Az iszkémiás és vérzéses stroke kezelésére vonatkozó szabványok

1995-ben megjelentek a National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) által közzétett szövetplazminogén aktivátor vizsgálatának eredményei. Ez történelmi mérföldkő a stroke kezelésében, mivel ez volt az első kétségtelen bizonyíték arra, hogy az agykárosodás a stroke-ban korlátozható a terápiás beavatkozásra. Ennek köszönhetően a stroke a szó igazi értelmében egy sürgető neurológiai állapot lett. Jelenleg a plazminogén szövetaktivátorának az antitrombotikus szer későbbi hosszú távú alkalmazása az egyetlen stroke-kezelési módszer, amelynek hatékonyságát bizonyították. Azonban számos, az állítólagos neuroprotektív hatású gyógyszer jelenleg a II-III. Fázis klinikai vizsgálatai alatt áll. Lehetséges, hogy hamarosan, mint a szívizkémia esetén, a citoprotekcióval történő reperfúzió kombinációja foglyul ejteni a stroke kezelésére.

A múltban általánosan feltételezték, hogy az iszkémiás agykárosodás gyorsan fejlődik, mivel az idegrendszeri defekció az első tünetek megjelenését követően röviddel a maximális mértéket érte el. Úgy gondolják, hogy ha a kockázati zónában lévő agyszövet megmenthető lenne, ez nem befolyásolná a végeredményt, mivel a funkcionális hiba nem változott volna meg. Ezenkívül nem állt rendelkezésre információ az agy visszafordíthatatlan károsodásának bekövetkezéséhez szükséges időről, mivel nem volt lehetősége beavatkozni e folyamat menetébe. A klinikai adatok elemzése arra utal, hogy az agykárosodás gyorsan fordul elő, és a tünetek kialakulásakor a maximális súlyosságot elérte.

Ezt a következtetést bizonyos mértékig megerősítették az agyi perfúzió tanulmányozása során kapott adatok szívleállás esetén. Ebben az esetben könnyű az agyi iszkémia időtartamának értékelése. Megszűnése után a kardiális agyi perfúziós gyorsan csökken nullára, és az agy reperfúziós egyértelműen megfelel a vérnyomás hasznosítás. Az agy nem képes több mint 10 percig tolerálni a vérellátás megszüntetését, amely után visszafordíthatatlan károsodás következik be az agy legérzékenyebb területein. Az agy kevésbé érzékeny területei csak néhány percig képesek túlélni a globális ischaemiával. Tehát az agykéreg súlyos károsodása akkor jelentkezik, ha a beteg több mint 15 perccel a szívmegállás után újraéleszt. Más szervek kevésbé ellenállnak az iszkémia, mint az agy. A vesék, a máj, a szív rendszerint jelentősen károsítja az ilyen időtartamú szívmegállás, ami elegendő a nagy agykárosodás kialakulásához. A stroke-tünetek azonnali kifejlődéséhez vezetett az a meggyőződés, hogy az agykárosodás gyorsan visszafordíthatatlanná válik. Ez egészen a közelmúltig azt a következtetést vonta le, hogy az akut fázisban a stroke kezelése nem valószínű, hogy bármilyen hatással járna.

Ischaemiás félgömb

Szerencsére az iszkémiás stroke kialakulásáért felelős artéria elzáródása nem akadályozza meg az összes érintett agyterületek vérellátását, mivel csak néhány területen a perfúzió csökkenése a szívmegállásban megfigyelt szinthez képest csökken. Az iszkémia középső zónájában a visszafordíthatatlan károsodás valószínűleg néhány percen belül fejlődik ki, és legalábbis egyelőre nem alkalmas a kezelésre. Mindazonáltal, a legtöbb érintett agyszövet kitett ischaemia közbenső szinten, mivel a nagyobb a távolság a központi zóna, annál nagyobb perfúziós - akár a régióban a normál perfúziós által biztosított egy másik edénybe. Van néhány perfúziós küszöb, amely fölött az agyszövet végtelenségig túlélhet; csak átmenetileg lehet kikapcsolni a funkciót, de az infarktus soha nem alakul ki. Az agyi artéria elzáródásával az infarktus zónájának határát a perfúzió küszöbszintje határozza meg - elválasztja azt a szöveget, amely túlélne az elhalálozás után.

A csökkent perfúzió azonnali funkcióvesztést okoz, ami megmagyarázza a tünetek gyors megjelenését és a maximális fejlődést. Bár a tünetek gyorsan manifesztálódnak, a teljes szívroham kialakulása időbe telik. Az agyi iszkémia kísérleti modelljén kimutatták, hogy az enyhe iszkémia 3-6 órán át fennáll, hogy szívrohamot kapjon. Ha az infarktus nem alakul ki az agyi perfúzió könnyű csökkentése után, akkor a jövőben nem fog fejlődni. A perfúzió közbenső csökkentésének területe, amelyben szívroham alakulhat ki több órán keresztül, iszkémiás "penumbra" (penumbra). Ez a sürgősségi stroke-terápia fő célja. Az iszkémiás félgömb valóságos, mint agyi zónát, amelyet a stroke tüneteinek kialakulása után lehet megmenteni, nehéz bizonyítani a betegeknél, de létezése az iszkémia kísérleti modelljeiből kapott eredményekből következik. Egészen a közelmúltig nem létezett olyan módszer, amely lehetővé tenné az agyi perfúzió vagy az agy funkcionális állapotának tanulmányozását egy személyben iszkémiás epizód alatt. Jelenleg vizsgálják az új mágneses rezonancia technikák - diffúziós súlyozott és perfúziós MRI - lehetőségét az agy reverzibilis és irreverzibilis ischaemiás léziók differenciálódásában.

A stroke csoport és a "brainstorm"

A betegek kórházba való szállításával és az orvosok mozgósításával kapcsolatos sürgős diagnosztikai és kezelési tevékenységek szervezési nehézségeit figyelembe véve az egészségügyi intézményekben létre kell hozni a stroke kezelésére szakosodott speciális csoportokat. A "brainstorm" kifejezést a "stroke" kifejezés alternatívájaként javasoljuk annak hangsúlyozása érdekében, hogy az agyi ischaemia jelenleg olyan gyógyítható, mint egy szívroham.

Mivel a sürgősségi stroke-terápia a gondozás színvonalává válik, az agyi iszkémiás tünetekkel küzdő betegek időben történő vizsgálatát a kórházakban is meg kell teremteni, ugyanúgy, mint a szívizkémia esetében. Ugyanúgy, mint az akut szívizkémia esetében, akut agyi ischaemiában szenvedő betegeket csak azokban a kórházakban kell kórházba bocsátani, ahol gyorsan meg lehet vizsgálni és elkezdeni a kezelést.

