Pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A pitvari fibrilláció (pitvarfibrilláció) gyakori, szabálytalan pitvari ritmus. A tünetek közé tartoznak a szívdobogás, néha gyengeség, dyspnoe és presyncopális állapotok. Gyakran kialakulnak a rögök az atriaban, ami nagy kockázatot jelent az iszkémiás stroke-ra. A diagnózis az EKG szerint történik. A kezelés magában foglalja a szívfrekvencia farmakológiai ellenőrzését, a tromboembóliás szövődmények megelőzését antikoagulánsokkal és néha a sinus ritmus helyreállításával gyógyszerek vagy kardioverzió révén.

A pitvari fibrilláció (pitvarfibrilláció) nagyszámú kis impulzusból származik, amely kaotikusan újbóli bejutást eredményez a pitvarban. Ugyanakkor sok esetben, az esemény a méhen kívüli gócok a torkolatánál a vénás fatörzsek a pitvarban (általában a régióban a pulmonalis vénák) képes kiváltani a fejlesztési és valószínűleg fenntartani pitvarfibrilláció (pitvarremegés). Pitvarok nem összehúzódni pitvarfibrilláció és az atrioventricularis (AV) vezetési rendszer stimulálja nagyszámú elektromos impulzusok, ami visszaélésre rendezetlen vezetési impulzusok és a szabálytalan kamrai ritmus, általában magas frekvenciájú (tahikarditichesky típus).

A pitvari fibrilláció (pitvarfibrilláció) az egyik leggyakoribb aritmia, az USA-ban 2,3 millió felnőtt van. A pitvari fibrilláció gyakrabban fordul elő az európai verseny férfiaknál, mint a Negroid-féle nőknél és embereknél. A frekvencia az életkorral növekszik. A 80 év felettiek csaknem 10% -a pitvari fibrillációban szenved (ciliáris aritmia). Gyakran pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció) embereknél szív-, esetenként egyes szívelégtelenség, mert annak hiányában a pitvari összehúzódás szenved a szív teljesítménye. A pitvari összehúzódások hiánya a trombózis kialakulását is jelzi, az agyi érrendszeri embolia szövődmények éves kockázata körülbelül 7%. A stroke kockázata magasabb azoknál a betegeknél, akik reumás, szívbillentyű-betegség, pajzsmirigy-túlműködés, a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a szisztolés vagy bal kamrai diszfunkció előző embóliás komplikációk. A szisztémás embolia más szervek (például szív, vese, GIT, szem) vagy végtagok nekrózisához is vezethet.

[1], [2], [3], [4], [5]

A pitvarfibrilláció okai (pitvarfibrilláció)

A leggyakoribb oka a pitvarfibrilláció a magas vérnyomás, a kardiomiopátia, mitrális vagy tricuspidalis, pajzsmirigy-túlműködés, túlzott alkoholfogyasztás ( „Sunday szíve”). Ritkán az okok lehetnek tüdőembólia, a szepta és más veleszületett szívhibák, COPD, myocarditis és pericarditis. A 60 évnél fiatalabb személyeknél a pitvarfibrilláció pontos oka nélkül az izolált pitvari fibrillációnak nevezik.

• Akut pitvarfibrilláció - a pitvari fibrilláció paroxizmusa keletkezett, amely 48 óránál rövidebb ideig tartott.
• A paroxysma pitvarfibrilláció egy ismétlődő pitvarfibrilláció, amely rendszerint kevesebb, mint 48 órát tart, és spontán visszatér a sinus ritmusba.
• A tartós pitvari fibrilláció több mint 1 hétig tart, és kezelést igényel a sinus ritmus helyreállítására.
• Az állandó pitvari fibrilláció nem állítható vissza sinus ritmushoz. A hosszabb pitvari fibrilláció létezik, annál kevésbé valószínű, hogy spontán gyógyulása és annál nehezebb lesz a pitvari remodelling miatt kardioverzió.

A pitvarfibrilláció tünetei

A pitvarfibrilláció gyakran tünetmentes, de sok betegnél szívdobogás, mellkasi fájdalom, vagy a szívelégtelenség tüneteit (például gyengeség, szédülés, légszomj), különösen, ha a kamrai aránya igen magas (gyakran 140-160 percenként). A betegek is lehetnek tünetei az akut stroke, vagy kárt más szervekben miatt a szisztémás embólia.

Az impulzus szabálytalan, elveszett a-hullámmal (a nyaki erek impulzusának vizsgálatakor). Deficiency pulzus (pulzusszám a szívcsúcstól több, mint a csukló) jelen lehet annak a ténynek köszönhető, hogy a lökettérfogat a bal kamra nem mindig elegendő ahhoz, hogy hozzon létre egy hullám a perifériás vénás része a kamrai ritmus.

