Száraz gangréna

A nem megfelelő vérellátással összefüggő lokalizált szövetelhalás vagy nekrózis olyan állapotot okoz, amelyet száraz gangrénának neveznek, és a legtöbb esetben az alsó végtagok száraz gangrénája.[1]

Járványtan

A CDC (Centers for Disease Control, USA) szerint az ischaemiás/száraz gangrén leggyakrabban előrehaladott perifériás artériás betegségben fordul elő, amely az 50 év feletti amerikaiak 1%-ánál és a 70 év felettiek 2,5%-ánál fordul elő.

A cukorbetegeknél a láb száraz és nedves gangrénája az esetek több mint 80%-ában a végtag egy részének amputációjához vezet. Például 2010 és 2019 között Lengyelországban a cukorbetegek amputációinak éves száma másfélszeresére, csaknem 7,8 ezer esetre nőtt.

Okoz Száraz gangréna

Az ischaemiás/száraz gangrénához vezető fő okok az érrendszeri betegségek, amelyekben a lágy szövetek oxigénhiányosak a distalis perifériás erek elzáródása és a rossz vérkeringés miatt. A szakemberek közé tartoznak a krónikus perifériás artériás betegségek:

• Alsó végtagi vaszkuláris atherosclerosis ;
• diabéteszes angiopátia ;
• Alsó végtagi obliteratív betegségek , mint például thrombangiitis - obliteratív endarteritis vagy Buerger-kór;
• Szisztémás vasculitis polyarteritis nodosa formájában ;
• thromboemboliás betegség a perifériás kiserek elzáródásával egy leváló trombus által.

A lábujjak, a sarok, a kéz ujjainak száraz gangrénája is lehet 3-4 fokú fagyás következménye.

A száraz gangrén mellett léteznek olyan típusok is , mint a nedves és gáz gangréna, amelyek kialakulása főként fertőzött sebekkel jár.[2]

Lásd még - Láb gangrénája

Kockázati tényezők

A száraz gangréna kialakulásának legnagyobb kockázata a diabetes mellitus és a lábak ereit érintő érelmeszesedés esetén áll fenn. Cukorbetegeknél a hiperglikémia (magas vércukorszint), amely károsítja az ereket, lelassul vagy blokkolja az alsó végtagok véráramlását. Az érelmeszesedésben szenvedő száraz gangrént pedig a koleszterin-lerakódások lumenének szűkülése váltja ki a perifériás vérkeringés romlásával.

További kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, amely obliteratív thrombangiitishez vezethet (a kis- és közepes méretű erekben vérrögök képződnek, és progresszív ischaemia), valamint az elhízás, amelynél meglehetősen gyakori a láb keringésének károsodása .

Pathogenezis

Ha gáz és nedves gangrén esetén a szövethalál mechanizmusát bakteriális fertőzés okozza a gyulladásos folyamat gyors fejlődésével, a száraz gangrén patogenezise más.

A benne lévő száraz gangréna és nekrózis ischaemiás eredetű, amely a vérkeringés helyi leállásával és a szöveti hipoxiával - oxigénhiánnyal jár. Az oxigénhiányos szövetek pusztulása pedig nem a sérült sejtek proteolízisével (fehérjehasításával), hanem a fehérjék és a szöveti lizoszomális enzimek visszafordíthatatlan denaturációjával történik. Vagyis a száraz gangrénában lévő nekrotikus szövetek a lágy szövetek helyi kiszáradásának és a sejteket alkotó fehérjemolekulák koagulációjának az eredménye.

Mivel a lábfejben vagy az ujjakban a lokális vérkeringés blokkolva van, és nincs vér oxigénellátása, a kórokozó baktériumok nem tudnak túlélni, és az általuk kiváltott rothadás sem következik be. Emiatt a száraz gangréna leggyakrabban aszeptikus. Az elhalt szövetek bomlásának és mérgező termékeinek felszívódásának gyakorlati hiánya azt is megmagyarázza, hogy a száraz gangréna mérgezése általában nem figyelhető meg.

Tünetek Száraz gangréna

Ischaemiás gangréna esetén az első jelek lokalizált, intenzív fájdalmas fájdalom lehet. Ezenkívül a száraz gangréna első szakaszában az érintett terület sápadt, a bőr hideg és zsibbad.

Idővel a bőr kivörösödik, sápadt, ami a nekrózis helyén összezsugorodik, zsugorodik, a bőr alatti szövet térfogata pedig jelentősen csökken.

Ebben az esetben a gangrénás terület lassan terjed, zöldesbarna vagy fekete varasodás borítja. Elérve azokat a területeket, ahol a vér még áramolhat az anasztomózisokon keresztül, kialakul egy határvonal a sérült szövet és az egészséges szövet között - a demarkációs vonal száraz gangrénában.

Ezenkívül a végtag elveszti az érzékelést, de a száraz gangréna fájdalma elhúzódóbb lehet, mivel a perifériás idegek végződései a sérült szövetekben nem azonnal halnak el.