Az iszkémiás stroke specifikus sürgősségi terápiájának egyetlen lehetséges lehetősége a tAP, amelyet a tünetek megjelenését követő első 3 órában kell beadni. A tPA bevezetése előtt a fej CT vizsgálatát kell végezni az agyi vérzés kizárásához. Így a stroke kezeléséhez szükséges erőforrások minimális követelményei magukban foglalják a gyors neurológiai vizsgálat lehetőségét, a számítógépes tomográfia és a taps elérhetőségét.

Terápiás stratégiák a stroke kezelésére

A sürgősségi terápia alapelvei ugyanazok, mint a szívizkémia kezelésében. A szívizkémia során számos stratégiát alkalmaznak a szívizom károsodásának minimalizálására, amelyek közül az első a reperfúzió kulcsfontosságú. A vérkeringést a lehető leghamarabb vissza kell állítani a további károsodás megelőzése érdekében. Erre a célra, az akut fázis általában trombolízis helyreállítására perfúziós amelyet ezután gyakran kiegészítenek strukturális csökkentéséhez artéria akár ballonos angioplasztikát vagy koszorúér bypass beültetési használatával. A citoprotektív terápiát a szívizom stabilitásának növelésére iszkémia növelésére használják, ami lehetővé teszi, hogy hosszabb ideig maradjon alacsony perfúziós szint mellett. Tehát a farmakológiai beavatkozás csökkenti a szívterhelést, és lehetővé teszi az iszkémiás szövetnek, hogy túlélje az alacsony perfúzió idejét. Ezenkívül a cardialis ischaemiában szenvedő betegek gyógyszert szednek a későbbi iszkémiás epizódok megelőzésére. E célból antikoagulánsokat és antiaggregánsokat alkalmaznak a trombusképződés megelőzésére.

Reperfúziós és trombolitikus terápia

Tekintettel arra, hogy az agyi iszkémia tüneteivel járó betegek gyorsan és megbízhatóan nem képesek mérni a perfúziót, az iszkémia spontán lefolyásáról kevéssé ismert. A meglévő adatok azt mutatják, hogy agyi iszkémia esetén gyakran előfordul spontán reperfúzió. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy ilyen reperfúzió keletkezett, miután a sérült szövetek mennyiségének korlátozására vonatkozó lehetőség már elveszett.

Az első tapasztalatok trombolitikus terápia szív ischaemia kaptuk intraartériás adagolása enzimek, amelyek feloldják a rögöt, vagy aktivátorok, mint például urokináz, sztreptokináz vagy tPA. Miután az intraartériás terápia gyakorlati értékét kimutatták, a szívkoszorúér angiográfia kontrollja alatt a thrombus intravénás lízisének lehetőségét vizsgálták.

A trombolízis kezdeti vizsgálatát stroke-ban végezték intra-artériás trombolitikus injekcióval is. Az eredményeket sokszor dramatikusnak nevezhették: a trombus feloldása és a nagy hajó elzáródásának gyors megszüntetése miatt sok beteg észlelte a neurológiai funkciók jelentős visszaszerzését. Mindazonáltal a vizsgálatok kimutatták, hogy a trombolitikus terápia fő szövődménye a vérzés, ami különösen gyakori volt, amikor a thrombus az iszkémia kialakulása után sok órával lízisbe ment.

Az Amerikai Egészségügyi Intézet (USA) által végzett tAP vizsgálata az intravénás trombolízis hatékonyságát bizonyította a stroke-ban. A stroke kimenetelének javulása 3 hónap után 4 pontmérővel történt meg. A tAP vizsgálata jól megtervezett, és megerősítette, hogy minimálisra kell csökkenteni a tünetek kialakulása és a kezelés megkezdése közötti időt. Egyik célja az volt, az érvényesítés a klinikai protokoll, amelyet fel lehetne használni bármilyen kórházba, ahol a gyors neurológiai vizsgálat és CT Mivel elvégzése céljából az volt, hogy értékelje a hatékonyságát tPA rutin klinikai körülmények között, az angiográfia nem hajtották végre. Ebben a tekintetben a hajó elzáródásának jelenlétére és a kezelés hatékonyságának értékelésére csak a klinikai adatokon alapult. A kutatási feladatok nem tartalmaztak kísérletet annak megállapítására, hogy a gyógyszer ténylegesen reperfúziót okoz.

A trombolitikus terápia fő szövődménye az agyi vérzés. Az intracerebrális vérzés incidenciája a tAP vizsgálatban 6,4% volt. Ez a mutató sokkal alacsonyabb volt, mint az európai sztreptokináz-vizsgálatban (21%), ami nem igazolta a thrombolysis terápiás hatását. Bár a tAP beadása számos halálos kimenetelű intracerebrális vérzést okozott, a kezelést végző csoport és a kontrollcsoport között nem volt szignifikáns különbség a halálozás szintjében 3 hónap alatt.

A szöveti plazminogén aktivátor (tAP) kezelésére szolgáló protokoll

Befoglalási kritériumok

• Feltételezett akut iszkémiás stroke
• A tAP bevezetésének lehetősége az első tünetek megjelenését követő 3 órán belül
• A CT-ben bekövetkezett friss változások hiánya (kivéve az iszkémia kissé expresszált korai jeleit)

Kizárási kritériumok

• Intracerebrális vérzés vagy spontán szubarachnoidis vérzés gyanúja
• Gyors javulás, a TIA jelzésére
• A tünetek minimális súlyossága (a National Institute of Health Stroke Scale, USA értékelése - kevesebb, mint 5 pont)
• Stroke vagy súlyos fejsérülés az elmúlt 3 hónapban
• Az intracerebrális vérzés anamnézisében való jelenléte, amely növelheti a későbbi vérzés kockázatát ebben a betegben
• Súlyos sebészeti beavatkozás az elmúlt 14 napban
• Az utóbbi 3 hétben a gyomor-bél traktusból vagy az urogenitális traktusból történő vérzés
• Nem kompenzált artériás punkció az elmúlt 7 napban
• Lumbális szúrás az elmúlt 7 napban
• Szisztolés nyomás> 185 mm Hg. Art. Vagy diasztolés nyomás> 110 mm Hg. Art. Vagy az aktív vérnyomáscsökkentő kezelés (pl. Nitropruszzid)
• Warfarin vagy heparin alkalmazása az elmúlt 48 órában (aszpirin vagy tiklopidin használata megengedett)
• Coagulopathia (fokozott parciális tromboplasztin és protrombin idő, vagy a vérlemezkék számának csökkenése - 100 000 alatt 1 μl)
• A terhesség lehetősége (a termékeny nőknek negatív terhességi tesztnek kell lenniük)
• A pericarditis gyanúja
• A súlyos májbetegség vagy a vesebetegség terminális stádiuma
• Epilepsziás rohamok a stroke kialakulásában
• Kóma az átvétel időpontjában
• Tüneti hipoglikémia

