Krónikus pericarditis

A krónikus pericarditis a pericardium gyulladásos betegsége, amely több mint 6 hónapig tart, elsődleges-krónikus folyamatokként vagy az akut pericarditis krónikus vagy visszatérő folyamatának eredményeként; magában foglalja az exudatív, ragasztó, exudatív-összehúzó és konstriktív formákat.

ICD-10 kód

• 131,0. Krónikus ragasztó pericarditis,
• 131.1 Krónikus összehúzódó pericarditis,
• 131,8. A pericardium egyéb meghatározott betegségei,
• 131,9. Perikardiális betegségek, nem specifikált.

A krónikus pericarditis epidemiológiája

A betegség ritka, talán minden korban.

[1], [2], [3], [4], [5]

Krónikus pericarditis okozta

A perikardium megszorítása általában a hosszú távú gyulladás következtében alakul ki, ami a pericardium fibrózisához, megvastagodásához és meszesedéséhez vezet. A kimenetelben fellépő etiológiájú pericarditis a szív építéséhez vezethet.

A constrictív pericarditis tipikus okai:

• Idiopátiás: az esetek 50-60% -ában nincs alapbetegség (feltételezhető, hogy korábban nem ismert vírusos pericarditis átkerült).
• Fertőző (bakteriális): tuberkulózisos pericarditis, bakteriális fertőzések, amelyek purulens pericarditishez vezetnek (3-6%).
• Sugárzás: a mediastinalis és mellkasi besugárzás (10-30%) hosszú távú hatása (5-10 év után).
• Sebészeti beavatkozás: bármilyen operatív vagy invazív beavatkozás, amelyben a pericardium sérült (11-37%).

A krónikus pericarditis kevésbé gyakori okai:

• Gombafertőzések (Aspergillus, Candida, Coccidioides) immunhiányos betegeknél.
• Tumorok: A malignus proliferáció (a tüdő, az emlő és a limfóma rák leggyakoribb metasztázisai) tapintatos szívként nyilvánulhatnak meg a viszcerális és a parietalis perikardiális lemezek megvastagodásával.
• A kötőszövet betegségei (rheumatoid arthritis, SLE, szisztémás scleroderma, dermatomyositis) (3-7%).
• Gyógyszer: procainamid, hydralazin (gyógyszer által kiváltott lupus-szindróma), metizergid, kabergolin.
• A mellkasfal trauma (tompa és átható).
• Krónikus veseelégtelenség.

A krónikus pericarditis ritka okai:

• Szarkoidózis.
• Myocardialis infarctus: a myocardialis infarktus miatti CP-es esetek a Dressler történelmének történetében vagy a hemopericardban a thrombolyticus kezelés után.
• Percután beavatkozások a koszorúerekre és a szívritmusszabályozókra.
• Örökletes családi pericarditis (Nanism Malibrea).
• Gyer-IgG4 betegség (a szakirodalomban egyetlen esetet ismertetnek).

A fejlett országokban a constriktív pericarditis legtöbb esete idiopátiás vagy vélhetően vírusos vagy mellkasi műtéthez társult. A fejlődő országokban túlsúlyban vannak fertőző okok, különösen a tuberkulózis.

[6], [7]

A krónikus pericarditis patogenezise

Pericardialis szűkület általában akkor fordul elő, amikor sűrű szklerotikus megvastagodott és gyakran elmeszesedett szívburok korlátozza a töltelék a szív, ami a csökkenés a perctérfogat. Korai diasztolés töltési válik a gyors, mert a magas vénás nyomás, de amint az elért határolt térfogaton szívburok, további diasztolés telődési megszűnik. Korlátozása a késői fázisban a töltési vezet egy jellegzetes diasztolés „mélyedések és a plató” a nyomás görbe a jobb és / vagy bal kamra és a csökkenés a végdiasztolés kamrai térfogat. Kórélettani kardiális marker szívburok szűkület szolgál kiigazítás végdiasztolés nyomás minden szívkamrák (beleértve nyomás a jobb és a bal pitvar, azonban keletkező vénás pangás által a szisztémás keringésbe sokkal kifejezettebb, mint a tüdő pangásos). Szoros perikardiális csökkenti a befolyása a ingadozások mellüregi nyomást társított légzést, szívkamrák a töltés, ami egy tünet Kussmaul (nincs csökkentve a szisztémás vénás nyomás a belégzés során), és csökkenti a töltelék a bal szívfél inhalálás során. Mindez krónikus vénás stádiumhoz és a szív kimenet csökkenéséhez vezet.

