A csontritkulás modern kezelése

Jelenleg megelőzése és kezelése két fő gyógyszercsoport használatán alapul: a csontképződés stimulálása és a csontreszorpció gátlása (antiresorbensek).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

A GCS-indukált osteoporosis kezelésére használt gyógyszercsoportok

A csontképződést stimuláló gyógyszerek

• Ftomid (probiotikus folyadék, monofluor-foszfát)
• Anabolikus szteroidok
• Ossein-hidroxi-apatit komplex
• Peptid (1-34) PTH
• Prosztaglandin E ₂
• Szomatotróp hormon

A csontreszorpciót gátló gyógyszerek (antiresorbensek)

• kalcium
• D-vitamin és aktív metabolitjai
• thiazide diuretics
• Ossein-hidroxi-apatit komplex
• kalcitonin
• Biszfoszfonátok (etidronsav, clodronic, pamidronic, alendronic, tiludronic)
• Anabolikus szteroidok (nandrolon, stanozolol, oxandrolon, stb.)
• HRT (ösztrogének, progesztogének, kombinált gyógyszerek stb.)

[10], [11], [12], [13]

Kombinált Osteoporosis kezelés

Kísérleti gyógyszerek (integrin antagonisták, protonpumpa inhibitorok, amilin).

Az "ideális" gyógyszer olyan gyógyszer lehet, amely megfelel az alábbi követelményeknek:

• növeli a csontváz különböző részeinek BMD-jét, függetlenül a betegek korától (mind a férfiak, mind a nők);
• csökkenti a csonttörések kialakulásának kockázatát és gyakoriságát (elsősorban a combcsont nyakát és a csigolyatestek kompressziós töréseit);
• nem zavarja a csontok normál szerkezetét;
• nem okoz súlyos mellékhatásokat;
• jól tolerálható;
• kényelmes alkalmazási és adagolási módszerrel rendelkezik;
• költséghatékony;
• jól kombinálható más gyógyszerekkel;
• pozitív hatással van a társbetegségekre (atherosclerosis, stb.).

A reumatológiai profilban szenvedő betegekben az egyes antiosteoporotikus gyógyszerek hatékonyságának standard értékelése (az NSAID-okkal, az alapvető ágensekkel, a GCS-sel stb.) Végzett komplex terápia hátterében:

• a gyógyszer hatékonysága a fájdalom szindróma megszüntetésében (amelyet a fájdalomszindróma dinamikája jellemez, amelyet a fájdalomindex mutat);
• a gyógyszer hatékonysága a betegek funkcionális állapotának helyreállításában (az ízületi index dinamikája, a Stanford egészségügyi kérdőív, a carpal erőindexek, a 15 m áthaladási sebesség);
• az új törések valószínűsége (százalékban kifejezve);
• a mellékhatások valószínűsége a szervekre és rendszerekre gyakorolt hatásuk elemzésével, a kezelés leállítására vonatkozó indikációk (%), valamint az ízületek reumatikus betegségeinek kezelésére szolgáló standard kezelésre gyakorolt negatív hatás.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

A károsodott kalcium egyensúly helyreállítása

Az osteoporosis megelőzésének egyetemes megközelítése a károsodott kalcium-egyensúly helyreállítása a bél felszívódásának növelése és a szervezetből történő kiválasztás csökkentése irányában. A magas kalciumtartalmú étrend a komplex kezelés szükséges összetevője. A kalciumforrások tejtermékek (különösen kemény sajtok, amelyek 600 g / 1000 mg kalciumot tartalmaznak 100 g termékre, valamint feldolgozott sajt, kisebb mértékben túró, tej, tejföl), mandula, mogyoró, dió stb.

A táplálkozás mellett, ha az oszteoporózis kockázati tényezői vannak, további adag kalcium-kiegészítőkre van szükség, ami kompenzálhatja annak hiányát. Diagnosztizált osteoporosisban szenvedő betegeknél a napi táplálékmennyiség 1500-2000 mg legyen; az osteopenia megelőzésére GCS-t szedő betegeknél - 1000-1500 mg, és a dózisok számos tényezőtől függően változhatnak.