A csapok klinikai alkalmazására vonatkozó ajánlások megfelelnek a vizsgálati protokollnak. A gyógyszer adagjának 0,9 mg / kg-nak kell lennie, és nem haladhatja meg a 90 mg-ot. Különösen fontos az a követelmény, hogy a betegnek a gyógyszer beadása előtt legfeljebb 3 órát kell megtennie az első tünetek megjelenésének időpontjától (az idő egyértelműen meg kell határozni). Az enyhe vagy gyorsan regresszív tünetekkel küszködő betegek nem jelennek meg. A csapok használatának ellenjavallatai az intracerebrális vérzések CT jelek szerint. A klinikai vizsgálatban nem szerepeltek azok a betegek, akiknek a szisztolés nyomása meghaladta a 185 mmHg-ot. Art. Vagy a diasztolés nyomás meghaladta a 110 Hgmm-t. Art. Bizonyos esetekben könnyű vérnyomáscsökkentőket alkalmaztak - így a vérnyomás megfelelt a felvételi kritériumoknak. Bár ezt a protokollkövetelményt be kell tartani, ügyelni kell a túlzott vérnyomáscsökkentés elkerülésére.

Gondoskodni kell a csapok felírásáról és a CT korai felszívódású gócokon lévő betegekről. Bár ezek a betegek nem kizárva a tPA vizsgálat, az eredmények azt mutatták, hogy a frekvencia gipodensivnyh változások betegeknél szimptómás intrakraniális vérzés elérte 9% (négy ilyen betegek vezették be tPA, 2 - placebo), míg a teljes csoportban ez az index 4% volt. Mivel a korai megjelenése gipodensivnyh változások CT-vizsgálat hibát jelez az időzítése a tünetek és a betegek száma kicsi, ebben a betegcsoportban, talán jobb tartózkodjon kinevezéséről tPA.

A TAP-vizsgálat eredményei alapján néhány szakértő kifogásolja a gyógyszer alkalmazását, azzal érvelve, hogy véleménye szerint a komplikációk viszonylag magas kockázata áll fenn. Azonban még akkor is, ha figyelembe vesszük ezeket a korlátozásokat, meg kell jegyeznünk, hogy általában a gyógyszer alkalmazása statisztikailag szignifikáns javulást eredményezett a stroke eredményében. Valószínűnek tűnik, hogy a gyógyszer felhasználásának tapasztalatai felhalmozódnak, felhasználása tovább fog nőni. Jelenleg kísérleteket tesznek a protokoll optimalizálására a hemorrhagiás szövődmények minimalizálása és annak meghatározása érdekében, hogy a csapok kombinációja más gyógyszerekkel hatékony, elsősorban neuroprotektív szerekkel.

Szöveti plazminogén aktivátor és reperfúzió

A vizsgálat során nem vizsgálták az agyi erek állapotát. A vizsgálatot két részre osztották. Az elsőt a tAP bevezetését követő 24 órával vizsgálták meg, amikor a kezelés hatása még nem bizonyítható klinikai mérlegekkel. A terápiás hatás nyilvánvalóbb volt a vizsgálat második szakaszában - a gyógyszer beadása után 3 hónappal. Néhány, a csapok intraarteriális adagolását is magában foglaló vizsgálat magában foglalta az elzáródott artériák azonosítását, amelyek lehetővé tették az artéria átjárhatóságának és a klinikai tüneteknek a korrelációját. Mivel egyes esetekben, a véráramlás helyreállása kíséri drámai a szimptómákat visszaszorítsuk, abból lehet kiindulni, hogy a hatás a tPA lehet jár nem csak a közvetlen hatás az elzáródott artériába, de hatása az elsődleges fedezetek alávetni másodlagos elzáródása miatt alacsony véráramlás. Másrészt, nem kétséges, hogy a tPA elősegíti reperfúzió az érintett terület az agyban, mivel a késedelem a célja a gyógyszer fejlesztésével összefüggő vérzés, indikatív reperfúzió követett.

Más stratégiák, amelyek elősegítik a reperfúziót

Patkányok középső agyi artéria reverzibilis elzáródásának modelljén azt mutatták, hogy a leukociták tapadásának blokkolása csökkenti az ischaemiás fókusz méretét. Ischaemia után az endothelsejtek az agy érintett területén fokozzák az ICAM-1 leukociták adhéziós molekulájának expresszióját. Mivel a méret ischaemiás terület csökken a kísérleti modellt monoklonális antitestekkel az ICAM-1, bevezetett a reperfúzió során, akkor feltételezhetjük, hogy az ischaemia, endoteliális reakció lelassul hasznosítás reperfúzió. Így a perfúzió helyreállítása teljesebb lehet a leukocita adhézió gátlásakor.

Egy másik tényező, amely képes csökkenteni az agyi véráramlást a reperfúzió során, kis tüdőgyulladás. Lehetséges, hogy ezeknek a thrombusoknak a feloldódása fontos tényezője a tAP hatásának. Az ilyen antitrombotikus szerek, például az aszpirin vagy a heparin szintén hasznosak lehetnek.

Az iszkémia utáni perfúzió javítása érdekében más stratégiákat is végrehajthatunk, amelyek hatásosságát mind kísérleti állatokban, mind betegekben tanulmányozták. Ezek közül az artériás hipertónia és hemodilúció volt a legintenzívebben tanulmányozott. Az arteriális hipertónia indukálási lehetőségeit jól megvizsgálják a koponya-traumás trauma, amelyben az intracraniális nyomás növeli az agyi perfúziót. Az artériás magas vérnyomást gyakran szubarachnoidis vérzés kezelésére alkalmazzák, ahol az agyi erek érgörcsössége csökkenti a perfúziót, és másodlagos ischaemiás agykárosodáshoz vezethet.