A perikardium összehúzódása előfordulhat kalcium beágyazása nélkül, és egyes esetekben még a perikardium megvastagodása nélkül (az esetek 25% -áig).

Krónikus exudatív pericarditis

A krónikus exudatív pericarditis olyan gyulladásos pericardialis folyadékgyülem, amely több hónapig és több évig is fennáll. Az etiológia hasonlít az akut pericarditishez, de nagyobb a tuberkulózis, a tumor és az immunrendszerhez kapcsolódó betegségek. A pericardialis folyadékgyülem klinikai tüneteit és diagnózisát fentebb ismertetjük, a lassan növekvő krónikus effúziók általában kis tünetekkel járnak. Nagyon tünetmentes krónikus perikardiális effúziók esetén gyakran előfordulhat a szív tamponádáinak kialakulásával váratlan károsodás. Ehhez hajlamosak a hypovolemia, a tachyarrhythmiák paroxizmái, az akut pericarditis visszaesései. Fontos, hogy diagnosztizálják a potenciálisan gyógyítható betegséget, amely potenciálisan gyógyítható vagy specifikus eteotrop kezelést igényel (tuberkulózis, autoimmun és diffúz kötőszöveti betegségek, toxoplazmózis). A tünetekkel járó kezelés és a pericardiocentesis és a pericardialis elvezetés jelzése megegyezik az akut pericarditis kialakulásával. A szívelõ tamponaddal történõ folyadékgyûrûzés gyakori visszahúzódásával a sebészi beavatkozás (perikardiotómiás, pericardectomia) indokolt lehet.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Krónikus exudatív-szűkületes pericarditis

Ez egy ritka klinikai tünetegyüttes, amelyet a pericardialis folyadékgyülem és perikardiális szűkület kombinációja jellemez, a struktúra megőrzése a folyadékgyülem eltávolítása után. A krónikus pericardialis folyadékgyülem bármilyen formája konstriktív-exudatív állapotban szervezhető, az exudatív-constrictív pericarditis leggyakoribb oka a tuberkulózis. A pericardialis folyadékgyülemt ebben a betegségben a lét nagysága és időtartama különbözteti meg, az effúzió kimutatásakor az etiológiának és hemodinamikai jelentőségének meghatározásához szükséges. A szív összehúzódásának mechanizmusa a zsigeri perikardium összenyomódása. A parietális és zsigeri pericardium megvastagodását echokardiográfiával vagy MRI-vel lehet megállapítani. Hemodinamikai jellemzők - a perikardiális folyadék eltávolítása után a jobb és a bal kamra végső diasztolés nyomásának meghosszabbodott növekedése a perikardiumban lévő nyomást nullára vagy nullára szorítja. Nem minden exudatív-szűkületes pericarditis esete fordul elő krónikus, összehúzódó pericarditishez. A pericardiocentesis kezelés nem megfelelő, a zsigeri pericardectomiát a viszcerális perikardium tartós szűkületének igazolásával kell bizonyítani.

[15], [16], [17], [18]

Krónikus szűkületes pericarditis

Krónikus összehúzó pericarditis - távoli következménye az akut vagy krónikus pericarditis, ahol a fibrotikus megvastagodása, tömítő és / vagy meszesedés a parietális és, ritkábban, a zsigeri szívburok zavarja a normális diasztolés telődési a szív, ami krónikus vénás pangást és a csökkent szívteljesítmény, valamint egy kompenzációs nátrium-visszatartás és folyadék.