A következő kalcium-kiegészítőket használják leggyakrabban.

Az elemi kalcium tartalma néhány sójában

Kalcium só	Elemi kalcium, mg / 1000 mg só tartalma
Glicerofoszfát	191
Gpyukonat	90
Karbonát	400
Laktát	130
Klorid	270
Citrát	211

A kalcium-készítmények hatékonysága függ a biológiai hozzáférhetőségüktől (a legalacsonyabb - a kloridban és a kalcium-glükonátban, magasabb karbonátban és foszfátban, a legmagasabb laktát- és kalcium-citrátban).

Mivel éjszaka felgyorsul a csont ásványi összetevőinek elvesztése (a csont reszorpciós folyamatainak cirkadián gyorsulása), ajánlatos a kalcium-kiegészítőket esténként bevenni, ami megakadályozza ezt a folyamatot az éjszaka második felében.

Napi adagok kalcium, ajánlott azok számára, akik GCS-t kaptak, azzal a fenyegetéssel, hogy az osteoleniya fejlődik

kor	Dózis mg
gyerekek:
1 év 10 éves 11-18 éves	600-800 1200-1500
felnőttek:
A férfiak nők kapó ösztrogének kapó D-vitamin	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Emlékeztetni kell arra, hogy a megnövekedett kalciumbevitelnél fennáll az urolitiasis kialakulásának bizonyos kockázata, amely korrelál a gyógyszer dózisának növekedésével (különösen akkor, ha a napi 2000 mg-nál nagyobb dózisokat alkalmazunk). A gyakorlóknak javasolniuk kell az ilyen betegeket, hogy növeljék a folyadékbevitelt (1,2-1,5 l / nap).

A kalcium felszívódását elősegíti a laktóz, a citromsav, a fehérje diéta, a foszfor, a magnézium. Túlzott zsírtartalom, fehérjehiány, éhezés, szigorú vegetarianizmus, magnézium, foszfor és D-vitamin hiánya, magas oxálsavtartalmú élelmiszerek (shavel, rabarber, spenót, répa, csokoládé), emésztőrendszeri betegségek (gastritis, enteritis, colitis), peptikus fekély), a hasnyálmirigy betegségei (cukorbetegség, hasnyálmirigy-gyulladás), epehólyag- és epeutak, pajzsmirigy (goiter, tirotoxikózis, tiroiditis), nőgyógyászati betegségek, különösen az endokrin patológiával összefüggő betegségek, otorye gyógyszerek, különösen GKS (prednizon, betametazon, dexametazon), levotiroxin stb.

A fejlődési veszélyt jelentő, vagy már kialakult osteopenikus szindrómás betegek kezelésének optimalizálásában fontos szerepet játszik a vitaminok.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitaminok osteoarthritis és osteopenikus szindróma kezelésében

1. Aszkorbinsav:

• fokozza a szervezetben a GCS szintézisét;
• csökkenti az érrendszer áteresztőképességét;
• részt vesz a kötőszövet fő anyagának kialakításában;
• növeli az antihyaluronidáz aktivitást.

2. Bioflavonoidok:

• kondenzálják és csökkentik a véredények falai, különösen a kapillárisok permeabilitását.

3. B _5- vitamin :

• részt vesz a sejtek redox reakcióiban;
• javítja a kapilláris véráramlást;
• normalizálja a gyomor szekréciós funkcióját.

4. Tofofol (E-vitamin):

• megakadályozza a telítetlen zsírsavak lipidekben történő oxidálódását;
• befolyásolja az enzimek bioszintézisét;
• javítja az érrendszer és az idegrendszer funkcióit.

5. D-vitamin és aktív metabolitjai

A másodlagos osteoporosis orvosi kezelésének egyik területe a hormonpótló terápia (ösztrogének, gesztagének vagy kombinált gyógyszerek és androgének) használata.