A későbbi stádiumokban az elhalt szövetek lehámolhatnak, száraz gangrénában nem gyógyuló fekélyek léphetnek fel, és ha az érintett szövetet nem távolítják el, végül az életképtelen szövetek életképes szövetből történő spontán kilökődése következik be az úgynevezett autoamputáció következtében..[3]

A száraz gangréna cukorbetegségben ugyanúgy alakul ki és nyilvánul meg, további részletek a kiadványban - A lábujjak száraz és nedves gangrénája diabetes mellitusban.

Komplikációk és következmények

Ha az ischaemiás/száraz gangrénát nem kezelik, előrehaladhat, negatív következményekkel járhat, de nem olyan életveszélyesek, mint a patológia más típusaiban.

A fő szövődmény a száraz gangréna átalakulása, és a fő kérdés (amelyre az orvosok igenlő választ adnak), hogy a száraz gangréna nedves gangrénává alakulhat-e? Valójában egy ilyen szövődmény akkor lehetséges, ha a nekrózis területe sérült, bakteriális szennyeződése - fertőzés történik.

És a szepszis száraz gangrénában csak abban az esetben lehetséges, ha a fertőzés nedves gangrénává alakulása során történik.

Diagnostics Száraz gangréna

Hogyan diagnosztizálható a száraz gangréna? Gyűjtse össze az anamnézist és az érintett rész fizikális vizsgálatát; a vizsgálati adatokat és a szöveti állapot leírását írásban rögzítik, meghatározva a száraz gangréna lokális állapotát.

A laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a vérvizsgálatok: általános, biokémiai, glükóz- és koleszterinszint, C-reaktív fehérje, véralvadási faktorok és D-dimer.

Műszeres diagnosztikát is végeznek: az erek angiográfiáját és ultrahangját, radioizotópos szcintigráfiát, lézeres Doppler áramlásmérőt és ultrahangos Doppler vérnyomásmérőt (képet ad a végtagok ereiben a véráramlás állapotáról).[4]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis kizárja a gangréna, a gangrénás pyoderma és a kompartment szindróma egyéb típusait.

Kezelés Száraz gangréna

A gangréna által károsított szövetek nem menthetők. A kezelésnek azonban segítenie kell a szövődmények megelőzésében és a betegek állapotának enyhítésében.

A betegek életminőségének javítása érdekében pedig a korai sebészeti beavatkozást – a száraz gangréna műtétét – kell választani.

A száraz gangréna műtéti indikációi - típusa és térfogata - a nekrózis fókusza körüli életképes szövetek véráramlásának és perfúziójának állapotától, az erekben elzáródás vagy trombus jelenlététől, valamint a perfúziós nyomás és a bőr érrendszeri ellenállása.

Ha a végtag disztális részein a fő véráramlás megmarad, akkor amputáció nélkül kezelhető: necrectomia, azaz az összes elhalt szövet kimetszése, majd rekonstrukciós műtét (bőrátültetés) a véráramlás visszaállításával bypass vagy angioplasztika segítségével (ballon stentelés) ).

Mindazonáltal kiterjedt és mélyen behatoló nekrózis esetén, amikor a véráramlást nem lehet helyreállítani, visszafordíthatatlan végtag ischaemiával, a száraz gangréna amputációja elkerülhetetlen. Az amputáció mértékét a vizsgálat és a klinikai lelet határozza meg, és az érintett végtag előzetes revascularisatiója és reperfúziója szükséges lehet annak mértékének minimalizálása és a gyógyulás javítása érdekében.

További részletek a sebészeti kezelési technikákról a - Láb gangréna című kiadványban

Munkamenetek hiperbár oxigenizáció . Növelheti a vér oxigénszintjét és felgyorsíthatja a gyógyulást.

Antibiotikumok alkalmazhatók száraz gangréna esetén (ciprofloxacin, amoxicillin, doxiciklin, meropenem, vankomicin) - a fennmaradó életképes szövetek fertőzésének megelőzésére; fájdalomcsillapítók - fájdalomcsillapítók ; antikoagulánsok (heparin, fenindione); antiaggregánsok (aszpirin, klopidogrél, pentoxifillin).[5]

Megelőzés

A száraz gangréna általában a distalis végtagokban alakul ki rosszul kontrollált cukorbetegség és perifériás artériás betegség esetén, ezért a megelőző intézkedéseknek a vércukorszint normalizálására és a koleszterinszint szabályozására kell összpontosítani.

Le kell szoknia a dohányzásról és megszabadulni a túlsúlytól.[6]

Előrejelzés

Az ischaemiás/száraz gangréna prognózisa a nekrózis mértékétől, a kiváltó októl és a megfelelő kezeléstől függ. Ha a necrectomia miatti szövetvesztés elhanyagolható, a betegek minimális végtagfunkció-vesztéssel gyógyulnak meg.