A pitvarfibrilláció diagnózisa

A diagnózis az EKG adatok alapján történik. Variációk közé hiányában fogak R hullám (pitvarfibrilláció) közötti komplexek QRS (szabálytalan időben, különböző alakú, ingadozások a kontúrokat gyakorisággal több mint 300 percenként nem mindig látható során minden vezeték) és egyenlőtlen időközökben. Egyéb szabálytalan ritmusokat lehet utánozni pitvarfibrilláció a elektrokardiogram, de egyértelműen el lehet különíteni a jelenléte hullámok, vagy hullám lebegés, amelyet esetenként jobban látható során vagus mintákat. Izomremegés vagy a külső elektromos hatások hasonlóak lehetnek a hullám R, de ebben az esetben a ritmus helyes. Az AF-ben a kamrai extraszsztolát és a kamrai tachycardiát (Ashman jelenség) szimuláló jelenség is lehetséges. Ez a jelenség általában akkor következik be, amikor egy rövid intervallum hosszú RR- intervallumot követ . Hosszabb intervallum növeli a refrakter periódust a vezetőképes His köteg rendszert kevésbé keletkező, komplex QRS hajtjuk abnormálisan általában változó típusának megfelelően megsértésének jobb köteg ág blokk.

Az elsődleges vizsgálat, fontos, hogy tanulmányozza a végrehajtását echokardiográfia és a pajzsmirigy funkcióit. Az echokardiográfia végeztük kimutatására strukturális szívbetegség (például megnövekedett bal pitvari méretek, mozgási rendellenességek a bal kamra falának tanúskodó át, vagy a rendelkezésre álló ischaemia satu szelepek cardiomyopathia) és további kockázati tényezők a stroke (például a vér pangás a pitvarok és a vérrögök, ateroszklerotikus sérülés az aorta). A pitvari thrombus gyakoribbak a füle a pitvarok, amelyek könnyebb azonosítani ha transzözofageális és transztorakális echokardiográfia nem.

[6], [7], [8], [9]

Pitvarfibrilláció kezelése

Ha a pitvari fibrilláció előfordulásának egyik legfontosabb etiológiai okait feltételezi, akkor kórházi kezelést kell végezni, de a visszatérő epizódban szenvedő betegeknek nincs szükségük kórházi ellátásra (súlyos tünetek hiányában). A kezelés taktikája a kamrai összehúzódások gyakoriságának monitorozása, a szívritmus szabályozása és a tromboembóliás szövődmények megelőzése.

A kamrai összehúzódások gyakoriságának ellenőrzése

Betegeknél, akik pitvari fibrilláció időtartamának minden kell, hogy ellenőrizzék a gyakorisága kamrai összehúzódások (általában kevesebb, mint 80 ütés per perc nyugalmi), hogy megakadályozza fejlődését tünetek és tachycardia okozta cardiomyopathia.

A magas frekvenciájú akut paroxizmákban (például 140-160 per perc) az AV-csomó intravénás blokkolóit alkalmazzák.

FIGYELEM! Az AV csomóponton keresztül vezető blokkolók nem használhatók a Wolff-Parkinson-fehér szindrómában, amikor egy további gerenda részt vesz a magatartásban (a QRS komplex meghosszabbításával manifesztálódik); ezek a gyógyszerek növelik az áthaladás során fellépő vezetések gyakoriságát, ami kamrai fibrillációhoz vezethet.

Béta-blokkolók (például metoprolol, eszmoloi) tartják előnyös, ha a feltételezett nagy mennyiségben tartalmaz katekolaminok a vérben (például pajzsmirigy esetekben provokált túlzott fizikai terhelés), negidroperidinovye kalcium-csatorna blokkolók (verapamil, diltiazem) is hatékony. A digoxin a legkevésbé hatékony, de előfordulhat szívritmuszavar esetén. Ezek a gyógyszerek sokáig beolvashatók a szívritmus megfigyelésére. Ha béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók negidroperidinovye és digoxin (monoterápiában és kombinációban) hatástalanok, jelölhet amiodaron.

Azok a betegek, akik nem reagálnak erre a kezelésre, vagy akik nem képesek szedni a pulzusszámot figyelő gyógyszereket, az AV csomópont RF ablációjának alávethetők annak érdekében, hogy teljes AV blokkolást okozzanak. Ezután állandó pacemaker beültetése szükséges. Abláció csak egy út kivitelezésére AV csatlakozás (AB-módosítás) számának csökkentése pitvari impulzusok elérik a kamrák és ne legyen szükség a pacemaker beültetés, azonban a beavatkozás kevésbé hatásosnak tartják, mint a teljes megvonására.

A ritmus ellenőrzése

A szívelégtelenségben vagy a pitvarfibrillációval közvetlenül összefüggő egyéb hemodinamikai rendellenességben szenvedő betegeknél a normál sinus ritmus helyreállítása szükséges a szív kimenet növeléséhez. Bizonyos esetekben a normális szinusz ritmus optimális, azonban antiaritmiás gyógyszerek, amely biztosíthatja az ilyen átalakítás (la, lc, III osztály) van egy mellékhatások kockázata és növelheti a mortalitást. A sinus ritmus helyreállítása nem zárja ki az állandó antikoaguláns terápia szükségességét.