[19], [20], [21],

Krónikus pericarditis tünetei

Összehúzó krónikus perikarditisz nyilvánul a különböző tünetek miatt emelt szisztémás vénás nyomás és az alacsony perctérfogat, amely folyamatban általában néhány éven belül. A legjellemzőbb hármas Beck - magas vénás nyomás, ascites, „csendes kis szíve.” Diagnózis „összehúzó pericarditis” kell gyanakodni betegeknél jobb oldali szívelégtelenség normális szisztolés funkciója a kamrák, a duzzanat a nyaki erek, mellhártyaizzadmány, máj, ascites, megmagyarázhatatlan más okok miatt. Egy laboratóriumi vizsgálat a vér betegeknél CP gyakran diagnosztizálják vérszegénység és növeli a májenzimek.

A betegség etiológiájának felmérése szempontjából fontos a betegség története (betegségek, mûtétek, szívbetegségek, sugárterhelés).

Megvastagodása a constrictiv perikardiális patológia nem egyenértékű, kombinációja a klinikai tünetek, echokardiográfiás és a hemodinamikai jeleit szív szűkület normál perikardiális vastagsága nem zárja ki útmutatót.

A krónikus szűkületes pericarditis klinikai tünetei

A beteg panaszai és a betegség története:

• légzési nehézség gyakorlása közben, köhögés (nem növekvő hajlamos helyzetben);
• a hasüreggyulladás, később - az alsó végtagok duzzanata;
• gyengeség a gyakorlat során;
• mellkasi fájdalom (ritkán);
• hányinger, hányás, hasmenés, puffadás, fájdalom és súlyosság a jobb felső negyedben (vénás keringés a májban, a belekben);
• gyakran - a máj kriptogén cirrhosisának kezdeti hibás diagnózisa.

Ellenőrzési adatok és fizikai kutatási módszerek.

Általános ellenőrzés:

• akrocyanosis, az arc cianózisa, hajlamos helyzetbe emelkedése, arc, nyak (Stokes gallér) puffadása;
• perifériás ödéma;
• a kiterjesztett szakaszokban az izomtömeg, a cachexia és a sárgaság csökkenhet.

Kardiovaszkuláris rendszer:

• nyaki vénák (vizsgált betegek függőleges helyzetben és a fekve), magas vénás nyomás, Kussmaul tünet (növekedés vagy csökkenés nem a szisztémás vénás nyomás alatt ihlet), nyaki vénába fokozott megnyomásával a terület jobb hypochondrium, lüktetés erek, a diasztolés összeomlás (tünet Friedreich ataxia);
• apikális impulzus általában nem tapintható;
• a szívdobogás határai általában kevéssé változtak;
• tachycardia testmozgással és nyugalomban;
• a szív hangja elnyomható, a "perikardiális hang" - a halláskárosodásban szenvedő protiostolén (amely a korai diastole kamrai feltöltésének hirtelen abbahagyása) további tónusa - a betegek csaknem felében fordul elő. Ez egy konkrét, de nem érzékeny jel a KP-nek; a belégzés kezdetén a második tónus felszívódik a tüdőartérián; néha - tricuspid elégtelenség;
• paradox pulzus (ritkán haladja meg a 10 Hgmm, ha nincs egyidejű pericardialis folyadékgyülem abnormálisan magas vérnyomás), gyenge pulzus, során egy mély belégzés eltűnhet (a Rigel védjegy);
• a vérnyomás normál vagy alacsony, az impulzusnyomás csökkenthető.

Emésztőrendszer, légzőszervek és egyéb szervek rendszerei:

• A máj pulzálódásával járó hepatomegalia a betegek 70% -ában fordul elő; splenomegalia, a csúcs májának pszeudokirózisa;
• Egyéb krónikus torlódás okozta tünetek a májban; ascitesek, érrendszeri csillagok, tenyér erythema;
• Pleurális folyadékgyülem (a tál baloldali vagy bilaterális).