Az ösztrogének közül az ösztradiolt leggyakrabban észterezett formák (ösztradiol-valerát 20 mg, ösztradiol-szulfát) vagy ösztront tartalmazó konjugált formák formájában alkalmazzák, amely az ösztradiol és az estriol a testben alakul (a hatás még 1-2 hónapig tart). Monoterápiában transzdermális formákat is alkalmazunk, például 0,1% -os gél formájában ösztradiolt, amelynek egyetlen dózisa 0,05 vagy 0,1, ami 1 mg ösztradiolnak (napi adag) felel meg, ami jól működik, mint más transzdermális ösztrogének, hiperkoagulálható szindrómában szenvedő nők, gyakran a rheumatoid arthritis, a szisztémás lupus erythematosus és más reumatikus betegségek hátterében.

Emellett az ösztrogénnel rendelkező HRT csökkenti a szívkoszorúér-betegség kockázatát és a szívizominfarktus (50-80%), a menopauzális rendellenességek (a nők 90-95% -át), javítja az izomtónus, a bőr állapotát, csökkenti a hiperplasztikus folyamatok valószínűségét a méhben és az emlőmirigyekben, urogenitális rendellenességek stb.

Az ösztrogén hormon hormon hormon kinevezésénél emlékeztetni kell az ellenjavallatokra: az emlőrák, endometriális rák, akut májbetegség, porfiria, ösztrogénfüggő daganatok előzményei. Emlékeztetni kell arra, hogy a vér trigliceridszintjének növekedése ellenjavallt a HRT gyógyszerek orális alkalmazására, még a normál koleszterinszint szintje ellenére is; mivel a transzdermális - nem ez. A ZGT-semleges körülmények között szerepelnek a varikózus vénák, a flebitis, az epilepszia, a bronchiás asztma, a kötőszövet szisztémás betegségei, a szisztémás atherosclerosis.

A szakértők úgy vélik, hogy minden posztmenopauzában lévő GCS-t kapó nőknek ellenjavallatok hiányában HRT-t kell kapniuk, és a kurzus (az osteoporosis megelőzésére és kezelésére) 5-7 év.

A gonádhiányos (és bizonyos esetekben nők) férfiak hormonpótló terápiát ajánlhatnak androgénekkel - tesztoszteron-propionát 100-200 mg intramuszkulárisan 1 alkalommal 2-4 hét alatt, tesztoszteron enanthate stb.

A gesztagén készítmények a következők: Cikloprogin (1-2 mg ösztradiol-valerát + 0,5 mg norgestrel), Klimonorm (2 mg ösztradiol-valerát + 0,15 mg levonorgesztrel), 17-OH-progeszteron származékok - Klimene (2 mg ösztradiol-valerát + 1 mg) ciproteron-acetát), Divin (1-2 mg ösztradiol-acetát + 10 mg medroxiprogeszteron), implantációs adagolási formák, stb. A csoportba tartozó gyógyszerek felírásának ellenjavallata a meningioma.

3 hónaponként a HRT során szükséges denzitometriás monitorozás szükséges.

A kopiconin (egy 32 aminosav-maradékot tartalmazó endogén polipeptid) szintén képes megakadályozni a csontvesztést, és nagy dózisokban növeli a csontváz ásványi tartalmát. A gyógyszer antiresorptív hatása az osteoclastokon expresszált kalcitonin receptorok specifikus kötődésének köszönhető. A kalcitonin trabekuláris és kortikális csontra gyakorolt hatásának jellegét, valamint az osteopenikus állapotban kifejtett hatékonyságát PAD-val (különösen GCS-t kapó) szenvedő betegeknél a hazai és külföldi szakirodalomban még nemrégiben tanulmányozták.

Jelenleg a klinikai gyakorlatban négyféle kalcitonint használnak: természetes sertés kalcitonin, szintetikus humán kalcitonin, angolna és lazac. Az utóbbi széles körben alkalmazta Ukrajnában az orvostudomány különböző területeit, beleértve a reumatológiát is.

A kalcitonin lazac osteoporosisának kezelésében (a Ukrajnában regisztrált gyógyszer kereskedelmi neve a Miakalcik®) a kalcium-kiegészítőkkel kombinálva, a D csoportba tartozó vitaminok és az RZS-ben szenvedő betegek és az osteoporosis esetében a diétát a Kardiológiai Intézet alapján végzett vizsgálatok eredményei igazolják. ND Strazhesko, URZ.

