acad. AI Nesterov RSMU. Az alacsony szívverés-változékonyság (Holter-EKG-monitorozással) egyértelműen összefüggésben áll az RA betegeknél a betegség magas fokú gyulladásos aktivitásával. A szívverés variabilitása csökken a coronaria ateroszklerózis progressziójával, és az életveszélyes aritmiák előrejelzésének szolgálhat. Ugyanakkor a hirtelen halálozás gyakorisága magas volt az RA-ban. Így az RA és a szívfrekvencia variabilitásának egyidejű értékelése további módszer lehet a cardiovascularis események magas kockázatának kitett betegek azonosítására.

A kedvezőtlen cardiovascularis prognózis új tényezője az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS). A szűréshez kérdőíveket (például EpFort skála) használhat. A diagnosztika "arany standardja" a poliszomnográfia, amelynek végrehajtása sok anyagi és technikai nehézséggel jár. A rendelkezésre álló alternatív - keringés- és ellenőrzése a beteg alvás, amelynek során felvett három paraméter - légáramlás telítettség O ₂ ), és a pulzusszámot. A cardiorespiratory monitoring eredményei jól korrelálnak a poliszomnográfiás adatokkal, ez a módszer az ambuláns szakaszban alkalmazható az OSAS diagnosztizálására.

Néhány adat szerint az OSAS gyakran észlelhető RA betegekben - az esetek közel 50% -ában.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinikai megfigyelés

Z. Beteg, 56 éves, beiratkozott az Állami Klinikai Kórház № 1 reumatológiai osztályába. NI Pirogov 2008 márciusában panaszok és a reggeli merevség 1,5 órán át, fájdalom, mozgáskorlátozottság, a metacarpophalangealis, csukló, térd és a boka ízületeket, de szájszárazság, a fájdalom és a torokfájás.

Az anamnézisből ismert, hogy a beteg 1993 szeptemberétől beteg, amikor kezdett aggódni a metacarpophalangeal, a csuklócsuklók, a reggeli merevség fájdalma miatt. A tanácsadott reumatológus felmérést végzett, "reumatoid arthritis, szeropozitív" diagnózissal. A szulfaszalazint hatástalanították. 1995 és 1996 között. A taursdon-nal kezelték (abban az időben a gyógyszert az Orosz Föderációban vették nyilvántartásba) pozitív hatást fejtett ki, de a hatóanyagot a nephropathia kialakulása miatt törölték. Mivel az alap hatását hozzárendelt hidroxiklorokvin (Plaquenil) A kezelés a hidroxi-klorokin jegyezni betegség progresszióját, kábítószer-ben visszavonták, és 1999-ben, kezdte metotrexátkezelés dózisban 7,5 mg / hét. A májenzimek (ACT, ALT) növekedésével összefüggésben 6 hónap elteltével a hatóanyagot törölték.

2003-ig a beteg nem kapott betegségmódosító kezelést. 2003-ban, és a magas betegségek aktivitásának társulása, prednizolont kezdett használni. 2005 óta, az alap terápiában hozzárendelt leflupomid 20 mg, helyéül 2007 őszén 2007 októberében g. Páciensnél akut gége- feltételezzük diathesisben visszaeső polychondritis, és ezért a kórházi kezelést hajtottunk végre, és kezdett, hogy egy adag metilprednizolon 24 mg / nap. A diagnózis nem erősítették meg, de még mindig van egy érzés, torokfájás, torokfájás. A metilprednizolon adagját fokozatosan csökkentették, és 2008 februárjától a beteg 9 mg / nap volt. A 2004-es és a mai időszakban a beteg a HIIBC (diklofenac) beavatkozást tartotta be.

2008 februárjától kezdődően a fájdalom növekedett az ízületekben, a reggeli merevség, amellyel összefüggésben a beteg kórházba került.

A felvételkor a beteg állapota kielégítő. A vizsgálat során: hypersthenic physique. Magasság 160 cm, súly 76 kg. A derékkörfogat 98 cm, a csípő kerülete 106 cm, a nyak kerülete 39 cm, a bőre rendes színű, az arc puffadása észrevehető. A nyirokcsomók nem tapinthatóak. A tüdőben a légzés hólyagos, a zihálás hallatszik. A légzés sebessége 17 percenként. A szív hangja elfojtott, a ritmus helyes. HR 100 percenként. Vérnyomás 130/80 mm Hg A has a puha, fájdalommentes, amikor tapintott. A máj a taposóív szélén tapintható, fájdalommentes; a lép nem tapintható. A perifériás ödéma hiányzik.

Állapot heath. Az észlelt gyengédség és mozgások a metacarpophalangealis ízületek (1,3, 4 m-es - jobb és 2., 3. - balra), 3. Közelebbi interphalangea a jobb kéz, és bokaízületekben ízületek plyusnefalangonyh mindkét lábát. Defiguratsiya miatt a váladékos-proliferatív változásokat az 1., 3. Metacarpophalangealis ízületek jobb, 3., 4. Proximális interphalangealis jobb, mindkét bokaízület. A csuklócsuklók hiánya a proliferatív változások miatt. Az alultápláltság interkostalnyh izom fogóerejük öklében csökkentette mindkét oldalon. A bal könyökcsukló rugalmas összehúzódása. Fájdalom a vizuális analóg skálán (VASH) - 55 mm. A duzzadt ízületek száma (ízületek 44) - 6. Index Richie - 7.