A szűkületes pericarditis instrumentális diagnózisa (Iránymutatások az Európai Kardiológiai Társaság szívbetegségek diagnózisára és kezelésére, 2004)

technika	Tipikus eredmények
EKG	Ez lehet normális vagy diagnosztizálására kisfeszültségű QRS, generalizált megfordítással vagy T-hullám ellaposodása, korszerű, nagy P hullám (P nagy kontraszt, alacsony feszültségű QRS), pitvari fibrilláció (egyharmada beteg), pitvari lebegés, AV-blokk, intraventrikuláris vezetési zavarok
Mellkas röntgen	Kicsi, néha módosított formában a szív, a szívburok meszesedés, „fix” a középpontjában a változás a pozíció, néha - mellhártyaizzadmány vagy mellhártya összenövések, pulmonális vénás hypertonia
EkhoKG	A perikardium (2 mm-nél hosszabb) és a perikardium meszesedése, valamint a közvetett tünetek: szűkület, pitvari bélés normál formában és a kamrák normális szisztolés funkciói (PV szerint); paradoxikus "pendularis" mozgás az interventricularis septumban a diasztolé korai fázisában; a bal kamra hátsó falának szisztolés-diasztolés mozgásának lelassítása; a bal kamra átmérője nem nő a korai töltési fázis után; alacsonyabb üreges vénák és májsejtek korlátozott légúti rezgésekkel tágítva
Doppler echokardiográfia	A két kamra töltésének korlátozása (a légzéssel járó, a légzéssel összefüggő átviteli sebesség különbsége több mint 25%)
Transzeofageális echokardiográfia	A pericardialis vastagság értékelése
Számítógépes tomográfia vagy MRI	Vastagabb (> 4 mm) és / vagy a perikardium kalcifikációja, jobb vagy mindkét kamra szűkített alakja, egy vagy mindkét atria növekedése. Az üreges erek megnyújtása
Cardiac katéterezés	Diasztolés és visszahúzási llago »(vagy« négyzetgyök „) a nyomás görbe a jobb és / vagy bal kamra, igazított végdiasztolés nyomás a kamrákban a szív (a különbség a végdiasztolés nyomás a bal és jobb kamra ne haladja meg az 5 mm-Hg ); Megmarad az X csökkenése, és a jobb pitvarban a nyomásgörbe Y-es cseppje expresszálódik
A kamrák angiográfiája	A kamrák csökkentése és a fejsérülések növekedése; a diasztolé korai szakaszának gyors feltöltése a további növekedés megszűnésével
Koroparahrafyya	A 35 évnél idősebb betegek esetében

[22], [23], [24]

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

Kardiológus (az echokardiográfia, perikardiocentesis és invazív hemodinamikai vizsgálatok eredményeinek értelmezése).

Cardiosurgeon (sebészeti beavatkozások értékelése).

A krónikus pericarditis differenciáldiagnózisa

Következőket tartalmazza:

• Korlátozó kardiomiopátia (arch dózis, amyloidosis, hemochromatosis, endocarditis Leffler);
• pszichiátriai jobb kamrai szívelégtelenség egy másik etiológiában, beleértve a tüdő szívét, jobb kamrai infarktust, tricuspid deformitást;
• szívtamponádot (a tamponádot gyakrabban, mint a szűkület, mutatnak paradox pulzus nélküli Y-visszaesés a szisztémás vénás nyomás, kifejezett során szűkület szisztémás vénás nyomás alatt tamponálás belégzési csökken, mivel a szűkület vénás belégzési nyomás nem csökken vagy növekszik.);
• szívdaganat - a jobb pitvar, az elsődleges szívdaganatok (lymphoma, szarkóma) keveréke;
• mediastinal tumorok;
• exudatív-szűkületes pericarditis;
• a májcirrózis (a szisztémás vénás nyomás nem emelkedik);
• vena cava inferior-szindróma, nefrotikus szindróma és egyéb gipoonkoticheskie feltételeket ami súlyos ödéma és hasvízkór (például, hipoalbuminémia Primer intesztinális limfangioektazii, vékonybél lymphoma, Whipple-féle betegség);
• petefészek-karcinóma gyanúja ascites és ödéma esetén;
• a bal kamra csúcsa vagy hátsó falának elszigetelt meszesedése valószínűleg a bal kamra aneurysmájával jár, mint a perikardium kalcifikációjával.

[25], [26], [27], [28], [29]

Krónikus pericarditis kezelése

A krónikus pericarditis kezelés célja a szívelégtelenség sebészi korrekciója és a pangásos szívelégtelenség kezelése

Kórházi kezelésre utaló jelek

Az invazív vizsgálatokhoz és a sebészeti beavatkozáshoz szükséges kórházi kezelést feltüntetik.