A nitrogén-monoxid által kibocsátott endothelium szintén fontos szerepet játszik az agyszövet reperfúziójában. A nitrogén-oxidot különböző szövetekben állítják elő, beleértve az endotéliumot is, ahol intracelluláris és intercelluláris mediátorként szolgál. A hatékony vasodilatációs hatással rendelkező nitrogén-oxid általában az artériás véráramlást tartja fenn, de az ischaemiás idegi károsodás közvetítője lehet. Az agyi iszkémia kísérleti modelljein a nitrogén-monoxid-szintre gyakorolt hatás ellentmondó eredményeket ad, mivel az eredmény az agyi perfúzióra gyakorolt hatás és az idegrendszeri hatás hatásának függvénye.

A klinikai gyakorlatban az akut fázisban a stroke nem mindig kell törekedni szigorú vérnyomás szabályozására egy szűk sávban, kivéve a már említett olyan helyzetben, amikor a betegek beadott tPA. Bár a hipertónia hosszú távon a stroke kockázati tényezője, a stroke akut fázisában, javíthatja a perfúziót. Csak akkor, ha a vérnyomás növekedése veszélyes határokat éri el, megfelelő beavatkozásra van szükség. Az akut fázisú stroke vérnyomáscsökkentő gyógyszereket gyakran felborult, de ellenjavallt olyan betegeknél, akik béta-blokkolók, mint a megszüntetését, hogy bevezették okozhat miokardiális ischaemia, ezért előnyös a szerek, amelyek csökkentik a tüneteket artériás elzáródás. Az ilyen gyógyszerek farmakodinámiás hatásának befolyásolnia kell az erek összehúzódását, az agyi véráramlást és a reológiai tulajdonságokat.

A Halidor (bcycliclan) jelentősen növeli az agyi véráram intravénás szintjét az iszkémiás régióban anélkül, hogy a "lopás" hatását okozná. Ebben az összefüggésben érdemes megemlíteni azokat az adatokat, amelyek alapján a bacciclan ellazíthatja a szklerotikusan megváltozott hajókat. Ischaemia esetén az eritrociták mozgási képességének elnyomásának valószínűsége nő. Használata benciklán patogenetikai okoz a két hatás: elnyomása ozmotikus plazmalizálódnak viszkozitás és eritrocita citoszolban és eliminálódik inhomogén eloszlása membránprotein.

A sztenotikus hajók újbóli elzáródásának gyakorisága a Dotter módszerrel végzett katabolikus deobliteráció után jelentősen csökkenthető a biciklan használatával. Egy kettős vak vizsgálatban Zeitler (1976) megállapította, hogy a benciklán 600 mg naponta, szájon gyakoriságát csökkenti újbóli trombózis helyreállítani átjárhatóságát, hogy ugyanolyan mértékben, mint az ACK.

A teljes vér viszkozitásának egyéni összetevői - a vérlemezkék aggregációja és rugalmassága, koagulábilitás - bizonyos farmakológiai hatással változhatnak. A korrelációs analízis lineáris összefüggést mutatott ki a biciklán koncentrációja és a vérlemezkék spontán aggregációjának csökkenése között. A gyógyszer csökkenti az adenozin vérlemezkék általi befogását, miközben gátolja a vérlemezke-tartalom szerotonin által kiváltott felszabadulását. Ez elsősorban a béta-tromboglobulin (P-TG) fehérjére vonatkozik. A legfrissebb adatok szerint a béta-TG tartalmának korrelálnia kell az AH-val. A biciklusos alkalmazásával szignifikánsan csökkent a béta-TG szint a vérplazmában.

Benciklán blokkok Ca-csatornák, csökkenti az intracelluláris koncentrációja a Ca ²⁺, aktiválja NO-szintetáz, növeli a NO-termelést. Egyidejűleg ingibiruetfosfodiesterazu szelektíven gátolja az 5-HT szerotonin receptorok vérlemezkék és vörösvértestek, és a felhalmozási ciklikus AMP, ami közvetve befolyásolja a csökkenése a leukocita adhézió, amely lehetővé teszi, hogy véráramlás helyreállítását a mikroerek.

Így a Galidor alkalmazása stroke-ban szenvedő betegek számára érthetővé válik. A gyógyszer ajánlott dózisa napi dózisban legalább 400 mg. A hatóanyag időtartama az expresszált érrendszeri patológiától függ és 3 héttől 3 hónapig terjed, majd ismétlődő hat hónapon belül.

Ugyanakkor nem szabad elfelejteni azt a tényt, hogy a használata ciklán súlyos szívpatológiája emelkedését okozhatja tachiaritmiáról azonban kimutatták, hogy a betegek 90% -ánál mellékhatásokat tapasztal és a szövődmények alkalmazása benciklán.

A gyógyszer felszámolására irányuló ellenjavallatok a tachyarrhythmia, a vese vagy a májelégtelenség, 18 éves kortól.

A Halidor kompatibilis más farmakológiai csoportokkal alkotott készítményekkel, azonban a szívglikozidokkal és a diuretikumokkal kombinálva szükség van a szérum káliumszintjének monitorozására a hypokalaemia lehetséges alakulása miatt. Ha ezekkel a gyógyszerekkel és a szívizomcsökkentő gyógyszerekkel kombinálva, a Halidor adagját napi 200 mg-ra csökkentjük.

Az ismétlődő iszkémiás epizódok megelőzése

A vizsgálatok következetesen azt mutatják, hogy az iszkémiás zónában az idő múlásával, vagy az agy más részében előforduló ismétlődő stroke előfordulása nagymértékben megnő. Ez megfelel annak a koncepciónak, hogy az iszkémiás stroke-ok többsége természeténél fogva embolikus jellegű, és az embólia a nagy hajók szív vagy atheromatós plakkok. Ennek megfelelően úgy gondolják, hogy az antitrombotikus szerekkel végzett kezelés korai megindítása az ismételt iszkémiás epizódok kockázatának csökkentéséhez vezethet. Ennek a megközelítésnek a hatékonysága azonban nem tekinthető bizonyítottnak, mivel a legtöbb publikált tanulmány becslése szerint a késői relapszusok gyakoriságát olyan betegeknél becsülték meg, akiket ezekben a vizsgálatokban néhány hetet vagy hónappal a stroke után vettek fel. Jelenleg számos klinikai vizsgálatban van folyamatban az antitrombotikus szerekkel korai terápia hatékonyságának értékelése az iszkémiás zóna kiterjedésének megelőzése és az azt követő ischaemiás epizódok megelőzése érdekében.