A vérvétel a felvételkor Hb - 141 m / l, WBC nem változik, ESR - 55 mm / h, összfehérje - 67,0 g / l, karbamid - 5,1 mmol / l, bilirubin - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, megnövekedett enzimek (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), teljes koleszterinszint 7,1 mmol / l-ig. A vércukorszint 4,5 mmol / l. SRV - negatív. Latex teszt 1:40.

A kefék röntgenfelvételén, a csontcsont metakarpusz, falán és csontjai csonttörésénél. Ecset-megvilágosodást és a csukló csontjai ízületi felületeinek többszörös erózióját, többet balra. Subchondralis sclerosis. A csuklócsuklók, a kevésbé interphalangealis és a metacarpophalangealis ízületek résének észrevehető szűkítése. Sublukció metacarpophalangeal artikulációban 1 ujj jobbra.

A térdízületek röntgenfelvételeiben két vetületben észleltek fokális csontritkulásokat. Subchondralis sclerosis. A metszet repedések észrevehető egyenetlen szűkítése, jobbra jobbra.

Az EKG-ban észrevehető a sinus tachycardia. A pulzusszám 130 percenként. A szív elektromos tengelyének normális pozíciója kóros változások nélkül.

A DAS28 és DAS4 betegség aktivitása 4,24 és 2,92 volt, ami mérsékelt aktivitásnak felel meg.

Klinikai diagnózis: rheumatoid arthritis szeropozitív, késői stádium, II. Aktivitás (DAS28 4,24), eróziós (III. Radiológiai állapot), II FC,

Beteg végzett további kutatási módszerek (echokardiográfia, EKG Holter szívfrekvencia variabilitás elemzés, napi követése vérnyomás, carotis duplex ultrahang szkennelési artériák kardiorespiratórikus monitoring). Becslések szerint a SCORE pontszám szerint kardiovaszkuláris események kialakulásának 10 éves kockázata várható.

A felmérés eredményei: a SCORE skála szerint a végzetes cardiovascularis betegség kockázata 1,4% volt. Használata echokardiográfia telepített jeleit a bal kamrai hipertrófia (bal kamrai izomtömeg indexe szívizom - 100 g / m ² ), diffúz csökkenése kontraktilitás - ejekciós frakció (EF) az 45%. Duplex szkennelés arteria carotis: közvetlenül a bifurkációs a közös nyaki verőér feltárta atheroma, a lumen szűkület 20% (1-3 ábra.).

Holter EKG monitorozás pulzusszám-változékonysággal: naponként napi 100 perc átlagos pulzusszámmal rendelkező sinus ritmust rögzítettünk. Az SDMN, az rMSSD csökkenése csökkent. PNN50 a normán belül (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

A vérnyomás napi monitorozása: a napi átlag BP értékek 146/86 mm Hg. A vérnyomás emelkedését az éjszakai periódus alatt rögzítették: az átlagos BP érték 162/81 mm Hg volt.

A cardiorespiratorikus monitorozás súlyos súlyos akut OSA-t (apnea-hypopnea index 49, normálisnál kisebb 5) mutatott.

Nem dohányzó páciensben, aki fájdalomra, kellemetlen érzésre és mellkasi panaszra nem reagált, az AH és a normál BP értékek nem történtek, amikor orvos mérte, a teljes kockázat

A kardiovaszkuláris betegség alacsony volt. Kiterjesztett klinikai és instrumentális vizsgálattal azonban mind a szubklinikus carotis arteriás ateroszklerózis, mind a következő kedvezőtlen prognózis faktorok kerültek azonosításra:

• a bal kamra hipertrófiája;
• éjszaka AG;
• csökkent pulzusszám-változékonyság;
• OSAS.

Így a vizsgált esetben, komplex elemzés alapján, magas a cardiovascularis szövődmények kockázata, amelyekkel összefüggésben a páciens nem gyógyszeres és a kockázat csökkentésére irányuló gyógyszeres kezelést mutat.

Az adott klinikai példa szemlélteti, hogy a betegek e kategóriájában modern módon kell értékelni a szív-érrendszeri kockázatot.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Az angina kezelése a rheumatoid arthritisben

Angina kezelése RA beteg nemcsak angianginalnye eszközökkel, de a drogok, amelyek javítják a prognózist [sztatinok, aszpirin, ACE-gátlók (ramipril, perindopril), béta-blokkolók, a miokardiális infarktus esetén].

Azoknál a betegeknél, akiknél nincs IHD klinikai tünete, a hagyományos kockázati tényezők korrekciója és a betegség aktivitásának ellenőrzése a betegség-módosító hatás miatt szükségesek. A statineket írják le a dyslipidaemiában és / vagy dokumentált szubklinikus ateroszklerózisban szenvedő betegeknek; az RL-ben szenvedő betegeknél gyulladáscsökkentő hatásuk bizonyított. Az ACE-gátlók számos kisebb vizsgálat szerint javítják az endoteliális funkciókat RA betegeknél. Mindenesetre magas vérnyomás jelenlétében vérnyomáscsökkentő kezelésre van szükség. Figyelembe kell venni a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat (NSAID-ok) és a BP napi ritmusának sajátosságait egy adott betegnél.

Az OSAS kezelés olyan eszközökkel, amelyek állandó pozitív légúti nyomást idéznek elő alvás közben, hatékony az általános populációban szenvedő betegeknél, és ajánlható RA-ben szenvedő betegek számára.

Kilátás

Az IHD az esetek 35-50% -ában a rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél okoz halált. A prognózis rosszabb a magas RA-aktivitás és az extra-artikuláris manifesztáció esetén.

[26], [27]