A közelmúltban, az az elképzelés, hogy az antiosteoporotikus gyógyszerek hatásának alapja azoknak a képessége, hogy pozitívan befolyásolják nemcsak a csontszövet "mennyiségét", hanem a "minőségét" is. Ez a koncepció különösen fontos volt a szintetikus lazac-kalcitonin hatásmechanizmusának és magas klinikai hatékonyságának magyarázatára, amely az egyik leghatékonyabb gyógyszer, amelynek antiszteoporetikus aktivitása a csontreszorpció elnyomásával jár. Ezen túlmenően, a magas antiosteoporotikus aktivitással együtt a lazac-kalcitonin a szisztémás hatások széles skálájával rendelkezik, ami különösen alkalmas az oszteoporózisra, amely más betegségek, köztük az osteoarthritis ellen alakul ki.

Különösen érdekes a kalcitonin fájdalomcsillapító hatásainak vizsgálata. Az agyban, a gerincvelői folyadékban, az agyalapi mirigyben stb. Azonosítottuk az immunreaktív kalcitonint. A címkézett ¹²⁵ 1 kalcitonin visszafordíthatatlanul kapcsolódik a különböző agyi struktúrákban lokalizált specifikus receptorokhoz, különösen a hypothalamus azon területein, amelyek részt vesznek a fájdalom átvitelében és észlelésében. Érdemes megjegyezni, hogy a kalcitonin központi fájdalomcsillapító hatása az opioid fájdalomcsillapítókéhoz hasonlít. A kalcitonin fájdalomcsillapító hatása összefüggésben állhat egy endogén opioid receptor agonista, béta-endorfin felszabadulásának stimulálásával. Az intranazális kalcitonin hátterében a plazmában a béta-endorfin szint emelkedése figyelhető meg. A kalcitonin fájdalomcsillapító hatását különböző etiológiák, köztük a reumás fájdalom szindrómával végzett klinikai vizsgálatokban igazolták. Ezenkívül a közelmúltbeli kísérleti vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a kutyák kísérleti osteoarthritisében in vivo a kalcitonin hatékonyan elnyomja a Pir és a D-Pir termékeket, gátolja a porc morfológiai változásainak progresszióját és stimulálja a proteoglikán szintézisét in vitro. Ezek az adatok nemcsak a myacalt tüneti, hanem esetleg módosító hatását is mutatják az osteoarthritis progressziójára. Tehát a kalcitonin az oszteoporózisra választott gyógyszer, amely különböző eredetű fájdalmakkal jár, beleértve az osteoarthritiset, valamint az osteoporosis és az osteoarthritis kombinációját. Ezenkívül a kalcitonin képes gátolni a gyomorszekréciót, ami a gyógyszer fontos tulajdonsága a "gyógyszer" fekélyek (NSAID-gastropathy) megelőzésével és kezelésével kapcsolatban, hosszú távú NSAID-okban szenvedő betegeknél.

Az oszteoporózisellenes szerek egyik ígéretes osztálya a szervetlen pirofoszfát biszfoszfostaanalógjai, a csontanyagcsere endogén szabályozója. Ennek a csoportnak a készítményei stabilak, nem metabolizálódnak, de nagy affinitással rendelkeznek a kalcium-foszfáttal, és ezért a csontokkal szemben, amelyek hozzájárulnak a vérből való gyors eltávolításhoz, és lehetővé teszik a kalciumszövetekbe való beépítést. Eloszlásuk a csontban inhomogén: főleg az új csont kialakulásának helyén helyezkednek el.

Gyulladással járó osteoporosis gyógyszeres kezelésében a biszfoszfonátok fontos szerepet játszanak olyan specifikus gyulladásgátló hatású szerekként, amelyek elnyomják az ízületi gyulladás kialakulását és az ízületi elváltozásokat az arthritis különböző kísérleti modelljeiben. Néhány biszfoszfonát esetében kimutatták, hogy képesek csökkenteni a TNF-a, IL-1, IL-6 szintézisét.