A thrombus kialakulása és növekedése vérlemezkék és trombin részvételével történik. Noha ezeknek az elemeknek az első vagy második eleme fontosabb szerepet játszhat egy adott esetben, mindkettő valószínűleg hozzájárulhat a stroke korai megismétlődéséhez. A legtöbb publikált vizsgálatok középpontjában a hatékonyságának értékelése a trombocitaromboló terápia és alapját a hosszú távú használata aszpirint vagy ticlopidin, hogy megakadályozza ismétlődő stroke betegek nélkül egyértelműen meghatározott etiológiája a stroke. Az ilyen vizsgálatoknak nagyoknak kell lenniük, mivel a populációban még a stroke kockázata viszonylag kicsi. Az utóbbi években számos vizsgálatot végeztek a kábítószerek hatékonyságának felmérése után a közbenső stroke utáni időszakban, amikor a stroke ismétlődésének kockázata különösen magas.

Aszpirin

Az aszpirin (acetil-szalicilsav) az enzim funkcionálisan jelentős szerin-maradékának acetilezésével irreverzibilisen gátolja a ciklooxigenáz enzimet. A ciklooxigenáz elősegíti az arachidonsav különböző eikozanoidokká történő átalakítását, beleértve a prosztaglandinokat és a tromboxánokat. Bár az aszpirinnek más hatása lehet, a ciklooxigenáz gátlása döntő fontosságú a thrombosis megelőzésében. Mivel a vérlemezkéknek nincs maguk, nem tudnak új enzimet szintetizálni, miután az elérhető aszpirint gátolja a rendelkezésre álló ciklooxigenáz. Ezért erre a célra a hatóanyagot naponta egyszer kell bevenni, bár felezési ideje nem haladja meg a 3 órát, azonban annak hatásideje megfelel a vérlemezke élettartamának.

Az aszpirin a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer a stroke megismétlődésének kockázatának csökkentésére. Legalább négy nagy klinikai vizsgálatot végeztek az aszpirin hatékonyságát bizonyítva TIA-val vagy stroke-ban szenvedő betegeknél. E tesztek hátránya, hogy általában a gyógyszer hatékonyságának értékelése nemcsak ismételt stroke-okat tartalmazott, hanem más eseményeket is, például halálos kimeneteleket. Így az aszpirin szív-iszkémia megelőző hatása megnehezítette egyes vizsgálatok eredményeinek ismétlődő stroke-okra történő értelmezését. Mindazonáltal az aszpirin minden olyan betegnél ajánlott, akik nem szednek egyéb thrombocyta-gátló szereket vagy antikoagulánsokat.

Bár az aspirinnak az ismétlődő stroke kockázatának csökkentésére való képességének bizonyítéka nem kétséges, e tanulmányok eredményeinek elemzéséhez meg kell érteni a probléma sajátosságait. Így az ismétlődő stroke kockázata általában nagyon alacsony - évi 5-10%. Aszpirinnel kezelve ez a mutató körülbelül 25% -kal csökken. Néha az ilyen vizsgálatok elvégzéséhez szükséges nagy számú beteg szükséglete tévesen értelmezhető az aszpirin alacsony hatékonyságának jeleként. Nagy betegcsoportot kell vizsgálni, ha a kiválasztott személy nagy a kockázata a stroke ismétlődésének, mint ebben az esetben, a valószínűsége egy ilyen epizód elég kicsi. Másrészt néha téves benyomás áll fenn, hogy az antiaggregánsok teljesen megakadályozzák a stroke-ot. Azonban a kábítószerek csak csökkenti a stroke kockázatát, míg a stroke ismétlődésének kockázata csak kevesebb mint felével csökken. Ezért a stroke szenvedő embereket tájékoztatni kell a stroke folyamatos kockázatáról és az aszpirin relatív hatékonyságáról. A stroke újbóli megjelenésének nagy kockázatával járó betegeket tájékoztatni kell a modern kezelésről, amely új stroke esetén alkalmazható. Az utóbbi években azt is igazolta, hogy az aszpirin által kijelölt akut stroke fázis (az első 48 óra után a tünetek megjelenését), csökkenti a korai halálozás és gyakorisága a periodikus visszaeséssel stroke, de úgy tűnik, nincs jelentős hatása a maradék hiba.

Vita van az aszpirin optimális dózisát illetően a stroke másodlagos megelőzésében. Klinikai bizonyítékok azt mutatják, hogy 75 mg / nap adagban az aszpirin hatékonyan csökkentheti a stroke kockázatát, és csökkentheti a myocardialis infarktus halálozásának valószínűségét. A kísérleti laboratóriumi adatok azt mutatják, hogy az aszpirin alacsony dózisa teljesen gátolhatja a ciklooxigenáz gátlását. Mivel a gyomor-bélrendszeri mellékhatások dózisfüggők, az alacsonyabb dózisok alkalmazása előnyösebbnek tűnik. Nyilvánvaló azonban, hogy a nagyobb dózisú gyógyszer további védőhatással rendelkezik-e, amely meghaladja a mellékhatások kockázatát. Az utóbbi években a szakértők közös álláspontot képviselnek abban, hogy az aszpirin alacsony dózisa hatékony a szív- és érrendszeri megbetegedések kezelésében, de nincs ilyen konszenzus az aspirinnak a stroke kezelésében.

Vannak ellentmondó vélemények az aszpirin dózisáról, amely a stroke kockázatának csökkentéséhez szükséges, mivel nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek eredményei egyértelműen megoldanák ezt a problémát. Bizonyított, hogy az aszpirin nagyobb adagja hatékony lehet bizonyos betegeknél, akik rezisztensek az alacsony dózisú aszpirin daganatellenes hatásával szemben. Lehetséges, hogy a ciklooxigenáz aktivitást - nem az egyetlen hatásmechanizmusa aszpirin agyérbetegségek, mint acetilezi és különféle más fehérjék. Mivel az alacsony dózisú aszpirin hatásos megelőzésére miatti halált ischaemiás szívbetegség, és nincs bizonyíték arra, hogy a mechanizmus a elzáródása agyi erek eltér a kardiális érelzáródás, akkor valószínű, hogy az alacsony dózisú aszpirin hatásos lehet a stroke.

A jelenlegi gyakorlat az, hogy rendelni egy alacsony dózisú aszpirin (75 mg / nap), hogy csökkentse a vascularis betegségek kockázatának az általános populációban, és a közepes dózisú (325 mg / d) - szenvedő betegeknél a magasabb kockázatot, a megjelenése jelentős mellékhatások, a dózis csökkenthető . A nagy dózisú aszpirin (1300 mg / nap) csak akkor jelenik meg, ha cerebrovascularis epizódok fordulnak elő a standard kezelés hátterében.