A krónikus pericarditis konzervatív kezelése

Konzervatív lecheniehronicheskogo pericarditis végzett egy kis fokú szűkület, sebészeti beavatkozás előkészítéseként, vagy betegek rezekálható Ezenfelül egyes betegek vonatkozásában a legutóbbi megjelenése az akut perikardiális szűkület leírt megszűnését vagy a tünetek és jelek a szűkület kezelésére gyulladáscsökkentő gyógyszerek, kolhicin és / vagy glükokortikoidokkal.

[30], [31], [32]

Krónikus pericarditis nem farmakológiai kezelése

• a fizikai és érzelmi terhelés korlátozása;
• a só korlátozása (optimálisan kevesebb, mint 100 mg / nap) és folyadék a diéta, az alkoholfogyasztás;
• éves influenza elleni vakcinázás;
• ajánlott elkerülni a nátrium-visszatartást elősegítő szerek (NSAID-ok, glükokortikoidok, édesgyökér-készítmények) használatát.

Krónikus pericarditis gyógyszeres kezelése

A legalacsonyabb hatásos dózisban duzzanat és ascites diuretikumokat (hurkot) kell használni. Szükséges a hypovolemia, az artériás hipotónia és a vese hypoperfusion elkerülése. Ezenkívül a kálium-megtakarító diuretikumokat (a veseműködés és a kálium-plazma szintjének ellenőrzése alatt) alkalmazzák. A plazma ultraszűrése javíthatja a súlyos túlterheléses betegek állapotát.

Szükséges elkerülni a lassú kalciumcsatornák béta-adrenoblockjainak vagy blokkolóinak kinevezését, amelyek csökkentik a kompenzáló sinus tachycardia kialakulását. Ajánlatos, hogy ne csökkentse a pulzusszámot 80-90 perc alatt.

Az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokat vagy angiotenzinreceptor-blokkolókat, amelyek csökkenthetik a vérnyomást és vesekárosodást okozhatnak, óvatosan kell alkalmazni a veseműködés ellenőrzése alatt.

[33], [34], [35], [36]

Krónikus pericarditis sebészeti kezelése

A pericardectomia a zsigeri és a parietalis pericardium széles eltávolításával a súlyos krónikus összehúzódás fő kezelésének a módja. A konstriktív hemodinamikai rendellenességek teljes eltűnése a műtét után a betegek mintegy 60% -ában íródott le. A műtétet a 2. Vagy 3. Funkcionális osztály (MUNA) keringési meghibásodása esetén COP-ban szenvedő betegek esetében jelölték meg. A műtétet általában medián sternotomias hozzáféréssel végzik, egyes esetekben a thoracoscopic hozzáférés megfelelő. A purulens pericarditis, elsődleges hozzáférés oldalsó thoracotomy. Ez a művelet jelentős működési kockázattal nem utal a gyengeséges megnyilvánulásokra, amelyeket a perikardium vagy a súlyos sérülés, a szívizom fibrózisának mérséklése okoz. A működési kockázat az idősebb betegeknél a legmagasabb, sugárzással összefüggő betegség esetén, súlyos szűkületek, súlyos veseműködési zavarok és myocardialis diszfunkció esetén.

A munkaképtelenség közelítő feltételei

Constrictive krónikus pericarditis, a munkaképesség, mint általában, folyamatosan csökken.

[37], [38]

A krónikus pericarditis előrehaladása

A COP-ban a pericardectomiában fellépő műtéti mortalitás 5-19% -ot tesz ki speciális intézményekben. A pericardectomia utáni hosszú távú prognózis függ a CP etiológiájától (az idiopátiás konstriktív krónikus pericarditis jobb prognózisa). Ha a sebészi kezelésre utaló jeleket korán megállapították, a pericardectomia utáni hosszú távú mortalitás megfelel az általános populáció halandóságának. A perikardektómia halandósága a műtét előtt leginkább összefügg a myocardium nem ismert fibrózisával.