A ritmus sürgősségi helyreállításához szinkronizált kardioverziót vagy gyógyszereket használhat. Megkezdése előtt a visszanyerési arány elérendő szívfrekvencia <120 percenkénti, és abban az esetben, hogy a pitvarfibrilláció van jelen több mint 48 órán át, a beteg kell hozzárendelni antikoagulánsok (függetlenül a konverziós módszert, ez növeli a tromboembólia). Az antikoaguláns warfarin végzett legalább 3 hétig (mielőtt hasznosítási arány), és ha lehet, még hosszú ideig, mert a pitvarfibrilláció lehet ismételni. Alternatív megoldásként a heparin-nátrium kezelés is lehetséges. A transzszofageális echokardiográfiát is bemutatjuk; ha nem észlelhető pitvari trombusz, a kardioverzió azonnal elvégezhető.

Szinkronizált cardioversio (100 J, és 200 J és 360 J megfelelő) átalakítani pitvarfibrilláció egy normális szinusz ritmus 75-90% -ánál, bár a kockázat a visszatérő rohamok nagy. A sinus ritmus megtartásának hatékonysága az eljárás után, a la, lc vagy III osztályú gyógyszerek kinevezése 24-48 órával a kardioverzió előtt. Ez az eljárás hatékonyabb a pitvari fibrilláció rövid időtartamú, izolált pitvari fibrillációval vagy pitvari fibrillációval rendelkező betegeknél, akiknek reverzibilis okai vannak. A kardioverzió kevésbé hatásos a bal pitvar (több mint 5 cm-es) emelkedésével, az atria fülében fellépő áramlás csökkenésével vagy a szívben jelentkező strukturális változások jelenlétével.

Drugs visszaállítására használt sinus ritmust közé la (prokainamid, kinidin, dizopiramid), lc (flekainid, propafenon), és a III osztályú (amiodaron, dofetilid, ibutilid, szotalol) antiaritmiás gyógyszerek. Mindegyik a betegek körülbelül 50-60% -ánál hatékony, de különböző mellékhatásai vannak. Ezek a gyógyszerek nem alkalmazható mindaddig, amíg a szívfrekvencia lehet szabályozni b-blokkolók és kalcium csatorna blokkolók negidroperidinovyh. Ezek a készítmények helyreállítása ritmust, szintén használhatók karbantartással szinusz ritmus dpitelnogo (vagy anélkül a cardioversio azt megelőző). A választás a beteg toleranciájától függ. Ugyanakkor, a paroxizmális pitvarfibrilláció, amely kizárólag vagy túlnyomórészt pihenés alatt vagy alvás közben, ha van egy nagy vagus tónus különösen hatékony lehet gyógyszerek vagolitikus hatású (például dizopiramid) és indukált terhelési pitvarfibrilláció lehet több érzékeny a béta-blokkolókra.

ACE-gátlók és angiotenzin-II-receptor-blokkolók csökkentheti a miokardiális fibrózis, amely létrehoz egy szubsztrátját pitvarfibrilláció betegeknél szívelégtelenségben, de a szerepe ezeknek a gyógyszereknek a rutinszerű kezelésére pitvarfibrilláció még nem határozták meg.

A thromboembolia megelőzése

A thromboembolia megelőző fenntartása a kardioverzió és a betegek többségében hosszú kezelés alatt szükséges.

Warfarin adagot fokozatosan megnöveljük, hogy MHO 2 és 3. Szükséges, hogy legalább 3 hétig, mielőtt cardioversio galvanikus leválasztás esetén pitvari fibrilláció tart, hogy több mint 48 órán át, és 4 hét után kardioverzió hatékony. Az antikoagulánsokkal folytatott kezelést folytatni kell a thromboemboliás kockázati tényezők jelenlétében ismétlődő paroxizmában, perzisztáló vagy pitvari fibrillációban szenvedő betegeknél. A pitvari fibrilláció egyetlen epizódjában részesülő egészséges betegek 4 hétig antikoagulánsokat kapnak.

Az acetilszalicilsav kevésbé hatékony, mint a warfarin, de az előírásoknak megfelelően kockázatú betegeknél a tromboembóliás események, amelyek ellenjavallt warfarin. Ximelagatran (36 mg, 2-szer naponta), egy közvetlen trombin inhibitorral, amely nem igényel nyomon MHO, ekvivalens warfarin hatása szempontjából stroke megelőzésére nagy kockázatú betegek azonban, amíg ajánlott helyett warfarin tovább kell kutatás. Jelenlétében abszolút ellenjavallata a warfarin, vagy trombocitaromboló hatóanyagok sebészeti ligálása Az atriális függelékek vagy azok zárási katéter módszerrel.