Az aszpirin leggyakoribb mellékhatásai a gasztrointesztinális rendellenességek, amelyek a standard analgetikus dózisú betegek 2-10% -ában fordulnak elő. Ez a százalékos arány jelentősen megemelkedik (akár 30-90% -kal), ha az aspirint olyan betegeknek szánják, akik előzőleg gyomorfekélyt vagy gasztritist szenvedtek. A gyomor-bélrendszeri mellékhatások közé tartozik a gyomorégés, émelygés, epigasztikus kényelmetlenség. Ezek a hatások dózisfüggőek és a hatóanyagnak a gyomor-bél traktus nyálkahártyájára gyakorolt lokális irritáló hatását (legalábbis részben) magyarázzák. Általában a bélben feloldódó héj-előkészületeket jobban tolerálják a betegek többsége, beleértve azokat is, akik korábban gyomorfekély vagy gyomorhurut voltak. Ezenkívül a mellékhatások megelőzése érdekében ajánlott az aszpirin szedése étkezés közben vagy savkötő szerek mellett.

Az aspirint óvatosan kell alkalmazni aktív gasztrointesztinális betegségekben (pl. Gyomorhurut vagy fekély) szenvedő betegeknél, valamint azoknál az utcáknál, amelyek a múltban ilyen betegségeket szenvedtek. A betegek e kategóriájára ajánlott a rendszeres követés, az alacsony dózisú aszpirin és a látens gasztrointesztinális vérzés vizsgálata. Óvatosságot kell betartani az aszpirin regisztrálására is azoknál a betegeknél, akik alkoholt fogyasztanak vagy kortikoszteroidokat szednek. Az aszpirin kinevezésének egyetlen abszolút ellenjavallata a szalicilátok ritka túlérzékenysége.

A gyomor irritációja az aszpirin tartós bevitelével latens fájdalommentes gasztrointesztinális vérzést okozhat. Jelentős vérveszteséggel kialakulhat vashiányos vérszegénység.

Az aszpirin által okozott toxikus hatások többségét a stroke megelőzésére használt dózisok jelentősen meghaladják. Az akut vagy krónikus mérgezés első tünetei gyakran tinnitus és hallásvesztés. Ezek a megnyilvánulások általában az aszpirin dózisának csökkenésével jönnek létre. Ha az aszpirin akut túladagolása metabolikus acidózist okoz, amit álmosság, zavartság, émelygés, hyperventiláció jelent. Az aszpirin túladagolása esetén halálos kimenetel lehetséges, ami többszörös szervi zavarhoz köthető.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ticlopidine

A gyógyszer blokkolja a vérlemezkék aggregációját, gátolja az adenozin-difoszfát útvonalat. Akárcsak az aszpirin esetében, a tiklopidin hatása visszafordíthatatlan.

A tanulmány ticlopidin és az aszpirin a stroke (ticlopidine aszpirin stroke Study - TASS) képest a hatásosságát az aszpirin és tiklopidin megelőzésében stroke ismétlődés. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a tiklopidin jobb az aszpirin hatásossága szempontjából. A vizsgálatban szereplő 3069 betegnél - a gyakorisága ismétlődő stroke halálos vagy nem halálos kimenetelű 3 évvel a kezelés megkezdése 10% volt tiklopidin és aszpirint - 13%, így a védő hatását ticlopidine volt 21% -kal magasabb. A tiklopidin előnye az 5 éves vizsgálati időszak alatt maradt.

A tiklopidin leggyakoribb mellékhatása a hasmenés, melyet gyakran hasi hasi görcsök kísérnek. Általában enyhíti a gyógyszer adagjának átmeneti csökkenését. A klinikai vizsgálat során a bruising, a petechia, az orrvérzés, a mikroéjázás is előfordul, de a gyomor-bélrendszeri vérzés ritka. Az aszpirinhoz hasonlóan a ticlopidint a tervezett műtét előtt egy héttel meg kell szüntetni.

A betegek kis százalékában a tiklopidin vérmódosodást okoz, általában a kezelés első 3 hónapjában. Ebben az esetben a neutropenia a leggyakoribb (2,4%). Ritkán megfigyelhető agranulocytosis, még ritka szövődmény - aplasztikus anémia, pancytopenia, thrombocytopenia, trombózisos trombocitopénia purpura, thrombocytopenia immunrendszer. A tiklopidin-kezelés első három hónapjában minden második héten klinikai vérvizsgálatot kell végezni a vérlemezkeszám megszámlálására és a leukocita-formula meghatározására. A ticlopidint azonnal fel kell függeszteni, ha vérmódosodást észlelnek, fertőzés vagy vérzés esetén.

Emellett a ticlopidine bevétele esetén bőrkiütések és viszketés is lehetséges, de ritkán fejezik ki őket. A tiklopidin klinikai vizsgálata során a betegek 5% -ánál kiütéseket észleltek. Általában a kezelés első 3 hónapjában fordultak elő. Bizonyos esetekben a tiklopidint ismét fel lehet írni újbóli orvosi kiütés után, amely elegendő a kiütés eltűnéséhez - ez a mellékhatás nem fordulhat elő.

Az aszpirinhez hasonlóan a ticlopidint óvatossággal kell alkalmazni gyomorfekély vagy gastritisben szenvedő betegeknél az exacerbáció fázisában. Mivel az aspirinnel ellentétben a tiklopidin nem irritálja a gyomor-bél traktus nyálkahártyáját, inkább az aszpirinra van szükség ebben a betegcsoportban. A ticlopidint óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek fokozott vérzése van. Az aszpirin, a warfarin és a trombolitik kombinációjának biztonságosságát nem vizsgálták.

Mivel a tiklopidin metabolizálódik a májban, óvatosan kell eljárni májkárosodásban szenvedő betegeknél. Májkárosodás esetén ellenjavallt.