Ezeknek a gyógyszereknek a bizonyított hatékonysága és biztonságossága a csontváz csonttömegének megőrzésében és a törések megelőzésében. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek eltérő szerkezete azonban különböző antirezorptív képességekkel és a hatékonyság és a toxicitás arányával jár. Megállapították, hogy gátló tulajdonságuk van az oszteoklaszt által közvetített csontreszorpcióval szemben. Azonban a biszfoszfonátok hosszú távú alkalmazásával elért erős és hosszan tartó rezorbció gátlása csontképződést okozhat, és ennek következtében fokozhatja a törékenységét, növelheti a törések kockázatát (amint azt az etidronát esetében igazolták). Az erősebb biszfoszfonátok, amelyek jelentős terápiás különbséggel rendelkeznek a csontreszorpciót gátló dózisok és azok között, amelyek potenciálisan megzavarják az mineralizációt, az új generáció alendronsav és tiludronsav - biszfoszfonátjai, amelyek erősen gátolják a csontreszorpciót és pozitív hatást gyakorolnak a csontképződésre.

A biszfoszfonátok leggyakoribb mellékhatásai az emésztőrendszer kisebb működési zavarai, amelyek nem igényelnek gyógyszerek megszakítását. Ezen túlmenően az első generáció biszfoszfonátjainak alkalmazásakor előfordulhatnak mineralizációs hibák és osteomalacia jelenségei, azaz a szaporodási zavarok. Csontminőség romlása.

Az antiosteoporotikus szerek és a leggyakrabban alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentők kezelésében való kölcsönhatása tekintetében kimutatták, hogy nincs kölcsönhatás a biszfoszfonátok és az NSAID-ok farmakokinetikájával, kivéve az indometacint. Nagyon fontos az NSAID-ok optimális megválasztása. Az URC alapján összehasonlító vizsgálatot végeztünk az NSAID-ok - Meloxicam (Movalis), Diclofenac-nátrium és Flurbiprofen - alkalmazásának hatékonyságáról és biztonságosságáról az RZS (osteoarthrosis és reumatoid arthritis) betegek komplex kezelésében, amely magában foglalta a betegek EFA módszerrel történő vizsgálatát a kezelés kezdetén és 12 hónap után.

A meloxicammal vagy diklofenakkal kezelt betegeknél az ásványi komponens csontszövetvesztesége (mind a szivacsos, mind a kompakt anyagban) alacsonyabb volt, mint a flurbiprofennel kezelteknél, amelyek korrelálnak a gyulladásos aktivitás laboratóriumi indikátorainak pozitívabb dinamikájával.

Az OFA (A%) szerinti BMD dinamikája az OCR-ben szenvedő betegeknél

NPVP	Spongy csont	Kompakt csontszövet
Meloxicam (15 mg / nap)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / nap)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / nap)	-8,0%	-5,1%

Így az NSAID-ok OCR-ben lévő csontszövetekre gyakorolt védőhatása a gyulladásos aktivitás csökkenésével magyarázható, melyet autoimmun komponens kísér, vagyis gyulladásgátló tulajdonságaik további védelmet nyújtanak a csont demineralizációjára, különösen GCS alkalmazása esetén.

Összefoglalva, az osteoarthritisben szenvedő betegeknél a szekunder osteoporosis megelőző és gyógyító intézkedéseinek néhány elvét fogalmazzuk meg:

1. Az osteoporosis kialakulásának ilyen tényezőinek negatív hatásának csökkentése, mint a dohányzás, az alkoholfogyasztás, az ülő életmód, a hosszú távú éhezés stb.
2. A csontanyagcserét befolyásoló társbetegségek időbeni kezelése - hyperthyreosis, hyperparathyreosis stb.
3. A pozitív kalcium-egyensúly fenntartása és fenntartása (étrend, kalcium-kiegészítőkkel kiegészített kiegészítők D-vitaminnal vagy aktív metabolitjaival kombinálva).
4. Ellenjavallatok hiányában a posztmenopauzális nők HRT gyógyszerekkel történő kinevezése; a premenopauzális időszakban a petefészek-menstruációs ciklus megsértésével - a 17béta-ösztradiol és szükség esetén a HRT (beleértve az androgéneket is figyelembe véve, figyelembe véve a hormonprofilt) szabályozását.
5. A férfiaknál a tesztoszteronszinteket szabályozzák; ha szükséges - HRT androgének.
6. Veszélyes osteoarthritisben szenvedő betegek kontroll denzitometriás vizsgálata.
7. Az osteoarthrosisban és osteoporosisban szenvedő betegek esetében az OLS és MP K paraméterek éves denzitometriás monitorozása.

Az osteoporosis elleni oszteoporotikus kezelés ellenőrzése

R. Civitelly és munkatársai (1988) a gerinc BMD szignifikáns növekedését tapasztalták a kalcitonin-terápia után 1 évig, míg az alacsony csontmetabolizmussal rendelkező egyéneknél a hasonló terápia nem vezetett a csonttömeg növekedéséhez. A szerzők azt javasolják, hogy a megnövekedett csontmetabolizmussal rendelkező betegeknél, akiknél az oszteokalin és a hidroxiprolin szintje megnövekedett, kedvezőbb prognózisa van a kalcitonin terápiára. Az egyéb antiresorptív szerek (ösztrogén-helyettesítő kezelés, biszfoszfonátok) magas hatékonysága a csontritkulás kezelésében megnövekedett csontanyagcsere-betegeknél nem bizonyított.

Az antiresorptív szerek, például az ösztrogénpótló terápia és a biszfoszfonátok jelentős, de reverzibilis csökkenést okoznak a reszorpció és a csontképződés markereiben. A denzitometriás módszerrel végzett csonttömeg pontos mérése és az antiresorptív terápia által indukált csonttömeg-változás várható szintje alapján csak 2 év után lehet meghatározni, hogy a kezelés hatásos-e egy adott betegben, azaz a csonttömeg jelentősen nő. Számos tanulmány szignifikáns összefüggést mutatott a csontképződés és / vagy a reszorpció jelzőinek korai változásai (3-6 hónap után) és a csonttömeg változásainak késleltetése (több mint 1 év) denzitometriás vizsgálatok szerint (radiális csont, gerinc vagy egészben). Csontváz) olyan betegeknél, akik antiresorptív szerekkel, például ösztrogénnel vagy biszfoszfonáttal kezeltek. A korrelációs együtthatók ezekben a vizsgálatokban állandóan -0,5 körüli volt. Ez lehetővé tette, hogy a szerzők azt sugallják, hogy egyéni szinten a csontanyagcsere markerei nem képesek pontosan előre jelezni a csonttömeg késleltetett változásait. Azonban a csontjelzők jelentős csökkenésének hat hónapon belül (30-60% vagy annál nagyobb a mérési pontosságtól függően) bevezetésével a kezelés megkezdése után a legtöbb beteg, aki 2 év után a csonttömeg növekedésével fog reagálni, nagyon alacsony hamis pozitív eredményekkel azonosítható. Hamis negatív eredmények.

Így az érzékeny és specifikus markerek ismétlődő mérése (képződés vagy reszorpció) 3-6 hónappal az osteoporotikus kezelés megkezdése után valószínűleg alkalmas a csontritkulásos reumatológiai betegek megfigyelésére, különösen azért, mert az ilyen kezelés hatásai még a BMD változások megjelenése előtt is kimutathatóak.

A fenti irodalmi adatok, valamint kutatási eredményeink megerősítik az osteopenikus szindróma problémájának sürgősségét az osteoarthritisben. Az osteoporosis és az osteoarthrosis együttes fejlődése jelentősen rontja az életminőséget, és valószínűleg a betegek, különösen az idősek és az idősek várható élettartamát.

Hangsúlyozzuk a csontdús állapotának denzitometriai és biokémiai monitorozásának fontosságát a felhasznált gyógyszerek, elsősorban az NSAID-ok dinamikájának és hatékonyságának értékeléséhez.

[27], [28], [29]