Klopidogrely

A tiklopidinhez kémiailag közel álló gyógyszer hasonló hatásmechanizmussal rendelkezik. A tanulmány azt mutatja, hogy az ischaemiás epizódok másodlagos megelőzésének eszköze. Ha összehasonlítjuk az eredményeket a végzett vizsgálatok szerint a stroke, miokardiális infarktus és a perifériás vaszkuláris betegség találtuk, hogy abban a csoportban, clopidogrel, stroke, miokardiális infarktus vagy halál kapcsolatos érbetegségek, volt látható 9,78% -ánál, míg a csoportban , akik aszpirint szedtek, hasonló epizódok keletkeztek a betegek 10,64% -ánál. A tiklopidinnel ellentétben a klopidogrél nem okoz véráramlást. Jelenleg a gyógyszer alkalmazását a másodlagos stroke megelőzés céljából az FDA hagyja jóvá.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Dipiridamol

A ESPS2 vizsgálatban kimutatták, hogy a vevő a dipiridamol dózisban 200 mg naponta kétszer (a tabletták késleltetett hatóanyagleadású) olyan hatásos, mint az aszpirin (25 mg, 2-szer naponta) TIA vagy minor stroke megelőzésében a stroke, a miokardiális infarktus és a vaszkuláris elváltozásokkal járó halálos kimenetel. A placebóval összehasonlítva a stroke vagy halál kockázatának relatív csökkenése az aszpirin esetében 13%, a dipiridamol esetében pedig 15%. Azt is kimutattuk, hogy a kombináció a dipiridamol (formájában nyújtott hatóanyag-leadású tabletta) Az aszpirin és hatékonyabban csökkenti a stroke ismétlődésének (37%), mint a placebo, és az aszpirin önmagában (22%). Egy dózisforma, amely 200 mg dipiridamolt (késleltetett felszabadulású) és 25 mg aszpirint, jelenleg engedélyezett az FDA az használható szerként a stroke másodlagos megelőzésében történő.

[17], [18],

Heparin

A hízósejtekben található molekulák természetes családja. A gyógyszert általában a szarvasmarhák tüdejéből vagy gyomor-bélrendszeréből nyerik. A heparin egy glikozaminoglikán. Az átlagos móltömeg körülbelül 12 000 Minthogy a heparin intravénásán beadott, és így jellemzik a hatás gyors fellépése számára, ez olyan esetekben használjuk, ha szükség van, hogy egy gyors antikoaguláns hatás, például az, hogy a sürgős másodlagos stroke-megelőzés terén. A heparin alkalmazását olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek a legmagasabb a stroke kockázata a laboratóriumi indikátorok ellenőrzése alatt. Hosszú távú kezelés esetén warfarin - antikoaguláns, belül kinevezett.

Miközben az antiaggregánsok blokkolják a thrombocyta aggregációt, és lassítják a thrombus képződését és növekedését, a heparin és a warfarin közvetlenül gátolják a véralvadást. Ha elegendő dózisban adják be, a heparin teljesen képes blokkolni a véralvadás folyamatát.

A heparin katalizátorként működik, felgyorsítja a reakciót, amelynek során az antitrombin III neutralizálja a trombint, amely a fibrinogén fibrinbe történő átalakulását elősegítő enzim. Mivel a fibrin a fő thrombogén plazmafehérje, a termékek blokádja megakadályozza a trombusképződést. Alacsonyabb dózisokban a heparin meggátolja az X faktor protrombinnak, majd trombinká való átalakulását.

Bár nincs közvetlen klinikai bizonyíték hatásosságát alátámasztó heparin akut fázisában a stroke, az alkalmazás által támogatott jelző adatokat terápiás hatékonyságát a warfarin, mert mindkét szer gátolja a véralvadást, de mivel különböző mechanizmusok. Mivel a antikoaguláns hatását warfarin nyilvánul lassan sürgősségi helyzetekben, amikor szükség van, hogy megkapjuk a gyors hatás (például a kockázata újbóli emboliás stroke az első néhány nap után cerebrovaszkuláris balesetek) használt heparin. A heparin nagy sebességű antikoaguláns, amelyet addig használnak, amíg a warfarin terápiás hatása teljes mértékben meg nem jelenik.

Mivel az alacsony dózisú heparin csak megakadályozta A trombin aktiválása, akkor valószínű, hogy a leghasznosabbak a trombózis megelőzésére és esetleg hasonló a hatása a vérlemezke-ellenes szerek, figyelmeztető vérlemezke-aggregációt (Internastional stroke Trial, 1996). A heparin nagy dózisai inaktiválják a trombint, így azok sokkal hasznosabbak olyan esetekben, amikor a trombinaktiváció már megtörtént, és a kezelés célja a thrombus növekedésének megakadályozása. Így, egy elméleti szempontból, a fő célja a heparin, hogy megakadályozza teljes elzáródása egy artéria vagy részlegesen zatrombirovannoy hogy megakadályozza a vérrög egy artéria a másik.

Mivel a heparin különösen hasznos olyan esetekben, ahol trombózis van, rendszerint olyan agyi iszkémia esetén alkalmazzák, ahol progresszív vagy rezegő tünetek jelentkeznek, amikor az érintett artériának csak egy része érintett. Tehát a heparin akkor jelezhető, ha az agyi iszkémia tranziens jellegű tünetei folyamatosan megújulnak vagy fokozódnak ("TIA-crescendo"), vagy tartósan előrehaladnak (fejlődési görcs). Ha az iszkémia tünetei stabilizálódtak és a stroke teljesnek tekinthető, a heparin nem alkalmazható. Mivel először nehéz megjósolni, hogy ez a vagy az érrendszeri epizód hogyan fog fejlődni a jövőben, érdemes előírni a heparint az iszkémiás stroke legaktívabb szakaszában. A tünetek megjelenése után gyakran előfordul a tünet, és a látszólag lezajlott stroke előreléphet. Az ischaemiás zóna hirtelen terjedését követően az agyvérzés egy további részének bekövetkezése miatti meghiúsulását célzó kezelés megkezdése túl késő.

Az alacsony molekulatömegű heparin alkalmazása jelentősen növeli a terápiás lehetőségeket. A heparin alacsony molekulatömegű frakciójának vizsgálata az alsó végtagok mélyvénás trombózisában szenvedő betegeknél azt mutatta, hogy ebben az állapotban hatékonyabb és kényelmesebb a heparin standard készítménye.

Egy kis randomizált klinikai vizsgálatban alacsony molekulatömegű heparint írtak elő stroke-ban szenvedő betegeknél. Az eredmények azt mutatták, hogy 6 hónap alatt (a placebóval összehasonlítva) a neurológiai kimenetel javulhat a vérzéses szövődmények alacsony kockázata. A kezelést a tünetek megjelenése utáni első 48 órában kezdték, és 10 napig tartott, majd aspirint írtak fel (bár általában az aszpirin kinevezését rendszerint 10-12 napig elhalasztják). Mivel az aszpirin korai terápiája hatékonynak tekinthető, fontos, hogy összehasonlítsuk a kis molekulatömegű heparin és az aszpirin hatásosságát ebben a helyzetben.

A heparin mellékhatásai csak antikoaguláns hatásával járnak együtt. A fő mellékhatás a vérzés, amely súlyosbodhat a kisebb véraláfutásoktól a súlyos vérzésig. Különös aggodalomra ad okot, hogy a heparin képes az intracranialis vérzés kialakulásához és az infarktus hemorrhagiás transzformációjának elősegítéséhez. Ez óvatosságot igényel antikoaguláns terápia során a cardioemboliás stroke-ban szenvedő betegeknél. A hemorrhagiás transzformáció kockázata a szívinfarktust követő első 3 napban a legmagasabb. Ebben a tekintetben ajánlott az antikoagulánsok kinevezésének késleltetése a nagy cardioemboliás stroke-ban szenvedő betegeknél. Nincs általánosan elfogadott kritérium a szélütés szélességére, de általánosan elfogadott, hogy az agyi félteke több mint egyharmadát érintő infarktusba be kell vonni ezt a kategóriát.

Különös óvatosságra van szükség heparin alkalmazása esetén a hemorrhagiás szövődmények magas kockázatával rendelkező betegeknél. Ez a kategória magában foglalja a posztoperatív betegeket, a gasztrointesztinális traktus betegségeit, például a peptikus fekélyt, a divertikulitist vagy a vastagbélgyulladást. A heparin terápiás hatékonyságára vonatkozó megbízható információk hiánya a stroke-ban szenvedő betegek esetében nehéz megítélni a heparin kockázat-haszon arányát. Javasolt, hogy vérzéscsillapító szerek vagy alacsony dózisú warfarin alkalmazható heparin helyett, jelentős vérzésveszély esetén.

Heparinnal is képes okozni egy akut, reverzibilis thrombocytopenia, közvetlenül érinti a vérlemezkék vagy stimulálására ellenanyagok termelésére, amelyek elősegítik heparin-dependens vérlemezke aggregációt. Mivel thrombocytopenia lehet könnyű, még hosszabb kezelést követően, a kezelés heparin elegendő megszünteti a jelentős előfordulása vérlemezke szám (lent 100.000 / mm ³ ). Bár allergiás reakciók lehetségesek, ritkán észlelhetők.

Warfarin

Számos alvadási faktorok az aktiválási folyamat vannak kitéve karboxilezési - enzimatikus reakció hogy zajlik részvételével K-vitamin megtörése metabolizmusát a K-vitamin, a warfarin csökkenti a termelés ezen tényezők, és ezért gátolja a trombózist.

Fontos megjegyezni, hogy a warfarin nem befolyásolja közvetlenül a véralvadás folyamatában és nem inaktiválja a véralvadási faktorok már működő, ezért az elején az érvényességi idejétől függ, amely alatt az anyagcsere aktiválódik tényezők. Általában a warfarin maximális hatásának eléréséhez rendszeres adminisztráció több napja szükséges. A kezelés első néhány napjában megnövekedett dózis nem gyorsítja a hatás kezdetét, de megnehezíti a stabil dózis elérését.

A warfarin képes csökkenteni a cardioemboliás stroke kockázatát. Hatékonyságát sokéves tapasztalattal igazolták szívbetegek és mesterséges szelepek esetében, akiknél a stroke kockázata a legmagasabb. A közelmúltig a pitvari fibrilláció, amely nem kapcsolódik a szívbetegséghez, nem tekinthető warfarin kinevezésének jeleként. Ugyanakkor számos újabb klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy ezeknek a betegeknek a warfarin csökkenti a stroke kockázata 68% nélkül nő a valószínűsége a nagyobb vérzések szövődmények. Két ilyen tanulmányban a warfarint hasonlították össze az aszpirinnal. Az egyik vizsgálatban, aszpirin dózisban 75 mg / nap nem teszi semmilyen jelentős pozitív hatást a többi - aszpirin dózisban 325 mg / nap csökkentette a stroke kockázatát az ilyen betegeknél, és a hatás volt a legkifejezettebb a betegek magas vérnyomás.

Kimutatták, hogy a warfarin ugyanolyan hatásos, mint az aszpirin, és a hemorrhagiás szövődmények kockázata a használat során nem olyan magas, mint amilyennek közismert. Tehát a warfarin a pitvarfibrillációval rendelkező betegeknek megfelelő választójává válhat. Kivételt képeznek a fiatalabbak, akiknek nincs más stroke rizikófaktora (például artériás hipertónia, cukorbetegség, dohányzás, szívbetegség). Az izolált pitvari fibrillációban szenvedő betegeknél a stroke kockázata nem olyan magas, hogy indokolja a warfarin alkalmazását.

A warfarin ritkán okoz olyan jelentős mellékhatásokat, amelyek nem kapcsolódnak antikoaguláns hatásához. Hasonlóan a heparin esetében a warfarin fő mellékhatásaként a kisebb véraláfutások vérzéses vérzéses epizódjaival történő vérzés.

A warfarin hosszú távú elvonásának biztonságosságát sok tanulmányban megerősítették számos indikáción. A hemorrhagiás szövődmények általában a plazma emelkedett antikoaguláns szintjéhez kapcsolódnak, ami a beteg állapotának rendszeres ellenőrzését igényli. Hemorrhagiás szövődmények azonban még a gyógyszer terápiás koncentrációjában is előfordulhatnak - ha gyomorfekély vagy trauma jelentkezik.

A warfarin indukálja a nekrózis kialakulását, de ez a szövődmény ritka. Ezen esetek többségét a nőknél észlelték, és a kezelés kezdetén fordulnak elő, bár nem mindig a gyógyszer első beadása után. A necrosis magában foglalja a bőr és a bőr alatti szöveteket azokon a területeken, ahol a szubkután zsír a leghangsúlyosabb - a hasban, a mellkasban, a fenékben, a combban.

Alkalmanként warfarin kezelésére, allergiás reakciókra és bőrgyulladásra utalnak. Leírt és számos emésztőrendszeri rendellenesség (hányinger, hányás, hasmenés).

Egyéb stroke-kezelés

A stroke sebészeti kezelése

Az észak-amerikai tanulmány a carotis endarteriectomia után a szimptómás carotis stenosis nyilvánul (Az észak-amerikai szimptómás carotis endarteriectomia Trial - NASCET) bizonyította hatékonyságát a carotis endarteriectomia után carotis stenosis nagyobb, mint 70% az érintett oldalon. Fontos megjegyezni, hogy a vizsgálat nem különbözteti meg a léziók bevonásával kis és nagy hajók, valamint a stroke és TIA. A vizsgálat kimutatta, hogy ez a csoport nagy a recidívás kockázata, különösen az iszkémiás epizódot követő első hetekben. Ez megerősíti azt a nézetet, hogy a maximális hatás érhető el a endarterectomiát amikor műtétet a lehető legrövidebb időn belül - néhány nappal azután, hogy a kezdeti iszkémiás epizód.